Мочекаменная болезнь и гепатит с

Вирусный гепатит С по МКБ 10 имеет два кода – B17.1 и B18.2. Первый соответствует острой, а второй – хронической инфекции. У 86% пациентов гепатит протекает в безжелтушной форме, почти без симптомов, из-за чего остается недиагностированным годами. К первичным проявлениям относят разбитость, умеренное повышение температуры, потемнение мочи, дискомфорт в правом подреберье.

Коды гепатита С в МКБ-10

Медицинская классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) – нормативный документ, который применяется в качестве ведущей классификационной основы в сфере здравоохранения. Он обеспечивает международную сопоставимость и единство подходов, используемых в терапии болезней. Основная цель МКБ-10 – преобразование словесного диагноза в буквенно-цифровые коды, обеспечивающие удобное хранение данных.

В стационарах терапевтических отделений гепатит С маркируют с учетом характера инфекционного процесса:

• острый вирусный гепатит С (ОВГС) – B17.1;
• хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – B18.2.

От точности постановки диагноза во многом зависит эффективность лечения, так как продолжительность противовирусной терапии (ПВТ) при острой и вялотекущей инфекции различается. ХГС нередко осложняется вторичными болезнями, что следует учитывать при выборе медикаментов и дозировки.

Перинатальный контакт по гепатиту С, то есть внутриутробная передача инфекции от матери к плоду, происходит через плаценту или во время родоразрешения. Вероятность заражения не превышает 3-5%. В соответствии с МКБ-10, врожденному вирусному гепатиту присвоен код P35.3.

В чем опасность болезни

Вирус гепатита С (ВГС) – гепатотропный вирус из семейства флавивирусов, самокопирование которого происходит в клетках крови и печени (гепатоцитах). Трудности в лечении болезни связаны с некоторыми особенностями возбудителя:

• Не провоцирует цитотоксические эффекты. Возбудитель гепатита не выделяет токсины, приводящие к некрозу инфицированных клеток. Поэтому после заражения признаки интоксикации практически отсутствуют.

• Угнетает активность иммунных клеток. При внедрении в клетки крови ВГС изменяет их генетический материал, поэтому иммунная система начинает их атаковать. Наблюдается иммунодепрессия, на фоне которой репликация (самокопирование) Hepatitis C Virus происходит быстрее. Из-за увеличения вирусной нагрузки возрастает риск печеночных и внепеченочных осложнений.

• Обладает высокой мутагенностью. Во время сборки вирусной РНК возникают множественные ошибки, вследствие чего образуются новые квазиштаммы ВГС. Поэтому до сих пор эффективная вакцина против гепатита С не разработана.

В 95% случаев заражение происходит через кровь – гематогенным путем, что обусловлено наибольшей концентрацией вируса именно в плазме. В инфицирующей дозе ВГС содержится и в других жидкостях – влагалищных выделениях, сперме, слюне.

Использование нестерильного инструментария и пренебрежение санитарно-гигиеническими правилами – основные причины заболеваемости. Инфекция передается при:

1. переливании крови;
2. нанесении татуировки;
3. аппаратной чистке крови;
4. иглоукалывании;
5. полостных операциях;
6. совместном использовании шприцов;
7. сексе с носителем ВГС;
8. трансплантации органов;
9. повреждении кожи во время маникюра;
10. лечении зубов;
11. инвазивных диагностических манипуляциях.

В 7 из 10 случаев заражение происходит при совместном употреблении инъекционных наркотиков. Болезнь диагностируется у 70-90% наркозависимых людей, половина из которых заражены коинфекциями – гепатитом Б, ВИЧ.

Опасность гепатита заключается в его малосимптомном течении. Часто больной и не подозревает о носительстве ВГС, из-за чего повышается риск заражения окружающих. При хронизации воспаления наступает печеночная недостаточность, которая становится причиной вторичных болезней:

• жировой дистрофии печени;

• печеночного фиброза и цирроза;

• печеночной энцефалопатии;

• портальной гипертензии;

• брюшной водянки;

• печеночно-клеточного рака;

• коматозного состояния.

Вероятность заражения во многом зависит от вирусной нагрузки. При низком уровне виремии в 1 мл крови больного гепатитом С содержится 100 инфицирующих доз, а при высокой – 1000.

Диагностика

Болезнь проявляется симптомами диспепсического и астеновегетативного синдромов. Пациенты жалуются на болезненное пищеварение, слабость, гриппоподобное состояние, боли в правом подреберье. Если при физикальном обследовании выявляется гепатомегалия (увеличение печени), гастроэнтеролог назначает скрининг гепатита С:

• Иммуноферментный анализ. В крови больных обнаруживаются два типа иммуноглобулинов – IgG и IgM. В 70% случаев наличие антител свидетельствует о заражении.
• Реал-тайм ПЦР. При молекулярно-биологическом исследовании выявляют генетический материал возбудителя – РНК HCV. В случае его обнаружения диагноз подтверждается.

При явных симптомах вторичных болезней – цирроза, портальной гипертензии – выполняют контрастное исследование пищевода с барием, допплерографию печеночных сосудов.

Чтобы определить фазу болезни и уточнить код по МКБ, выполняют дополнительные исследования:

1. Общий анализ крови. При хроническом течении болезни изменяется содержание форменных элементов крови.
2. Печеночные пробы. На фоне болезни увеличивается концентрация печеночных трансаминаз – АЛТ, АСТ. Из-за холестаза (нарушения желчеотведения) возрастает уровень общего билирубина и щелочной фосфатазы.
3. Количественная ПЦР и генотипирование. По результатам анализов определяют вирусную нагрузку, генотип и субтип HCV.
4. Коагулограмма. При гепатите нарушается метаболическая и кроветворная функции печени, поэтому свертываемость крови понижается.
5. УЗИ брюшной полости. При остром и незапущенном хроническом гепатите увеличивается печень и эхогенность паренхимы. Если болезнь осложняется фиброзом, в органе выявляются рубцовые изменения.

По результатам исследования гастроэнтеролог отличает гепатит С от других болезней гепатобилиарной системы – стеатоза, туберкулезного гранулематоза, печеночно-клеточного рака, болезни Бадди-Киари.

Стандарты медицинской помощи

У большинства пациентов гепатит диагностируется уже после хронизации воспаления. Чтобы повысить шансы на выздоровление, назначается комплексная терапия, целью которой является:

1. предотвращение прогрессирования гепатита;
2. восстановление структуры печени;
3. эрадикация (уничтожение) вируса;
4. купирование симптоматики.

При ХВГС лечение проводится с учетом клинических протоколов Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL).

Стандартная терапия включает:

• Щадящий режим. В острой фазе исключают физические нагрузки, избегают переохлаждений. Отказываются от табакокурения и употребления спиртных напитков.

• Диета. Во время лечения болезни надо соблюдать стол №5 по Певзнеру, в рамках которого из рациона исключаются жареное мясо, кондитерские изделия, консервы, консервированные овощи, маринады, насыщенные бульоны.

• Фармакотерапия. Для уничтожения возбудителя используют интерфероны или средства прямого противовирусного действия. Чтобы ускорить регенерацию печени, принимают гепатопротекторы, эссенциальные фосфолипиды, желчегонные лекарства, антиоксиданты, энтеросорбенты.

При отсутствии серьезных осложнений проводят этиотропное лечение, нацеленное на уничтожение ВГС. Эффективные препараты:

Продолжительность терапии гепатита С составляет 8, 12, 16 или 24 недели.

Прогноз выздоровления

До 2013 года для лечения вирусной болезни использовали комбинации рибавирина и альфа-интерферонов. Эффективность ПВТ при 1 и 4 генотипах HCV не превышала 45-70%. Лекарства вызывали сильнейшие побочные эффекты, поэтому по рекомендации ВОЗ и EASL их стали заменять лекарствами ПППД. В случае их приема устойчивого вирусологического ответа (УВО) добиваются более 96% пациентов.

Гепатит С – заразная болезнь печени со стертой симптоматикой, склонная к хроническому течению. Она плохо поддается терапии интерферонами, но при лечении препаратами нового поколения большинство пациентов добивается выздоровления.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (уролитиаз) — хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме, изменениями в почках и мочевых путях с образованием в них мочевых камней. Самой частой формой этого заболевания является почечнокаменная болезнь, или нефролитиаз, при которой мочевые камни образуются в паренхиме почек, почечных чашечках и лоханках. При этом камни могут перемещаться в мочеточники и мочевой пузырь, реже они образуются в мочевом пузыре.

Причины развития мочекаменной болезни — нарушение водно-солевого обмена и функции регулирующих его эндокринных желез (щитовидная железа, паращитовидные железы, гипофиз), застой мочи в мочевых путях при заболеваниях, сопровождающихся нарушением ее оттока, инфекция почек и мочевых путей. Образованию мочевых камней способствуют длительное употребление продуктов, содержащих большое количество минеральных солей, жесткая питьевая вода и др.

В зависимости от состава различают:
ураты — мочевые камни из мочекислых солей,
оксалаты — из щавелевокислого кальция,
фосфаты — из фосфорнокислых солей и др.

Мелкие мочевые камни могут постепенно увеличиваться в размерах. Крупные камни могут повторять очертания почечных чашечек и лоханки — коралловидные камни.

Признаки заболевания зависят, главным образом, от локализации камня. Камни почек могут себя никак не проявлять, а иногда вызывают боль в поясничной области и микрогематурию. Боль обычно ноющая, усиливающаяся при физической нагрузке и особенно при тряской езде.
Камень может нарушить отток мочи из почечной лоханки и вызвать почечную колику — внезапный приступ постоянной интенсивной распирающей боли в поясничной области или в соответствующей половине живота с распространением иногда на его боковые и нижние отделы. Почечная колика часто сопровождается рефлекторным парезом кишечника (тошнота и рвота, вздутие живота, задержка стула и газов) и дизурией (учащенное болезненное мочеиспускание и ложные позывы).
При почечной колике больной беспокоен, мечется, часто меняет положение тела в постели. Отмечается болезненность при поколачивании в поясничной области. После разрешения приступа в анализах мочи, как правило, обнаруживаются эритроциты; возможно появление белка, лейкоцитов, клеток эпителия. Лечение почечной колики должно проводиться под контролем врача. До его осмотра нельзя применять обезболивающие средства, искажающие клиническую картину, так как сходные симптомы могут наблюдаться и при некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости; возможно назначение спазмолитиков (но-шпы, атропина).
Может неметь одна нога или обе, у мужчин может подниматься яичко в мошонке с той стороны, где ощущается боль, боли при ходьбе, тряске, после тяжелой работы усиливаются, повышается температура.

Клинические проявления при камнях мочеточника почти такие же, как при камнях почек, однако чаще бывают острые приступообразные боли, иррадиирующие в паховую область, половые органы, внутреннюю поверхность бедра, нередко возникает учащенное мочеиспускание.

Осложнения : острый и хронический пиелонефрит, гидронефроз, почечная недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение состоит в удалении камней, устранении причин, вызывающих их образование, и связанных с ними воспалительных изменений. В тех случаях, когда камни почечных чашечек не вызывают существенных клинических проявлений, предпочтительно консервативное лечение. Большую роль в консервативном лечении мочекаменной болезни играет рациональное питание, назначенное в зависимости от характера нарушений обменных процессов. Представление о химическом составе камня можно получить на основании анализов мочи, данных рентгенологического исследования и изучения уже выделенных камней.

При мочекаменной болезни большую пользу приносят лекарственные растения мочегонного, противовоспалительного, обезболивающего, солерастворяющего, улучшающего кровообращение и обменные процессы, кровоочистительного, мягчительного, антимикробного, потогонного действия. Сначала следует принимать более слабые, мягкие настои и отвары из отдельных растений и сборов, со временем состав сборов и рекомендации по их применению должны изменяться в сторону ужесточения.

При оксалатурии и оксалатных камнях ограничивают потребление продуктов, содержащих избыток щавелевой и лимонной кислоты (щавель, салат, шпинат, перец, бобовые, смородина, цитрусовые и др.). Больным рекомендуют пищу, богатую витаминами группы В, А, — отварное мясо, рыбу, растительное масло, крупяные блюда, свеклу, огурцы, арбузы, дыни, некислые сорта яблок, груши, сливы и др. Больным с уратурией и уратными камнями ограничивают потребление продуктов, содержащих пурин (какао, кофе, шоколад, мясо), и рекомендуют молочно-растительную диету.

При фосфатурии и фосфатных камнях ограничивают потребление молочных продуктов, яиц и т. п., исключают продукты и лекарственные средства, ощелачивающие мочу (лимоны, щелочи и др.), рекомендуют продукты, способствующие ее закислению (мясо, рыба, жиры, растительные масла и др.).

При мочекаменной болезни рекомендуется увеличить прием жидкости до 2 — 2,5 л в сутки. Показано питье минеральных вод, оказывающих диуретический эффект, обладающих спазмолитическим и противовоспалительным действием: при уратных и оксалатных камнях или мочевых солях и кислой реакции мочи — Ессентуки № 4, Славяновскую, Смирновскую, Березовскую и др., способствующие уменьшению кислотности мочи. Больным с фосфатными камнями и фосфатурией при щелочной реакции мочи целесообразно пить Арзни, Нафтусю и др.

Мелкие камни (до 0,5 см в диаметре) изгоняют из почек и мочеточников с помощью различных лекарственных средств, в том числе спазмолитических препаратов, физиотерапии, лечебной физкультуры и водных нагрузок (обильное питье при отсутствии почечных колик). Камни, размеры которых превышают 0,5 см в диаметре, подвергают дроблению или удаляют хирургическим путем. Широко используется дистанционная экстракорпоральная литотрипсия, позволяющая дробить мочевые камни за счет звуковой и других видов энергии направленного воздействия. В поздних стадиях болезни при утрате функции почки и тяжелых гнойно-воспалительных осложнениях производят нефрэктомию.

После оперативного лечения больным показано длительное противорецидивное лечение с учетом химического состава камней, реакции мочи, наличия мочевой инфекции, состояния функции почек. При сопутствующем пиелонефрите проводят противовоспалительную терапию. Больные мочекаменной болезнью должны состоять на диспансерном учете, основными задачами которого являются наблюдение, противорецидивное лечение и своевременная госпитализация.

Одной из актуальных проблем современной урологии и медицины в целом является проблема лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью (МКБ). Несмотря на внедрение в клиническую практику новых, высокотехнологичных методов лечения этой категории больных (

Введение. Одной из актуальных проблем современной урологии и медицины в целом является проблема лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью (МКБ). Несмотря на внедрение в клиническую практику новых, высокотехнологичных методов лечения этой категории больных (дистанционная и контактная литотрипсия, нефролопаксия и т. д.), к сожалению, результаты лечения с использованием этих современных методов не всегда удовлетворяют врачей своими результатами, что обусловлено как возникновением большого числа осложнений: пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, пионефроз, сморщивание почек, осложненное нефрогенной гипертонией, так и высокой частотой развития рецидивов камнеобразования. В связи с чем целью настоящей статьи явилось ознакомление читателей с основными методами диагностики и лечения больных МКБ.

МКБ (уролитиаз) — это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и (или) экзогенными причинами, проявляющаяся образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. МКБ нередко носит наследственный характер. Это заболевание известно с глубокой древности. Самый древний камень был найден в мумии, захороненной 7000 лет назад. Еще Гиппократ описывал почечную колику и методы ее лечения. У Авиценны есть работы, посвященные диагностике МКБ. В наше время уролитиаз занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний по частоте распространения. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%. Абсолютное число зарегистрированных больных в РФ с 2002 по 2006 г. увеличилось на 9,2% [5]. В США распространенность заболевания МКБ составляет около 13%. Отмечено, что правая почка поражается чаще, чем левая. Cоотношение мужчин и женщин составляет 1,2–1,3. Многочисленные исследования свидельствуют о том, что наиболее часто поражаются люди трудоспособного возраста от 20 до 50 лет [16].

Виды уролитиаза. По химическому составу различают кальций-оксалатные камни (веделлит, вевеллит), кальций-фосфатные (витлокит, брушит, апатит, гидросиапатит), камни состоящие из солей мочевой кислоты (урат натрия и урат аммония), магний-содержащие камни (ньюберит, струвит), цистиновые (белковые камни). Изолированные формы уролитиаза встречаются очень редко. Чаще всего конкременты имеют смешанный состав [9].

Этиология. Для объяснения причин камнеобразования предложено множество теорий, но ни одну из них нельзя считать устоявшейся. Вероятность формирования конкремента усиливают генетически обусловленные метаболические нарушения, гормональный дисбаланс, факторы окружающей среды, особенности питания, анатомические аномалии.

Патогенез камнеобразования в почках различается в зависимости от вида диатеза, рН мочи, от экскреции того или иного вида минеральных солей и других факторов [15]. Образование камней в органах мочевой системы — сложный процесс, который патогенетически является следующим этапом развития хронической кристаллурии. Первичное образование камней происходит, по-видимому, там же, где и кристаллов: предположительно в собирательных трубочках и лоханке. Развитие камней в почках является результатом двух процессов: образования зародыша (ядра) и накопления вокруг него вновь образовавшихся кристаллов. Зародышеобразование, или нуклеация, происходит в результате преципитации кристаллов из перенасыщенного раствора, формирующих центр будущего камня. Дальнейший рост ядра камня происходит за счет роста собственно кристаллов ядра, аггрегации на нем новых кристаллов, а также эпитаксиального, т. е. индуцированного другими солями роста. Как же появляется зародыш камня? Каждый мочевой камень состоит из двух компонентов органической стромы 2–3% сухого веса и минеральной части, которая составляет остальную массу [12]. Наличие в каждом камне двух составляющих дало повод к появлению двух теорий. Согласно кристаллизационной теории, образование камней — процесс всецело подчиненный принципам кристаллизации, матрица не имеет существенного значения и является случайной частью, обусловленной дополнительным оседанием. Согласно коллоидной теории, первым и важнейшим шагом считается образование органической матрицы камня, а кристаллизация на нем мочевых солей является вторичным процессом.

В последние годы показана роль специфических нанобактерий в процессе нуклеации. Нанобактерии представляют собой атипичные грамотрицательные бактерии, продуцирующие карбонат кальция (апатит) на стенках клеток. По некоторым данным, нанобактерии выявляются в 97% всех камней [14]. Кроме того, последние исследования показали, что у пациентов с МКБ обнаружено повышение содержания L-Y-глутамилтрансферазы (GGT) и щелочной фосфатазы (ALP, EC) в моче, что, по-видимому, обусловлено увеличением проницаемости клеточных мембран и разрушением клеток [13].

Таким образом, полиэтиологичность заболевания, отсутствие единого мнения по поводу его патогенеза приводит к тому, что в широкой медицинской практике мы чаще всего встречаемся уже с осложнениями данного заболевания.

Клиника. Течение заболевания отличается разнообразием. Проявляясь у некоторых пациентов однократным приступом почечной колики, у других МКБ приобретает затяжной характер, с частым присоединением инфекции, приводя к склерозу почечной паренхимы, нарушению процессов микроциркуляции в почках, стойкому нарушению их функции и развитию хронической почечной недостаточности. Основными симптомами уролитиаза являются боль, гематурия, дизурия и отхождение конкрементов и кристаллов мочевых солей. Если камень достаточно больших размеров находится в лоханке почки и не нарушает отток мочи, то болевого симптома может и не быть. При прохождении камня по мочеточнику наиболее частым проявлением служит приступ почечной колики, вызванной окклюзией просвета мочеточника конкрементом и нарушением пассажа мочи по верхним мочевым путям. Боль локализуется в поясничной области, острая, приступообразная может иррадиировать в яичко у мужчин или половые губы у женщин, сопровождаться тошнотой, рвотой. При локализации конкремента в нижней трети мочеточника пациент отмечает частые позывы на мочеиспускание. Поколачивание по поясничной области с соответствующей стороны резко болезненно.

При почечной колике за счет механического повреждения почечной ткани вследствие обструкции высвобождается большое количество вазоактивных медиаторов воспаления (напр. тромбоксан А) и факторов роста, что приблизительно через 4 ч от начала приступа приводит к сужению приносящих артериол, снижению почечного кровотока и как следствие ишемии с последующим повреждением клеток собирательных канальцев.

Диагностика. Диагностика МКБ включает в себя различные лабораторные и инструментальные методы. При сборе анамнеза следует особое внимание уделить климатическим условиям проживания и работы пациента, особенностям его диеты, питьевого режима, наличию заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, переломов костей в анамнезе, наследственности. При рассмотрении клинического анализа крови следует обратить внимание на показатели лейкоцитов крови, повышение которых может говорить о присоединении инфекционных осложнений. Изменения в клиническом анализе мочи не являются специфичными для МКБ. Наличие лейкоцитов может свидетельствовать о присоединении воспалительных осложнений. Эритроциты присутствуют в анализе мочи при МКБ достаточно часто, но не всегда. Микро- и макрогематурия может сопутствовать почечной колике или появляться после нее. При полной обструкции мочеточника камнем эритроциты отсутствуют, так как при этом нет оттока мочи из блокированной камнем почки.

Рентгенологическое обследование больных включает в себя обзорную и экскреторную урографию, а также по показаниям ретроградную и антеградную пиелоуретерографию. При обзорной урографии оцениваются четкость контуров поясничных мышц, контуров почек, наличие теней подозрительных на конкремент, описываются их размер и положение [14].

При эскреторной урографии обращается внимание на своевременность выделения контрастного вещества, форму чашечек и их шеек, наличие расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника, стаз контрастного вещества над препятствием в мочевых путях.

Ультразвуковая картина при МКБ может широко варьироваться. При почечной колике в 68–95% случаев на стороне обструкции выявляется дилятация верхних мочевых путей [1]. В то же время не всегда расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о наличии обструкции мочевыводящих путей. Иногда возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики между кистами почек и расширением чашечно-лоханочной системы почек.

В нашей клинике при диагностике МКБ в качестве дополнительного метода инструментального исследования используется ультразвуковая допплерография сосудов почек. Одним из параметров, оцениваемых при допплерографии, является резистивный индекс, который определяется как отношение разности максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости кровотока к максимальной систолической скорости. Наиболее показательными для дифференциальной диагностики почечной колики, обусловленной МКБ, по нашим данным, служат изменения резистивного индекса в междолевых сосудах почек. Показателем почечной колики служит повышение резистивного индекса на стороне обструкции более 0,7 или разница резистивных индексов на стороне обструкции и контралатеральной стороне более 0,05 [2, 3].

Еще одним методом диагностики почечной колики, а именно для оценки микроциркуляции в паренхиме почки, является глубинная радиотермометрия (РТМ). Метод микроволновой РТМ основан на измерении интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей. Так как биоткани относительно прозрачны для электромагнитных волн радиодиапазона, это позволяет измерять температуру тканей на глубине нескольких сантиметров. Поскольку, как было сказано выше, при почечной колике происходит спазм мелких сосудов почки с изменением микроциркуляции в ней, то соответственно изменяются и температурные показатели почки на стороне колики. При глубинной РТМ отмечается снижение температурных показателей почки на стороне обструкции до 34,6°С и повышение разности температурных показателей почек более 0,3°С. Допплерографический и радиотермометрический мониторинги позволяют не только оценивать состояние микроциркуляции в паренхиме почки, но и контролировать эффективность проводимого лечения.

Лечение. Лечение МКБ должно быть комплексным, сопровождаться тщательным и длительным клиническим наблюдением и обследованием. Для лечения очень важно знание химической структуры конкремента. Большую роль в лечении играет диетотерапия. Так, еще в 1949 г. Р. М. Фронштейн рекомендовал при уратных камнях ограничивать потребление мяса и яиц, запрещать мясные супы и сладкие вина. При оксалатном уролитиазе — лук, редис, щавель и томаты, при фосфатах ограничивать потребление молока, яиц, капусты [17].

Для симтоматического лечения МКБ в настоящее время чаще всего применяются миотропные спазмолитики.

При лечении конкрементов нижней трети мочеточника, а также для стимуляции отхождения фрагментов конкремента после дистанционной литотрипсии (ДЛТ) применяются альфаадреноблокаторы, из которых наиболее эффективен тамсулозин (Омник) 0,4 мг 1 раз в сутки.

Особое место в терапии МКБ занимают растительные диуретики. Препараты, приготовленные из растений, имеют существенные преимущества перед синтетическими благодаря их малотоксичности и возможности длительного применения без заметных побочных явлений. В лечении МКБ используются полевой хвощ (трава), крапива двудомная (лист), мята перечная (лист), аир болотный (корневище), петрушка огородная (плоды), пастушья сумка (трава) и многие другие растения. К этим же препаратам относится экстракт марены красильной. При лечении МКБ используются патентованные комбинированные растительные препараты, такие как Цистенал (3–5 капель на сахар 3 раза в день, курс лечения 3–4 нед), Канефрон (2 драже или 50 капель 3 раза в день) [4], Пролит по 5 пилюль 1–3 раза в день [6], Фитолизин (1 чайная ложка пасты на 1/2 стакана воды 3–4 раза в день после еды), Нефролит. В урологической практике длительное время с достаточно хорошим терапевтическим эффектом используется комбинированный растительный препарат Цистон, представляющий собой смесь экстрактов двуплодника стебелькового, камнеломки язычковой, марены сердцелистной, сыти пленчатой, соломоцвета шероховатого, оносмы прицветковой и вернонии пепельной. Этот препарат оказывает диуретическое, спазмолитическое, литолитическое, противомикробное и противовоспалительное действие. Препарат регулирует кристалло-коллоидный баланс при дисметаболической нефропатии, снижает концентрацию в моче элементов, способствующих образованию камней (щавелевая кислота, кальций, гидроксипролин). Повышает уровень элементов, которые ингибируют процесс образования камней (натрий, магний, калий). Воздействуя на муцин, препарат способствует дезинтеграции камней, приводит к их деминерализации.

Препятствует аккумуляции частиц вокруг ядра камня, что предотвращает его дальнейший рост.

Стимулируя диурез и расслабляя гладкую мускулатуру мочевого тракта, Цистон способствует выведению оксалатных и фосфатных солей, мочевой кислоты и мелких камней из мочевыводящих путей. Одним из важных свойств препарата является то, что его литолитический эффект не зависит от рН мочи. Препарат назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 4–6 мес или до отхождения камней [7].

Достаточно эффективным методом при уратных и смешанных конкрементах служит нисходящий литолиз. Учитывая, что уратные камни возникают на фоне снижения рН мочи, для их растворения необходимо создание постоянно повышенного значения рН мочи (pН = 6,2–6,8), что достигается приемом цитратных смесей. В России применяют следующие цитратные смеси: Блемарен, Уралит У.

Кроме того, в нашей клинике проводились исследования по оценке эффективности парентерального и контактного растворения уратных конкрементов препаратом Трометамол композитум. При этом были получены очень обнадеживающие результаты. При парентеральном применении из 49 пациентов полный литолиз конкрементов наблюдался нами у 36 (73,5%) пациентов, при этом среднее время литолиза составило 6,3 ± 2,2 суток. При проведении контактного литолиза конкрементов, локализующихся в лоханке и чашечках почки, препарат вводился антеградно по предварительно установленному нефростомическому дренажу.

Контактный литолиз уратного нефролитиаза мы осуществляли в комбинации с сеансами наружной на проекцию почки магнитолазерной терапии.

Открытые операции на почке и мочеточнике проводятся в настоящее время достаточно редко в связи с появлением малоинвазивных методов лечения.

Если МКБ возникает на фоне или приводит к появлению хронического пиелонефрита, его лечение является обязательным. Для этого проводится антибактериальная терапия в соответствии с результатами бактериологического исследования мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам.

Осложнения. К осложнениями МКБ относятся пиелонефрит, гидронефроз, пионефроз, острая и хроническая почечная недостаточность, нефрогенная гипертония. Одним из грозных осложнений является уросепсис, который приводит к летальности у 28,4–80 % пациентов.

Заключение. Терапия МКБ до сих пор совершенствуется. Для предотвращения осложнений необходимо своевременное проведение комплексной терапии на фоне соответствующего питьевого режима, диеты и физиотерапевтических процедур при тщательном диспансерном наблюдении врача-уролога и проведении лечебных и профилактических мероприятий под контролем клинико-лабораторных показателей, ультразвукового и рентгенологического мониторинга.