Маевская гепатит в статьи

Слово – вице-президенту Российского общества по изучению печени, доктору медицинских наук, профессору Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Марине Маевской.

Группа риска

Марина Маевская: Считается, что гепатит С в той или иной стадии есть у 3% населения.

- Не слишком впечатляющие цифры…

– Смотря с какой точки зрения на это посмотреть. Ведь многие из инфицированных вирусом гепатита людей не догадываются о своей проблеме и, не получая лечения, со временем могут стать инвалидами. Для государст­ва такие больные, стоимость лечения которых может достигать 1 миллиона рублей в год, – тяжкое бремя. Не говоря уже о том, что подавляющее большинство из них – это люди среднего, самого трудоспособного, репродуктивного возраста.

– Нет, это не так. С гепатита С уже давно пора снять клеймо болезни наркоманов. Заразиться им может и вполне благопристойный гражданин, который имел контакт с кровью инфицированного. За примерами далеко ходить не нужно. Среди недавних моих пациентов с симптомами острого гепатита С с высокой воспалительной активностью – 20‑летняя девушка, которой за 3 месяца до этого сделали аппендэктомию (операцию по удалению аппендикса. – Ред.).

У другой пациент­ки с такой же клинической картиной не было никаких процедур, связанных с контактом с кровью, кроме маникюра и педикюра. Конечно, процент бытового заражения вирусом гепатита С невысок, но таких людей немало.

В группе риска также люди более старшего возраста, которые подвергались каким-либо оперативным вмешательствам до 90‑х годов прошлого века, когда ещё не было скрининга на эту инфекцию, а требования к дезинфекции медицинского инструментария не были столь высоки, как сейчас.

Скрытая угроза

- Говорят, за последние 10 лет заболеваемость гепатитом С в России увеличилась более чем в 3 раза… Отмечаете ли вы этот рост?

– На самом деле острых случаев заболеваемости гепатитом С стало меньше, что во многом связано с активной социальной пропагандой, направленной против потребления молодыми людьми инъекционных наркотиков. Очевидно, эта работа уже даёт свои плоды. А вот хронических случаев гепатита С меньше, увы, не стало.

- С чем это связано?

– С поздним выявлением этой коварной болезни: от начала заражения гепатитом С до серьёзной стадии этого заболевания, когда не почувствовать его уже невозможно, могут пройти годы.

- Неужели на ранних стадиях у гепатита С нет никаких симптомов?

– Они очень неспецифичны. Основные симптомы этого заболевания – слабость, общее недомогание, утомляемость, которые подавляющее большинство инфицированных гепатитом списывают на обычную простуду или авитаминоз. Неблагополучие, как правило, обнаруживается случайно: когда человек совершенно по другому поводу сдаёт биохимический анализ крови. Чем раньше это произойдёт, тем больше шансов одержать победу над этой болезнью, которая в запущенной стадии может привести к циррозу и раку печени.

Без паники!

- Гепатит С излечим?

– При правильном и вовремя начатом лечении мы можем достигнуть полного его излечения, что стало возможным благодаря появлению новых препаратов – так называемых прямых противовирусных агентов, которые прицельно действуют на вирус и при этом практически не наносят ущерба организму больного человека, поэтому хорошо переносятся и могут применяться у пациентов с циррозом печени. Главное – остановить размножение вируса и снизить вероятность осложнений.

- Несколько лет назад в интервью нашей газете известный гепатолог, академик РАМН Владимир Ивашкин сетовал на низкую доступность современного дорогостоящего лечения от гепатита С у нас в стране. Ситуация к лучшему изменилась?

– Увы. Эта проблема по-прежнему актуальна. Но повода для паники, на мой взгляд, нет. Если пациент с гепатитом С сегодня не может получить современного противовирусного лечения, это вовсе не значит, что он не получит его через месяц или через полгода.

Тем более что многие государственные медицинские учреждения регулярно проводят довольно большое количество клинических исследований, в ходе которых пациент обеспечивается бесплатным лечением. Опытный, знающий гепатолог всегда найдёт выход из ситуации. Главное – её не запускать.

- При каких симптомах нужно срочно обращаться к врачу?

– При астеническом синдроме, когда человек вдруг ощущает, что на него наваливается беспричинная усталость, быстрая психологическая и физическая утомляемость. Часто именно так проявляет себя вирусная инфекция.

А ещё лучше – до такой ситуации себя не доводить. Правила защиты от гепатита С просты: никогда не пользоваться чужими бритвенными станками, зубными щётками и любыми предметами, где может оказаться чужая кровь. Если вы делаете маникюр, следить за тем, чтобы эта манипуляция проводилась прошедшим стерилизацию инструментом. Самое эффективное в борьбе с гепатитом С – это его профилактика.

Кому необходимо провериться на гепатит С:

1. Медработникам, по неосторожности поранившимся во время операции;

2. Людям, употребляющим внутривенные наркотики;

3. Членам семьи, где есть пациент с гепатитом;

4. Если вам переливали кровь и её препараты до 1992 года (тогда их ещё не проверяли на вирус);

5. Больным с хронической почечной недостаточностью, находящимся на гемодиализе.

Желательно также сдать анализ на гепатит:

1. После татуажа, пирсинга, иглоукалывания;

2. Если вы делаете маникюр или педикюр в салоне;

3. После поездок в страны с высокой распространённостью гепатита: Юго-Восточная Азия, Южноазиатско-Tихоокеанский регион, Центральная Африка.

Полный текст:

1. Stanaway J.D. et al. The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2016; 388:1081-8.

2. World Health Organization 2017, Global hepatitis report, 2017 Publication date: April 2017 Languages: English ISBN: 978-92-4-156545-5.

3. Global Health Sector Strategy on viral hepatitis, 20162021. Geneva: World Health Organization; 2016.

4. Lavanchy D. Evolving epidemiology of hepatitis C virus. Clin Microbiol Infect 2011;17:107-15.

5. EASL Recommendations on treatment of hepatitis C2016. J Hepatol 2017; 66(1):153-94.

6. Lozano R., Naghavi M., Foreman K., Lim S., Shibuya K., Aboyans V. et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380(9859):2095-128.

7. GBD Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specifc all-cause and cause-specifc mortality for 240 causes of death, 19902013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;385(9963):117-71.

9. Platt L., Easterbrook P., Gower E., McPonald B. et al. Prevalence and burden of HCV co-infection in people living with HIV: a global systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis 2016; 16(7):797-808.

10. Ющук Н.Д., Климова Е.А. Лечение хронического гепатита С в России: современные возможности и ближайшие перспективы. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение 2017;2:86-95.

11. Пименов Н.Н., Чуланов В.П., Комарова С.В. и др. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора. Эпидемиол и инфекц бол 2012;3:4-10.

12. Чуланов В.П. и др. Хронический гепатит С как проблема здравоохранения России сегодня и завтра. Тер арх 2015; (11):5-10.

13. Komova A., Maevskaya M., Ivashkin V. Prevalence of Liver Disease in Russia’s Largest City: A Populationbased Study. Am J Clin Med Res 2014;2(5):99-102.

14. Saraswat V. et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in select countries - volume 2. J Viral Hepatol 2015; 22(Suppl. 1):6-25.

15. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Морозова М.А., Люсина Е.О. Современные схемы лечения больных хроническим гепатитом С. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012;1:36-44

16. Bakulin I., Pasechnikov V., Varlamicheva A., Sannikova I. NS3 protease inhibitors for treatment of chronic hepatitis C: efficacy and safety. World J Hepatol 2014; 6(5):326-39.

17. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маевская М.В. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2013; 23(2):41-70

18. De Bruijne J. et al. Antiviral activity of narlaprevir combined with ritonavir and pegylated interferon in chronic hepatitis С patients. Hepatology 2010; 52(5):1590-9.

20. Arasappan A., Bennett F., Bogen S.L.S. et al. 2010. Discovery of narlaprevir (SCH 900518): a potent, second generation HCV NS3 serine protease inhibitor. ACS Med Chem Letters DOI: 10.1021/ml9000276.

21. Бурневич Э.З., Тихонова Н.Ю., Щаницина С.Е. Нарлапревир, бустированный ритонавиром, в комбинации с пегилированным интерфероном-α и рибавирином в лечении хронического гепатита С. Клин фармакол тер 2014;23(5):34-9.

22. Бакулин И.Г. Нарлапревир - отечественный препарат прямого противовирусного действия для лечения хронического гепатита С. Результаты исследования PIONEER. Поликлиника. Гастроэнтерология 2016; 4:52-4.

23. Abdurakhmanov D.T. et al. Final results from a phase III study of the Narlaprevir, a novel Russian protease inhibitor in treatment-naïve and previously treated patients with genotype 1 chronic hepatitis C (the PIONEER trial). Hepatol Int 2017; 11(Suppl. 1):S305-6.

24. Reesink H. et al. Safety and antiviral activity of SCH 900518 administered as monotherapy and in combination with peginterferon alfa-2b to naive and treatmentexperienced HCV-1-infected patients. J Hepatol 50:S35S36.

25. Vierling J.M. et al. Once daily Narlaprevir (NVR; SCH 900518) and Ritonavir (RTV) in combination with peginterferon alfa-2b/ribavirin (PR) for 12 weeks plus 12 weeks PR in treatment-naive patients with HCV genotype 1 (G1): SVR results from NEXT-1, a phase 2 study. Hepatology 54:1437A.

26. Isakov V., Koloda D., Tikhonova N., Kikalishvili T., Krasavina E., Lekishvili K., Malaya I., Ryska M., Samsonov M., Tolkacheva V. Pharmacokinetics of the New Hepatitis C Virus NS3 Protease Inhibitor Narlaprevir following Single-Dose Use with or without Ritonavir in Patients with Liver Cirrhosis. Antimicrob Agents and Chemother 2016; 60(12):7098-104.

27. Hill A., Saleem J., Heath K., Simmons B. Effects of sustained virological response (SVR) on the risk of liver transplant, hepatocellular carcinoma, death and re-infection: Meta-analysis of 129 studies in 23,309 patients with Hepatitis C infection. In Proceedings of the AASLD2014, Boston, MA, USA, 7-11 November 2014.

28. Hüsing A., Kabar I., Schmidt H.H., Heinzow H.S. Hepatitis C in Special Patient Cohorts: New Opportunities in Decompensated Liver Cirrhosis, End-Stage Renal Disease and Transplant Medicine. Kanda T. ed. Intern J Mol Sci 2015;16(8):18033-53.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 License.

У пациента HBsAG. Тактика действий врача

В статье обсуждаются вопросы ведения пациентов с предполагаемым диагнозом хронического гепатита В. При обследовании используются биохимические (АЛТ) и вирусологические (ДНК HBV, HBsAg, HBeAg и др.) тесты с выполнением в ряде случаев биопсии печени. Основным методом количественного определения ДНК HBV в сыворотке крови является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Лечение пациентов проводится в соответствии с международным стандартом. Выбор лекарственного средства для конкретного больного осуществляется индивидуально, с учетом клинических особенностей заболевания, прогнозируемой эффективности, продолжительности вирусологического ответа, частоты развития резистентности, спектра побочных эффектов и стоимости лечения.

Больная Е. 36 лет госпитализирована в клинику по поводу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При исследовании показателей крови обнаружен HBsAg. Эпидемиологический анамнез не отягощен, давность и путь инфицирования неизвестны, уровень АЛТ сыворотки крови составляет 14 ед/л (нормальное значение – 20–40 ед/л), функция печени сохранена, признаки портальной гипертензии отсутствуют.

Представленная ситуация часто встречается в клинической практике. Обнаружение HBsAg у пациента требует последовательных действий, в результате которых врач сможет определить форму инфекции вирусом гепатита В (HBV) у конкретного больного и выбрать правильную тактику его ведения.

Клиническое обследование пациента с предполагаемым диагнозом хронического гепатита В включает следующие мероприятия:

• подтверждение диагноза
• определение степени активности (тяжести воспаления) и стадии заболевания (слабый, умеренный или выраженный фиброз)
• решение вопроса о необходимости противовирусного лечения

В стандартной практике для решения этих задач выполняется физикальное обследование пациента параллельно с анализом истории заболевания и рядом лабораторных и инструментальных тестов. Привычные для нас биохимические показатели, такие как аланинаминотрасфераза (АЛТ), служат суррогатными маркерами активности заболевания (повреждения печени) и обычно хорошо коррелируют с гистологической картиной. Однако эти тесты не всегда надежны, поэтому пациентам рекомендуется выполнение биопсии печени, которая представляет собой полезный вспомогательный диагностический тест. Другие биохимические параметры, такие как сывороточный альбумин, билирубин, протромбиновое время, отражают функциональную активность печени и более четко коррелируют со стадией болезни (т. е. со степенью выраженности фиброза по гистологическим данным).

Исследование серологических тестов для определения антигенов вируса гепатита В (HBsAg и HBeAg) и антител (anti-HBs, anti-HBc IgM и IgG, anti-HВe) к нему представляет собой рутинную лабораторную процедуру в построении диагноза хронического гепатита В (ХГВ). Кроме того, нужно помнить, что для правомочности термина “хронический” необходимо присутствие HBsAg в сыворотке крови не менее 6 месяцев.

Наиболее надежным тестом исследования вирусной репликации является количественное определение ДНК HBV в сыворотке крови пациента методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), предпочтение отдается методу ПЦР в реальном времени (real-time PCR). Нет единогласного соглашения о том, какой уровень вирусной нагрузки служит показанием к назначению противовирусного лечения. Более того, единица измерения вирусной нагрузки должна быть стандартизована и сопоставима при исследовании этого показателя в различных лабораториях. В настоящее время рекомендуется измерять уровень ДНК HBV в международных единицах (МЕ). Одна МЕ эквивалентна приблизительно 5,6 копий/мл.

На основании биохимических, вирусологических и гистологических параметров пациенты с ХГВ распределяются на пять категорий (табл. 1). Представленная классификация является фундаментом для выбора лечебной тактики.

Наиболее серьезным обоснованием необходимости оценки вирусной нагрузки в широкой клинической практике служат полученные к настоящему времени данные о том, что этот показатель представляет собой независимый фактор риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и цирроза печени (ЦП).

В этом аспекте следует отметить проспективное когортное исследование, выполненное Chen CJ и соавт. [1], в котором изучалось взаимоотношение между уровнем ДНК HBV в сыворотке крови и риском развития ГЦК. Когорту составили жители семи тайваньских городов. Согласно критериям включения (положительный HBsAg, отсутствие anti-HCV и признаков ГЦК на момент включения в исследование), были отобраны 3653 пациента, не получавших противовирусного лечения в течение периода наблюдения (1991–2004 гг., в среднем – 11,4 года). За это время было зафиксировано всего 164 впервые выявленных случая ГЦК. Методом унивариантного анализа выделены факторы риска развития ГЦК: мужской пол, пожилой возраст, курение, употребление алкоголя, наличие HBeAg-антигена, повышенный уровень АЛТ (более 45 ед/л), цирроз печени, уровень ДНК HBV >= 10 000 копий/мл. При мультивариантном анализе подтверждена достоверность всех указанных факторов риска, за исключением курения и повышения АЛТ.

Важный результат проведенного исследования касается того факта, что сама по себе высокая вирусная нагрузка у HBeAg-негативных пациентов, имеющих нормальный уровень АЛТ, независимо от ЦП служит строгим фактором риска развития ГЦК (рис. 1 а и б).

Другой аспект исследования касается связи между уровнем вирусной нагрузки и риском прогрессирования ХГВ в ЦП. Показано, что риск развития ЦП достоверно увеличивается при повышении уровня циркулирующей ДНК HBV [5] и не зависит от наличия или отсутствия HBeAg, а также значения сывороточной АЛТ (рис. 2).

Мы не можем полностью экстраполировать приведенные данные на европейскую популяцию, тем не менее их необходимо учитывать при разработке рекомендаций практическим врачам, занимающимся ведением пациентов с хронической HBV-инфекцией.

Вирус гепатита В насчитывает восемь генотипов (А–Н). Каждый генотип имеет особенности своего географического распределения: генотип А более характерен для Северной Америки, стран Северо-Западной Европы и Центральной Африки, генотипы В и С распространены в Китае, Японии и Южной Азии, генотип D – в Средиземноморье, России, на Среднем Востоке и в Индии, генотип Е – в Западной Африке, генотип F – на Аляске и в Полинезии. Генотип G независимо регистрируется во Франции и Северной Америке, в то время как генотип Н обнаружен в Центральной Америке. Получены данные о клиническом значении генотипов HBV. Показано, что генотип может коррелировать с ключевыми клиническими особенностями заболевания, например с частотой спонтанной сероконверсии по HBeAg, прогрессированием процесса в печени, ответом на лечение, частотой клинически значимых мутаций вируса (табл. 2). Следует обратить внимание на то, что большинство исследований в этой области выполнено в Азии. Кроме того, необходимо отметить, что эффективность лечения препаратами энтекавир и пегилированный интерферон (ПегИФН) альфа 2а не зависит от генотипа вируса.

В целом можно заключить, что определение генотипа HBV полезно при ведении пациентов с ХГВ, но рекомендовать этот метод исследования в широкую клиническую практику пока рано, в первую очередь потому, что методика генотипирования вируса В еще не стандартизована, а подавляющее большинство нашей популяции инфицировано генотипом D.

Ближайшими целями лечения ХГВ являются снижение вирусной нагрузки, нормализация сывороточной АЛТ и уменьшение некровоспалительной активности в печени. Все это служит инструментом для замедления развития печеночного фиброза. К долгосрочным целям лечения относят предотвращение развития ЦП и ГЦК, что приводит к улучшению показателя выживаемости пациентов. Современные методы лечения делают вполне достижимыми ближайшие цели лечения. Что касается долгосрочных, то их достижению препятствуют развитие вирусной резистентности и побочные эффекты используемых препаратов. Следовательно, терапия должна проводиться пациентам с риском прогрессирования заболевания. Отбор пациентов для лечения осуществляется с учетом полного спектра биохимических и вирусологических исследований, в спорных случаях помощь в решении оказывают результаты биопсии печени. Группой наибольшего риска прогрессирования заболевания считаются пациенты с высокими уровнями АЛТ и вирусной нагрузки, они же служат основными кандидатами для противовирусного лечения. Терапевтические рекомендации, основанные на HBeAg-статусе, уровнях АЛТ и HBV DNA, приведены в табл. 3.

В настоящее время в России зарегистрировано три лекарственных средства (ЛС) для лечения ХГВ. FDA одобрила пять препаратов для использования в США, все они относятся к препаратам 1-й линии при компенсированном заболевании печени (табл. 4). Новые ЛС на данный период времени проходят III фазу клинических испытаний.

Ламивудин был первым пероральным ЛС, одобренным для лечения ХГВ. Основной недостаток этого препарата – высокая частота развития мутаций, что может нивелировать первично достигнутый клинический эффект лечения как у HBeAg-позитивных, так и у HBeAg-негативных пациентов. Еще одним недостатком является высокая частота рецидивов заболевания после окончания лечения.

Энтекавир – наиболее мощный из всех доступных в настоящее время аналогов нуклеозидов, обладающий способностью на 6 log снижать вирусную нагрузку на 48-й неделе лечения у HBeAg-позитивных больных. Данные о частоте развития резистентности при использовании препарата более 2 лет пока отсутствуют. Очень важным является то, что энтекавир активен в отношении ламивудинорезистентных штаммов.

Адефовир по механизму действия сходен с ламивудином. Его главным преимуществом являются низкий уровень резистентности у первично пролеченных пациентов, а также эффективность у пациентов, резистентных к ламивудину. К отрицательным свойствам препарата относится нефротоксичность, поэтому его необходимо с осторожностью применять у пациентов с пограничной функцией почек.

Пегилированный (стандартный) ИФН альфа 2а вызывает высокую частоту HBeAg-сероконверсии при диком штамме вируса, не приводит к развитию резистентности, длительность лечения этим препаратом четко определена. В то же время его нельзя использовать при декомпенсированном заболевании печени.

Решение о назначении противовирусной терапии должно быть очень продуманным и взвешенным из-за ее высокой стоимости, побочных эффектов и (в случае применения аналогов нуклеозидов/нуклеотидов) неопределенной продолжительности курса терапии. Выбор противовирусного препарата проводится индивидуально. При этом принимаются во внимание возраст пациента, HBeAg-статус, стадия заболевания, вероятность противовирусного ответа, возможность развития побочных эффектов и осложнений. Также следует учитывать ранее проведенное лечение, первичный ответ на него и лекарственную резистентность.

Лечение HBeAg-позитивных больных стандартным и ПегИФН альфа 2а продолжается в течение 4–6 и 12 месяцев соответственно. Исчезновение HBeAg – оправданный момент для окончания терапии для пациентов этой группы. Лечение может быть завершено ранее запланированного срока, если исчезновение HBeAg определяется и сохраняется при двух последовательных визитах пациента к врачу, по крайней мере с интервалом в один месяц.

Для аналогов нуклеозидов/нуклеотидов рекомендуемая продолжительность лечения составляет один год, однако только у небольшого процента больных к этому сроку определяется исчезновение HBeAg. Если однажды зафиксировано исчезновение HBeAg, лечение продолжается не менее 6 месяцев для уверенности в стойкости полученного результата. Если HBeAg сохраняется, лечение продолжается неопределенно долго.

Для HBeAg-позитивных пациентов конечной точкой терапии является элиминация HBsAg, что встречается очень редко.

Для HBeAg-негативных пациентов конечная точка терапии заключается в достижении неопределяемого в сыворотке крови уровня ДНК HBV методом ПЦР и нормализации АЛТ. Оптимальная длительность терапии не установлена. Надежной конечной точкой лечения служит только элиминация HBsAg, что и в этой популяции происходит очень редко.

Резистентность к лечению

Лекарственная резистентность – основная причина неудовлетворительных результатов при длительном лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов. Рабочей группой Национального института здоровья были сформулированы три определения лекарственной резистентности:

1. Генотипическая резистентность – мутации, которые обнаруживаются во время противовирусного лечения конкретным препаратом (например, YMDD-мутации, ассоциированные с применением ламивудина)
2. Вирусологический прорыв – повышение уровня сывороточной ДНК HBV во время терапии, что следует за появлением генотипической резистентности. Обычно это подтверждается повышением уровня вирусной нагрузки на 1 log копий/мл в сравнении с предыдущими значениями (за исключением тех случаев, когда пациент не следует рекомендациям врача и не соблюдает необходимого режима приема препарата)
3. Клиническая резистентность – клиническая манифестация вирусологического прорыва, что проявляется повышением сывороточной АЛТ и ухудшением клинического течения заболевания

Для подтверждения развития резистентности используются ПЦР в реальном времени, исследование полиморфизма длинных рестрикционных фрагментов или прямое секвенирование. В настоящее время не уточнены преимущества каждого из указанных методов, а само по себе определение вирусной резистентности представляет собой четкое научное направление, которое может оказать помощь клиницисту.

1. Для классификации пациентов с хронической HBV-инфекцией по пяти категориям болезни (от 1-й до 5-й) обычно используются биохимические (сывороточная АЛТ) и вирусологические (ДНК HBV, HBsAg, HBeAg, anti-HВe) тесты с выполнением биопсии печени или без нее
2. В настоящее время доступно несколько методов количественного определения ДНК HBV в сыворотке крови. Методом выбора может служить ПЦР в реальном времени. Уровень ДНК HBV целесообразнее измерять в МЕ/мл (а не в копиях/мл), что связано с возможностью интернациональной стандартизации этой единицы
3. Определение генотипа HBV может быть полезным при ведении пациентов, но пока не рекомендуется для рутинной клинической практики до завершения научных исследований и стандартизации методик
4. Лечение пациентов проводится согласно принятым международным стандартам. Выбор ЛС для каждого больного осуществляется индивидуально с учетом клинических особенностей заболевания, планируемой эффективности, продолжительности вирусологического ответа, частоты развития резистентности, спектра побочных эффектов и стоимости лечения
5. Ближайшие цели противовирусного лечения – снижение вирусной нагрузки, нормализация сывороточной АЛТ, уменьшение воспаления и прогрессирования фиброза печени. Отдаленные цели лечения – предупреждение развития ЦП и ГЦК, избавление пациента от необходимости трансплантации печени, улучшение показателя выживаемости. Современные ЛС делают возможным достижение ближайших целей лечения для большинства пациентов, однако достижение отдаленных целей терапии сдерживается развитием вирусной резистентности и побочных эффектов применяемых препаратов
6. Пациенты с персистирующим повышением уровня АЛТ и позитивным тестом на ДНК HBV на протяжении 6 и более месяцев рассматриваются в качестве кандидатов для противовирусного лечения
7. HBeAg-позитивные пациенты с постоянно нормальным уровнем АЛТ и умеренной или высокой вирусной нагрузкой обычно подлежат наблюдению, лечение им назначается в тех случаях, когда повышается уровень АЛТ
8. У пациентов “серой зоны” (АЛТ менее двух норм) должна выполняться биопсия печени. Лечение назначается тем лицам, которые имеют умеренное или тяжелое воспаление и выраженный фиброз (METAVIR >= 2, Knodell или Ishak >= 3)
9. Неактивным носителям лечение не назначается до тех пор, пока не появляются клинические признаки обострения заболевания
10. Дальнейшие исследования помогут оценить необходимость комбинированной терапии в сравнении с последовательным применением препаратов и выбрать оптимальные режимы для лечения ХГВ

1. Chen CJ, Yang HI, Su J, et al. Risk of Hepatocellular Carcinoma Across a Biological Gradient of Serum Hepatitis B Virus DNA Level. JAMA 2006;295:65–73.
2. Clinical Care Options Management of Hepatitis B Virus 2006 National Institutes of Health Workshop. April 6–8, 2006. Bethesda, Maryland.
3. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. 13–14 September, 2002, Geneva Switzerland.
4. Fung SK, Lock AS Management of patients with hepatitis B virus-induced cirrhosis. J Hepatology 2005;42:S54–S64.
5. Iloeje UH, Yang HI, Su J, Jen CL, et al. Predicting Cirrhosis Risk Based on the Level of Circulating Hepatitis B Viral Load Gastroenterology 2006; 130:678–686.
6. Lock A, McMahon B Chronic Hepatitis B. AASLD; Practical Guidelines 2002:1225–41.

Гепатит В – инфекция, вызываемая вирусом гепатита В (HВV - hepatitis В virus), поражающая печень и протекающая как в острой так и в хронической форме.

Вирус передается в результате контакта с кровью и другими биологическими жидкостями организма.

ВОЗ сообщает, что к 2015 году в мире было выявлено 1,75 млн новых случаев заболевания гепатитом В, а всего болело 257 млн. человек. Свыше полумиллиона людей ежегодно умирают от причин, вызванных гепатитом В.

В группе риска находятся дети (особенно первого года жизни), медицинские работники, работники коммерческого секса и инъекционные наркоманы, пациенты отделений гемотрансфузии и трансплантации, члены семьи больного хронической формой гепатита В.

В настоящее время наиболее эффективным мероприятием по борьбе с гепатитом В является вакцинация. В странах, где 10%-15% детей имели хроническую вирусную инфекцию гепатита B, вакцинация способствовала снижению заболеваемости детей до 1% и менее.

Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью во внешней среде: сохраняется до 3 месяцев в крови при комнатной температуре, в высушенной плазме – до 25 лет. Выдерживает кипячение до 30 мин, сухой жар (+160°С) в течение часа и остается активным даже при обработке 80% этиловым спиртом.

Механизм передачи инфекции – парентеральный, т.е. заражение происходит при контакте с кровью или биологическими жидкостями больного (или носителя). По снижению концентрации вируса их можно расположить так: кровь, сперма, вагинальные выделения, грудное молоко, слюна, слезы, пот, фекалии, суставная и спиномозговая жидкости. Проникновение вируса происходит через порезы, царапины, проколы и слизистые оболочки. Основные пути передачи:

• половой;
• во время родов или с молоком матери
• контакт с предметами, загрязненными кровью больного (бритва, зубная щетка, маникюрные принадлежности, медицинский инструментарий);
• через немедицинские манипуляции – употребление инъекционных наркотиков, пирсинг, татуировка.

При адекватном иммунном ответе у взрослых развивается острый гепатит В, который заканчивается выздоровлением в 90% случаев. При этом он может протекать в явной форме (30-40%), так и бессимптомно (60-70%). При слабости иммунитета заболевание переходит в хроническую форму – у детей первого года жизни этот переход составляет 70-90% случаев. Хроническая форма гепатита опасна развитием цирроза или рака печени. ри адекватном иммунном ответе у взрослых развивается острый гепатит В, который заканчивается выздоровлением в 90% случаев. При этом он может протекать в явной форме (30-40%), так и бессимптомно (60-70%). При слабости иммунитета заболевание переходит в хроническую форму – у детей первого года жизни этот переход составляет 70-90% случаев. Хроническая форма гепатита опасна развитием цирроза или рака печени.

При заболевании гепатитом могут возникнуть тошнота, головокружение, озноб, повышение температуры тела (часто до 39°С). Могут быть сильные головные боли, быстрая утомляемость. Характерными признаками являются пожелтение склер глаз, ладоней, желтушность кожи, боли в суставах, потеря аппетита, тяжесть в правом боку, потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Больные острым гепатитом В и больные хроническим гепатитом в стадии обострения госпитализируются. Назначают специальную диету, корректируют потери жидкости. Хроническую форму лечат противовирусными препаратами. Специфическое лечение хронического гепатита В может замедлить развитие осложнений и улучшить долгосрочную выживаемость. Однако, у большинства людей такое лечение только подавляет процессы внедрения вирусных частиц в здоровые клетки и поэтому должно продолжаться всю жизнь.

Главным средством профилактики гепатита В является вакцинация. По рекомендации ВОЗ, все дети грудного возраста должны быть привиты против гепатита В как можно скорее после рождения, предпочтительно в течение первых 24 часов жизни. В России вакцинация от гепатита В проводится в рамках Национального Календаря Профилактических прививок. Первая прививка делается в роддоме, в первый день жизни. Через один месяц делается вторая, а третья через 6 месяцев после начала вакцинации. Для детей из группы риска схема иная: первая доза в роддоме, вторая доза – через месяц, еще одна доза – через два месяца, и четвертая – через 12 месяцев от начала вакцинации.

В группу риска входят дети родившиеся от матерей носителей HBsAg (антиген, специфический маркер гепатита В), больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами. Благодаря плановой иммунизации среди детей до 17 лет регистрируются единичные случаи острого гепатита В (в 2016 году зарегистрировано только 22 случая). Вакцинации по эпидемическим показаниям подлежат контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против вирусного гепатита B.

Помимо этого прививаться стоит следующим группам риска: