Лор патология при гриппе
Рассмотрены подходы к терапии острого ринита при гриппе и острых респираторных вирусных инфекциях. Рассмотрено применение сосудосуживающих, антимикробных, мукоактивных, увлажняющих и гигиенических препаратов.
The approaches to the therapy of acute rhinitis in influenza and acute respiratory viral infections were considered. The application of vasoconstrictive, antimicrobial, mucoactive, moisturizing and hygienic preparations was considered.
Инфекционный ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа, вызванное вирулентными микроорганизмами и проявляющееся затруднением носового дыхания, выделением из полости носа, чиханием и снижением обоняния, лихорадкой, головной болью и заложенностью в ушах.
Международная этиопатогенетическая классификация ринитов определяет острый инфекционный ринит как вирусный и бактериальный.
Наиболее подвержены острому инфекционному риниту дети, которые переносят ринит от 2 до 6 раз в год. Во взрослой популяции вспышки заболеваемости ринитом относят к осенне-весеннему периоду и эпидемическому периоду по гриппу. К возбудителям острого вирусного ринита может быть отнесено более 200 серотипов вирусов, к которым относятся вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, коронавирусы, энтеровирусы, респираторно-синтициальный вирус и др. [2]. Исследования последних лет показывают рост значения риновирусов в развитии острых ринитов — до 80% в период осенних эпидемий [3].
При инфицировании риновирусами основная часть мерцательного эпителия остается относительно интактной, в результате ринит протекает достаточно легко и редко сопровождается осложнениями. В то же время вирусы гриппа и аденовирусы вызывают обширное поражение и десквамацию эпителия.
В условиях, когда реснички мерцательного эпителия поражены вирусом, находящиеся в полости носа бактерии получают возможность проникновения в собственный слой слизистой оболочки. Это приводит к активации механизмов бактериальной защиты, которые представлены фагоцитирующими клетками, системой комплемента и антителами [1].
Для острого ринита характерно острое начало заболевания у пациента после контакта с больным ОРВИ или гриппа. В типичных случаях отмечается этапность развития заболевания, включающая три стадии.
Первая стадия (рефлекторная, или продромальная) развивается быстро и длится насколько часов. На первом этапе характеризуется спазмом, а затем паралитическим расширением сосудов слизистой оболочки полости носа. Отмечается сухость, жжение полости носа, затруднение носового дыхания, чихание.
Вторая стадия (катаральная, или серозная) длится 2–3 дня и является результатом репликации вируса в слизистой оболочке полости носа. Для этой стадии характерны заложенность носа, обильное прозрачное слизистое отделяемое из полости носа, заложенность ушей, мокнутие кожных покровов верхней губы у преддверия носа (особенно у детей).
.jpg)
Третья стадия (бактериальная) соответствует бактериальному воспалению. Общее состояние улучшается, постепенно восстанавливается носовое дыхание. Отделяемое из полости носа носит слизисто-гнойный характер с тенденцией к сгущению.
Лечение острого инфекционного ринита основано на тех клинических проявлениях, которые обусловлены стадиями развития патологического процесса. Цели, которые могут преследоваться, при назначении лечения зависят от конкретных клинических проявлений:
- купирование воспалительного процесса;
- элиминация микробных возбудителей заболевания;
- восстановление носового дыхания, уменьшение секреции;
- стимуляция репаративных и трофических процессов в слизистой оболочке;
- нормализация функции мукоцилиарного транспорта и местного иммунитета слизистой оболочки полости носа.
Для достижения этих целей применяются следующие препараты: сосудосуживающие, антимикробные, мукоактивные, увлажняющие и гигиенические препараты, лекарственные препараты с комплексным действием.
.jpg)
Сосудосуживающие препараты (деконгестанты) действуют на регуляцию сосудистого тонуса, кровеносных сосудов слизистой оболочки полости носа. Эти препараты являются адреномиметиками и действуют преимущественно на постсинаптические a-адренорецепторы, приводя к сокращению кавернозных тел носовых раковин и увеличению воздушного носового потока. Существует мнение, что a2-адреномиметики помимо своего основного вазоконстрикторного эффекта обладают еще и собственным противовоспалительным и антиоксидантным действием. Вазоконстрикторы эффективно улучшают носовое дыхание у всех категорий больных, способствуя размыканию слизистых мостиков в ключевых местах внутриносовых анатомических структур, тем самым восстанавливая мукоцилиарный транспорт (рис. 2, 3).
Клинический опыт показывает, что кратковременный курс лечения топическим деконгестантом, таким как Лазолван® Рино, не приводит к сколь-либо значительным функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке полости носа, демонстрируя благоприятный профиль переносимости [5]. Лазолван® Рино обладает тройным действием: освобождает от заложенности носа, благодаря уникальной оригинальной молекуле трамазолин, которая начинает действовать в течение первых 5 минут (быстрый эффект) после впрыскивания, и эффект сохраняется до 10 часов (продолжительный эффект) [6]. Хорошо сбалансированная смесь ментола, камфоры и эвкалиптола в составе препарата Лазолван® Рино не вызывает раздражения слизистой носа и придает ощущение свежести и легкости дыхания. При этом эвкалиптол, ментол и камфора являются отдельными компонентами эфирных масел. Они обладают похожим набором терапевтических/физиологических/биологических эффектов с эфирными маслами, из которых они выделены, но с минимальным риском развития аллергических реакций. Лазолван® Рино увлажняет, благодаря наличию в составе глицерола, который обладает высокими гигроскопичными и смазывающими свойствами. Лазолван® Рино удобен в использовании, современное дозирующее устройство позволяет равномерно в одинаковой дозе распределять активное вещество на большую площадь слизистой оболочки полости носа, 1 мл раствора содержит трамазолина гидрохлорида 1,18 мг, одно впрыскивание содержит малую дозу (82 мкг активного вещества) [6], что позволяет минимизировать лекарственную нагрузку на слизистую носа. При этом активное вещество не стекает в глотку и не вытекает из носа.
Антимикробные препараты
Неосложненные формы ринитов не требуют назначения антибиотиков. Несмотря на микробную этиологию антибактериальная терапия в целом играет незначительную роль в лечении инфекционного ринита. В случаях появления слизисто-гнойного отделяемого необходимо помнить о возможности развития у больного острого синусита.
В лечении инфекционного ринита используется небольшая группа топических антимикробных препаратов. К ним можно отнести фузафунгин (Биопарокс) — ингаляционный антибиотик, мупироцин (Бактробан) — мазь для носа, фрамицeтин (Изофра) — антибиотик в виде назального спрея, однако эффективность этих препаратов хоть и исследовалась, но пока не имеет серьезного обоснования на современном доказательном уровне.
Ирригационная терапия включает в себя целую группу методов промывания полости носа и ее орошения различными солевыми и буферными растворами, что способствует восстановлению функции слизистой оболочки. К ним относятся орошение, назальный душ, ретроназальный душ, метод перемещения по Proetz.
Таким образом, мы видим, что основное усилие в процессе лечения больных с инфекционным вирусным ринитом мы направляем на восстановление функции слизистой оболочки полости носа. Именно так и решает оториноларинголог проблему острого ринита при гриппе и ОРВИ.
Литература
- Лопатин А. С., Овчинников А. Ю., Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н. Топические препараты для лечения острого и хронического ринита // Consilium medicum. 2003; 5 (4): 219–222.
- Johnston S., Holgate S. Epidemiology of viral respiratory infection / S. Myint, D. Taylor-Robinson (Eds.) Viral infection human respiratari tract. London: Chapman &Hall, 1996. 1–38.
- Van Kempen M., Bachert K. An Update on the Pathophysiology of Rhinovirus Upper Respiratory Tract Infection // Rhinology. 1999; 37: 97–103.
- Eccles R. An explanation for the seasonality of acute upper respiratory tract viral infection // Acta Oto-Laryngol. 2002; 122: 183–191.
- Krueger F. J. Extension of indications for a nasal decongestant from the viewpoint of an ENT-doctor // Aerztl Prax. 1963, 15, 783–784.
- Инструкция по применению лекарственного препарата Лазолван® Рино.
О. А. Меркулов, кандидат медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
студентам и школьникам
Ответы по оториноларингологии - Особенности заболеваний ЛОР-органов при гриппе
Cмотрите так же.Особенности заболеваний ЛОР-органов при гриппе
Гриппозный отит
При гриппе отит может иметь неспецифический характере и протекать легко. При некоторых эпидемиях гриппа часты отиты, возникающие гемато-генно вследствие воздействия вируса гриппа или путем распространения вируса из верхних дыхательных путей через слуховую трубу.
Специфические гриппозные отиты характеризуются геморрагической формой воспаления, выражающейся в резком расширении сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием эксчравазатов (кровоизлияний) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки (т.н. геморрагические пузыри, видимые при отоскопии) и в слизистой оболочке среднего уха. Нередки симптомы со стороны внутреннего уха — головокружение, тошнота, токсический кохлеарный неврит.
Часто процесс локализуется преимущественно в аттике с сосочковид-ным выпячиванием слизистой оболочки при прободении верхнего отдела барабанной перепонки. Нередко в процесс вовлекается сосцевидный отросток. Иногда наблюдаются тяжелые токсические формы гриппозных отитов с внутричерепными осложнениями, возникающими в первые дни заболевания (менингит). При этом инфекция проникает в полость черепа по сосудистым путям, без костной деструкции.
Гриппозный ларингит
Гриппозный фарингит
Вирус гриппа является одной из причин развития острого ринофаринги-та.
Клиника: неприятные ощущения в носоглотке — жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого отделяемого, которое иногда приобретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. Нередко беспокоит головная боль в затылке. Часто возникают затруднения носового дыхания и гнусавость, особенно у детей. У детей температура тела может значительно повышаться. При осмотре отмечаются гиперемия и припухлость слизистой оболочки носоглотки, вязкие выделения на задней стенке глотки. В младшем детском возрасте часто отекает язычок , на боковых стенках глотки появляются полосы интенсивной гиперемии. Шейные и затылочные лимфоузлы чаще увеличены.
Герпетическая ангина
Наиболее часто встречается в раннем детском возрасте. Инкубационный период равен 2-5 дням, редко 2 недели. Заболевание отличается большой заразностью передается воздушно-капельным и редко фекально-оральным путем.
. температура 40°, возникают боли в горле при глотании, головная боль, мышечные иилн, боли в области живота. Могут быть рвота и понос. В редких случаях, особенно у детей, может возникать осложнение — серозный менингит.
При фарингоскопии в первые часы заболевания определяется диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки. В области мягкого неба, язычка, на небных дужках и реже, на миндалинах и задней стенке глотки видны небольшие красноватые пузырьки. Через 3-4 дня пузырьки лопаются или рассасываются, слизистая оболочка приобретает нормальный вид. Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, выраженные в начале болезни, уменьшаются, температура тела становится нормальной.
ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"
Ключевые слова: вирус, инфекции, осложнения, индукторы интерферонов, дети, лечение, профилактика, Циклоферон®
Keywords: virus, infection, complications, interferon inducers, children, treatment, prevention, Cycloferon®
Ежегодно в осенне-зимний период активизируется циркуляция вирусов гриппа и других респираторных вирусов, которые быстро передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем, вызывая массовую заболеваемость населения вплоть до её эпидемического уровня. Грипп и ОРВИ относятся к числу наиболее массовых инфекционных заболеваний, на их долю ежегодно приходится до 90-95% в структуре регистрируемой инфекционной заболеваемости. По данным статистических наблюдений, каждый взрослый человек в среднем в год болеет 2 раза респираторными инфекциями, школьник - 3 раза, ребенок дошкольного возраста - 6 раз.
Как известно, под острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) понимают ряд клинически сходных острых инфекций, передающихся преимущественно воздушнокапельным путем и характеризующихся воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, реже конъюнктивитом или кератоконъюнктивитом, а также умеренной интоксикацией [1, 2].
Патогенез ОРВИ связан с адгезией вируса к эпителию слизистой оболочки начальных отделов респираторного тракта, его проникновением внутрь эпителиальной клетки и быстрым размножением. Отличаясь тропностью к респираторному эпителию, вирусы - возбудители ОРВИ - быстро колонизируют слизистую оболочку дыхательных путей, вызывая дегенеративно-деструктивные изменения эпителиоцитов - главной мишени вирусов.
Следует отметить чрезвычайно высокую скорость размножения вируса - сотни и тысячи новых вирионов появляются уже через несколько минут (часов) после его проникновения в клетку. Интенсивное выделение и резорбция продуктов метаболизма вируса и распада клеток эпителия сопровождаются повышением проницаемости клеточных мембран, выделением протеолитических ферментов, накоплением недоокисленных продуктов углеводного обмена, активацией свободнорадикальных и перикисных реакций. Происходящие в очаге воспаления физико-химические изменения способствуют нарушению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, возникновению отека слизистой оболочки.
Взаимодействие вируса с клетками респираторного эпителия уже на начальных этапах развития заболевания сопровождается активацией факторов локальной защиты, в частности, увеличением продукции секреторного иммуноглобулина А (sIgA), процессов фагоцитоза [3].
Важную роль в развитии каскадных воспалительных реакций и манифестации клинических проявлений ОРВИ играют провоспалительные медиаторы - большая группа биологически активных веществ, которые вызывают/усиливают отечные изменения, гиперсекрецию желез слизистой оболочки верхних дыхательных путей, нарушение мукоцилиарного транспорта. Под влиянием вирусной инфекции происходит увеличение синтеза и экспрессии таких цитокинов, как интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-8 (IL-8), фактора некроза опухоли альфа (TNF-a) и др. [4].
Локализация и протяженность патологических изменений, выраженность и характер воспаления при ОРВИ зависят от многих факторов. Существенную роль в реализации воспалительной реакции организма, в частности, системных проявлений респираторной инфекции, играет IL-8, который участвует в индукции и контроле таких острофазовых процессов, как лихорадка, лейкоцитоз, синтез и секреция С-реактивного протеина, церулоплазмина, хемотаксис гранулоцитов и др.
Перенесенная ОРВИ в большом проценте случаев реализуется в развитие осложнений со стороны ЛОР-органов, [5, 6, 7], которые могут иметь как собственно вирусную этиологию, так и возникать вследствие наслоения бактериальной инфекции, что в свою очередь может усугублять течение инфекционного процесса.
Локальные симптомы ОРВИ определяются доминирующей локализацией патологических изменений на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Вирусы отличаются мишенью первичной атаки, выраженностью поражения респираторного эпителия. Именно это в большей степени определяет характер возможных осложнений. Например, местом преимущественного размножения вируса гриппа является эпителий трахеобронхиального дерева, а риновируса - ротоглотки. Вирусы гриппа и аденовирусы вызывают более значительную деструкцию эпителия, чем риновирусы [8]. Как известно, на фоне ОРВИ дополнительно активируется условно патогенная бактериальная флора верхних дыхательных путей, что также определяет характер осложнений.
Клинические данные свидетельствуют о том, что при респираторных воспалительных заболеваниях обычно обнаруживаются сочетанные инфекции. Вирусологические исследования позволили обнаружить вирусы в полости носа и околоносовых пазух у 50% больных острыми гнойными синуситами. В целом внутриклеточные возбудители инфекции искажают кинетику воспалительного и иммунного ответа [5]. Вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа вызывают развитие иммунопатий [2, 5]. Под действием вирусов происходит повреждение клеток мерцательного эпителия и отек слизистой оболочки с последующей обструкцией выводного отверстия синуса. Безусловная роль в первичном повреждении слизистой околоносовых пазух отводится респираторным вирусам, которые, нарушая дренажную функцию мукоцилиарного транспорта и угнетая иммунную систему, способствуют присоединению бактериальной инфекции.
В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, при этом чаще всего у взрослых и детей старше 7 лет поражается верхнечелюстная пазуха, у детей раннего возраста - клетки решетчатого лабиринта. Воспалительный процесс может возникнуть одновременно в двух и более пазухах либо с одной, либо с обеих сторон (гемисинусит, пансинусит). Острое воспаление околоносовых пазух развивается, как правило, на фоне острого респираторного заболевания.
Клиническая картина риносинуситов зависит от остроты и локализации процесса, и ей всегда сопутствуют все признаки воспаления. Проявлениями общей воспалительной реакции могут быть головная боль, общее недомогание, слабость. Пациенты жалуются на затруднение носового дыхания, патологическое отделяемое из носа. При риноскопии выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне. В среднем носовом ходе обычно определяется гнойный секрет. При поражении клиновидной пазухи гнойное отделяемое может стекать по задней стенке глотки. Следует помнить, что отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает острого риносинусита. В диагностике острого синусита большое значение имеют рентгенографические методы исследования.
Острое воспаление среднего уха развивается вследствие поражения слизистой оболочки барабанной полости как бактериальной флорой, так и вирусами. Следует отметить, что развитию острого среднего отита в большинстве случаев предшествует острая респираторная инфекция, при которой нарушаются защитная и транспортная функции мерцательного эпителия слуховой трубы, что способствует проникновению патогенной флоры из носоглотки в барабанную полость [5, 6]. Поэтому в этиологии острого среднего отита определенное значение играет патогенная комбинация респираторного вируса и бактериального агента.
При гриппозных (буллезных) отитах развивается специфическая геморрагическая форма воспаления, при которой наблюдается резкое расширение кровеносных сосудов среднего и наружного уха с последующим образованием экстравазатов из-за разрыва сосудистых стенок. Экстравазаты заполнены геморрагическим экссудатом и могут локализоваться как в наружном, так и в среднем ухе.
Профилактика ОРВИ и гриппа включает вакцинацию, соблюдение санитарно-гигиенических правил, прием противовирусных препаратов. При развитии ОРВИ назначается курс противовирусной терапии, индукторы интерферона (Циклоферон®) и симптоматическая терапия (антипиретики, деконгестанты, муколитики, препараты для лечения боли в горле) [1, 2, 9, 10].
Известно, что в детском возрасте отсутствие иммунологической памяти предыдущих контактов с самыми различными патогенами обусловливает высокую восприимчивость к любым инфекциям, в том числе и к возбудителям гриппа и ОРВИ [11, 12]. Наряду с этим повышенная заболеваемость гриппом и ОРВИ в данных возрастных группах обусловлена также снижением активности иммунной системы, наиболее частыми причинами которой являются медленное восстановление численности Т-лимфоцитов после перенесенной острой вирусной инфекции, снижение хемотаксиса нейтрофилов и макрофагов, изменения цитокинового профиля крови, снижение содержания гамма-интерферона при частых простудных заболеваниях, что в целом обусловливает слабый ответ на вторжение в организм вируса [11, 13-15].
Исходя из вышеизложенного при выборе патогенетически обоснованного лекарственного препарата в терапии и профилактике гриппа и ОРВИ особое внимание привлекает возможность использования в комплексном лечении данных заболеваний современного иммунотропного препарата Циклоферона, являющегося синтетическим низкомолекулярным индуктором интерфероногенеза. В экспериментальных условиях и клинических исследованиях была установлена способность данного препарата регулировать антителообразование, естественную киллерную активность Т-лимфоцитов, стимулировать фагоцитоз, индуцировать выработку интерферона 17.
Иммуномодулирующий эффект Циклоферона выражается в коррекции иммунного статуса организма при иммунодефицитных состояниях различного генеза, при этом в зависимости от типа нарушений имеет место активация тех или иных звеньев иммунной системы [16, 17]. Циклоферон® проявляет бифункциональное действие - он способен подавлять репродукцию широкого спектра возбудителей ОРВИ и вместе с тем обладает выраженным иммунокорригирующим свойством, нормализуя нарушения системы иммунитета (вторичные иммунодефицитные состояния), столь характерные для респираторных вирусных инфекций [17]. Препарат оказывает прямое противовирусное действие, подавляя репродукцию вируса на ранних сроках (1-5 сут) инфекционного процесса, снижая инфекционность вирусного потомства и приводя к образованию дефектных вирусных частиц [16].
Эти свойства позволяют успешно использовать его не только как самостоятельный противовирусный препарат, но и при комплексном характере лечения, в сочетании с другими противовирусными препаратами. Данный подход способствует достижению максимальной эффективности противовирусной терапии.
Циклоферон® занимает достойное место при лечении заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов (ОРВИ, грипп) и их осложнений (острый ларингит, бронхит, отит, синусит), уменьшая интоксикацию, катаральные симптомы, нормализуя температуру тела без применения антибактериальных препаратов, оказывая местный цитопротекторный эффект [18]. Основным достоинством Циклоферона является его полифункциональность - сочетание широкого спектра фармакологических эффектов.
Итак, Циклоферон® можно считать патогенетически оправданным и клинически перспективным препаратом неспецифической профилактики и лечения ОРВИ и гриппа как у взрослых, так и у детей в связи с хорошей переносимостью, высокой эффективностью, доказанной безопасностью, позволяющими минимизировать риск развития осложнений ОРВИ и рекомендовать его применение в клинической практике как в монотерапии, так и комплексно с другими противовирусными препаратами.
Список литературы
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Никитин К. А., Шавгулидзе М. А., Герасимова Е. Б.
По статистическим данным, ОРВИ и грипп считаются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями, при этом следует отметить, что в нашей стране гриппом и ОРВИ болеют больше, чем всеми остальными инфекциями вместе взятыми. Экономический ущерб же РФ от эпидемий гриппа и ОРВИ в среднем составляет более 100 млрд руб. в год [12].
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Никитин К. А., Шавгулидзе М. А., Герасимова Е. Б.
Role of acute respiratory infection in the development of ent disease
According to statistics, ARVI and influenza are considered the most common infectious diseases; in this country, influenza and ARVI occur more often than all other infections combined. The average annual damage to the economy of Russia from influenza and ARVI equals 100 billion roubles [12].
К.А. НИКИТИН, д.м.н., доцент, М.А. ШАВГУЛИДЗЕ, к.м.н., Е.Б. ГЕРАСИМОВА
кафедра оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
РОЛЬ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ
В РАЗВИТИИ ЛОР-ПАТОЛОГИИ
По статистическим данным, ОРВИ и грипп считаются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями, при этом следует отметить, что в нашей стране гриппом и ОРВИ болеют больше, чем всеми остальными инфекциями вместе взятыми. Экономический ущерб же РФ от эпидемий гриппа и ОРВИ в среднем составляет более 100 млрд руб. в год [12].
Ключевые слова: ЛОР-органы, риногенные синуситы, заболевания дыхательных путей, острые респираторные вирусные заболевания
Под острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) понимают ряд клинически сходных острых инфекционных заболеваний, передающихся преимущественно воздушно-капельным путем и характеризующихся воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, реже конъюнктивитом или кератоконъюнктивитом, а также умеренной интоксикацией [1, 6, 12]. Известно более 200 штаммов вирусов возбудителей ОРВИ и гриппа, которые относятся к различным группам (парагрипп, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и др.) [1, 10, 11]. Взрослые в среднем болеют 2-4 раза, а дети -3-8 раз в год. Вызывающие ОРВИ вирусы поражают клетки мерцательного эпителия, покрывающие верхние дыхательные пути. Клиническая картина ОРВИ может быть очень разнообразной, т. к. отмечается определенная тропность различных респираторных вирусов к зонам поражения: ринови-русы - слизистая оболочка полости носа, вирусы парагриппа - слизистая гортани, аденовирусы - слизистая носоглотки и ротоглотки [10]. Следует отметить, что клинический диагноз ОРВИ оправдан в том случае, когда при обследовании больного врач обнаруживает признаки поражения дыхательных путей в виде острого ринита, фарингита, тонзиллита, ларингита, бронхита. У больных с лихорадкой и отсутствием признаков поражения дыхательной системы необходим поиск иных причин повышения температуры. Группами риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются больные с хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до 5 лет и беременные женщины.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОРВИ
У больных с ОРВИ с нормальной или субфебрильной температурой (ниже 37,5 °С) протекают риновирусная инфекция и парагрипп. Их разграничение проводится с учетом характера поражения дыхательных путей. Наиболее ярким клиниче-
ским проявлением риновирусной инфекции является ринит, сопровождающийся обильными серозными выделениями из носа. Общее состояние больных практически не страдает. При парагриппе поражается преимущественно слизистая гортани (осиплость голоса, афония), общее состояние больного не страдает. Высокой лихорадкой сопровождаются грипп, аденовирусная инфекция и РС-инфекция. Аденовирусная инфекция характеризуется преимущественным поражением отделов дыхательных путей, которые богаты лимфоидной тканью: носоглотка, ротоглотка, миндалины. Она протекает с высокой лихорадкой, и имеет место несоответствие между высокой температурой и умеренно выраженными симптомами общей интоксикации. При этом выделения из носа обильны и носят серозный характер, как и при риновирусной инфекции. Если в процесс вовлекается конъюнктива, поражение глаз носит последовательный характер: когда стихает воспаление с одной стороны, появляется поражение конъюнктивы с другой.
Все вирусы, в т. ч. и респираторные, обладают иммуносу-прессивным действием различной степени. Это их свойство приводит к возникновению у 60% переболевших ОРВИ т. н. СПА - синдрома послевирусной астении, сопровождающегося эмоциональными нарушениями, психическими расстройствами и постоянной усталостью. На фоне ОРВИ нередко активируется условно-патогенная бактериальная флора верхних дыхательных путей, что может вызывать внелегочные осложнения (острый синусит, острый средний отит и др.) у этой категории больных. Вирусное поражение дыхательных путей практически неизбежно приводит к обострению хронических легочных заболеваний (бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких) и является основной причиной госпитализации больных с этими нозологиями.
Современные методы лабораторной диагностики включают такие методики, как экспресс-диагностика (РИФ, имму-
ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
нофлюоресценция), серологическую диагностику (РНГА, РТГА), вирусологическую диагностику [5, 9, 16, 17, 18]. Однако в реальной практике приоритет принадлежит именно клинической диагностике.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ
Как известно, профилактика ОРВИ и гриппа включает вакцинацию, соблюдение санитарно-гигиенических правил, прием противовирусных препаратов. При развитии ОРВИ назначается курс терапии, направленной на различные звенья патогенеза: противовирусные средства, индукторы интерферона и симптоматические препараты (антипиретики, деконгестанты, муколитики, препараты для лечения боли в горле) [1, 11, 12, 20].
Поэтому наиболее рациональным следует считать применение комбинированных препаратов, оказывающих комплексное воздействие. Так, комбинированный противовирусный препарат АнвиМакс, обладающий как противовирусным, так и симптоматическим действием, предназначен для этио-тропного лечения гриппа типа А и симптоматического лечения простудных заболеваний, гриппа и ОРВИ.
В его состав входит римантадин (50 мг) - наиболее изученный у взрослых и детей старше 2 лет блокатор М2-каналов. Опыт массового применения римантадина в течение последних 20 лет показал его эффективность, особенно при раннем назначении в первые дни заболевания. Мишенью для применяемого в химиотерапии вируса гриппа римантадина является М2-белок вируса гриппа, который формирует ионные (протонные) каналы в вирусной мембране и помогает созданию локальных изменений градиента рН, необходимых для освобождения нуклеокапсида и начала транскрипции на ранних стадиях репродукции вируса гриппа.
Помимо римантадина в состав АнвиМакса входят парацетамол - 360 мг, аскорбиновая кислота - 300 мг, кальция
Рисунок 1. Динамика патогенов при остром рино-синусите
глюконата моногидрат - 100 мг, рутозида тригидрат (в пересчете на рутозид) - 20 мг, лоратадин - 3 мг. Препарат обладает обезболивающим, антигистаминным, ангиопротективным, жаропонижающим, противовирусным действием.
Перенесенная ОРВИ в большом проценте случаев реализуется в развитие осложнений со стороны ЛОР-органов, таких как острые и обострение хронических гнойных рино-синуситов, острые средние отиты и обострение хронических средних отитов [2, 3, 4].
Бактериологические исследования показывают, что ведущую роль в развитии острых риносинуситов играют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы и др. [2]. Следует всегда помнить, что в воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, при этом чаще всего у взрослых и детей старше 7 лет поражается верхнечелюстная пазуха. Воспалительный процесс может возникнуть одновременно в двух и более пазухах либо с одной, либо с обеих сторон (гемисинусит, пансинусит). Острое воспаление околоносо-вых пазух развивается, как правило, на фоне острого респираторного заболевания. Одной из нередких причин синусита может быть одонтогенная патология. Возбудителями одонто-генного верхнечелюстного синусита, помимо S. pneumoniae и H. Influenzae, являются неспорообразующие анаэробы: Prevotella spp., Peptostreptococcus spp.
Безусловная роль в первичном повреждении слизистой оболочки околоносовых пазух отводится респираторным вирусам, которые, нарушая дренажную функцию мукоцилиарного транспорта и угнетая иммунную систему, способствуют присоединению бактериальной инфекции. Клинические данные свидетельствуют о том, что при респираторных воспалительных заболеваниях обычно обнаруживаются сочетанные инфекции. Вирусологические исследования позволили обнаружить вирусы в полости носа и околоносовых пазух у 50% больных острыми гнойными синуситами. В целом внутриклеточные возбудители инфекции искажают кинетику воспалительного и иммунного ответа [2]. Вирус гриппа, РСВ, вирус парагриппа вызывают развитие иммунопатий [2, 12]. Под действием вирусов происходит повреждение клеток мерцательного эпителия и отек слизистой с последующей обструкцией выводного отверстия синуса. Динамика патогенов при остром риносинусите представлена на рисунке 1 [19].
Для клинической картины острых риносинуситов характерны все признаки воспаления в зависимости от остроты и локализации процесса. Симптоматика острого синусита определяется общими и местными симптомами. Проявлениями общей воспалительной реакции могут быть головная боль, общее недомогание, слабость. Наиболее частыми жалобами при остром синусите являются головная боль, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа. При риноскопии выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне. В среднем носо-
вом ходе обычно определяется гнойный секрет. При поражении клиновидной пазухи гнойное отделяемое может стекать по задней стенке глотки. Следует помнить, что отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает острого риносинусита. В диагностике острого синусита большое значение имеют рентгенографические методы исследования. В последнее время для исключения одонтогенной патологии появилась возможность 3D-компьютерной томографии придаточных пазух носа на специальных томографах Sirona и Morita. Для диагностики острых синуситов у беременных женщин используется метод ультразвукового сканирования придаточных пазух [11].
Ведущую роль в лечении острого синусита имеет системная антибактериальная терапия. При этом следует учитывать достаточно высокую частоту выработки ß-лактамаз у патогенов: у Haemophilus influenzae более 17%, у Moraxella catarrhalis более 90% [19, 20]. У более 90% штаммов анаэробов имеется природная способность вырабатывать ß-лактамазы [22]. Трудности современной антибиотикотерапии связаны с растущим распространением резистентных штаммов, увеличением частоты хронических и рецидивирующих инфекций, непрерывно растущим количеством лекарственных препаратов антибактериального действия и изменением спектра возбудителей инфекций [14]. Следует отметить, что H. influenzae в последние годы становится более частым возбудителем острого бактериального риносинусита, особенно у детей, а S. pneumoniae - более редким [20].
Исходя из современных представлений об этиологии острых синуситов, учитывая ведущую роль пневмококковой инфекции, наиболее целесообразным следует считать назначение антибиотиков из группы пенициллинов: Аугментин, Флемоксин Солютаб. При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда можно назначать макролиды, цефа-лоспорины, фторхинолоны.
Помимо антибактериальных средств, в комплексе системной терапии синусита обязательно назначаются препараты, обладающие муколитическим действием на основе карбоци-
стеина, который нормализует качественный состав секрета, восстанавливает вязкость и эластичность слизи, усиливает активность ресничек мерцательного эпителия - улучшает мукоцилиарный транспорт, способствует восстановлению слизистой оболочки, регулирует активность бокаловидных клеток (предотвращает гиперпродукцию секрета), увеличивает продукцию 1§Л и ингибирует медиаторы воспаления.
В комплексе лечебных мероприятий важное значение имеет применение деконгестантов, позволяющих уменьшить отечность слизистой оболочки, улучшить дренирование око-лоносовых пазух.
Представленный ниже алгоритм лечения больных с различными формами риносинуситов отображает современную тактику ведения данной категории больных (рис. 2).
Таким образом, лечебная тактика при риногенных синуситах зависит от характера (острый или хронический) и распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Консервативное лечение включает системную антибактериальную, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, а также местное лечение. Хирургическое лечение представлено функциональной эндоскопической ринохирургией.
Острое воспаление среднего уха развивается вследствие поражения слизистой оболочки барабанной полости как бактериальной флорой, так и вирусной инфекцией. Микробиологические исследования экссудата из барабанной
Рисунок 2. Алгоритм лечения больных с различными формами риносинуситов
Профилактика хронизации и Иммуномодуляция
предотвращение рецидивов Иммуностимуляция
ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
ИНФЕКЦИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
полости показывают, что наиболее часто острый средний отит вызывается различными видами пневмококков, стрептококков, стафилококков и гемофильной палочкой, реже обнаруживаются анаэробы и грамотрицательные микробы. Следует отметить, что развитию острого среднего отита в большинстве случаев предшествует острая респираторная инфекция, при которой нарушаются защитная и транспортная функции мерцательного эпителия слуховой трубы, что способствует проникновению патогенной флоры из носоглотки в барабанную полость [2, 3]. Поэтому в этиологии острого среднего отита определенное значение играет патогенная комбинация респираторного вируса и бактериального агента.
При гриппозных (буллезных) отитах развивается специфическая геморрагическая форма воспаления, при которой наблюдается резкое расширение кровеносных сосудов среднего и наружного уха с последующим образованием экстравазатов из-за разрыва сосудистых стенок. Экстравазаты заполнены геморрагическим экссудатом и могут локализоваться как в наружном, так и в среднем ухе.
Лечение острого среднего отита имеет особенности в зависимости от стадии заболевания. Применяется как общее, так и местное лечение. Общее лечение связано с назначением антибиотиков. Наиболее часто используются антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин с клавулановой кислотой, макролиды. При тяжелом течении острого среднего отита целесообразно назначать антибиотики цефалоспори-нового ряда. При остром среднем отите не рекомендуется назначение антибиотиков аминогликозидового ряда, т. к. при этом увеличивается опасность их ототоксического действия. Существует мнение, что на доперфоративной стадии врач не имеет данных о виде патогенной флоры и ее чувствительности к антибиотикам, кроме того, в 30-40% случаев экссудат оказывается стерильным, поэтому назначение антибиотиков не является обязательным. Клинические данные и цитологические исследования доказывают, что антибактериальная терапия сокращает сроки лечения, это благоприятно сказывается на состоянии слизистой оболочки барабанной полости и не приводит к размножению фибробластов. К общему лечению относится также использование антигистаминных и болеутоляющих средств. На доперфоративной стадии в качестве местного лечения активно применяются тепловые процедуры в виде согревающих полуспиртовых компрессов, грелок, лампы соллюкс. Для улучшения дренажной функции слу-
ховой трубы назначаются деконгестанты и сосудосуживающие мази: мазь Симановского, мазь Флеминга. В наружный слуховой проход на доперфоративной стадии рекомендуется закапывание ушных капель, обладающих противовоспалительным, местно-анестезирующим и антисептическим действием. Однако использовать их нельзя на перфоративной стадии по разным причинам: Отипакс содержит 95%-ный этиловый спирт, Софрадекс - антибиотик аминогликозидо-вого ряда (неомицин), карболовая кислота оказывает прижигающее действие на эпителий барабанной полости. Назначение УВЧ на доперфоративной стадии при отсутствии оттока гнойного экссудата может привести к развитию осложнений из-за ослабления естественных тканевых барьеров на пути распространения инфекции из среднего уха во внутреннее ухо и полость черепа. Если перфоративная стадия не наступает своевременно, а у пациента сохраняется сильная боль в ухе, высокая температура, имеется выпячивание барабанной перепонки, то на 4-5-й день болезни необходимо выполнить парацентез барабанной перепонки. У детей данное вмешательство следует проводить под рауш-наркозом, у взрослых - под местной анестезией. На перфоративной стадии важным элементом лечения является обеспечение оттока гнойного экссудата из полостей среднего уха и профилактика возможного воспаления кожи наружного слухового прохода. Местное лечение на этом этапе сводится к введению стерильных марлевых турунд в наружный слуховой проход, пропитанных антисептиками, водными растворами антибиотиков, а также использование ушных капель. Сначала турунды меняют 6-8 раз в сутки, по мере уменьшения отореи - до 2-3 раз. На перфоративной стадии хороший эффект оказывает УВЧ. После прекращения отореи перфорация барабанной перепонки заживает с образованием рубца. Если после закрытия перфорации сохраняется кондуктивная тугоухость, то проводится курс лечения, направленный на недопущение развития адгезивного процесса в среднем ухе: продувание и катетеризация слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки, эндоуральный электрофорез лидазы.
Таким образом, роль респираторной вирусной инфекции в генезе основных оториноларингологических заболеваний остается очень значимой и своевременное назначение комплексного противовирусного лечения является ведущим фактором снижения заболеваемости острыми риносинуситами и острыми средними отитами.
1. Андреева И.В., Стецюк О.У. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2009. №11(2). С. 143-151.
2. Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А Нейрооториноларингология. СПб.: Гиппократ, 2002. 727 с.
3. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. - СПб.: Спецлит, 2003. 360 с.
5. Баринский И.Ф. Герпес: Этиология, диагностика и лечение / И.Ф. Баринский, А.К. Шубладзе, А.А. Каспаров, В.Н. Гребенюк. М.: Медицина, 1986. 268 с.
6. Бурцева Е.И., Шевченко Е.С., Ленева И.А и др. Чувствительность к римантадину и арбидолу вирусов гриппа, вызвавших эпидемические подъемы заболеваемости в России в сезоне 2004-2005 гг. // Вопр. вирусолог. 2007. №2. С. 24-29.
7. Гендон Ю.З. Этиология острых респираторных заболеваний // Вакцинация. 2001. №5 (17).
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
Читайте также: