Лекция по аутоиммунному гепатиту

Определение. Аутоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител.

Как следует из приведенного определения, причина заболевания остается невыясненной, следовательно, понятие “аутоиммунный” характеризует не этиологию, а патогенез. В качестве потенциальных кандидатов на этиологический фактор рассматриваются различные агенты, в частности, вирусы (гепатита С, простого герпеса и др.), однако до настоящего времени не получено убедительных доказательств их причинной роли.

Классификация. По спектру выявляемых аутоантител выделяют АИГ 1-го и 2-го типов (некоторые авторы также выделяют 3-й тип). Тип 1 является преобладающим (85% от общего числа больных), на долю 2-го типа приходится не более 10-15% случаев. Кроме того, у некоторых больных патологический процесс характеризуется наличием биохимических и гистологических черт как АИГ, так и первичного билиарного цирроза (ПБЦ), что дает основание для вынесения их в группу лиц с перекрестным (overlap) синдромом.

Морфология. С гистологической точки зрения АИГ представляет собой воспаление ткани печени неизвестной природы, характеризующееся развитием портального и перипортального гепатита со ступенчатыми или мостовидными некрозами, значительной лимфомакрофагальной инфильтрацией в портальной и перипортальной зонах, а также в дольках (рис. 5.1). Часто в составе инфильтрата имеется значительное количество плазматических клеток. В большинстве случаев происходит нарушение дольковой структуры печени с избыточным фиброгенезом и формированием цирроза печени. По данным большинства авторов, цирроз обычно имеет черты макронодулярного и нередко формируется на фоне незатухающей активности воспалительного процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией. Перипортальные гепатоциты могут формировать железистоподобные структуры – розетки.

Рис. 5.1. Аутоимунный гепатит биоптат печени, окраска г/э, х400. Значительная инфильтрация лимфоидными клетками портального тракта и перипортальной зоны дольки

Патогенез. По современным представлениям, ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит нарушению иммунорегуляции, под воздействием разрешающих факторов, ведущему к появлению “запрещенных” клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение гепатоцитов.

Антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA). Для АИГ характерна тесная связь с рядом антигенов HLA, участвующих в иммунорегуляторных процессах. Так, гаплотип A1 B8 DR3 выявляется у 62-79% больных по сравнению с 17-23% в контроле. Другим часто встречающимся при АИГ антигеном является DR4, более распространенный в Японии и странах Юго-Восточной Азии. Течение АИГ, ассоциированное с HLA DR4, характеризуется поздним дебютом, частыми системными проявлениями и относительно редкими рецидивами на фоне иммуносупрессии.

Аутоантигены-мишени. При АИГ 1-го типа роль основного аутоантигена принадлежит печеночно-специфическому протеину, главным компонентом которого, выполняющим функцию мишени аутоиммунных реакций, является асиалогликопротеиновый рецептор (ASGP-R). Наблюдается сенсибилизация к ASGP-R как антител, так и Т-лимфоцитов, причем титр антител снижается на фоне иммуносупрессивной терапии, а его возрастание предшествует развитию рецидива. При хроническом вирусном гепатите анти-ASGP-R либо не вырабатываются, либо вырабатываются транзиторно и в низком титре.

При АИГ 2-го типа мишенью иммунных реакций служит антиген микросом печени и почек (liver-kidney microsomes, LKM1), основу которого составляет цитохром P450 IID6. В отличие от хронического гепатита С, при котором у 10% больных также вырабатываются анти-LKM1, антитела при АИГ выявляются в высоком титре, характеризуются гомогенностью и реагируют со строго определенными линейными эпитопами. Однако, несмотря на несомненное диагностическое значение, патогенетическая роль анти-LKM1 в развитии АИГ до настоящего времени не ясна.

Антитела к растворимому печеночному антигену (soluble liver antigen, SLA), служащие критерием диагностики АИГ 3-го типа, представляют собой антитела к цитокератинам 8 и 18. Их роль в патогенезе пока не определена.

Дефект иммунорегуляции. В отличие от заболеваний с известной этиологией, причиной аутоиммунных процессов принято считать нарушение взаимодействия субпопуляций лимфоцитов, ведущее к развитию иммунного ответа на антигены собственных тканей. В то же время неясно, является ли данное нарушение первичным или вторичным, возникшим в результате изменения антигенных свойств тканей под воздействием не установленного фактора.

При АИГ наблюдаются:

дисбаланс CD4/CD8 лимфоцитов в пользу первой субпопуляции;
увеличение количества Т-хелперов 1-го типа, продуцирующих провоспалительные цитокины (ИФН- g , ИЛ-2, ТНФ- a );
гиперактивность антителопродуцирующих В-клеток;
сенсибилизация К-лимфоцитов, осуществляющих антителозависимую клеточную цитотоксичность;
повышенная экспрессия HLA II класса на поверхности гепатоцитов.

Все это отражает гипериммунный статус организма, реализация которого ведет к повреждению ткани печени.

На основании накопленных к сегодняшнему дню знаний патогенетическую цепь аутоиммунного повреждения печени можно представить следующим образом:

генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунного процесса (ослабление иммунологического надзора над аутореактивными клонами лимфоцитов) ® воздействие не установленного разрешающего фактора ® повышенная экспрессия печеночных аутоантигенов и HLA II класса ® активация аутореактивных клонов Т, В и К-лимфоцитов ® продукция медиаторов воспаления ® повреждение ткани печени и развитие системного воспаления.

Клиническая картин. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших составляет 8:1. Более чем у половины больных первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 20 лет. Второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу. Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: слабостью, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У 25% больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита с резкой слабостью, анорексией, тошнотой, выраженной желтухой, иногда лихорадкой. Наконец, встречаются варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и т.д.

Развернутая стадия АИГ характеризуется наличием астенического синдрома, желтухи, лихорадки, артралгий, миалгий, абдоминального дискомфорта, разнообразных кожных высыпаний. Интенсивный кожный зуд нехарактерен и заставляет усомниться в диагнозе. При объективном исследовании выявляются “сосудистые звездочки”, ярко-розовые стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (еще до применения глюкокортикоидов), болезненное увеличение печени, спленомегалия. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии (асцит, расширение подкожных вен на животе) и печеночной энцефалопатии (астериксис, печеночный запах изо рта).

АИГ свойственны многообразные системные проявления: кожные васкулиты, полиартрит, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Хасимото, гломерулонефрит (в т.ч. имеющий черты люпоидного), тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Шегрена, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, гиперэозинофильный синдром.

Лабораторные исследования. В анализах крови выявляют: повышение СОЭ, умеренно выраженные лейкопению и тромбоцитопению. Анемия обычно смешанная - гемолитическая и перераспределительная, что подтверждается результатами прямой пробы Кумбса и исследованиями обмена железа.

Билирубин повышен в 2-10 раз, преимущественно за счет прямой фракции у 83% больных. Трансаминазы могут повышаться в 5-10 и более раз, коэффициент де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ) меньше 1.

Уровень щелочной фосфатазы повышен незначительно или умеренно. На фоне высокой активности возможно появление симптомов преходящей печеночной недостаточности: гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса (ПИ), увеличение протромбинового времени.

Характерна гипергаммаглобулинемия с превышением нормы в 2 и более раз, обычно поликлональная с преимущественным повышением IgG.

Нередки неспецифические положительные результаты различных иммуносерологических реакций: выявление антител к бактериям (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) и вирусам (кори, краснухи, цитомегаловирусу). Возможно повышение альфа-фетопротеина, коррелирующее с биохимической активностью. На цирротической стадии снижаются показатели синтетической функции печени.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шварц В. Я., Ногаллер А. М.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — хроническое воспалительное иммунозависимое заболевание печени. АИГ характеризуется преимущественным поражением женщин, клинико-морфологическими признаками хронического гепатита, внепеченочными проявлениями иммунных нарушений (например, аутоиммунный тиреоидит, неспецифический язвенный колит, витилиго, сахарный диабет и др.), благоприятной реакцией на лечение глюкокортикоидами . Типичны повышение аланинаминотрансфераз, гамма-глобулинов (особенно IgG), сывороточных антител ANA, SMA, LKM или SLA. Нелеченный АИГ ведет к быстрому прогрессированию и развитию цирроза печени с 90% летальностью в течение 10 лет. Диагноз ставится методом исключения и имеет решающее значение во врачебной тактике. Лечение основано на использовании иммуносупрессоров , назначаемых, как правило, дополнительно к стероидной терапии. В 80% случаев лечение приводит к полной ремиссии и нормальной продолжительности жизни.

Autoimmune hepatitis

Autoimmune hepatitis (AH) is a chronic inflammatory immunodependent disease of the liver. Women are affected more frequently than men. The patients show clinical and morphological signs of chronic hepatitis , extrahepatic manifestations of immune disorders (autoimmune thyroiditis, non-specific ulcerative colitis, vitiligo, diabetes mellitus, etc.), readily respond to glucocorticoid therapy, have elevated levels of ALA, gamma-globulins (especially IgG), serum ANA, SMA, LKM or SLA antibodies . Untreated AH promotes rapid development of liver cirrhosis with 90% 10-year lethality. AH is diagnosed by exclusion and is of primary importance for clinical practice. The treatment is based on the use of immunosuppressors as a rule prescribed in addition to steroid therapy. It results in complete remission and normal life expectancy in 80% of the cases.

the trastuzumab clinical trials experience . J . Clin. Oncol . 2002; 20: 1215—21.

17 . Дворецкий Л.И. Паранеопластические синдромы . Consilium

18 . Bozzetti F. Nutrition support in patients with cancer. In: Payne-James

E ., Grimble G ., Silk D ., eds. Artificial nutrition support in clinical practice . London; 1994: 511.

19 . Орлова Р.В., Новик А.В. Современные подходы лекарственного

лечения генерализованных форм нейроэндокринных опухолей . Симптоматическая терапия синдромов при нейроэндокринных неоплазиях. Практическая онкология . 2005; 6 (4): 240—6.

20 . Сhong V.H., Lim C.C. Erythroderma as the first manifestation of

colon cancer. South . Med . J . 2009; 102: 334—5 . 21. Мухин Н.А., Полянцева Л.Р., Хасабов Н.Н. Паранеопластические реакции при злокачественных опухолях паренхимы почек . Урология и нефрология . 1978; 4: 65—8 .

22 Дворецкий Л.И. Паранеопластические синдромы Справочник поликлинического врача . 2003; 3 (3): 18—22 .

23 . Виноградова О.М., Тареев Е.М., Соловьева А.П. Лихорадоч-

ные маски злокачественных опухолей . Терапевтический архив . 1985; 6: 119—124 .

24 . Bleeker-Rovers C.p., van der Meer J.W., Oyen W.J. Fever of

unknown origin . Semin Nucl . Med . 2009; 39 (2): 81—7 .

25 . Bleeker-Rovers C.p., Vos f.J., de Kleijn E.M., Mudde A.H.,

Dofferhoff T.S., Richter C. et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol . Medicine (Baltimore) . 2007; 86 (1): 26—38.

26 . Гусева Н.Г. Ревматические болезни и опухоли . Паранеопластиче-

ский синдром . Новый медицинский журнал . 1998; 3—4: 8—10 .

27 . Сhambers S., Isinberg D. Malignancy and rheumatic disease . A real

association. J . Rheumatol . 2005; 10: 1884—7.

28 . Мазуров В.И., ред. Клиническая ревматология: Руководство

29 . Mauricio O., francis L., Athar U., Shah C., Chaudhary M., Gajra

A. Hypertrophic osteoarthropathy masquerading as lower extremity cellulitis and response to bisphosphonates. J . Thorac . Oncol . 2009; 4: 260—2

30 . dalmau J., Rosenfeld M.R. Paraneoplastic syndromes of the CNS .

Lancet Neurol . 2008; 7: 327—40.

31 Schag C.A., Ganz B.A., Heinrich R.L. Cancer rehabilitation evaluation system—short form (CARES-SF) A cancer specific rehabilitation and quality of life instrument . Cancer. 1991; 68: 1406— 13

Поступила 18 . 03 . 13

В.Я. Шварц1, А.М. Ногаллер2 1Бад Кольберг, 2Мюнхен, Германия

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — хроническое воспалительное иммунозависимое заболевание печени. АИГ характеризуется преимущественным поражением женщин, клинико-морфологическими признаками хронического гепатита, внепеченочными проявлениями иммунных нарушений (например, аутоиммунный тиреоидит, неспецифический язвенный колит, витилиго, сахарный диабет и др.), благоприятной реакцией на лечение глюкокортикоидами. Типичны повышение аланинаминотрансфераз, гамма-глобулинов (особенно IgG), сывороточных антител ANA, SMA, LKM или SLA. Нелеченный АИГ ведет к быстрому прогрессированию и развитию цирроза печени с 90% летальностью в течение 10 лет. Диагноз ставится методом исключения и имеет решающее значение во врачебной тактике. Лечение основано на использовании иммуносупрессоров, назначаемых, как правило, дополнительно к стероидной терапии. В 80% случаев лечение приводит к полной ремиссии и нормальной продолжительности жизни.

К л юче вые слова: гепатит; антитела; иммуносупрессоры; глюкокортикоиды; цирроз печени.

autoimmune hepatitis V.Ya. Shvarts1, A.M. Nogaller2

'Bad Kolberg, 2Munich, Germany

Autoimmune hepatitis (AH) is a chronic inflammatory immunodependent disease of the liver. Women are affected more frequently than men. The patients show clinical and morphological signs of chronic hepatitis, extrahepatic manifestations of immune disorders (autoimmune thyroiditis, non-specific ulcerative colitis, vitiligo, diabetes mellitus, etc.), readily respond to glucocorticoid therapy, have elevated levels of ALA, gamma-globulins (especially IgG), serum ANA, SMA, LKM or SLA antibodies. Untreated AH promotes rapid development of liver cirrhosis with 90% 10-year lethality. AH is diagnosed by exclusion and is of primary importance for clinical practice. The treatment is based on the use of immunosuppressors as a rule prescribed in addition to steroid therapy. It results in complete remission and normal life expectancy in 80% of the cases.

Key words: hepatitis; antibodies; immunosuppressors; glucocorticoids; liver cirrhosis.

В 1950 г. J . Waldenstrom [11] описал у молодых женщин быстропрогрессирующий гепатит с исходом в цирроз печени, протекавший с желтухой, аменореей, повышенным уровнем у-глобулинов, с выраженным улучшением при лечении АКТГ. На основании обнаружения при этом заболевании анти-нуклеарных антител (ANA) I . Mackay и соавт. [6] в 1956 г. назвали это заболевание люпоидным гепати-

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — это хроническое воспалительное заболевание печени, развивающееся вследствие нарушения толерантности иммунной системы к клеткам печени, отличающееся прогрессивным течением с развитием цирроза печени и печеночной недостаточности, поражающее

женщин в 2 раза чаще, чем мужчин . Морфологически выявляется картина перипортального гепатита . При лабораторных исследованиях обнаруживают гипергаммаглобулинемию и повышенный уровень аутоантител: ANA, антител к гладким мышцам (SMA), антител к микросомальной фракции печени и почек (LKM), антител к растворимому антигену печени (SLA). АИГ составляет около 10% всех случаев хронического гепатита; примерно у 20% больных наблюдается острое начало заболевания В западных странах частота обнаружения АИГ составляет 0,1—1,2 на 100 тыс . населения, в Японии — 0,08—0,15.

Так как в первые десятилетия после описания АИГ он преимущественно диагностировался у молодых женщин, то до сих пор среди врачей упорно сохраняется мнение, что АИГ — болезнь молодых людей . Фактически же средний возраст больных АИГ составляет 40—45 лет, а манифестация заболевания в возрасте 50—70 лет наблюдается почти в 2 раза чаще, чем у лиц до 30 лет.

В основе аутоиммунных заболеваний печени лежат реакции с гепатоцитами и холангиоцитами. Они ведут к следующим трем заболеваниям: первичному билли-арному циррозу (ПБЦ), первичному склерозирующему холангиту (ПСХ) и АИГ Эти иммуновоспалительные процессы поражают либо проксимальный отдел (ПБЦ), либо все отделы желчных путей (ПСХ), либо гепато-целлюлярный эпителий (АИГ) Встречаются также смешанные варианты, при которых одновременно выявляются клинические и серологические признаки всех трех форм: ПБЦ, ПСХ и АИГ [8].

Клиническая картина и диагностика. Диагностические критерии АИГ довольно неспецифичны и нет ни одного, который позволял бы установить однозначный диагноз [5]. Как всякий хронический гепатит, так и АИГ длится более 6 мес, протекает с более чем в 1,5 раза повышенным уровнем аспартат- и аланинаминотрансферазы Уровень трансаминаз значительно колеблется и может временами определяться в пределах нормы (что не облегчает диагностику) Примерно у 20% больных заболевание начинается как острый гепатит и АИГ часто в этот период не диагностируется. Злокачественное течение с выпадением функций печени и необходимостью срочной пересадки органа наблюдается редко В большинстве случаев заболевание начинается исподволь, без специфической клинической картины. Наблюдается нарушение общего состояния, снижение трудоспособности, толерантности к нагрузкам, тяжесть вплоть до боли (невыраженной) в области печени. Реже выявляется желтуха. Порой из-за невыраженности и неспецифичности клинической картины диагноз устанавливается поздно, после длительного наблюдениями врачами самого разного профиля АИГ диагностируется при выявлении симптомов печеночной интоксикации: покраснения ладоней, деформации ногтей по типу часовых стеклышек, барабанных пальцев, сосудистых звездочек На поздних стадиях вследствие портальной гипертензии развиваются асцит, энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода С весьма различной частотой встречаются ассоцииро-

Таблица 1. Диагностическая пунктовая шкала АИГ [1]

Биохимические показатели (соотношение щелочной фосфатазы и аспартат- и аланинаминотрансферазы):

Y-глобулинов или иммуноглобулинов (1д) класса G: превышение нормального уровня:

Аутоиммунный гепатит – это хроническое воспалительное иммунозависимое прогрессирующее заболевание печени, для которого характерны наличие специфических аутоантител, повышенный уровень гамма-глобулинов и выраженный положительный ответ на проводимую терапию иммунодепрессантами.

Как выглядит печень при аутоиммунном гепатите

Поскольку в первое десятилетие после того, как аутоиммунный гепатит был описан впервые, его чаще диагностировали у женщин молодого возраста, до настоящего времени сохраняется ошибочное мнение, что это заболевание молодых людей. На самом деле средний возраст больных – 40-45 лет, что обусловлено двумя пиками заболеваемости: в возрасте от 10 до 30 лет и в период от 50 до 70. Характерно, что после 50 лет аутоиммунный гепатит дебютирует в два раза чаще, чем до 30.

Частота встречаемости заболевания крайне мала (тем не менее оно является одним из самых изученных в структуре аутоиммунной патологии) и существенно различается в разных странах: среди европейского населения распространенность аутоиммунного гепатита составляет 0,1-1,9 случаев на 100 000, а, например, в Японии – всего 0,01-0,08 на 100 000 населения в год. Заболеваемость среди представителей разных полов также очень различается: соотношение больных женщин и мужчин в Европе составляет 4:1, в странах Южной Америки – 4,7:1, в Японии – 10:1.

Примерно у 10% пациентов заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой при обследовании по другому поводу, у 30% тяжесть поражения печени не соответствует субъективным ощущениям.

Причины и факторы риска

Основной субстрат развития прогрессирующих воспалительно-некротических изменений тканей печени – реакция иммунной аутоагрессии к собственным клеткам. В крови пациентов с аутоиммунным гепатитом встречается несколько видов антител, но наиболее значимыми для развития патологических изменений являются аутоантитела к гладкой мускулатуре, или антигладкомышечные антитела (SMA), и антинуклеарные антитела (ANA).

Действие SMA-антител направлено против белка в составе мельчайших структур гладкомышечных клеток, антинуклеарные антитела работают против ядерной ДНК и белков клеточных ядер.

Причинные факторы запуска цепи аутоиммунных реакций достоверно неизвестны.

К аутоиммунному гепатиту приводит реакция иммунной аутоагрессии к собственным клеткам

вирусы гепатита А, В, С, D;
вирусы Эпштейна – Барр, кори, ВИЧ (ретровирус);
вирус Herpes simplex (простой);
интерфероны;
сальмонеллезный Vi-антиген;
дрожжевые грибы;
носительство аллелей (структурных вариантов генов) HLA DR B1*0301 или HLA DR B1*0401;
прием Метилдопы, Оксифенизатина, Нитрофурантоина, Миноциклина, Диклофенака, Пропилтиоурацила, Изониазида и других препаратов.

Формы заболевания

Выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита:

Встречается приблизительно в 80% случаев, чаще у женщин. Характеризуется классической клинической картиной (люпоидный гепатит), наличием ANA- и SMA-антител, сопутствующей иммунной патологией в других органах (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.), вялым течением без бурных клинических проявлений.
Имеет злокачественное течение, неблагоприятный прогноз (к моменту постановки диагноза цирроз печени выявляется уже у 40-70% больных), также чаще развивается у женщин. Характерно наличие в крови антител LKM-1 к цитохрому Р450, антител LC-1. Внепеченочные иммунные проявления более выражены, чем при I типе.
Клинические проявления схожи с таковыми гепатита I типа, основная отличительная черта – обнаружение SLA/LP-антител к растворимому антигену печени.

В настоящее время существование аутоиммунного гепатита III типа ставится под сомнение; предлагается рассматривать его не как самостоятельную форму, а как частный случай заболевания I типа.

Пациенты с аутоиммунный гепатитом нуждаются в пожизненной терапии, так как в большинстве случаев заболевание рецидивирует.

Деление аутоиммунного гепатита на типы не имеет существенного клинического значения, представляя в большей степени научный интерес, поскольку не влечет изменений в плане диагностических мероприятий и тактике лечения.

Симптомы

Проявления заболевания неспецифичны: нет ни одного признака, позволяющего однозначно классифицировать его как симптом аутоиммунного гепатита.

Начинается аутоиммунный гепатит, как правило, постепенно, с таких общих симптомов (внезапный дебют встречается в 25-30% случаев):

неудовлетворительное общее самочувствие;
снижение толерантности к привычным физическим нагрузкам;
сонливость;
быстрая утомляемость;
тяжесть и чувство распирания в правом подреберье;
преходящее или постоянное желтушное окрашивание кожных покровов и склер;
темное окрашивание мочи (цвет пива);
эпизоды подъема температуры тела;
снижение или полное отсутствие аппетита;
мышечные и суставные боли;
нарушения менструального цикла у женщин (вплоть до полного прекращения менструаций);
приступы спонтанной тахикардии;
кожный зуд;
покраснение ладоней;
точечные кровоизлияния, сосудистые звездочки на коже.

Основные симптомы аутоиммунного гепатита – пожелтение кожи и белков глаз

Аутоиммунный гепатит – системное заболевание, при котором поражается ряд внутренних органов. Внепеченочные иммунные проявления, ассоциированные с гепатитом, выявляются примерно у половины пациентов и чаще всего представлены следующими заболеваниями и состояниями:

ревматоидный артрит;
аутоиммунный тиреоидит;
синдром Шегрена;
системная красная волчанка;
гемолитическая анемия;
аутоиммунная тромбоцитопения;
ревматический васкулит;
фиброзирующий альвеолит;
синдром Рейно;
витилиго;
алопеция;
красный плоский лишай;
бронхиальная астма;
очаговая склеродермия;
CREST-синдром;
overlap-синдром;
полимиозит;
инсулинзависимый сахарный диабет.

Примерно у 10% пациентов заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой при обследовании по другому поводу, у 30% тяжесть поражения печени не соответствует субъективным ощущениям.

7 признаков того, что печень перегружена

11 продуктов, способствующих очищению печени

6 свидетельствующих о болезнях изменений глаз

Диагностика

Проявления заболевания неспецифичны: нет ни одного признака, позволяющего однозначно классифицировать его как симптом аутоиммунного гепатита.

Прежде всего необходимо подтвердить отсутствие переливаний крови и злоупотребления алкоголем в анамнезе и исключить прочие заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков (гепатобилиарной зоны), такие как:

вирусный гепатит (в первую очередь В и С);
болезнь Вильсона;
недостаточность альфа-1-антитрипсина;
гемохроматоз;
медикаментозный (токсический) гепатит;
первичный склерозирующий холангит;
первичный билиарный цирроз.

Лабораторные методы диагностики:

установление уровня сывороточного гамма-глобулина или иммуноглобулина G (IgG) (повышается как минимум в 1,5 раза);
выявление в сыворотке антинуклеарных антител (ANA), антител к гладкой мускулатуре (SMA), печеночно-почечных микросомальных антител (LKM-1), антител к растворимому антигену печени (SLA/LP), к асиалогликопротеиновому рецептору (ASGPR), антиактиновых аутоантител (AAA), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (титр у взрослых ≥ 1:88, у детей ≥ 1:40);
определение уровня трансаминаз АЛТ и АСТ крови (повышается).

Исследование крови на аутоиммунный гепатит

УЗИ органов брюшной полости;
компьютерная и магнитно-резонансная томография;
пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

Лечение

Основной метод терапии аутоиммунного гепатита – иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами или их сочетанием с цитостатиками. При положительном ответе на проводимое лечение препараты могут быть отменены не ранее чем через 1-2 года. Следует учесть, что после отмены препаратов 80-90% пациентов демонстрируют повторную активизацию симптомов заболевания.

Несмотря на то, что у большинства пациентов отмечается положительная динамика на фоне проводимой терапии, около 20% остаются невосприимчивыми к иммунодепрессантам. Приблизительно 10% пациентов вынуждены прервать лечение из-за развившихся осложнений (эрозий и изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вторичных инфекционных осложнений, синдрома Иценко – Кушинга, ожирения, остеопороза, артериальной гипертензии, угнетения кроветворения и др.).

При комплексном лечении 20-летняя выживаемость превышает 80%, при декомпенсации процесса она снижается до 10%.

Помимо фармакотерапии, проводится экстракорпоральная гемокоррекция (объемный плазмаферез, криоаферез), что позволяет улучшить результаты лечения: наблюдается регресс клинических симптомов, снижаются концентрация сывороточных гамма-глобулинов и титр антител.

В тяжелых случаях аутоиммунного гепатита необходима операция по трансплантации печени

При отсутствии в течение 4 лет эффекта от фармакотерапии и гемокоррекции показана трансплантация печени.

Возможные осложнения и последствия

Осложнениями аутоиммунного гепатита могут быть:

Прогноз

При нелеченном аутоиммунном гепатите 5-летняя выживаемость составляет 50%, 10-летняя – 10%.

Через 3 года активного лечения лабораторно и инструментально подтвержденная ремиссия достигается у 87% больных. Наибольшую проблему представляет реактивация аутоиммунных процессов, которая наблюдается у 50% пациентов в течение полугода и у 70% через 3 года от момента окончания лечения. После достижения ремиссии без поддерживающего лечения ее удается сохранить только у 17% больных.

При комплексном лечении 20-летняя выживаемость превышает 80%, при декомпенсации процесса она снижается до 10%.

Эти данные обосновывают необходимость пожизненной терапии. Если больной настаивает на прекращении лечения, необходимо диспансерное наблюдение каждые 3 месяца.

Видео с YouTube по теме статьи:

Читайте также: