Лечение орви и гриппа в рутинной клинической практике

Представлены промежуточные результаты многоцентрового неинтервенционного наблюдательного исследования, в котором проанализированы данные группы из 14 431 пациента, получавшего противовирусную терапию острых респираторных вирусных инфекций и гриппа.

The article represents results of the intermediate analysis of non-intervention multicenter observational study. There were analysed the data of 14431 patients who received antiviral therapy for treatment of acute respiratory viral infection and flu.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в том числе грипп, являются одной из актуальных медико-социальных проблем не только для России, но и для большинства стран мира ввиду высокой распространенности, поражения всех групп населения, экономических затрат, связанных с временной утратой трудоспособности.

Статистические наблюдения свидетельствуют, что каждый взрослый человек в среднем болеет респираторными инфекциями 2 раза в год. Заболеваемость ОРВИ составляет от 90% до 95% всей регистрируемой инфекционной патологии, доходя в мире до 100 млн человек ежегодно. При этом по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ОРВИ являются причиной смерти от осложнений нескольких миллионов человек [1, 2].

Немаловажное значение при ОРВИ имеют снижение иммунологической резистентности и глубокое подавление функциональной активности различных звеньев иммунной системы, которые приводят к обострению многих хронических заболеваний, преж­де всего дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Следует отметить, что осложнения при ОРВИ, особенно в период эпидемии, регистрируются в 20–30% случаев. Их основными причинами являются нарушения иммунной защиты. Снижение антибактериальной резистентности организма приводит к затяжным периодам реконвалесценции и обусловливает возможность осложнений в течение длительного времени. Это позволяет рассмат­ривать ОРВИ как фактор, значительно повышающий заболеваемость в целом, придавая проблеме лечения и профилактики этих заболеваний особую значимость и актуальность [3, 4].

ОРВИ — группа инфекционных заболеваний дыхательной системы, объединяющая более 200 видов разнородных вирусов. Столь высокая частота заболеваний респираторного тракта объясняется именно многообразием этиологических факторов, а также легкостью передачи возбудителя и высокой изменчивостью вирусов.

Чаще всего встречаются представители семейств ортомиксовирусов, парамиксовирусов, коронавирусов, пикорнавирусов, аденовирусов, герпесвирусов. Наиболее значимыми из них являются ортомиксовирусы (вирусы гриппа А, В, С) и парамиксовирусы (вирусы парагриппа человека 1–4 типа, респираторно-синцитиальный вирус), большинство из которых характеризуются тяжелым течением, клинически манифестируют в форме ларингитов, трахеитов, бронхитов, бронхиолитов, пневмоний. До настоящего времени продолжается открытие новых возбудителей ОРВИ: метапневмовирусы (2001 г.), бокавирусы (2005 г.), в 2014 г. в США выявлен энтеровирус D68 (ЭВ D68) и др. Среди возбудителей ОРВИ наибольшее эпидемиологическое и социальное значение имеют вирусы гриппа, а из них вирусы гриппа типа А и В, вызывающие ежегодные эпидемии и периодические пандемии [4–8].

Анализ заболеваемости гриппом и ОРВИ в нашей стране за последние годы выявил ряд существенных изменений в этиологической структуре всего комплекса ОРВИ. На протяжении последних лет отмечается тенденция роста ОРВИ при отсутст­вии роста заболеваемости гриппом. В целом в настоящее время менее трети респираторных заболеваний приходится на грипп, а основную часть ОРВИ (до 90%) составляют респираторные вирусные инфекции негриппозной этиологии [1, 7].

Эпидемиология острых респираторных инфекций имеет много общих черт независимо от возбудителя. Основным фактором, определяющим сходство эпидемического процесса при этих инфекциях, является локализация возбудителя в эпителии верхних дыхательных путей и соответственно аэрогенный механизм передачи. Он реализуется воздушно-капельным, воздушно-пылевым путями передачи. Вместе с тем при некоторых инфекциях, например, риновирусной, аденовирусной, также возможен контактный путь передачи — через воду и предметы обихода. Практически единственным источником инфекции является человек, переносящий клинически выраженную (реже — бессимптомную) форму инфекции, что дает основание отнести острые респираторные заболевания к антропонозам. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют человек со стертыми формами заболевания и вирусоноситель [1, 3, 7].

При лабораторной верификации возбудителей у значительного числа больных с острыми заболеваниями дыхательных путей определяются одновременно несколько вирусов — микст-инфекции, но в ряде случаев этиология, несмотря на выраженную клиническую картину респираторного вирусного заболевания, остается так и не выясненной. Клинический диагноз, подтвержденный данными лабораторных анализов, и определяет выбор терапии [1, 3, 4, 7].

Круг препаратов, используемых при профилактике и лечении ОРВИ и гриппа, широк и разнообразен. Он включает живые и инактивированные вакцины, химиопрепараты этиотропного действия, а также средства, применяющиеся для иммунокорригирующей и патогенетической терапии [1, 2, 4, 7].

Тем не менее, течение гриппа и других ОРВИ по-прежнему плохо поддается контролю. Это связано не только с полиэтиологичностью данных заболеваний, но и с уникальной изменчивостью вирусов и глобальным характером эпидемий. Распространение ОРВИ в значительной степени зависит от экологической, социально-экономической ситуации, наличия у пациентов аллергических заболеваний и ряда других факторов [7].

В настоящее время основным методом профилактики гриппа обоснованно считается вакцинация широких слоев населения. Однако следует отметить, что высокую эффективность вакцинация приобретает при условии охвата не менее 60% популяции. Поствакцинальный иммунитет, развивающийся после применения противогриппозных вакцин, не является пожизненным и не может обеспечить долгосрочной (многолетней) защиты от гриппа [9]. Кроме того, вакцинация не обеспечивает защиты против других респираторных вирусов.

В последние годы большой интерес вызывают препараты, влияющие на иммунную систему, повышающие неспецифическую резистентность организма, а также обладающие широким спектром действия на многочисленных возбудителей ОРВИ. Известно, что наряду с реализацией специфического иммунного ответа при гриппе и других ОРВИ, т. е. выработкой специфических антител к конкретному возбудителю (на чем, собственно, основана современная практика вакцинации против гриппа), большое значение в обеспечении иммунного ответа приобретают так называемые неспецифические факторы.

Среди факторов неспецифической противовирусной защиты ведущая роль принадлежит интерферонам [7, 10]. Интерфероны — естественные цитокины, обладающие универсальными антивирусными свойствами — способностью к подавлению репликации многих РНК- и ДНК-содержащих вирусов благодаря ингибированию процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц [10]. Кроме того, интерфероны повышают эффективность неспецифических защитных реакций: усиливают цитотоксичность сенсибилизированных лимфоцитов и NK-клеток, активность макрофагов, а также способствуют восстановлению нарушенного гомеостаза и оказывают иммуномодулирующее действие.

С учетом вышеизложенного перс­пективным для лечения ОРВИ считается применение препаратов нового класса — индукторов синтеза интерферонов [10]. Среди появившихся в последнее время на фармацевтичес­ком рынке препаратов — индукторов интерфероногенеза для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ представляет интерес препарат Кагоцел. Это оригинальное противовирусное лекарственное средство, представляет собой высокомолекулярное соединение, синтезированное на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы и низкомолекулярного полифенольного альдегида природного происхождения из семян хлопчатника. Препарат вызывает образование в организме так называемого позднего интерферона, являющегося смесью α- и β-интерферонов, обладающих высокой противовирусной активностью. Кагоцел вызывает продукцию интерферона практически во всех популяциях клеток, принимающих участие в противовирусном ответе организма: Т- и В-лимфоцитах, макрофагах, гранулоцитах, фибробластах, эндотелиальных клетках. При приеме внутрь одной дозы препарата Кагоцел титр интерферона в сыворотке крови достигает максимальных значений через 48 ч.

Во всех странах мира диагностика и лечение больных с гриппом и ОРВИ проводится главным образом в первичных амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту обращения и жительства пациентов. Поэтому врачами-исследователями в FLU-EE стали специалисты первичного звена здравоохранения: терапевты, семейные врачи и врачи общей практики из 262 медицинских центров России, Армении, Молдовы, Грузии.

Целью исследования было получение информации о существующих схемах лечения ОРВИ, гриппа и гриппоподобных заболеваний, назначаемых врачами в рутинной клинической практике, а также получение новой информации об эффективности и безопасности применения индукторов интерферона на большой популяции пациентов, получающих терапию в медицинских учреждениях различного типа. Это может содействовать развитию современной стратегии лечения гриппа и ОРВИ, в частности, назначению противовирусных препаратов и индукторов интерферонов.

В исследование включались пациенты старше 18 лет, подписавшие информированное согласие на участие и обработку персональных данных, с установленным диагнозом гриппа или ОРВИ и назначенной врачом, на момент получения согласия, терапией. Согласно протоколу исключалось одновременное участие в других клинических исследованиях, других критериев исключения предусмотрено не было.

Лечение пациентов проводилось в соответствии со стандартами, принятыми в медицинском учреждении, и назначалось вне зависимости от данного исследования. Врачи с согласия пациента осуществляли регистрацию, систематический сбор проспективных данных в индивидуальную регистрационную карту (ИРК) для оценки развития и исхода заболевания за пациентами из медицинских записей первичной документации.

Согласно протоколу, врачу было рекомендовано проведение трех визитов.

В данной работе представлены результаты промежуточного отчета.

В анализируемую группу из 14 431 пациента вошли данные, полученные от врачей из 202 медицинских центров перечисленных выше стран. Для статистической обработки результатов исследования был использован статистический пакет SPSS 16.0.

По полу пациенты распределились следующим образом: мужчины — 6609 человек (42,06%), женщины — 8276 человек (57,35%), у 86 пациентов (0,60%) информация о поле не была указана. Средний возраст больных составил 42,5 ± 15,0 (медиана 40,5) лет, максимальный — 96 лет, пожилые лица (согласно критериям ВОЗ старше 65 лет) — 8,52%. Преобладающее число — 14 236 пациентов (98,65%) принадлежали к европеоидной расе. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Все пациенты, включенные в исследование, завершили его согласно протоколу. Данные 83 (0,58%) человек, совершивших всего два визита из рекомендованных по протоколу врачу трех, вошли в анализ, так как на втором визите у них отсутствовали все анализируемые симптомы ОРВИ и гриппа, т. е. не было необходимости в проведении третьего визита. Среднее время между визитами: первым (В1) и вторым (В2) составило 2,7 ± 1,0 (медиана 2) день, а среднее время между визитами В1 и третьим (В3) — 5,4 ± 1,5 (5) дня.

На первый день появления симп­томов ОРВИ и гриппа к врачу обратилось 4737 человек (32,83%), на второй — 6036 (41,83%), на третий день после появления первых симптомов заболевания и позднее — 3607 пациентов (24,99%). У 51 пациента (0,35%) время появления первых симптомов респираторного заболевания врачами указано не было или было указано некорректно. Всем пациентам лечение было назначено в день обращения к врачу на первом визите. Таким образом, можно отметить, что лечение в первые 24–48 часов от начала заболевания стали получать около двух третей больных (74,66%). Стоит также подчеркнуть, что каждый четвертый заболевший обращался за медицинской помощью к врачу на 3-й день болезни и позднее (табл. 2).

В рассматриваемой популяции всем 14 431 (100%) пациенту врачи на первом визите назначали противовирусный препарат Кагоцел. Одновременно 38 больным (0,26%) были прописаны и другие лекарственные средства из группы J05 (противовирусные препараты для системного применения), к которой относится и Кагоцел. Из них 33 человека (0,23%) принимали Ингавирин, 2 (0,01%) — Арбидол, а также валацикловир, осельтамивир и Эргоферон (по одному больному соответственно).

Одновременно с противовирусной терапией Кагоцелом 10 839 человек (75,11%) получали медикаментозные средства других групп. Противовоспалительные препараты принимали 14,50% пациентов, анальгетики — 25,48%, средства для лечения заболеваний носа — 22,72%, заболеваний горла — 24,40%, препараты, применяемые при кашле и простудных заболеваниях, — 29,24% человек.

Противомикробные препараты для системного применения (J) получали 1363 пациента (9,44%), из них препараты подгруппы J01 — 1306 пациентов (9,05%). Наличие каких-либо осложнений гриппа или ОРВИ, являющихся показанием к назначению антибактериальных препаратов, врачи отметили только у 1163 пациентов (8,06%). Таким образом, 143 пациентам антибактериальные средства были назначены врачами без показаний, что подтверждает давнюю практику необоснованного назначения противомикробных препаратов для лечения вирусных инфекций.

Наиболее часто использовались: макролиды (азитромицин, кларитромицин) — у 3,37% больных, амоксициллин — у 2,32%, амоксициллин + клавулановая кислота — у 1,5%. Частота подобных назначений при позднем обращении пациентов (на 4-й день и позже), как видно из табл. 3, более чем в 2 раза выше, чем в первые 1–3 дня от начала заболевания, что, вероятно, объяснимо присоединением бактериальных осложнений. Чем тяжелее было исходное состояние больных, тем чаще врачи назначали антибиотики, тем меньше процент пациентов, у которых полное купирование симптомов было отмечено на визите В2.

В ходе терапии Кагоцелом происходит достаточно быстрое купирование всех рассматриваемых в настоящем исследовании симптомов ОРВИ (озноб, слабость, боль в мышцах и суставах, ринит, першение в горле, кашель, склерит или конъюнктивит, головная боль, повышенная температура тела) (рис. 1–3).

На визите В2 не было отмечено симптомов заболевания у 1270 человек (8,80%), несмотря на это пациенты пришли на третий визит. На третьем визите врачами зарегистрировано отсутствие всех анализируемых симп­томов ОРВИ и гриппа у 11 422 пациентов (79,15%). Показательно, что с увеличением возраста замедляется положительная динамика заболеваний (табл. 4).

Из вошедших в промежуточный анализ карт информация о нежелательных реакциях была внесена в ИРК врачами только у 3 пациентов (0,02%). В одном случае зарегистрирована тошнота, в другом — сыпь, в третьем — боли в желудке. Тошнота отмечалась у пациента, который не принимал, помимо Кагоцела, никаких других препаратов. Сыпь наблюдалась у больного, который, помимо Кагоцела, получал еще парацетамол и ксилометазолин. Боли в желудке отмечалась у пациента, который принимал помимо Кагоцела парацетамол. У одного пациента врач зафиксировал неэффективность применения препарата Кагоцел и назначил антибактериальный препарат. Последнее обстоятельство может быть связано с наличием бактериальной, а не вирусной респираторной инфекции. Более подробные сведения будут представлены в следующей публикации, содержащей финальный анализ всех собранных ИРК.

В заключение хочется отметить, что впервые в условиях амбулаторной практики проанализировано лечение ОРВИ и гриппа такого количест­ва пациентов (14 431) из 202 медицинских центров нескольких стран (России, Армении, Молдовы, Грузии). Показана в динамике эффективность препарата Кагоцел вне зависимости от времени назначения терапии, в том числе у лиц пожилого возраста.

Представленные данные являются промежуточными. На основании анализа всех собранных ИРК в финальном отчете будут опубликованы окончательные результаты за весь период проведения исследования с участием всех включенных в исследование пациентов.

Литература

И. Г. Ситников*, доктор медицинских наук, профессор
Г. А. Еганян**, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Гроппа***, доктор медицинских наук, профессор
В. Х. Фазылов#, доктор медицинских наук, профессор
Б. М. Корсантия##, доктор медицинских наук, профессор
Л. Н. Можина###, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО ЯГМУ МЗ РФ, Ярославль
** Ереванский ГМУ им. Мхитара Гераци, Республика Армения
*** Государственный университет медицины и фармации им. Николае Тестемициану, Республика Молдова
# ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань
## Институт медицинской биотехнологии Тбилисского ГМУ, Грузия
### ГБОУ ВПО СибГМУ МЗ РФ, Томск

Статистические данные, отражающие состояние фармацевтической промышленности и отечественного фармрынка в последние годы вселяют вполне обоснованный оптимизм. А недавно нас порадовала и Ассоциация организаций по клиническим исследованиям (AOKИ), опубликовавшая показатели динамики российского рынка исследований лекарственных средств за 2016 год [Информационно-аналитический бюллетень AOKИ, №14, 2017]. Число выданных на них разрешений по сравнению с предыдущим годом увеличилось на 11, 6%. Причем, рост был отмечен во всех видах исследований. Что это может сулить врачам? Расширение профессиональных возможностей, потому как результаты исследований - необходимый инструмент для получения важнейших сведений о ЛС, обеспечивающий действенность и безопасность фармакотерапии.

Дизайн исследования предусматривал 3 визита с подробным медицинским осмотром, с определением тяжести отдельных симптомов и заболевания в целом, осложнений, требующих назначения системных антибиотиков. Согласно протоколу исследования FLU-EE, врачи также проводили динамическую оценку назначаемой лекарственной (в том числе противовирусной) терапии ОРВИ и гриппа.

Время между визитами четко не регламентировалось - врачи придерживались традиционной для каждой страны клинической практики лечения больных с установленным диагнозом ОРВИ и грипп. Как правило, 2-й визит был в среднем (Ме) - на 3-и 4-е сутки. Следующий, 3-й визит - на 6-е сутки (Ме) после первого.

И каждый раз при осмотре врачи регистрировали и оценивали (в динамике) 9 клинических симптомов (озноб, слабость, боль в мышцах и/или суставах, ринит, зуд/першение в горле, кашель, склерит или конъюнктивит, головная боль, повышенная температура тела) в 3 качественных вариантах: отсутствие симптомов; выраженность средней степени; выраженность тяжелой степени. Обязательной была и оценка общей тяжести заболевания по совокупности симптомов и степени их проявления: 2 и менее симптомов средней степени выраженности - легкая тяжесть заболевания, 3 и более симптомов тяжелой степени выраженности - тяжелое заболевание. А полное выздоровление - это отсутствие всех 9 симптомов.

К примеру, исследование показало, что раннее обращение за медицинской помощью регистрируется в 22,3 раза чаще, чем позднее: 1-е сутки – 39,3% пациентов; 2-е сутки - 37,6%; 3-и сутки - 18,9%; на 4-7-е сутки - 4,3%. Причем, чаще всего, в первые дни болезни к врачам обращаются более молодые пациенты (до 50 лет) - 96,05%. Больные старше 50 лет откладывают первое обращение на 4-7-е сутки в 1,25 раза чаще, чем в популяции пациентов 18-50 лет. Позже всех обращались пациенты в возрасте 71-93 лет (7,7%).

С какой же симптоматикой столкнулись врачи при 1-м обращении пациентов? Очевидно, что главным проявлением заболевания, которое вынуждает заболевшего обратиться за специализированной медицинской помощью, было повышение температуры тела (у 98% пациентов): фебрильная - 66,2% случаев; высокая (38-39°С) - в 28,8%, гиперпиретическая (39°С и выше) - у 3,1%.

Слабость регистрировалась у 95,4% пациентов, головная боль - у 79,9%, зуд в горле - 79,6%, ринит - 77,5%, боль в мышцах и/или суставах - 76,9%, озноб - 70,9%, кашель- 58,6%; реже наблюдались склерит или конъюнктивит (29,1%). Как правило, эти симптомы были средней степени тяжести, т.к. с тяжелым проявлением симптомов пациенты обычно госпитализируются.

Симптомы заболевания и степень их выраженности на первом визите

Степень тяжести заболевания варьировала от легкой до тяжелой: легкая - 37 (0,2%) случаев, средняя - 16389 (86,5%), тяжелая - 2520 (13,3%). Анализ сроков обращения пациентов за квалифицированной медицинской помощью в зависимости от тяжести заболевания показал, что раньше обращаются и начинают лечиться пациенты с тяжелой клинической симптоматикой ОРВИ и гриппа.

Распределение пациентов по степени тяжести заболевания и срокам обращения за медицинской помощью

Теперь об оценке медикаментозной терапии. Во время исследования его участники получали от 1 до 11 лекарственных препаратов (Ме - 3), включая от 1 до 8 препаратов (Ме - 3) для лечения при ОРВИ и гриппе. Чаще всего это были противомикробные средства для системного использования - 93,3% (как противовирусные, так и антибактериальные) и ЛС для лечения патологии дыхательной системы - 58,8% в связи со спецификой заболевания.

Несмотря на относительно краткосрочное течение, они порождают серьезные медико-социальные проблемы как для болеющего, так и для государства. Это связано с ростом обращений за медицинской помощью и временной утратой трудоспособности, что приводит к высоким ежегодным экономическим потерям. ОРВИ – разнородная группа (>200 вирусов) инфекционных заболеваний органов дыхания, имеющих сходные механизмы развития и множество общих клинических симптомов с гриппом. Если для гриппа характерны внезапное начало болезни, гипертермия, выраженность интоксикации и запаздывание катарального синдрома, то при ОРВИ в клинической картине доминируют местные симптомы – першение и боль в горле, кашель, насморк, которые сопровождаются невыраженной интоксикацией и незначительно повышенной температурой тела. При лабораторной верификации патогенов у значительного числа больных с острыми заболеваниями дыхательных путей определяются одновременно несколько вирусов – микст-инфекция. Для большинства врачей, особенно работающих в амбулаторной сети, лабораторные методы диагностики вирусов гриппа и других ОРВИ не всегда доступны. Терапевты и врачи общей практики в повседневной работе ставят диагноз ОРВИ и гриппа, исходя из данных объективного осмотра больного, анамнеза заболевания, клинических симптомов, жалоб пациента, и обычно назначают лечение без верификации вируса.

В исследование включают пациентов:
• в возрасте старше 18 лет;
• с установленным диагнозом гриппа или ОРВИ;
• которым врачом была назначена терапия для лечения гриппа или ОРВИ;
• подписавших информированное согласие на обработку персональных данных.

Поскольку исследование является обсервационным и проводится в обычной рутинной практике, каких-либо критериев исключения из исследования, кроме одновременного участия в текущих экспериментальных клинических исследованиях, протокол не предусматривает.

Лечение пациенты получают в соответствии со стандартами, принятыми в медицинском учреждении, и оно назначается вне зависимости от исследования. Врачи с согласия пациентов осуществляют регистрацию, систематический сбор проспективных данных неинтервенционных наблюдений для оценки развития и исхода заболевания и фиксируют данные в индивидуальной регистрационной карте (ИРК).

Анализу подлежат следующие данные из ИРК:
• социально-демографические;
• симптомы гриппа и ОРВИ (наличие и выраженность): озноб, слабость, мышечная или суставная боль, ринит, першение, головная боль, кашель, конъюнктивит;
• жизненно важные показатели: температура тела, АД, частота сердечных сокращений;
• даты: появления симптомов гриппа или ОРВИ/визитов к врачу/ начала лечения;
• назначенная терапия;
• осложнение гриппа или ОРВИ, требующее назначения антибактериальной терапии;
• терапия, назначенная для лечения бактериальных осложнений гриппа или ОРВИ;
• нежелательные (серьезные) побочные реакции;
• заполненный опросник TSQM-9.

Согласно протоколу, рекомендуется проведение 3-х визитов; число дней между визитами строго не прописано.

Демографические характеристики пациентов по возрастным группам (а) и полу (б)

Распределение включенных в исследование пациентов по возрасту и полу представлено на рис. 1. Средний возраст 99,8% пациентов составил 44,5±15,7 года; пациентов европеоидной расы было 2073 (99,8%), монголоидной – 5 (9,2%).

В ходе анализа данных выяснилось, что все 2078 пациентов осуществили 3 визита к врачу согласно протоколу. Среднее число дней между 1-м и 2-м визитами составило 2,51±0,9, между 1-м и 3-м – 5,5±1,4.

Лечение гриппа и ОРВИ 2036 (98,0%) пациентам было назначено врачом, на 1–3-й день болезни, после появления первых симптомов заболевания, 42 (2,0%) – на 4-й день и позже.

Для всей выборки пациентов совокупная тяжесть симптомов (озноб, слабость, мышечная или суставная боль, ринит, першение/боль в горле, головная боль, кашель, конъюнктивит) была рассчитана для каждого визита (рис. 2).

Динамика совокупной тяжести симптомов заболевания по визитам

Кроме противовирусной терапии, назначалась симптоматическая терапия: препараты, применяемые при кашле и простудных заболеваниях (R05), были назначены 584 (28,1%) пациентам, анальгетики (NO2) и противовоспалительные препараты (M01) – 1067 (51,3%), препараты для лечения заболеваний глотки (R02) – 374 (18,0%), для лечения заболеваний носа (R01) – 239 (11,5%). Антибактериальная терапия была назначена 228 (11,0%) пациентам; показанием к ее назначению у 207 (10,0%) пациентов стали осложнения ОРВИ и гриппа; 21 (1,0%) пациенту антибактериальные препараты были назначены врачом при отсутствии осложнений.

Опросник TSQM-9 заполнили 414 включенных в исследование: среднее значение общего удовлетворения составило 58,4±12,7 баллов, удобства – 66,2±13,7 баллов, эффективности – 68,1±12,8 баллов.
Серьезных нежелательных реакций не зарегистрировано.

Полученные результаты являются промежуточными. Финальный анализ данных всех включенных пациентов в участвующих центрах будет осуществлен по завершению текущего исследования.

Результаты многоцентрового международного наблюдательного исследования FLU-EE.

Резюме

Изучение течения клинической картины гриппа и острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) в повседневной клинической практике с оценкой эффективности и безопасности применяемой противовирусной терапии.

В масштабное многоцентровое проспективное наблюдательное исследование включили 18 946 пациентов в возрасте от 18 до 93 лет с установленным диагнозом грипп или ОРВИ, проходивших лечение амбулаторно в 262 центрах России, Армении, Молдовы и Грузии. Согласно дизайну исследования, осуществлялось 3 визита, на каждом из которых проводился подробный медицинский осмотр с определением тяжести отдельных симптомов и заболевания в целом. Проведена динамическая оценка назначаемой в клинической практике лекарственной, в том числе противови-русной, терапии ОРВИ и гриппа, а также наличия осложнений, обусловливающих необходимость назначения системных антибиотиков.

Впервые в амбулаторной практике на большой популяции взрослых пациентов получены и проанализированы объективные данные о сроках обращения за медицинской помощью пациентов с гриппом и ОРВИ в зависимости от воз-раста и степени тяжести заболевания, динамики клинической картины, исхода заболевания, сроков выздоровления, а также проводимой лекарственной терапии ОРВИ и гриппа, позволившие выявить закономерности развития и течения указанных заболеваний. Показаны эффективность и безопасность противовирусного препарата кагоцел в терапии ОРВИ и гриппа, что выражается в улучшении клинической картины заболевания, уменьшении числа пациентов с осложнениями, при которых требуется назначение системных антибиотиков, в 1,5 раза, ускорении регресса симптомов и сокращении сроков выздоровления.

Проведенное исследование позволяет повысить уровень объективной оценки развития гриппа и других ОРВИ, спрогнозировать течение и исход заболевания, а также улучшить результаты лечения.

АБ	— антибиотики
АБП	— антибактериальные препараты
ДИ	— доверительный интервал
Ме	— медиана
ОРВИ	— острые респираторные вирусные инфекции

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) представляют собой клинически и морфологически схожие острые воспалительные заболевания органов дыхательной системы, возбудителями которых являются пневмотропные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, реовирусы и др.), поражающие ежегодно население всех стран мира, на примере России — более 30 млн человек 1. Высокая распространенность ОРВИ и гриппа позволяет констатировать огромный ущерб экономики стран в связи с временной нетрудоспособностью заболевших, а также затратами на их лечение и решением связанных с этим социальных вопросов. Ежегодный суммарный экономический ущерб от гриппа и ОРВИ в нашей стране оценивается экспертами в сумму, достигающую 40 млрд рублей 2 .

Вклад отдельных респираторных вирусов в структуру заболеваемости ОРВИ зависит от эпидемиологической обстановки в конкретной географической области и времени года. Для гриппа характерны высокая изменчивость, развитие эпидемий и пандемий. По данным Центра экологии и эпидемиологии гриппа Института вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, в 2009—2010 гг. во всем мире (в том числе в России) отмечалась пандемия нового штамма вируса гриппа A(H1N1)v 3 . В 2016 г. в России регистрировали грипп типа А(H1N1)pdm09, удельный вес которого в структуре заболеваемости ОРВИ составлял до 60% 4 .

Поскольку различные возбудители гриппа и других ОРВИ, имеющие разное строение вириона, различные генетические структуры, рецепторы и жизненный цикл, вызывают развитие схожей клинической картины и идентичных осложнений, патофизиологические изменения зависят от ответа организма хозяина на внедрившийся патоген в большей степени, чем от самого патогена. Поэтому одной из оптимальных точек приложения терапевтического воздействия является не прямое воздействие на респираторные вирусы, количество которых более 200, а на иммунную систему организма хозяина.

К противовирусным препаратам, воздействующим на иммунный ответ организма, относятся интерфероны и индукторы интерферонов. Преимуществом использования индукторов интерферонов по сравнению с экзогенными интерферонами является большая физиологичность механизма их действия, заключающаяся в пролонгированной продукции эндогенных интерферонов в физиологических дозах, достаточных для достижения профилактических и терапевтических эффектов, оказывая тем самым антивирусный и иммунокорригирующий эффекты 5 . Кроме того, в отличие от экзогенных интерферонов, которые могут вызвать продукцию антител к ним, индукторы интерферонов таким свойством не обладают.

Одним из таких препаратов является кагоцел, эффективность которого показана в ряде исследований, при этом исследователи регистрировали высокий уровень его безопасности 6-10 . При применении кагоцела с лечебной целью отмечаются более легкое течение заболеваний, снижение выраженности интоксикационного и катарального симптомов, что приводит к уменьшению потребности назначений в симптоматической терапии. При этом наблюдается снижение количества осложнений, и, таким образом, необходимости назначения антибактериальной терапии и муколитических препаратов 9,10 . Кроме того, профилактический прием кагоцела снижает заболеваемость в 2 раза 10 .

Целью настоящего исследования стало изучение течения клинической картины гриппа и ОРВИ в повседневной клинической практике с оценкой эффективности и безопасности применяемой противовирусной терапии.

Материалы и методы

Проведено масштабное многоцентровое проспективное исследование, в которое включали пациентов старше 18 лет с установленным диагнозом гриппа или ОРВИ и назначенной врачом терапией, подписавших информированное согласие на участие и обработку персональных данных.

К настоящему моменту обработано 18 946 индивидуальных регистрационных карт пациентов в возрасте от 18 до 93 лет (средний возраст 42,7±15,1 года, медиана — Ме — 40 лет, межквартильный интервал от 30 до 54 лет), включая 8085 (42,7%) мужчин в возрасте 18—90 лет (41,2±14,5 года, Ме 38 лет) и 10 861 (57,3%) женщин в возрасте 18—93 лет (43,8±15,4 года, Ме 42 года) с установленным диагнозом гриппа или ОРВИ, проходивших амбулаторное лечение в 262 лечебно-профилактических учреждениях (центрах) России, Армении, Молдовы и Грузии и обращавшихся за медицинской помощью в течение первой недели заболевания. Итого 24,9% (n=4714) пациентов были в возрасте 18—30 лет, 24,1% (n=4575) — 31—40 лет, 18,8% (n=3554) — 41—50 лет, 17% (n=3225) — 51—60 лет, 10,7% (n=2031) — 61—70 лет, 4,5% пациентов (n=847) старше 70 лет. В среднем мужчины на 4 года моложе женщин (p 0,05).

Сравнительный анализ динамики клинической картины заболевания показал, что у пациентов, получавших кагоцел, снижение частоты симптомов более выражен, чем у пациентов группы сравнения (рис. 1). К конечной точке исследования (к третьему визиту) жалобы на такой симптом, как озноб в группе кагоцела регрессировали в 352,5 раза относительно первого визита, в группе сравнения — в 251,0 раза. Частота регистрации такого симптома, как слабость, к третьему визиту уменьшилась в группе кагоцела в 8,1 раза, в группе сравнения — в 7,2 раза; боль в мышцах и суставах — в 190,0 и 86,2 раза соответственно; ринит — в 27,9 раза и 11,3 раза соответственно; зуд в горле — в 114,3 раза и 36,0 раза соответственно; кашель — в 6,7 и 3,7 раза соответственно; склерит и/или конъюнктивит — в 93,0 и 51,4 раза соответственно; головная боль — в 24,0 и 22,4 раза; гипертермия — в 139,9 и 29,2 раза соответственно. В обеих группах динамика клинической симптоматики достигала статистической значимости (p Литература

1 Романцов М. Г., Киселев О. И., Сологуб Т. В. Этиопатогенетическая фармакотерапия ОРВИ и гриппа. Лечащий врач. 2011;2:92-96.
2 Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. О мерах по профилактике гриппа в сезон 2016—2017 гг. Ссылка активна на 15.09.2016.
3 Львов Д. К., Бурцева Е. И., Лаврищева В. В. Информация Центра экологии и эпидемиологии гриппа Института вирусологии им. ДИ Ивановского РАМН об итогах эпидемического сезона 2009—2010 гг. по гриппу и ОРВИ (с 40-й недели 2009 г. по 22-ю неделю 2010 г.) в мире и России. Вопросы вирусологии. 2011;1:44-49.
4 Лобзин Ю. В., Бабаченко И. В., Васильев В. В., Усков А. Н. Особенности гриппа у детей, современные возможности лечения и профилактики. Consilium medicum. 2016;18(3):12-17.
5 Ершов Ф.И., Наровлянский А.Н. Использование индукторов интерферона при вирусных инфекциях. Вопросы вирусологии. 2015;60(2):5-10.
6 Харламова Ф.С., Кладова О.В., Учайкин Ф.С., Сергеева Э.М., Нестеренко В.Г., Легкова Т.П., Фельдфикс Л.И. Возможности применения противовирусного препарата Кагоцел для профилактики и лечения гриппа и других острых респираторных инфекций у часто болеющих детей младшего возраста. Эффективная фармакотерапия. 2012;53:26-35.
7 Кареткина Г.Н. Применение индукторов интерферонов для лечения и профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Лечащий врач. 2009;9(10):1-5.
8 Харламова Ф.С., Учайкин В.Ф., Кладова О.В., Фомина В.Л., Знаменская А.А., Фетисова Л.Я. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей. Лечащий врач. 2011;11(1):13-20.
9 Логвиненко И.И., Воевода М.И. Возможности терапии острых респираторных заболеваний у работающих в условиях воздействия вредных производственных факторов низкой интенсивности. Consilium medicum. 2016;3(18):110-115.
10 Кареткина Г.Н. Грипп, ОРВИ: проблемы профилактики и лечения. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2015;4:25-34.