Лечение гепатита у больных с трансплантацией

Больные с терминальными стадиями цирроза печени (ЦП) в исходе вирусных гепатитов составляют до 45% в Листах ожидания трансплантации печени (ЛО ТП). Большая часть – это пациенты с циррозом HCV-этиологии, меньшая – с HBV или HBV/ HDV-этиологии. В 1–2% случаев острый гепатит B и острый гепатит D протекают в форме фульминантной печеночной недостаточности, что может потребовать выполнения срочной пересадки печени.

Терминальный ЦП в исходе вирусных гепатитов развивается в среднем через 10–20 лет от момента инфицирования. Проявлениями конечной стадии цирроза являются:

• желтуха,
• резистентный асцит,
• рецидивирующая энцефалопатия,
• спонтанный бактериальный перитонит,
• кожный зуд,
• дефицит питания,
• хроническая утомляемость вплоть до полной утраты трудоспособности,
• коагулопатия,
• синдром портальной гипертензии, проявляющийся рецидивирующими кровотечениями из варикознорасширенных вен пищевода, спленомегалией и трехростковой цитопенией,
• геморрагическим синдромом.

О степени тяжести ЦП судят на основании классификации Child–Turcotte–Pugh. Пациентов со стадиями В и С необходимо направлять в специализированные трансплантационные центры для постановки в ЛО ТП и выполнения операции.

Все больные, находящиеся в ЛО ТП, по рекомендациям AASLD должны получить 2 дозы вакцины против гепатита А с интервалом в 6–18 мес.

С 2002 г. кроме шкалы Child–Turcotte–Pugh для определения очередности проведения трансплантации печени в зависимости от тяжести состояния больных ЦП стала применяться числовая шкала MELD (Model for end-stage liver disease) с исчислением от 6 до 40 баллов, которые определяются по формуле:

MELD = 10 х (0,957 х log e (креатинин, mg/ dl) + 0,378 х log e (общий билирубин, mg/dl) + 1,12 х log e (МНО) + 0,643 х Х),
где Х=0 при алкогольной или холестатической этиологии, Х=1 при другой причине заболевания.

При MELD >20 баллов пациентам отдается приоритет в очередности выполнения пересадки печени.

Трансплантация печени при ЦП HCV-этиологии

Наличие репликации вируса гепатита С в крови больного не является противопоказанием для проведения операции. Реинфекция трансплантата вирусом гепатита С после пересадки печени развивается в 100% случаев (возвратная HCVинфекция). Фиброз в пересаженной печени на фоне медикаментозной иммуносупрессии развивается быстрее; у 30% пациентов через 5 лет регистрируется цирроз печеночного трансплантата, что служит показанием для повторного выполнения операции. Факторами риска быстрого прогрессирования гепатита С в печеночном трансплантате с исходом в цирроз являются:

• возраст донора старше 40 лет;
• цитомегаловирусная инфекция;
• проведение пульс-терапии большими дозами кортикостероидов при развитии реакции острого отторжения трансплантата;
• прием кортикостероидов;
• уровень вирусной нагрузки до операции >10 6 копий/мл.;
• длительное (>10 ч) время холодовой ишемии трансплантата.

Противовирусная терапия до и после трансплантации позволяет снизить риск прогрессирования болезни после операции.

Профилактика и лечение возвратной HCVинфекции при трансплантации печени

Целью противовирусного лечения в дотрансплантационном периоде является снижение вирусной нагрузки. Возможность его проведения пациентам до трансплантации печени определяется степенью компенсации функции печени и решается в индивидуальном порядке. Противопоказания к ПВТ у больных ЦП общеизвестны.

Только 25% пациентов с циррозом HCV-этиологии не имеют противопоказаний к ее проведению. В большинстве случаев у больных ЦП классов В и С по Child–Turcotte–Pugh приходится отказываться от ПВТ ввиду наличия противопоказаний. Перед операцией назначение ее стандартных доз можно рекомендовать только при компенсированных циррозах класса А (предпочтительно при генотипах HCV 2 и 3).

ПВТ при ЦП классов В и С редуцированными дозами препаратов возможна под постоянным контролем врачей, имеющих опыт лечения такого контингента больных. У этих пациентов нередко используются эритро- и лейкопоэтины, что позволяет снизить вероятность развития анемии, лейко- и тромбоцитопении.

Иммуносупрессия, проводимая реципиенту после трансплантации, усиливает некровоспалительные процессы в печени, индуцированные возвратной HCV-инфекцией. При этом у 23% пациентов в течение 3 лет после операции развивается цирроз печеночного трансплантата. ПВТ после операции может начинаться еще до развития клинических признаков острого гепатита С при морфологическом подтверждении активности процесса в печени. Препаратами выбора являются пегилированные интерфероны и рибавирин.

Примерно 40% больных после трансплантации печени могут стать кандидатами для раннего начала противовирусного лечения (отсутствие цитопении). Комбинация Пег-ИФН с рибавирином позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа в 9–39% случаев, при этом лучшие результаты отмечены при 2-м и 3-м генотипах HCV.

Многочисленные исследования свидетельствуют о большом количестве осложнений при раннем начале ПВТ (1–2 мес после операции), что в 50% случаев требует снижения доз указанных выше препаратов. В связи с этим рекомендовать профилактическое их назначение после трансплантации в настоящее время не представляется возможным.

ПВТ HCV-инфекции в трансплантате следует начинать с 3 мес после операции, когда снижаются и окончательно подбираются дозы иммуносупрессивных препаратов, стабилизируется состояние пациентов. У некоторых из них приходится снижать стандартные дозы интерферона и рибавирина ввиду развития осложнений.

Противовирусное лечение позволяет достичь стойкого вирусологического ответа менее чем у 50% больных. В то же время оно оправдано в целях снижения интенсивности фиброза печени.

Показаниями для проведения ПВТ после трансплантации являются: постоянное повышение уровня АлАТ (для мужчин >30 ЕД/л, для женщин >19 ЕД/л), которое нельзя объяснить другими причинами кроме возвратной HCV-инфекции, или значимый фиброз печени по данным пункционной биопсии (METAVIR ≥2 или Ishak ≥3).

Из-за плохой переносимости рибавирина большинством исследователей не подтверждены преимущества комбинированной терапии по сравнению с монотерапией пегилированным интерфероном в остром периоде гепатита С после операции.

Лечение следует проводить стандартными дозами Пег-ИФН на протяжение 24–48 нед.

У 48% пациентов с легким течением гепатита С и у 19% – с тяжелым после трансплантации печени удается достичь устойчивого вирусологического ответа при комбинированной терапии Пег-ИФНα-2b и рибавирином.

Предпочтительной является комбинированная ПВТ в случае отсутствия или незначительно выраженных побочных эффектов рибавирина (анемия). Контролировать анемию часто удается применением эритропоэтинов.

При отсутствии вирусологического и морфологического ответа на 12-й неделе лечения следует решать вопрос о прекращении ПВТ. В рандомизированных исследованиях показано, что риск развития острой клеточной реакции отторжения при назначении комбинированной ПВТ составляет от 0 до 5%.

Трансплантация печени при ЦП НBV-этиологии

В большинстве трансплантационных центров активная инфекция при ЦП HBV-этиологии является противопоказанием для выполнения хирургического вмешательства ввиду высокого риска ее возврата с быстрым развитием цирроза печеночного трансплантата и его потери. В то же время при фульминантной печеночной недостаточности и при сочетании цирроза и гепатоцеллюлярного рака репликация вируса не является противопоказанием для пересадки печени.

В соответствии с международными рекомендациями 2000 г. высокой вирусной нагрузкой является уровень репликации HBV ДНК >20 000 МЕ/мл (>10 5 копий/мл). Без проведения профилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В реинфекция пересаженного материала развивается в 80% случаев после операции, что на фоне иммуносупрессии сопровождается высокой частотой потери трансплантата, особенно при HBeAg-положительном гепатите.

Дотрансплантационное ведение пациентов с ЦП HBV-этиологии

Все пациенты с ЦП HBV-этиологии в дотрансплантационном периоде должны получать ПВТ аналогами нуклеози(ти)дов, целью которой является прекращение репликации вируса (или как минимум снижение до 5 копий/мл). Это позволяет в дальнейшем (в интра- и послеоперационном периодах) с успехом применить стратегию профилактики инфицирования пересаженной печени вирусом гепатита В и увеличить срок выживания трансплантата и реципиента.

Аналоги нуклеози(ти)дов не вызывают выраженных побочных реакций, их назначают в стандартных дозах, при этом следует учитывать наличие или отсутствие у пациента мутантных штаммов вируса гепатита B, а также HBe-статус. Необходимо принимать во внимание наличие перекрестной устойчивости YMDD мутантных штаммов HBV к ламивудину и телбивудину.

Основными препаратами для противовирусной монотерапии при HBV-инфекции являются ламивудин и энтекавир. Эти препараты назначаются вплоть до трансплантации независимо от прекращения репликации HBV ДНК.

Стандартная доза ламивудина – 100 мг/сут, энтекавира – 0,5 мг/сут (1 мг/сут если ранее проводилась терапия ламивудином). Дозы должны корректироваться при снижении клубочковой фильтрации ниже 50 мл/ мин.

Вирусологический контроль эффективности лечения следует проводить каждые 3 мес.

Большинство пациентов с сопутствующей инфекцией вирусом гепатита D не нуждается в назначении аналогов нуклеози(ти)дов, поскольку HDV является супрессирующим для вируса гепатита В. Так, при наличии репликации вируса гепатита D репликация HBV бывает подавлена.

Однако у таких пациентов необходимо регулярное вирусологическое исследование (определение ДНК HBV каждые 3 мес) с индивидуальным решением вопроса о терапии аналогами нуклеози(ти)дов.

Профилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В в интра- и послеоперационном периодах

Во время агепатического периода трансплантации печени пациентам вводится 10 000 МЕ иммуноглобулина человека против гепатита В (HB Ig). В течение 7 дней после операции внутривенно вводится по 2000 МЕ HB Ig ежедневно.

В последующем назначается по 2000 ЕД 2 раза в месяц на протяжении 12 мес. Одновременно в течение 12–24 мес продолжается прием аналогов нуклеози(ти)дов.

Вирусологический контроль проводится 1 раз в 3 мес, уровень анти-HBs в течение первых 12 нед исследуется еженедельно, затем – 1 раз в 2 нед (для определения последующей дозы введения HB Ig) вплоть до окончания его применения. Доза HB Ig должна корригироваться в течение лечения.

Считается, что на 1-й неделе терапии уровень анти-HBs должен быть не ниже 500 МЕ/мл, со 2-й по 12-ю – 250 Ме/мл, после 12-й недели поддерживаться на уровне 100 МЕ/мл.

Применение HB Ig в сочетании с аналогами нуклеозидов позволяет снизить частоту реинфекции до 2–10% и добиться 5-летней продолжительности жизни реципиентов в 80% случаев.

Лимитирующим фактором такого лечения является высокая стоимость HB Ig.

Профилактика инфицирования печеночного трансплантата у пациентов с фульминантным гепатитом В не требуется.

В случае возврата инфекции HBV после трансплантации (выявление HBsAg, ДНК HBV) показана длительная (пожизненная?) терапия аналогами нуклеози(ти)дов. При развитии возвратной инфекции, обусловленной YMDD-мутантным штаммом вируса, препаратом выбора становится энтекавир в дозе 1,0 мг/сут.

Лечение аналогами нуклеозидов при HBeAg-позитивном хроническом гепатите продолжается до 6 мес после HBeAg сероконверсии, при HBeAg-негативном – до момента исчезновения HBsAg.

Профилактика и лечение de novo HBV-инфекции при трансплантации печени

Опасность de novo HBV-инфекции при назначении компонентов крови, а также при трансплантации солидных органов (кроме печени) от анти-HBc-позитивных доноров составляет от 0 до 13%. В случае пересадки печени эта вероятность возрастает до 75%.

При трансплантации печени от анти-HBc-позитивного донора HBV-серонегативному реципиенту показано назначение противовирусной терапии аналогами нуклеози(ти)дов. Длительность терапии составляет не менее 12 мес. Необходимость назначения HB Ig до сих пор остается неясной.

Трансплантации печени у ВИЧ-инфицированных больных

Пересадка печени у ВИЧ-инфицированных больных при условии проведения высокоактивной противовирусной терапии имеет такие же отдаленные результаты, как у реципиентов без сопутствующей ВИЧ-инфекции.

Противопоказания для трансплантации те же:

• наличие активной инфекции (пневмония, сепсис, внепеченочные воспалительные очаги, острый пиелонефрит),
• тяжелая кардиореспираторная патология,
• онкологические заболевания,
• гепатоцеллюлярный рак, не входящий в Миланские критерии,
• непонимание пациентом необходимости проведения операции и пожизненного приема иммуносупрессоров.
  

По данным UNOS (от 26 июня 2009 г.) 1, 3 и 5-летняя продолжительность жизни после трансплантации печени по поводу нехолестатических циррозов печени составляет соответственно 89,8, 76,8, 69,8%.

Патогенетическое лечение гепатита С оправдано только при невозможности удаления вируса из организма.

Восстановить здоровое состояние клеток печени и ликвидировать воспаление помогают препараты, содержащие глицирризиновую кислоту (ГК) и эссенциальные фосфолипиды (ЭФ).

Лечение народными средствами не гарантирует должного результата. Рекомендуется использовать препараты, прошедшие клинические исследования.

• оптимальный состав активных компонентов;
• противовоспалительное действие;
• благоприятный профиль безопасности;
• безрецептурный отпуск из аптек.

Подробнее о препарате.

В борьбе с вирусным гепатитом С важен комплексный подход.

Исключите лишние расходы при лечении — выбирайте препараты, обладающие фиксированной доступной ценой.

Гепатит С – серьезное вирусное заболевание, которое многими воспринимается как приговор. Однако новейшие методы лечения и медицинские препараты позволяют существенно замедлить или приостановить течение этой коварной болезни печени. В данной статье мы рассмотрим современные методы лечения гепатита С при помощи противовирусных и гепатопротекторных препаратов последнего поколения.

Гепатит С – болезнь века

Заболевание вызывает РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae, обнаруженный учеными в 1989 году. Сокращенно вирус гепатита С называется ВГС или HCV. Вирус размножается в основном в клетках печени (гепатоцитах). Проникая в них, он использует внутриклеточный механизм репликации (самокопирования генома): каждая вирусная частица производит в день до 50 реплик, которые впоследствии выходят за пределы клетки-хозяина.

В России уровень излечимости 2 и 3 групп вируса достигает от 83 до 91%. По последним данным в нашей стране гепатитом С больны около 8 миллионов жителей. При этом в 1–5% случаев гепатит С приводит к летальному исходу. Согласно официальной статистике Роспотребнадзора, в 2014 году зарегистрировано более 2200 случаев заболевания острой формой гепатита С и более 57 000 – хронической. С января по август 2015 года данные показатели составили 1300 и 37 200 человек соответственно.

Многие ошибочно полагают, что гепатит С передается исключительно половым путем или во время введения наркотических средств с помощью шприца, однако это не так. Заражение нередко происходит во время медосмотров и различных медицинских манипуляций (около 10% от общего числа больных), когда имеет место контакт с кровью пациента: например, в стоматологическом кабинете, при введении инъекций и переливании крови, во время хирургического вмешательства, при проведении гинекологических и урологических исследований и т.д. Заражение может произойти и бытовым путем – например, при использовании маникюрных принадлежностей, бритв или зубных щеток, которые до этого контактировали с кровью носителя гепатита С. Инфицирование также возможно во время нанесения тату или пирсинга и т.д.

Основная цель лечение гепатита С – эррадикация вируса (удаление вируса из организма). При невозможности эррадикации целями лечения могут быть: прекращение или замедление воспалительных процессов в печени, предотвращение перехода заболевания в цирроз или рак, Выбор лечения зависит от многих факторов: пола, возраста, вирусной нагрузки, состояния печени, характера течения заболевания (острый, хронический). Если риск развития цирроза высокий, то лечение должно быть назначено как можно скорее.

• отказ от жареного, предпочтение – приготовленной на пару или отварной пище;
• прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями;
• обильное питье с достаточным количеством воды – не менее 1,5 литров в день;
• в дневном рационе должно содержаться не более 100 граммов белков, до 100 граммов жира, до 450 граммов углеводов (из них сахаров – до 50 граммов). Соль – не более 10 граммов в день.

1. Специи, а также все жареное, соленое, маринованное, копченое и консервированное.
2. Жирное мясо, рыба и птица (в том числе мясные бульоны).
3. Сдобные изделия, шоколад, мороженое.
4. Кондитерские жиры (крема), маргарин, жиры животного происхождения.
5. Сладкие газированные напитки, крепкий чай и кофе.
6. Молочные продукты с высокой жирностью, соленые сыры.
7. Бобовые, редька, шпинат, редис, щавель, чеснок, лук.
8. Кислые фрукты и ягоды.
9. Алкоголь.

В некоторых случаях ПВТ не может быть назначена по ряду причин:

• наличие противопоказаний для назначения противовирусных препаратов;
• непереносимость противовирсуных препаратов;
• опыт неудачного лечения противовирсуными препаратами (повторное лечение, как правило, не целесообразно);
• высокая стоимость противовирусных препаратов;
• ожидание доступных/эффективных/безопасных противовирсуных препаратов.

В таких случаях для замедления прогрессирования заболевания в цирроз и рак печени показано назначение лекарственных препаратов, способных уменьшать воспаление и темпы прогрессирования фиброза. Зачастую различные методы лечения гепатита С применяются в совокупности.

Вне зависимости от выбранных противовирусных препараторов врач в обязательном порядке назначает так называемые гепатопротекторы – средства, которые повышают устойчивость печени к патогенным факторам, восстанавливают гепатоциты и их нормальное функционирование. Например, высокой действенностью обладают препараты на основе глицирризиновой кислоты, которая является основным активным компонентом корня солодки.

Результаты двух исследований, проведенных на пациентах с ХГС, показали, что после неэффективной интерферонотерапии препараты на основе глицирризиновой кислоты снижают уровень воспаления и уменьшают степень фиброза. Благодаря полученным данным глицирризиновая кислота была включена в рекомендации Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени (APASL).

Исследования подтвердили противовоспалительное, антиоксидантное, гепатопротекторное и антифибротическое действие глицирризиновой кислоты, что позволило с успехом использовать ее в лечении гепатита С и других заболеваний печени.

В этой статье ретроспективно проанализированы рецидивы инфекции вирусов гепатита B (HBV) и гепатита D (HDV) после трансплантации печени.

Введение.

Одним из наиболее частых показаний к трансплантации печени в большинстве развивающихся стран является острая или хроническая печеночная недостаточность, вызванная вирусом гепатита B (HBV). Рецидивирующая инфекция HBV после трансплантации печени может привести к серьезным проблемам, таким как отторжение трансплантата, к инфекционным и хирургическим осложнениям.

Группы с высоким и низким риском рецидива инфекции HBV показаны в таблице № 1.

Высокий риск рецидива	Низкий риск рецидива
Количество копий ДНК HBV до операции ≥10^5	Количество копий ДНК HBV до операции Материалы и методы.

Дан анализ пациентов, инфицированных HBV и HBV + HDV (n = 312), которым была проведена трансплантация печени в период с марта 2003 года по июнь 2013 года в Институте трансплантации печени Университета Иноню, Турция. Все данные были проанализированы ретроспективно. Пациенты с гепатоцеллюлярным раком (n = 40), алкогольным циррозом печени (n = 2), циррозами на фоне вирусного гепатита C (n = 1), и те, кто был потерян для наблюдения (n = 14), были исключены из исследования. В конечном счёте, исследование было включено 255 пациентов.

Группа 1 (n = 127) включала пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу HBV-инфекции.

Группа 1 (n =128) включала пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу HBV+HDV-инфекции.

Все пациенты с HBV и HBV + HDV получали профилактику (введение иммуноглобулина HB-Ig) во время и после операции.

Пациенты с количеством копий ДНК HBV до операции ≥10^3 получали 5000 IU HB-Ig внутривенно интраоперационно во время безпечёночной фазы и по 2000 МЕ в день в течение 7 дней после операции.

Пациенты с количеством копий ДНК HBV до операции 200 mIU/mL не получали никакой профилактики.

Целевой уровень антител к HBs был> 100 mIU/mL.

Все пациенты получали пероральную противовирусную терапию через 7 дней после трансплантации печени (тенофовир 245 мг в сутки).

В послеоперационном периоде применялась комбинированная иммуносупрессия. Обычно назначали такролимус, кортикостероиды и микофенолаты. Пациенты получали 1000 мг преднизолона во время операции в качестве индукционной иммуносупрессии, затем 100 мг преднизолона на первый день после операции. Общее количество вводимого преднизолона впоследствии уменьшалось на 10 мг / сут. Преднизолон 20 мг / день вводили в качестве поддерживающей терапии в течение 3 месяцев, после чего гормоны отменяли полностью.

Такролимус назначался на 3-й день после трансплантации в качестве поддерживающей терапии. Целевая концентрация таколимуса в течение первых 3 месяцев после трансплантации составляла от 10 до 15 нг / мл, а затем снижалась до 5-10 нг / мл.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями (такими как почечная недостаточность или сахарный диабет) или при побочных эффектах, вызванных такролимусом (нефротоксичность, нейротоксичность), такролимус заменялся на другие иммунодепрессанты, например, сиролимус, эверолимус или циклоспорин.

Микофенолаты назначались на на второй день после операции; пациенты с индексом массы тела (ИМТ) 20 кг / м2, получали MMF 2000 мг / сут. Приём MMF прекращался через 6-12 месяцев после трансплантации печени.

Анализы крови, вирусные серологические тесты и посевы крови и мочи, проводились регулярно.

Контроль паренхимы трансплантата и его кровотоковвизуализировали и оценивали с использованием УЗИ и МСКТ.

Анти-HBs Ag, HBe Ag, анти-HBe Ag, общее количество анти-HBc; ДНК HBV, анти-HDV и РНК HDV оценивали через 1 месяц после трансплантации. П

Положительный результат теста HBs Ag свидетельствовал о рецидиве HBV. Рецидив HBV лечился антивирусной терапией, при этом HB-Ig отменялся.

Результаты.

Всего в исследовании было включено 255 пациентов; их демографические характеристики показаны в таблице 2.

Параметр	1-я группа(n = 127)	2-я группа(n = 128)	Все пациенты (n = 255)
Средний возраст	47.67 ± 11.63	46.96 ± 10.34	47.31 ± 10.97
Пол
Мужской	92	99	191
Женский	35	29	64
Тр-я от посмертного донора	20	11	31
Тр-я от живого донора	107	117	224
Ср. возраст доноров	28	32	30
Период наблюдения (месяцы)	30.25 ± 24.27	30.26 ± 21.26	30.25 ± 22.76
Количество копий ДНК HBV до операции
≥10 5	13	5	18
5	22	21	43
MELD	18.97 ± 7.46	17 ± 6.8	17.98 ± 7.19
Рецидив HBs Ag	9 (7.1%)	4 (3.1%)	13 (5.1%)

• Средняя кровопотеря во время операции составила 700 мл;
• Среднее количество переливания крови составляло 4,3 доз.
• Среднее время операции – 7,2 часа.
• Средний объём графта = 802 грамма.
• Среднее отношение веса трансплантата к весу реципиента (GRWR) составил 1,14.
• Среднее время холодовой ишемии для органа посмертного донора составило 372 минуты.
• Среднее время холодовой ишемии для графта от живых доноров составило 32 минуты.
• Среднее время тепловой ишемии составило 13 минут.
• Частота острых отторжений составила 6%.

Группы пациентов (кол-во чел.)	HBs Ag	HBe Ag	HBc Ag	HBs Ab	HBe Ab	HBc Ab	HDV Ag	HDV Ab	HDV RNA
Группа 1, до операции	127	11	85	109	59	52	0	0	0
Группа 1, через 3 года после трансплантации	9	3	4	125	41	38	0	0	0
Группа 2, до операции	128	8	40	58	62	86	128	128	128
Группа 2, через 3 года после трансплантации	4	1	2	125	5	3	0	0	0

Обсуждения.

С начала 1980-х годов трансплантация печени стала стандартным методом лечения для пациентов с терминальными стадиями заболеваний печени. Однако, пересадка печени для пациентов с циррозами в исходе HBV-инфекции оставалась спорной из-за высокого риска рецидивирования (80% -100%). Однако после введения противовирусной терапии и профилактики рецидивирования, частота рецидивов HBV значительно снизилась, а уровень выживаемости трансплантатов и пациентов увеличился.

Samuel и и соавторы сообщили о частоте рецидивов HBV 13,2% (10/76), и большинство пациентов без рецидива HBV имели нормальный трансплантат печени. Отмечено несколько случаев реинфекции HBV с развитием хронического гепатита, но цирроза не развилось.

Частота рецидивов HBV в текущем исследовании составила 5,1% в течение 30-месячного наблюдения с учётом противовирусной терапии и профилактики развития рецидивов HBV.

Примерно у 5% пациентов с HBV наблюдается суперинфекция HDV. У таких пациентов течение и прогрессирование заболевания более выражено, и частота развития цирроза выше.

Риск рецидива HBs Ag после трансплантации ниже у пациентов,инфицированных HBV + HDV. Кроме того, у этих пациентов более высокая выживаемость, чем пациентов с моно HBV-инфекцией.

В многоцентровом исследовании, проведенном в Европе, среди пациентов, получавших лечение HB-Ig, частота рецидивов HBV составляла 56% у пациентов, инфицированных только HBV, и 17% у лиц, инфицированных HBV + HDV. Низкая частота рецидивов HBV у пациентов с HDV связана с уменьшением уровня репликации HBV во время трансплантации печени. Репликация HBV является наиболее важным фактором риска рецидива HBV. Напротив, пациенты с HDV подвергаются риску повторного инфицирования HBV и HDV. В 1993 году многоцентровое европейское исследование с участием 327 пациентов показало, что рецидив HBV у пациентов с HBV составил 67%, по сравнению с 32% у пациентов с совместным инфицированием HDV + HBV после 3 лет наблюдения.

Частота рецидивов HBV в текущем исследовании составила 5,1% в течение 30-месячного наблюдения с учётом противовирусной терапии и профилактики развития рецидивов HBV. Частота рецидивов HBV составляла 7,1% и 3,1% в группе 1 (n = 127) и группе 2 (n = 128) соответственно; разница была незначительной (P = 0,150). В текущем исследовании рецидивы HDV не наблюдались.

Высокая вирусная нагрузка (количественный анализ ДНК HBV) является наиболее важной детерминантой рецидива HBV после трансплантации печени. Тем не менее, высокая нагрузка ДНК HBV является необычной у пациентов с HBV + HDV.

Комбинированная профилактика имеет намного лучшие результаты, чем результаты моно противовирусной терапии или лечения только HB-Ig с точки зрения предотвращения рецидива HBV и снижения смертности, связанной с HBV после трансплантации печени. Количественный тест на ДНК HBV определяет профилактическую дозу HB-Ig. Оптимальный протокол HB-Ig остается неясным; поэтому необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального времени прекращения приема и дозы HB-Ig после трансплантации печени.

Риск рецидива HBV может возрасти после прекращения приёма HB-Ig. Если у пациентов обнаруживается положительный HBs Ag, то это негативно влияет на прогноз, особенно у пациентов с HBV + HDV. Даже если HBs Ag не обнаружен, ДНК HBV может оставаться обнаруживаемой в сыворотке, печени и в периферических мононуклеарных клетках крови. Эти резервуары являются потенциальными источниками повторного заражения HBV и HDV. В настоящее время полное исключение HBV невозможно

Чтобы отслеживать рецидив HBV после трансплантации печени, необходимо периодически оценивать уровни HBs Ag, HBV и HDV РНК. В этом исследовании пациентам брали данный анализ через 1 месяц после трансплантации. Целевое содержание HB-антител составляло 100 мМЕ/мл, что достигалось путем комбинированной пожизненной терапии HB-Ig + тенофовир. Кортикостероиды отменялись на 3 месяц после операции, а микофенолаты отменялись через 6 месяцев.

Комбинация HB-Ig и противовирусной терапии является золотым стандартом для предотвращения рецидивов HBV после трансплантации печени. Повторная экспрессия ДНК HBs Ag или HBV может указывать на HDV-инфекцию. В то же время, HDV может оставаться скрытым в трансплантате, что также приводит к рецидиву. Пациенты с отрицательной вирусной серологией перед трансплантацией печени должны быть вакцинированы. Пациенты с положительной вирусной серологией должны получать противовирусную терапию для снижения количественного уровня ДНК HBV.

Заключение.

Рецидив HBV и HDV – это нежелательный результат после трансплантации печени по поводу хронического вирусного гепатита В и D. Низкая частота рецидивов в данном исследовании была достигнута с помощью протокола профилактики рецидивов. Более того, ни у одного из пациентов не развился хронический гепатит в течение последующего периода. Отсутствие рецидива HDV, вероятно, связано с высокой дозой HB-Ig. Нет стандартного протокола для предотвращения рецидивов HBV и HDV, поэтому необходимы новые исследования.

Авторский коллектив: B.Adil, O.Fatih, I.Volkan, B.Bora, E.Veysel, K.Koray, K.Cemalettin, I.Burak, Y.Sezai.

Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.