Люмбальная пункция на вирусы

"NEIRODOC.RU - это медицинская информация, максимально доступная для усвоения без специального образования и созданная на основе опыта практикующего врача."

Люмбальная пункция (поясничная пункция, спинномозговая пункция, поясничный прокол) – это манипуляция, применяемая в нейрохирургии и неврологии с диагностической или лечебной целью. Заключается в выполнении прокола специальной длинной и тонкой иглой поясничной области по средней линии позвоночника для получения ликвора на анализ, выполнения различных тестов или введения лекарства в ликвор.

нажми на картинку для увеличения
Циркуляция ликвора

Показания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

1. Травматическое и нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК). Люмбальная пункция в этом случае является единственным самым достоверным методом исследования, так как при проведении компьютерной томографии спустя трое суток субарахноидальное кровоизлияние может быть не обнаружено. Кроме диагностической цели есть и лечебная – санация ликвора от излившейся крови и токсичных продуктов ее распада.
2. Воспалительные заболевания головного и спинного мозга: менингит, энцефалит, миелит, арахноидит.
3. Спонтанная, травматическая или послеоперационная ликворея - выделение спинномозговой жидкости из носа (назальная ликворея), уха (отоликворея) или послеоперационной раны через дефект в твердой мозговой оболочке (ТМО) и кости. Цель - снижение ликворного давления и создание условий для самостоятельного закрытия ликворного свища, а так же исключение инфекционно-воспалительного процесса.
4. Необходимость введения антибактериальных препаратов непосредственно в ликвор при инфекции головного или спинного мозга и их оболочек.
5. ТАП-ТЕСТ (TAP-TEST), выполняется при определении показаний к проведению шунтирующей операции по поводу неокклюзионной гидроцефалии. Выводится примерно 30-50 мл ликвора. Если после этого наступает временное улучшение состояния пациента, то тест считается положительным.

Противопоказания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

1. Наличие объемного внутричерепного образования: опухоль головного мозга, гематома, абсцесс мозга, напряженная ликворная киста и т.д.
2. Окклюзия (закупорка) ликворопроводящих путей.
3. Внутричерепная гипертензия.
4. Поперечная или аксиальная дислокация (смещение) головного мозга.
5. Отек головного мозга.

Техника выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

Специальной подготовки к люмбальной пункции нет. Но обязательно нужно предварительно выполнить пациенту КТ или МРТ головного мозга, оценить результаты и учесть противопоказания.

нажми на картинку для увеличения
Люмбальная пункция нажми на картинку для увеличения
Люмбальная пункция. Источник картинки (c) Can Stock Photo / megija

Для опытного врача алгоритм выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции не представляет сложности. Положение пациента – лежа на боку, обычно, левом. Ноги максимально согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени прижаты к животу, позвоночник согнут, подбородок прижат к груди, руки обхватывают колени. Редко в некоторых случаях, например, у полных людей, возможно проведение люмбальной пункции в положении сидя, туловище нужно наклонить максимально вперед, согнув позвоночник. Пункция выполняется в поясничной области. Типичная точка – промежуток между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков (L3-L4), возможно выполнение люмбальной пункции в промежутках L2-L3, L4-L5. Попасть в спинной мозг иглой невозможно, так как спинной мозг у взрослых людей заканчивается на уровне второго поясничного позвонка (L2). Место пункции обрабатывается антисептиками, после чего послойно производится местная анестезия новокаином или лидокаином. Игла для люмбальной пункции (игла Бира) вводится по средней линии между остистыми отростками. Когда игла проходит межостистую связку, то возникает чувство провала – это означает, что игла попала в эпидуральное пространство. Игла проводится еще чуть глубже через твердую мозговую и арахноидальную оболочки, после чего извлекается мандрен из иглы и начинает поступать ликвор. Если игла упирается в кость, то ее нужно извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, далее изменить направление и вводить, пока игла не пройдет межостистую связку. Получив нужное количество ликвора, иглу извлекают и место прокола заклеивают стерильной салфеткой. После выполнения манипуляции, пациент должен полежать на животе не менее двух часов, так как ликвор некоторое время может продолжать выделяться в эпидуральное пространство через дефект в твердой мозговой и арахноидальной оболочках. После люмбальной пункции может быть головная боль, обусловленная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения через 5-7 дней.

Иногда при проведении люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции возможно повреждение иглой венозного сплетения позвоночного канала (эпидуральное венозное сплетение), что будет сопровождаться выделением ликвора с примесью путевой крови. Получение путевой крови может быть ошибочно принято за субарахноидальное кровоизлияние (САК). Для исключения подобных ошибок существует несколько приемов, позволяющих отличить путевую кровь от истинного субарахноидального кровоизлияния (САК).

1. При получении ликвора, окрашенного кровью, нужно потянуть иглу немного на себя. При наличии путевой крови ликвор в последующих пробах станет светлее.
2. При попадании кровянистого ликвора на белую ткань, например марлевую салфетку, при истинном кровоизлиянии пятно останется равномерно окрашенным, а в случае с путевой кровью вокруг пятна крови появится ободок прозрачного ликвора – это называется симптомом двойного пятна.
3. После центрифугирования ликвор при САК всегда останется ксантохромным (красноватым), а при наличии путевой крови станет бесцветным.

Осложнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.

Самым опасным осложнением люмбальной пункции при несоблюдении противопоказаний является вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемление его миндаликами мозжечка, что может привести к смерти еще во время манипуляции. Но в наше время благодаря методам нейровизуализации (КТ, МРТ) такое осложнение возможно полностью избежать. Перед проведением люмбальной пункции необходимо выполнить КТ или МРТ головного мозга и учесть все противопоказания.

1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
3. В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
4. Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для врачей). – Т. 2. – 2013. – 864 с.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице. Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

• палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
• пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
• врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
• медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме. Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования. Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

Показания и противопоказания

Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:

• при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
• в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
• пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
• для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция при наличии показаний выполняется через 5-7 дней. Несмотря на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть подозрение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.

Алгоритм проведения

Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

• стерильные перчатки;
• стерильный корнцанг;
• спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
• лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
• 5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
• 0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
• 1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
• стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
• стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.

Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.

На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.

Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно. Время от времени извлекают мандрен для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость. Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, возникает ощущение провала. При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1–2 мм.

Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости. К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба. Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.

Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:

• в первую – для определения концентрации глюкозы и белка;
• во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
• в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.

Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу. Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности. Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.

Осложнения

Наиболее грозным последствием люмбальной пункции является вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом головного мозга на фоне внутричерепной гипертензии. При внезапном падении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или. Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования извлекают лишь минимальное количество спинномозговой жидкости, назначают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом. При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно - капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после чего иглу удаляют. Полная или частичная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может быть причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.

Головные боли после люмбальной пункции возникают у 10-30% пациентов. Они связаны с длительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления. Боль чаще всего локализуется в затылочной и лобной области, возникает в первые трое суток после пункции. Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль обычно продолжается 2-5 дней, но иногда затягивается на несколько недель.

Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга. Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся появлением паралитического сходящегося косоглазия и двоения. Если игла проходит через инфицированные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде покраснения в месте прокола встречаются редко и не требуют лечения.

Врачи клиники неврологии выполнят люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, предварительно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской больницы.

Люмбальной пункцией называют диагностическую или лечебную процедуру, в ходе которой производится прокол подпаутинного пространства спинномозгового канала в поясничной области. Манипуляция проводится под местной анестезией, очень редко — без оной, может быть показана и детям, и взрослым.

Люмбальную пункцию по праву можно считать одним из информативнейших способов диагностики патологии центральной нервной системы, мозговых оболочек, ликворных пространств. Она имеет не только показания, но и серьезные противопоказания, которые должен тщательно оценить лечащий врач, определяющий целесообразность процедуры.

В последние десятилетия число проведенных люмбальных пункций несколько уменьшилось благодаря широкому распространению неинвазивных диагностических методов — компьютерной и магнитно-резонансной томографии, однако некоторые заболевания требуют качественного и количественного анализа ликвора, удаления его избытка, введения в подпаутинное пространство лекарств, что невозможно сделать без непосредственного проникновения в ликворное пространство.

Подавляющее число пациентов переносят пункцию вполне благоприятно, однако риск осложнений все же есть, поэтому лечащий врач должен быть предельно внимателен и аккуратен во время пункции, а пациент — после нее, информируя специалистов обо всех негативных ощущениях.

Чаще всего пункцию спинномозгового канала производят врачи анестезиологи, которые таким образом могут обеспечить взятие ликвора на исследование, а также обезболивание при самых разных хирургических вмешательствах.

При соблюдении правильной техники пункции, она происходит практически безболезненно для пациента, но зато способна дать достаточное количество информации в диагностическом поиске и выборе адекватной терапии.

Когда необходима и почему нельзя делать люмбальную пункцию?

Люмбальная пункция выполняется как с целью диагностики, так и для терапии, но обязательно с согласия пациента, кроме случаев, когда последний ввиду тяжелого состояния не может контактировать с персоналом.

Для диагностики спинномозговую пункцию проводят, если нужно исследовать состав ликвора, определить наличие микроорганизмов, давление жидкости и проходимость субарахноидального пространства.

Лечебная пункция нужна для эвакуации излишка ликвора либо введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов в подоболочечное пространство при нейроинфекции, онкопатологии.

Поводы к люмбальной пункции бывают обязательными и относительными, когда решение принимает врач исходя из конкретной клинической ситуации. К абсолютным показаниям относят:

• Нейроинфекции — менингит, сифилитическое поражение, бруцеллез, энцефалит, арахноидит;
• Злокачественные опухоли мозга и его оболочек, лейкозы, когда посредством КТ либо МРТ не удается поставить точный диагноз;
• Необходимость уточнения причин ликвореи с введением контраста или специальных красителей;
• Субарахноидальное кровоизлияние в случае, когда невозможно провести неинвазивную диагностику;
• Гидроцефалию и внутричерепную гипертензию — для удаления лишней жидкости;
• Заболевания, требующие введения антибиотиков, противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга.

В числе относительных — патология нервной системы с демиелинизацией (рассеянный склероз, например), полинейропатии, сепсис, неустановленная лихорадка у маленьких детей, ревматические и аутоиммунные заболевания (красная волчанка), паранеопластический синдром. Особое место занимает люмбальная пункция в анестезиологии, где она служит способом доставки анестетика к нервным корешкам для обеспечения довольно глубокой анестезии при сохраненном сознании пациента.

Если есть основания предполагать нейроинфекцию, то ликвор, добытый путем пункции подоболочечного пространства, будет исследован бактериологами, которые установят характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным средствам. Целенаправленное лечение существенно повышает шансы больного на выздоровление.

При гидроцефалии единственным способом удалить лишнюю жидкость из субарахноидальных пространств и желудочковой системы является именно пункция, и часто пациенты ощущают облегчение практически сразу же, как только по игле начнет вытекать ликвор.

В случае обнаружения в полученной жидкости опухолевых клеток, врач имеет возможность точно установить характер растущей опухоли, ее чувствительность к цитостатикам, а в последующем повторные пункции могут стать способом введения препаратов непосредственно к зоне опухолевого роста.

Люмбальная пункция может быть проведена не всем пациентам. Если существует риск вреда здоровью или опасность для жизни, то от манипуляции придется отказаться. Таким образом, противопоказаниями к пункции считаются:

1. Отек головного мозга с риском или признаками вклинения стволовых структур или мозжечка;
2. Высокая внутричерепная гипертензия, когда удаление жидкости может спровоцировать дислокацию и вклинивание ствола мозга;
3. Злокачественные новообразования и другие объемные процессы в полости черепа, внутримозговые абсцессы;
4. Окклюзионная гидроцефалия;
5. Подозрение на дислокацию стволовых структур.

Перечисленные выше состояния чреваты опущением стволовых структур к большому затылочному отверстию с вклинением их, сдавлением жизненно важных нервных центров, комой и гибелью пациента. Чем шире игла и чем больше жидкости извлекается, тем выше риск смертельно опасных осложнений. Если с пункцией нельзя повременить, то извлекают минимально возможный объем ликвора, но при явлениях вклинивания обратно вводят некоторое количество жидкости.

В случае, если пациент перенес тяжелую черепно-мозговую травму, массивную кровопотерю, имеет обширные травмы, находится в состоянии шока, люмбальную пункцию делать опасно.

Другими препятствиями к проведению процедуры могут стать:

• Воспалительные гнойничковые, экзематозные изменения кожи в точке планируемого прокола;
• Патология гемостаза с повышенной кровоточивостью;
• Прием антикоагулянтов и антиагрегантов;
• Аневризма сосудов мозга с разрывом и кровотечением;
• Беременность.

Эти противопоказания считаются относительными, повышающими риск осложнений, но в случае, когда пункция жизненно необходима, ими можно пренебречь при соблюдении максимальной осторожности.

Подготовка к люмбальной пункции

Подготовка к плановой люмбальной пункции включает всестороннее обследование, психологическую поддержку, коррекцию перечня принимаемых лекарств. Перед тем, как направлять пациента на люмбальную пункцию, ему назначаются другие обследования, начиная с рутинных анализов крови и мочи, коагулограммы и заканчивая посещением узких специалистов, КТ, МРТ, когда таковые необходимы. Это больше касается амбулаторных больных или обследуемых, чья жизнь вне опасности. В противном случае врач будет действовать быстро и отталкиваясь от состояния больного.

Если у пациента не нарушено сознание, то он обязательно информирует анестезиолога о принимаемых постоянно лекарствах, наличии аллергии, хронической соматической патологии. Женщины должны убедиться в отсутствии беременности, особенно, если планируется введение рентгеноконтрастных средств, токсичных антибиотиков и цитостатиков. Все пациенты обязательно подписывают письменное согласие на вмешательство.

Люмбальная пункция проводится амбулаторно, когда обследуемый сам приходит на процедуру, или стационарно, если больной проходит лечение или обследование в условиях клиники. За 12 часов до назначенной манипуляции лучше не есть и не пить, а за две недели прекращается прием кроверазжижающих средств.

Пункция детям проводится по согласию и в присутствии родителя, который просто обязан поддержать и успокоить испуганного и растерянного малыша. Обычно в педиатрии проводят пункцию под общим внутривенным наркозом, обеспечивающим спокойствие и правильное положение ребенка.

Важный подготовительный этап — психологическая поддержка пациента, в ходе которой врач объясняет суть процедуры, приводит доводы в пользу ее необходимости. По показаниям применяют успокоительные препараты. Особенно важно работать с теми людьми, у которых есть аллергия на местные анестетики, ведь им по жизненным показаниям пункцию проведут без обезболивания.

Техника проведения процедуры

Перед манипуляцией персонал операционной готовит стерильный набор для люмбальной пункции, включающий иглы разного строения, но неизменно — острые и тонкие, перевязочные материалы, перчатки, пинцеты. Обязательное условие — наличие препаратов и устройств для оказания экстренной помощи при острых аллергических реакциях, жизнеугрожающих состояниях.

При проведении спинномозговой пункции пациента укладывают на бок спиной к хирургу либо анестезиологу или усаживают с максимально согнутой спиной. Для наибольшей неподвижности обследуемого, его помогает удерживать ассистент, если пациент — ребенок, то родители. В зависимости от позы разнится и техника выполнения манипуляции.

Если планируется пункция в лежачем положении больного, то его попросят принять так называемую эмбриональную позу подобно тому, как растущий плод располагается в матке: спина сгибается до предела, согнутые ноги приводятся к стенке живота, голова прижимается к груди. В этом положении достигается максимальное расхождение отростков позвонков с расширением расстояний между ними в поясничной области.

Сидячее положение довольно удобно и для анестезиолога, и для пациента, который усаживается на краю кушетки или стола с установленными на подставке нижними конечностями, наклоняется кпереди, скрещивает на груди руки или опирается ими об операционный стол. Чтобы увеличить пространство между позвонками, пациента просят как можно сильнее изогнуть спину в виде дуги.

Лежачее положение предпочтительнее при люмбальной пункции у рожениц, выраженном болевом синдроме после травм, у пациентов, с которыми нет возможности наладить контакт, а сидячее — при высоких степенях ожирения.

Алгоритм проведения люмбальной пункции включает:

1. Подготовку необходимого инструментария, обеззараживание перчаток, укладывание или усаживание пациента, обработку места прокола (два раза йодом и три – спиртом);
2. Определение точки пункции, введение местных анестетиков;
3. Собственно пункцию подпаутинного пространства специальной иглой с мандреном, извлекаемым только тогда, когда игла точно заняла правильную позицию под оболочкой мозга;
4. Извлечение ликвора либо введение лекарств;
5. Удаление иглы только после возврата мандрена в исходное положение внутри нее.

Точку пункции определяет анестезиолог или хирург. У взрослых она лежит между третьим и четвертым поясничными позвонками, у детей — ниже, между четвертым и пятым, но обязательно ниже третьего, на уровне которого расположен спинной мозг. Эти точки признаны наиболее безопасными, ведь спинной мозг оканчивается выше, поэтому риск его повреждения минимален при соблюдении правильного алгоритма процедуры.

Когда врач определит и отметит место пункции, кожные покровы обрабатываются трижды антисептическим средством, а затем мягкие ткани обезболиваются раствором для местной анестезии — новокаин, лидокаин в объеме до 10 мл. Обследуемый практически не чувствует дискомфорта благодаря анальгезии. Маленьким пациентам прокол производится в условиях общей анестезии.

В перечень инструментов для спинномозговой анестезии входят специальные иглы с мандреном, который препятствует открытию иглы и осложнениям. Прокол проводится между остистыми отростками, осторожно и плавно, чтобы не повредить нервы и сосуды. Игла вводится ровно посередине, параллельно направлению остистых отростков.

точка пункции у ребенка

По мере движения игла прокалывает мягкие ткани спины, связки и твердую оболочку спинного мозга. При проникновении в субарахноидальное пространство, она как бы проваливается в пустоту, что ощущает хирург (на глубине до 7 см у взрослых и около двух см у детей). Если этого не происходит, игла могла упереться в костный отросток позвонка или недостаточно глубоко введена. Для определения положения иглы врач может извлечь мандрен. Если жидкость выделяется, то игла находится в подпаутинном пространстве.

При диагностической пункции извлекается всего несколько миллилитров ликвора, при гидроцефалии — до 120 мл, а затем мандрен возвращается на место, и игла выводится наружу. Зона прокола смазывается антисептическим средством, накладывается стерильная повязка. На протяжении нескольких часов после манипуляции нужно будет лежать на животе, соблюдая полный покой.

Большинство пациентов, которым предстоит люмбальная пункция, боятся боли, которая в самом деле возможна, но только в момент первого укола, посредством которого производится анальгезия. По мере того, как новокаин или лидокаин пропитывают ткани, ощущается онемение или распирание, а потом чувствительность блокируется анестетиком, и дальнейшие действия врача уже не доставляют никакой болезненности.

Если игла случайно заденет нервный корешок, то может возникнуть острая внезапная боль в одной из нижних конечностей или области промежности. Это явление не представляет опасности, но пациенту следует незамедлительно сообщить о своих ощущениях врачу, чтобы он скорректировал ход иглы.

Последствия пункции

По завершении люмбальной пункции нельзя вставать и самостоятельно передвигаться, пациента транспортируют лежа в палату, где он проведет еще несколько часов лежа на животе без подушки. Дети первого года жизни укладываются на спину с валиком под ягодицами. Каждые 15 минут анестезиолог или хирург заходят в палату и отмечают ритм сердца, давление, температуру тела.

Первые 2-3 суток после пункции назначается постельный режим, который отменяется только при удовлетворительном состоянии обследуемого и полной уверенности в отсутствии осложнений. Самый частый побочный эффект от проведенной манипуляции — головная боль, которая нередко требует применения анальгетиков. Краниалгия не угрожает жизни, сама проходит самое большее через неделю, но лечащий врач должен быть поставлен в известность о таком симптоме.

Спинномозговая пункция — это инвазивное вмешательство, которое может давать осложнения. По статистике, последствия от процедуры могут возникнуть у 0,3% пациентов, и чаще всего они связаны с недостаточно адекватной оценкой необходимости и препятствий, нарушением техники процедуры, применением широких игл.

Осложнениями пункции считаются:

• Явления менингизма — развиваются из-за раздражения оболочек мозга, проявляются симптоматикой их воспаления;
• Инфекционные процессы (арахноидит, менингит) при несоблюдении мер предосторожности во время прокола;
• Краниалгии;
• Травма спинномозговых корешков с выраженным и стойким болевым синдромом, как правило, на фоне технических погрешностей;
• Кровотечения вследствие нарушений гемокоагуляции или приема определенных лекарств;
• Вклинивание стволовых структур при внутричерепной гипертензии или многократных пункциях;
• Травмирование иглой межпозвонкового диска с развитием грыжевого выпячивания;
• Миелит, радикулит, арахноидит при введении антибактериальных препаратов, цитостатиков, анальгетиков, рентгеноконтрастных средств (проявляется избыточной клеточностью и ростом содержания белка в ликворе при отсутствии микробов и нормальной концентрации сахара).

В целом, люмбальную пункцию можно считать безопасным способом диагностики и лечения, но только при условии соблюдения алгоритма прокола, адекватной оценки ее целесообразности. Пациентам не стоит бояться манипуляции, ведь ее результат может ответить на многие сложные вопросы касательно характера патологии, возможности лечения и прогноза в дальнейшем.

Видео: люмбальная пункция