Маркеры вирусных гепатитов прямые и непрямые

Одной из особенностей вирусных гепатитов является их склонность к хроническому течению. Масса людей, переболевающих бессимптомной (стертой) формой не выздоравливает и не освобождается от возбудителя. Мало того, при ослаблении здоровья затихшие вирусы могут дать обострение процесса. Эти люди – источники инфекции для окружающих. Вот почему максимально быстро выявить маркеры гепатитов настолько важно. Благодаря полученным результатам обследования, доктор в состоянии поставить диагноз и назначить лечение; решить вопрос о необходимой изоляции; установить лиц, общавшихся с больным, для их лабораторного обследования.

Общие сведения о гепатитах

фекально-оральный (острый вирусный гепатит А, ВГЕ);
парентеральный (ВГВ и ВГС);
вертикальный (от матери к ее плоду — ВГВ и ВГС);
трансплацентарный (ВГВ и ВГС).

Гепатит В – одна из парентеральных форм, провоцирующая негативные последствия для печени (цирроз, рак). При отсутствии своевременного лечения заболевание часто переходит в хроническую форму.
Механизм передачи инфекции предполагает факт попадания биологических жидкостей больного человека в кровь здорового. Произойти это может во время незащищенных половых контактов, при проведении медикаментозных процедур без должного дезинфекционного режима, использовании общей иглы с больным при инъекциях наркосредств.

Гепатит С – заболевание, вызываемое вирусом HCV. Путь передачи – аналогичен ВГВ. Агрессивная и плохо поддающаяся коррекции форма болезни. По мнению многих специалистов, эффективного лечения запущенных форм не существует.

Гепатит Е – результат воздействия HEV. Особенность – высокий уровень вовлечения в процесс почек. Передается инфекция фекально-оральным путем. Особенно опасна для беременных в последнем триместре. Вероятность излечения от вируса высока, даже самопроизвольно.

Виды анализов крови на маркеры

Кроме характерных клинических проявлений, дифференцировать заболевания можно с помощью маркеров вирусных гепатитов. В их числе:

вирусы либо их частички;
антитела, вырабатываемые организмом в ответ на внедрение вируса.

Маркеры-антитела могут быть вновь образованными (IgM) и циркулирующими в крови длительное время (IgG). По соотношению таких участников судят о давности процесса, дифференцируют острые и хронические формы заболевания.

Выявить маркеры на гепатит можно в ходе лабораторного анализа крови, который проводится методами:

Иммуноферментный анализ представляет собой реакции агглютинации – образования комплекса антиген-антитело, где в роли антигена может выступать вирус либо его геном, а в роли антитела – иммуноглобулины обследуемого. В зависимости от используемых тест-систем, у человека могут выявить антиген либо антитела. Смысл теста от этого не меняется. Для реакции берется сыворотка больного человека.

Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов также может быть проведен методом полимеразной цепной реакции. Она призвана выявить мельчайшие находки – кусочки цепочек вирусов. Путем искусственной репликации, при обработке специальными составами, количество репликонов увеличивается и поддается подсчету. Такой метод является высоко чувствительным. Позволяет выявить болезнь на самой ранней стадии.

Важно знать! Для диагностики применяется и биохимический метод, однако в ходе него маркеры гепатитов не расшифровываются. Он выявляет патологию в работе печени по особым показателям.

Существующие сегодня экспресс-тесты для диагностики гепатитов имеют высокий процент ложноположительных находок, поэтому результаты нуждаются в подтверждении более классическими анализами.

Маркеры

Расшифровка маркеров вирусных гепатитов – дело профессионалов, однако сориентироваться в результатах исследования больной все-таки может. Для этого необходимо знать следующие нюансы.

Гепатит А. В ходе ИФА определяются антитела к вирусу Их второе название, обозначаемое в бланках результатов — Ig анти- HAV. По времени, прошедшему от их образования разделяют: IgM и IgG.
Гепатит В. Маркеров гепатита В значительно больше. Это объясняется особенностью строения самого вируса. Так, антиген, находящийся на поверхности клетки, называется HBsAg, внутри ядра – HbeAg. Существует еще коровский антиген. Антитела, выявляемые в ИФА, могут быть суммарные, IgM к каждому из вариантов антигена и IgG. Есть также такой маркер, как ДНК вируса гепатита В. Определяется он только в тех лабораториях, которые имеют оборудование для ПЦР и умеют их расшифровывать.
Гепатит С. Суммарные антитела в крови – результат острой либо перешедшей в хроническую форму инфекции. Коровские иммуноглобулины G выявляются, как правило, с 11-й недели. Однако после выздоровления их количество начинает снижаться. На начальном этапе в анализе выявится анти NS Это острая форма заболевания. А вот они же с номерами 4 и 5 – характерны для патологии, развившейся у взрослых не за один день.
Гепатит D. Диагностировать гепатит D можно при выявлении иммуноглобулинов анти HDV, а также HDAg и HDV-RNA (подтверждение репликации вируса).
Гепатит Е. Если вовремя сдавать анализ, при острой форме можно обнаружить HEV – непосредственного возбудителя. Методом ИФА в последующем определяют антитела классов М и G.

Расшифровка результатов в таблице

IgM анти-HAV	Острый вирусный гепатит А в начальной стадии заболевания
IgG анти-HAV	Острый вирусный гепатит А c середины заболевания
IgM анти-HEV	Острый вирусный гепатит E в начальной стадии заболевания
IgG анти-HEV	Острый вирусный гепатит E с середины заболевания
HBsAg	Наличие в организме поверхностного антигена
HBeAg	Наличие в организме ядерного антигена
HBcAg	Наличие в организме коровского антигена. Практически дублирует HBsAg

Для диагностики гораздо важнее выявить наличие антител в крови. Ведь именно эта расшифровка свидетельствует о факте заболевания.

анти-HBc	Суммарные антитела к гепатиту В (коровский антиген)
IgM, IgG с условным обозначением вида гепатита	Наличие заболевания. Соотношение иммуноглобулинов классов М и G – подтверждение остроты процесса.

Определение маркеров гепатита – вопрос, решенный учеными-медиками относительно недавно. Обнаружение их в крови человека, сравнение с нормой, проведение анализа соотношения различных составляющих на фоне клинических лабораторных исследований дает в руки врачу возможность детализировать диагноз и составить соответствующий прогноз. Главное, чтобы обращение за медицинской помощью не было затянутым. Ведь хроническая патология печени – опасное для жизни состояние.

В диагностике гепатитов вирусного происхождения решающее значение имеют данные лабораторных исследований. Многие заболевания печени способны протекать без выраженных симптомов, да и добиться от больных честного анамнеза достаточно тяжело. Поэтому для того, чтобы дифференцировать их с другой патологией, необходимы объективные критерии. Маркеры позволяют не только подтвердить наличие инфекции, но судить о тяжести, что важно для выбора тактики лечения. Далее мы разберем эту тему подробней.

Диагностика вирусных гепатитов

Я часто сталкиваюсь с бессимптомным течением вирусных гепатитов, а ведь именно от своевременного выявления заболевания зависит успех лечения. Да, зачастую лабораторные тесты по итогу обходятся в значимую сумму, но, поверьте, это дешевле, чем попытка купирования осложнений на терминальных стадиях.

При обращении к врачу (после сбора жалоб, анамнеза) вас попросят пройти какие-то минимальные обследования (общий и биохимический анализы крови, мочи, кала + УЗИ органов брюшной полости). Обычно для экономии времени, которое может иметь клиническое значение, одновременно назначают определение маркеров на гепатит.

Для оценки хронических гепатитов мне в обязательном порядке необходимо знать этиологию (тип возбудителя) и активность патологического процесса. Выявленные маркеры также помогают установить фазу развития заболевания (репликация/интеграция), которая лежит в основе показаний для назначения препаратов с противовирусной активностью.

В традиционном понимании основные серологические тесты на гепатит проводятся такими методами:

иммунная электронная микроскопия (ИЭМ) – обнаружение вирионов в фекалиях;
иммуноферментный анализ (ИФА) – определение иммуноглобулинов (антитела, Ig) к вирусу;
полимеразная цепная реакция (ПЦР) – выявление РНК или ДНК возбудителя (собственно генетический материал);

Клинический случай

В моей практике был такой клинический случай. Больной, 48 лет, обратился с жалобами на тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость и рвоту. Ухудшение нынешнего состояния связывает с инцидентом чрезмерного употреблением спиртных напитков на празднике.

Маркеры энтеральных форм

Я хочу подчеркнуть, что определяемые маркеры действительно играют решающую роль в постановке диагноза, однако важна комплексная оценка данных. Поэтому следует быть максимально откровенным с врачом.

При инфицировании вирусом типа А я не во всех случаях настаиваю на скрупулезной лабораторной диагностике. И это вполне резонно, если учитывать особенности его течения. Маркеры гепатитов при этом последовательно появляются и исчезают, однако некоторые антитела сохраняются у переболевшего в течение многих лет (в том числе пожизненно).

К ним относят следующие показатели:

anti-hav IgM;
anti-hav IgG;
анализ кала у детей (ИЭМ);
РНК HAV;

Условно достаточная концентрация иммуноглобулинов, обеспечивающих защиту от заболевания, (после его случая или вакцинации) – 22-30 МЕ/л.

Подтверждение гепатита Е чаще основано на данных анамнеза и исключении маркеров других типов вируса.

Однако для расследования вспышек заболевания или уточнения особенностей могут потребоваться следующие показатели:

anti-hev IgM;
общие иммуноглобулины IgM + IgG;
РНК HEV;

В педиатрической практике все еще используют ИЭМ для нахождения вирусных единиц в кале, но тест не особо информативен.

Маркеры парентеральных форм

Более серьезную угрозу представляют вирусы типа В, С и D, передающиеся через биологические жидкости (кровь, сперма, влагалищные выделения + отдельно стоит рассматривать инфицирование от матери ребенка в родах). Подробные серологические тесты в этом случае крайне важны.

Почему же в этот раздел я включила и вирусный гепатит D? Все предельно просто – он определяется только у людей, инфицированных типом В.

Таким образом, важны следующие маркеры вирусных гепатитов:

Для типа В:

антигены – HBsAg, HBeAg, HBcAg:
антитела – IgM к HBcAg, IgG к HBeAg, IgG к HBsAg (анти-HBe, анти-HBc);
ДНК – DNA HBV;

Для типа D:

IgM к HDV;
IgG к HDV;
РНК HDV;

Определяют следующие показатели:

IgM + IgG к HCV;
IgM + IgG к HCV, РНК HCV, раздельное определение антител к белкам;

Не забывайте, что вирус типа С крайне опасен переходом воспаления в цирроз/рак. Иногда нужно дополнительно искать мутации в его геноме методом ПЦП с использованием особыми реагентами – RFLP, SSCP, LiPA.

Таблица с расшифровкой результатов

Чтобы вам было легче запомнить, я оформила расшифровку маркеров в виде следующей таблицы:

показатель острой фазы воспаления, нарастает с первых дней, циркулируя в крови до 5-6 месяцев

анализ кала у детей (ИЭМ)

для оценки заразности

важен для определения генотипа возбудителя (эпидрасследование вспышек, нетипичное течение, выявление источника инфекции)

тут и в дальнейшем – острофазовый показатель, свидетельствует о начале заболевания в активной форме

общие иммуноглобулины IgM + IgG

выявление больных в период выздоровления

в этом случае более информативно исследование не крови, а возможного источника инфицирования, например, сточных вод. Часты случаи, когда этот маркер попросту не определяется у anti-hev IgM-положительных пациентов

HBsAg, HBeAg, HBcAg

HBsAg – базовый маркер иинфицированности, который можно определить еще в инкубационном периоде и до 5-6 месяцев;

HBeAg – отражает фазу вирусемии (циркуляция возбудителей в крови) и репликацию (активное размножение);

отражает замедление репликации вируса, но косвенно говорит о хронизации процесса

находят в случае выведения инфекционного агента из организма (полное выздоровление) и/или после введения вакцины

D (только при условии коинфекции с гепатитом В)

IgM к HDV и РНК HDV

выявляют в желтушный период

нарастают спустя 1-2 месяца с появления желтухи, но постепенно полностью исчезает

для постановки диагноза

IgM + IgG к HCV, РНК HCV, раздельное определение антител к белкам

в острой фазе воспаления, мониторинг и прогнозирование

скрининг беременных, доноров крови и людей с повышенным риском

Если вы заметили, что результаты анализов показали одновременное присутствие таких пар — HBsAg + Ig G к HBsAg, HBeAg + Ig G к HBeAg, — исследование было проведено неправильно. Они не могут сосуществовать вместе.

Совет специалиста

Учитывая все возрастающую распространенность хронических форм вирусных гепатитов, не отказывайтесь, пожалуйста, от назначения этих тестов. В первую очередь это поможет вам своевременно начать терапию. При возникновении любых вопросов касательно анализов, обращайтесь к врачу, так как лабораторные диагносты НЕ имеют права на трактовку результатов или постановку диагноза.

1) Этиология: вирусы гепатита А (энтерально, всегда острое течение), В (наиболее значим, парентерально, острое и хроническое течение), С, D (всегда в комплексе с гепатитом В, осложняет его течение), Е, G.

Вирус гепатита В - ДНК-содержащий, клинически значимы 3 АГ: HBs-АГ (поверхностный), HBc-АГ (сердцевидный), HBe-АГ (маркер ДНК-полимеразы)

Патогенез: репродукция вируса в гепатоцитах ® образование специфического печеночного липопротеина (аутоантигена) ® индукция ИС ® иммунный цитолиз, некроз гепатоцитов, потенцирование повреждения выбросом новых АГ
2) Прямые маркеры - этиологические агенты или их компоненты, выявляемые в тканях: частицы вируса (ЭМ), АГ вируса (ЭМ, иммуногистохимия).

Непрямые маркеры - клеточные изменения, характерные для заболевания определенной этиологии:

1. изменения гепатоцитов: а) матово-стекловидные гепатоциты (HBs-АГ) б) песочные ядра (HBc-АГ) в) тельца Каунсильмана (гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза)

2. киллерный эффект Т-л в отношении гепатоцитов

3. белковая дистрофия гепатоцитов

4. очаги колликвационного некроза

5. воспалительный инфильтрат из макрофагов и лимфоцитов

6. перестройка структуры печени с образованием ложных преимущественно мультилобулярных долек

3) Клинико-анатомические формы вирусного гепатита:

1. острые: а) острая циклическая б) безжелтушная в) некротическая (молниеносная) г) холестатическая

2. хронический вирусный гепатит

4) Патоморфология острых формы ВГ:

а) острая циклическая (желтушная):

1. стадия разгара: большая красная печень (увеличена, красная, плотная):

ü диффузная лимфо-макрофагальная инфильтрация портальной и внутридольковой стромы, перипортальные ступенчатые некрозы

ü полиморфизм гепатоцитов, гидропическая и балонная дистрофия

ü очаговые и сливные некрозы гепатоцитов

ü разрушение пограничной пластинки

2. стадия выздоровления:

ü печень нормальных размеров и цвета с утолщенной тусклой капсулой

ü регенерация гепатоцитов (двухядерные клетки), разрастание соединительной ткани на месте некрозов

б) безжелтушная форма: большая красная печень.

Отличия от желтушной формы: 1. нет разрушения пограничной пластинки 2. выраженная пролиферация Купферовских клеток

в) некротическая форма: печень уменьшена, серо-коричневая, капсула морщинистая; преобладают массивные некрозы и гидропическая дистрофия гепатоцитов (соответствует токсической дистрофии печени)

г) холестатическая: большая красная печень с очагами желто-зеленой окраски; холестаз, холангит, холангиолит

5) Осложнения и причины смерти: 1. острая (некротическая форма) или 2. хроническая (хронический гепатит и острые с исходом в цирроз) 3. гепаторенальный синдром

Хронические гепатиты: 1) определение и классификация 2) патоморфологические признаки активности ХГ 3) морфологическая характеристика стадий ХГ 4) патоморфология хронических вирусных гепатитов 5) осложнения, исходы, причины смерти

1) ХГ - гепатит продолжительностью 6 месяцев и более с некрозами гепатоцитов различной величины и локализации и воспалительным инфильтратом различной степени зрелости с преобладанием лимфоцитов.

Классификация: 1994 г., Лос-Анджелес: три категории оценки 1. этиология 2. степень активности ХГ 3. стадия ХГ

а) хронический аутоиммунный гепатит

б) хронический вирусный гепатит В

в) хронический вирусный гепатит С

г) хронический вирусный гепатит В и D

д) хронический лекарственный гепатит

е) хронический криптогенный (не вирусный, не аутоимунный) гепатит

ж) хронический наследственный гепатит (а) болезнь Вильсона-Коновалова б) недостаточность альфа-1-антитрипсина)

2. По степени активности: а) минимальной б) слабой в) умеренной г) тяжелой

3. По стадии ХГ: I-IV стадии

2) Патоморфологические признаки активности ХГ:

Признак	Минимальная степень активности	Слабая степень активности	Умеренная степень активности	Тяжелая степень активности
Наличие балонной и/или жировой дистрофии + внутридольковые фокальные некрозы
Слабо выраженная дистрофия	+
Умеренно выраженная дистрофия + мелкофокусные некрозы	+
Выраженная дистрофия + крупнофокусные некрозы	+
Тотальная дистрофия + сливные крупнофокусные некрозы	+
Перипортальные некрозы
Отсутствуют	+
Мелкие	+
Ступенчатые	+
Мостовидные	+
Локализация воспалительного инфильтрата
Только в портальных трактах	+
В отдельных портальных трактах проникает через пограничную пластинку	+
Сопровождает ступенатые некрозы	+
Сопровождает мостовидные некрозы	+

3) Морфологическая характеристика стадии ХГ определяется степенью фиброза - единственный дифференциальный признак между острым и хроническим процессами:

Фиброз	I стадия	II стадия	III стадия	IV стадия
Малозаметен и только в портальных трактах	+
Портальный + начальный перипортальный	+
Порто-портальный	+
Порто-портальный и неполный порто-центральный (предцирроз)	+

4) Патоморфология хронических вирусных гепатитов: 2 формы - 1. хронический активный ВГ и 2. хронический персистирующий ВГ

Для двух форм характерны прямые и непрямые маркеры ВГ +:

а) хронический активный ВГ: дистрофия и различной степени некрозы + перестройка печени с прогрессией в цирроз

б) хронический персистирующий ВГ: практически в цирроз не происходит

5) Исходы и осложнения: часто является предцирротическим состоянием.

Гепатозы: 1) определение, этиология и классификация 2) патоморфология изменений печени при токсической дистрофии 3) общие изменения и причины смерти при токсической дистрофии печени 4) патоморфология жирового гепатоза 5) осложнения и исходы жирового гепатоза.

1) Гепатоз - заболевание печени с дистрофией и некрозом гепатоцитов.

а) токсической дистрофии печени: 1. воздействие токсинов (отравления пищевыми продуктами, грибами, фосфором, мышьяком, аутоинтоксикации - токсикоз беременных, тиреотоксикоз) 2. тяжелые формы вирусного гепатита

б) жирового гепатоза: 1. нарушения обмена веществ (сахарный диабет) 2. нарушение питания (избыточное употребление жиров и углеводов) 3. гипоксия (при хронических заболевания сердца, легких, анемиях)

Классификация гепатозов: 1. врожденные 2. приобретенные: а) острые (токсическая дистрофия печени) б) хронические (жировой гепатоз).

2) Патоморфология печени при токсической дистрофии:

1. стадия желтой дистрофии (до конца 2-ой недели): в первые дни - жировая дистрофия гепатоцитов (печень увеличена в объеме, ярко-желтая), затем - прогрессирующий некроз и аутолиз клеток печени, захватывающий все отделы долек (печень уменьшается, дряблая, серая); формирование на месте погибших клеток печени жиро-белкового детрита, придающего специфическую желтую окраску печени

2. стадия красной дистрофии (3-я неделя): печень уменьшается в размерах, красная за счет рассасывания некротических масс на месте погибших клеток и обнажения стромы с резко полнокровными сосудами.

3) Общие изменения при токсической дистрофии печени: 1. желтуха (из-за повышенного содержания билирубина в крови) 2. геморрагический синдром (из-за нарушений в системе свертывания крови) 3. некроз эпителия почечных канальцев 4. дистрофические изменения во внутренних органах.

Причины смерти: 1. смерть от печеночной недостаточности при быстром прогрессировании процесса 2. постнекротический цирроз печени и смерть от вторичной печеночной недостаточности 3. присоединение недостаточности других жизненно важных органов (ОПН, ОСН)

4) Патоморфология жирового гепатоза: печень увеличена, желтого или красно-коричневого цвета, поверхность гладкая; в гепатоцитах жировые включения различных размеров (пылевидные, мелкокапельные, крупнокапельные) как в единичных гепатоцитах (диссеминированное ожирение), так и в группах гепатоцитов (зональное ожирение) и в во всей паренхиме печени (диффузное ожирение); гибель клеток и образование жировых капель, лежащих внеклеточно, с воспалительной реакцией вокруг них.

Три стадии жирового гепатоза:

1. простое ожирение (в гепатоцитах накапливаются жировые включения, но сами клетки жизнеспособны);

2. ожирение в сочетании с некробиозом гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией;

3. ожирение с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени (на этой стадии болезнь уже не обратима и со временем перейдет в цирроз).

5) Осложнения и исходы жирового гепатоза: 1. восстановление структуры гепатоцитов на ранних стадиях 2. некроз гепатоцитов и развитие первичной печеночной недостаточности 3. переход процесса в цирроз и развитие вторичной печеночной недостаточности

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

I. Вирусные гепатиты:

Среди вирусных гепатитов непрямые маркеры выделены при ХГ В и С, патоморфологическая диагностика остальных форм возможна только при выявлении прямых маркеров.

Для ХГ В морфологическими маркерами являются:

1) “матово-стекловидные” гепатоциты - крупные клетки с бледноэозинофильной мелкозернистой цитоплазмой со смещенным к периферии ядром; при иммуногистохимическом и иммунофлюоресцентном исследовании в их цитоплазме обнаруживается HbsAg;

2) “песочные ядра” - хроматин располагается по периферии, центральная просветленная часть ядра представлена мелкогранулярными эозинофильными включениями; при иммуногистохимическом и иммунофлюоресцентном исследовании в ней обнаруживается HbcAg;

3) тельца Каунсильмена - четко отграниченные гомогенные, эозинофильные образования без ядер или с их остатками, возникающие в результате коагуляционного некроза печеночных клеток;

4) белковая гидропическая дистрофия гепатоцитов до баллонной;

5) очаги колликвационного некроза (фокальные интралобулярные; ступенчатые - очаговые некрозы перипортальных зон печеночных долек, чередующиеся с сохранными участками, как правило, инфильтрированными воспалительными клеточными элементами, периферия печеночной долька и разрушенная пограничная пластинка портального тракта прибретают извитой, ступенчатый вид; мостовидные - протяженные некротические “дорожки”, соединяющие соседние структуры: порто-портальные, порто-центральные, центро-центральные и транслобулярные; субмассивные - некрозы, захватывающие большую часть одной или нескольких долек; массивные - обширные некрозы ткани печени до целой доли);

6) лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов.

Для ХГ С косвенными морфологическими маркерами являются:

1) сочетание жировой дистрофии гепатоцитов с гидропической (преобладает жировая);

2) тельца Каунсильмена;

3) гетерогенность гепатоцитов;

4) лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и долек с образованием лимфоидных фолликулов, иногда с реактивными центрами;

5) активация синусоидальных клеток с образованием цепочек лимфоцитов внутри синусоидов;

6) поражение желчных протоков (деструкция, пролиферация, склероз).

II. Аутоиммунный (“люпоидный”) гепатит

Аутоиммунный гепатит (АГ) впервые был описан H.Kunkel с соавт. в 1951 г. у молодых женщин. В связи с частым обнаружением LE-клеточного феномена в сочетании с системными поражениями заболевание было названо “люпоидным” гепатитом.

В сыворотке крови больных обнаруживаются аутоантитела: антиядерные, аутоантитела против мембранных аутоантигенов гепатоцитов, включая LSP. Кроме них выявляются антитела против вирусных антигенов (кори, краснухи). Антиген LSP способен индуцировать реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Доказана связь развития АГ с иммунопатологическими реакциями с участием антигенов HLA-A, HLA-B8, HLA-B12, DRW3 у молодых женщин до 30 лет. Эти данные указывают на роль Х-ромосомы и половых гормонов, главным образом эстрогенов, в патогенезе АГ. При этой форме ХГ эффективна иммунодепрессивная терапия.

Морфологическими маркерами АГ являются:

1. частое обнаружение LE-клеточного феномена - полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги с внутрицитоплазматическим фагоцитированным поврежденным клеточным ядром;

2. внепеченочные поражения, свойственные системной красной волчанке;

3. выраженная воспалительная инфильтрация печени с преобладанием плазматических клеток;

4. преобладание признаков высокой степени активности с частым развитием мостовидных некрозов;

5. образование гепатоцитами в перипортальных зонах гландулярных (железистых) структур;

6. воспаление мелких желчных протоков и холангиол портальных трактов;

7. лимфоциты инфильтрата нередко образуют в портальных трактах лимфоидные фолликулы;

III. Хронические гепатиты лекарственной этиологии

Медикаменты, вызывающие поражение печени (гепатотоксины), делят на истинные и гепатотоксины идиосинкразии. Истинные гепатотоксины, в свою очередь, подразделяют на две группы: прямого и опосредованного действия. В настоящее время препараты первой группы истинных гепатоксинов не применяются - хлороформ, карботетрахлорид и др. Гепатотоксины опосредованного действия могут быть цитотоксическими, холестатическими и канцерогенными.

Среди гепатотоксинов идиосинкразии одни вещества вызывают в печени аллергические реакции с гранулематозом, эозинофилией и сыпью, другие - альтеративные изменения печени в результате воздействия токсических метаболитов (изониозида, ипрониазида и др.).

Лекарственные поражения могут приводить к развитию любого из известных заболеваний печени. При этом морфологическая картина однотипна и почти не зависит от этиологии. Для постановки диагноза ятрогенного заболевания печени имеют значение анамнез, лабораторный анализ функций печени, доза и длительность приема гепатотоксических препаратов. Галотан, изониозид, ацетоминофен способны вызывать центролобулярные и массивные некрозы печени; альфа-метилдофа - острый или хронический гепатит; альфа-метилдофа, салицилаты, метотрексат, этанол и винилхлорид - хронический гепатит с развитием выраженного фиброза вплоть до цирроза; анаболические и противозачаточные стероиды - холестаз, пелиоз и тромбоз печеночных вен.

Следует также отметить, что практически все лекарственные препараты вызывают адаптационные изменения печени, не сопровождающиеся функциональными нарушениями: гиперплазия гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов, образование липофусцина и гемосидерина.

Морфологическими маркерами лекарственного ХГ являются:

1) жировая дистрофия гепатоцитов;

2) очаги колликвационного некроза вокруг центральных вен;

3) воспалительный инфильтрат со значительным числом эозинофильных лейкоцитов;

4) неспецифические гранулемы;

5) поражение желчных ходов с дистрофическими изменениями их эпителия;

6) холестаз в перипортальных отделах долек;

7) пелиоз - токсическое расширение синусоидов.

IV. Хронические наследственные гепатиты

Патология печени развивается почти при всех видах нарушений обмена веществ, однако выраженные изменения возникают лишь при некоторых наследственных метаболических заболеваниях:

а) Недостаточность 1-антитрипсина:

Определение этого генетического дефекта крайне важно, так как он часто приводит к тяжелым заболеваниям печени, возникающим в младенческом и раннем детском возрасте.

Большая часть гликопротеина 1-антитрипсина синтезируется в гепатоцитах. Этот фермент обнаруживается в зведчатых ретикулоэндотелиоцитах (ЗРЭ), эпителии желчных протоков и др. При недостаточности этого фермента в расширенных цистернах эндоплазматического ретикулума гепатоцитов накапливаются вещества подобные 1-антитрипсину и обладающие антигенными свойствами. В гистологических препаратах эти вещества выявляются при окраске гематоксилином и эозином в виде эозинофильных “шаров”, положительно окрашивающихся при ШИК-реакции.

У новорожденных этот генетический дефект может сопровождаться “чистым” холестазом, как при окклюзии внепеченочных желчных ходов, или гепатитом с гигантоклеточной трансформацией гепатоцитов, содержащих 3-4 ядра. Иногда поражение печени проявляется в полугодовалом возрасте, при этом характерна гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков, сужение и многочисленность внепеченочных. Возможно раннее развитие цирроза печени (в возрасте до 1,5 месяцев), но чаще - в течение нескольких лет.

Патогенез поражения печени при недостаточности 1-антитрипсина точно не известен. Считается, что при этом генетическом дефекте печень теряет способность предотвращать цитотоксическое действие протеаз различного происхождения (вирусного, бактериального, элементов воспалительного инфильтрата).

Читайте также: