Монография вирусный круп у детей

Харьковчанин Евгений Комаровский благодаря телевидению стал, пожалуй, самым известным педиатром на всем постсоветском пространстве. Но еще раньше превратил свое имя в зонтичный бренд: детский врач развивает собственную клинику, выпускает книги и просветительские видеоролики для родителей, наборы для младенцев. В интервью Vademecum Комаровский впервые рассказал о своих бизнес-партнерах и о том, почему не спешит наращивать монетизацию своего бренда.

Vademecum расспросил Евгения Комаровского о его бизнес-достижениях и амбициях.

– Ощущаете ли вы себя предпринимателем?

– Это душераздирающая история. Игорь Васильевич в 48 лет, в третьем браке, впервые в жизни стал отцом. До этого он был моим пациентом (я иногда лечу не только детей). Он отнесся к своему будущему отцовству очень серьезно, пришел ко мне с женой и сообщил, что они хотят иметь детей. А я им рассказал, как подготовиться к рождению ребенка. Потом они еще несколько раз были у меня, а потом мы встретились уже у кроватки их новорожденного ребенка.

– На первом этапе им просто нужен был ведущий медицинской программы, который будет под диктовку редакторов в наушнике что-то говорить. Когда мне это предложили, я грубыми словами их послал. Это произвело такое удивительное впечатление, что они решили делать со мной проект. У нас уже тогда было три книги, достаточно популярный сайт. Но, конечно, попадание в телевизор в нашей стране – это стимул к известности. Хотя никто из телевизионных людей, пока не побывает у нас на съемках, не верит, что доктор Комаровский работает без подсказки в ухе, что никто не пишет мне сценарии, что мы снимаем практически без дублей за день четыре программы.

Сейчас мы наконец увидели некоторые новые варианты монетизации нашей деятельности. Мы видим, как меняется аудитория и ее запросы – к сожалению, самым востребованным остается формат Instagram. Яркая картинка и три правила. Длинные тексты уже неинтересны. Современные молодые люди, даже имея ребенка с бронхиальной астмой, не готовы потратить полчаса для просмотра соответствующей программы. Это катастрофа. Пришлось поменять формат: если раньше в передаче затрагивалась одна тема, то теперь три – четыре, небольшие, на пять – шесть минут.

Сейчас мы на базе клиники создаем студию, чтобы можно было активнее заниматься короткими роликами. Потому что мы видим, что люди хотят именно этого – сжатой структурированной информации с очень конкретными рекомендациями. Изучать, углубляться они, к сожалению, не хотят. Это очень грустно, но я констатирую факт, я не могу переучить людей, которые готовы доверить здоровье своего ребенка непонятно кому. Я хотел хотя бы привить им знания о том, что такое хорошо, что такое плохо.

Ребята взяли это все на себя. Я озвучил предметы, которые хотел бы видеть в каждом доме. Когда я посмотрел, сколько это может стоить, и за сколько это продается, у меня волосы встали дыбом. Если предметы из нашего набора покупать в магазинах по отдельности, выйдет в три раза дороже. Опять же, недавно я спросил мужиков на встрече – кто знает, что такое ниблер? Практически, никто. А это шикарная штука для прикорма.

– Tim Berners платят вам за право использовать в своих наборах ваш бренд?

Я вообще не понимаю, почему рядом со мной нет нормального банка, который мог бы, используя наш авторитет, продвигать нормальные товары и услуги? Но я сам себе и отвечаю. Потому что мы никогда не пойдем на сделку с совестью. Мы никогда не допустим дешевых, но некачественных товаров. Пусть прибыль будет небольшая, но честная.

– Мы сворачиваем этот проект, он бесперспективный. Люди хотят не здоровья для своих детей, а чтобы те знали пять языков и хореографию. Опять-таки, они считают, что если создают детский сад по принципу Комаровского, то лично Комаровский должен приехать, поцеловать каждого ребенка в попу и сказать спасибо.

– По моим прикидкам, если реализовать бренд по всем направлениям, он может стоить и $500 млн. Мы представляем собой реальное авторитетное мнение, а бренд можно развивать в пределах и детского питания, и игрушек, и безопасности, и лекарств, и одежды, и всего-всего-всего. Но моя теоретическая оценка, не как финансиста, основана на том, что можно сделать, пользуясь доверием и сохраняя репутацию, без рисков. К сожалению, общение с крупными производителями оставляет ощущение, что они все хотят рисковать репутацией. Для меня это совершенно неприемлемо. Бизнес должен быть умеренным. Нельзя за счет имени троекратно увеличивать цены, давайте лучше троекратно увеличивать качество. Давайте не спешить, не терять репутацию. Вот с этим очень сложно.

Причины вирусного крупа

Вирусный круп часто возникает у детей как осложнение инфекции верхних дыхательных путей и вызывается тем же вирусом (обычно вирусом парагриппа). В остальных случаях заболевание вызывается вирусом гриппа, кори, респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусом. Стенозирующий ларингит или ларинготрахеит всегда рассматривается врачами неотложной помощи как синдром инфекционного заболевания. Круп наиболее часто встречается в зимние месяцы и обычно поражает детей в возрасте от 6 до 36 мес.

Симптомы вирусного крупа у детей

Диагностика вирусного крупа

Вирусный круп диагностируется на основе жалоб и наблюдаемых симптомов. Успех лечения на догоспитальном этапе определяется знанием способов воздействия на явления отека, спазма и гиперсекреции. К состояниям, которые можно ошибочно принять за круп, относятся бактериальный трахеит (болеют дети 4 – 6 лет, симптомы очень похожи на круп, однако у детей выражена тенденция к более высокой температуре и более тяжелой интоксикации, чем у детей с вирусным крупом); эпиглотит (у больных детей на фоне высокой температуры внезапно появляется дисфагия и слюнотечение). Симптомы заглоточного абсцесса нарастают постепенно, отмечается слюнотечение, стридор и ригидность шеи. Все вопросы дифференциальной диагностики оставим докторам!

Как лечить вирусный круп у детей?

Для начала лечения надо обеспечить прохладный воздух любым быстродоступным способом (открыть окно, вынести на балкон, на улицу). Контролировать температуру воздуха в комнате. Оптимальный температурный режим – 18 – 19 °С.

Одеть малыша потеплее.

В период лечения должна быть частая, до 6 – 8 раз, влажная уборка квартиры.

Препараты для лечения крупа

Аконит (Aconite) - препарат для лечения крупа.

Ребенок просыпается ночью с сухим, хриплым, лающим кашлем; он возбужден и беспокоен.
Для лечения острого крупа можно использовать один из названных ниже препаратов, особенно если он начался ночью.
Высокая температура, красное пылающее лицо, сухой, лающий, болезненный кашель.

Потенциал и количество доз:

Три вышеперечисленных препарата можно давать в дозировке 12С или 30С. Обычно хватает 2 - 3 раз по одной дозе каждые полчаса. Это либо поможет прояснить ситуацию, либо позволит вам и ребенку спокойно спать. Если симптомы не проявляются четко, можно использовать одно из приведенных ниже лекарств ля лечения.

Дросера (Drosera) - препарат для лечения крупа.

Сухой, лающий кашель или кашель с металлическим оттенком.
Кашель усиливается, если ребенок лежит или как только ляжет.
Кашель может идти глубоко из груди.
Кашель может закончиться рвотой.
Хуже во время приема пищи и напитков.

Гепар сульфурис (Hepar sulphuris) - препарат для лечения крупа.

Часто дает хорошие результаты, если используется после ля лечения крупа препарата Спонгия.
Препарат наиболее эффективен на заключительном этапе крупа.
Обычно хрипы от мокроты слабее, чем в тех случаях, когда нужны препараты Спонгия или Аконит; кашель менее надрывный.
Хуже рано утром.
Хуже от любых холодных напитков и пищи.
Ребенка знобит, он просит, чтобы его согрели.
Ребенок кашляет и чихает при контакте с холодом.

Спонгия (Spongia) - препарат для лечения крупа.

Целесообразно применять для лечения крупа после Аконита.
Кашель напоминает звук пилы, распиливающей сухое дерево.
Громкий лающий кашель.
Иногда ребенок просыпается от кашля около полуночи.
Чувство удушья из-за спазмов горла и гортани.
Лучше от теплого питья.
Хуже, когда ребенок вдыхает, говорит, поет или глотает.

Потенциал и количество доз:

Одна доза 12С или 30С каждые 2-3 часа 3-5 раз. Прекратите давать препарат, как только у ребенка наметится улучшение.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

1 Краткая информация

Эпиглоттит – острое бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, способное привести к угрожающему жизни нарушению проходимости дыхательных путей.

Возбудители крупа - респираторные вирусы, в 80% вирус парагриппа, очень редко – бактерии (Mycoplasma pneumoniaе).

Этиологический фактор эпиглоттита в >90% Haemophilus influenzae типа b, реже Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.

наиболее частая причина острой обструкции ВДП у детей с 6 месяцев до 6 лет
6% в структуре обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи
в 60% разрешение симптомов в течение 48 часов от начала адекватной терапии
5% детей требуется госпитализация
3% госпитализированных требуется ИВЛ

редкая болезнь
до массовой вакцинации заболеваемость от 3 до 5 на 100 тысяч детей до 5 лет

Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)

J05.0 - Острый обструктивный ларингит [круп]

J05.1 - Острый эпиглоттит

1. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени;
2. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;
3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность III степени.

По степени стеноза гортани (В.Ф. Ундриц, 1969 г.)

I (стадия компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка.

II (стадия неполной компенсации): как при I ст. и выраженная одышка, возбуждение, дыхание с втяжением межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.

III (стадия декомпенсации): как при I ст. и резкая одышка с выраженным втяжением межреберных промежутков, беспокойство, страх, апатия, бледность, акроцианоз.

IV (стадия терминальная, асфиксия) дыхание частое, поверхностное, без сознания, резкая бледность, цианоз, гипотермия, судороги, мидриаз, артериальная гипотензия, нитевидный пульс.

Остановка дыхания и сердца.

Степень стеноза гортани - тяжесть крупа - можно оценивать баллами по шкале Westley

2. Диагностика

Начало с симптомов острой респираторной вирусной инфекции: ринорея, першение в горле, кашель.
Чаще при невысокой температуре, редко – с фебрильной лихорадкой.
Осиплость и/или сухой грубый кашель, с переходом в лающий, шумное дыхание или стридор, нарастание инспираторной одышки с втяжением на вдохе яремной ямки.
Обычно вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

Круп легкой степени (2/3 пациентов): периоды грубого, лающего кашля, осиплость; без стридора в покое.

Среднетяжелый круп: лающий кашель учащается, стридорозное дыхание в покое, выраженное втяжение грудной клетки при дыхании в покое.

Тяжелый круп (менее 1%): симптомы выраженной дыхательной недостаточности.

Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции могут привести к остановке дыхания.

Признаки респираторного дистресса:

цианоз,
участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,

Характерна инспираторная одышка, при сопутствующей бронхиальной обструкции – экспираторная, смешанная одышка возможна на фоне тяжелого крупа.

Для измерения сатурации О₂ - пульсоксиметрия.

Диагностируется по характерным клиническим признакам.

Осмотр ротоглотки проводится только в операционной в полной готовности к интубации.

С лейкоцитозом >15·10 9 /л, повышенным СРБ и прокальцитонином.

Не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость.

Поскольку обструктивный ларингит преимущественно вирусного генеза, лабораторные анализы – при высокой лихорадке для исключения бактериальной инфекции.

При подозрении на эпиглоттит:

общий анализ крови,
СРБ,
при необходимости – уровень прокальцитонина.

Не проводится при отсутствии сопутствующей патологии или необходимости дифференциальной диагностики.

Круп 6 месяцев – 3 года
Эпиглоттит старше 3 лет

Круп Постепенное (24 – 72 ч)
Эпиглоттит Быстрое (8 – 12 ч)

Лихорадка и интоксикация:

Круп Чаще субфебрилитет, без интоксикации и нарушения общего состояния
Эпиглоттит Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание

Дифференциальная диагностика синдрома крупа:

бактериальный трахеит;
инородное тело гортани;
абсцессы глотки;
увулит;
ангионевротический отек гортани;
дифтерийный (истинный) круп;
инфекция при врожденном стридоре, подскладочной гемангиоме/неоплазии, парезе, ларингомаляции.

3. Лечение

Антибактериальная терапия не рекомендуется - неэффективна.

Этиотропных противовирусных средств не существует, кроме ингибиторов нейраминидазы при гриппе.

Паровые ингаляции не рекомендуются, так как показали невысокую эффективность.

Основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Для купирования крупа ингаляция суспензии 0.5-2 мг будесонида через компрессорный небулайзер.

При стенозе 1 степени 85% детей достаточно 1 ингаляции, повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.

0.1-0.6 мг/кг дексаметазона внутримышечно (внутривенно):

стеноз 2 степени ;
стеноз 1 степени при неэффективности будесонида;
детям младшего возраста при невозможности адекватной ингаляции;
при чрезмерном беспокойстве ребенка во время попытки ингаляции будесонидом.

При отсутствии дексаметазона возможна замена на преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг как 0.15 мг дексаметазона), но эффект чуть слабее.

В большинстве случаев не требуется повторного ведения системных глюкокортикостероидов.

Оральный дексаметазон так же эффективен, как и ингаляция с будесонидом, возможна замена при негативной реакции на ингаляцию.

Дексаметазон 0.15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и 0.6 мг/кг, в подавляющем большинстве случаев до 3-х лет достаточно введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона.

Сочетание ингаляций с будесонидом и орального дексаметазона не усиливает эффекта.

Сопоставима эффективность парентеральных и ингаляционных ГК, но до 2 лет быстрее и легче купировать стеноз введением дексаметазона.

При тяжелом крупе или отсутствии ГК возможны ингаляции эпинефрина, эффект нестойкий – до 2 часов, поэтому не используется в монотерапии.

При синдроме крупа не более 3 ингаляций р-ром адреналина 1:1000, обычно в 3 мл 0.9% NaCl, на одну ингаляцию:

до 4 лет не более 2.5 мл;
старше 4 лет не более 5 мл.

Применение эпинефрина у детей off label, исключительно с разрешения этического комитета ЛПУ, при наличии информированного согласия законных представителей или ребёнка старше 14 лет.

Эффективность и безопасность выпускаемого в РФ адреналина не изучалась при крупе.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% - оксигенотерапия.

Стеноз гортани 3 степен и требует неотложной интубации.

Нельзя укладывать ребёнка, должен сидеть и при транспортировке в стационар.

Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии. Экстубация после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов.

Запрещено:

ингалировать;
осуществлять седацию;
провоцировать беспокойство.

Обязательна антибактериальная терапия внутривенно 7 – 10 дней:

150 мг/кг/сут цефотаксим или 100 мг/кг/сут цефтриаксон;
при неэффективности (S. aureus) 30 мг/кг/сут клиндамицин или 40 мг/кг/сут ванкомицин.

После купирования лихорадки и нормализации состояния – перевод на пероральные антибиотики.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия.

В неосложненных случаях не требуется.

При асфиксии и невозможности проведения интубации - трахеотомия.

Эффективность ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) позволяет отказаться от госпитализации, повторное усиление стеноза - крайне редко.

Показания к госпитализации:

стеноз 2-3 степени;
невозможность адекватной терапии в домашних условиях;
прогрессирующее ухудшение состояния.

Выписка после купирования стеноза и нормализации температуры.

Родителей детей с рецидивирующим крупом обучают и составляют индивидуальный план действий.

При симптомах, подозрительных на новый эпизод стеноза, показана ингаляция будесонида или внутримышечное введение дексаметазона (преднизолона).

Средняя длительность пребывания в стационаре от 1 до 4 дней.

Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии/реанимации.

Любые болезненные манипуляции (инъекции, инфузии, иногда ингаляции) могут привести к асфиксии.

Средняя длительность пребывания в стационаре 3-5 дней.

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций.

При рецидивировании крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо соблюдать противорефлюксный режим:

частое кормление меньшими порциями;
регулярные курсы терапии.

вакцинация против гриппа;
вакцинация против гемофильной инфекции;
вакцинация против пневмококка.

Диспансерное наблюдение не требуется.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение

Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный.

При поздней диагностике стеноза 3-4 степени и невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.

Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, но своевременное лечение обеспечивает выздоровление.

Мы встретились с доктором в самое инфекционно опасное время года, когда дети не вылезают из болячек, и обсудили, кто в этом виноват и что с этим делать.

- Многие доктора пишут книги. Почему прислушались именно к вашим советам?

- Может, потому, что я не нуждаюсь в пациентах. Я, наоборот, хочу, чтобы вы без меня обошлись. И оказывается, что именно это близко всем. Все хотят выжить без врача. Но вы четко должны знать ситуации, когда без врача нельзя. И я пытаюсь вам дать удобные симптомы. Например, если вы попросите ребенка глубоко вздохнуть и глубокий вздох вызывает приступ кашля. Срочно к доктору - это один из симптомов пневмонии. Это может любая мама проверить на своем ребенке. Или: вы дали парацетамол, а температура не падает в течение трех часов - к доктору.

Поскольку я не могу стать автором учебника и приблизиться к подготовке медицинских кадров, поэтому и решил действовать через родителей.

Вред врачей свести на нет

- Неужели никому неинтересен был бы ваш учебник?

Я лишен возможности обращаться к медицинскому сообществу. Я прекрасно понимаю, что в медицине есть три касты: каста тех, кто лечит; каста тех, кто учит, как надо лечить; и каста тех, кто руководит. И они на разных полюсах. Методики пишут те, которые учат. В жизнь должны их воплощать практические врачи. И если я декларирую для них одну методику, а их начальники - другую, то как мы можем прийти к консенсусу? Никак. А врачам приходится выбирать между собственной совестью, мировой медицинской наукой и мнением профессора Васи, который считает, что лекарство такое-то лучше всего. А мы прекрасно понимаем, что все статьи, написанные профессором Васей, оплачены производителем этого лекарства.

Поэтому я вижу свою цель в том, чтобы апеллировать к родителям, и считаю это самым правильным. И если они будут знать, что надо, то вред всех остальных мы минимизируем.

КОМАРОВСКИЙ Евгений Олегович, педиатр (15.10.1960 г. р.).

ИЗ ПЕРВЫХ УСТ

Комаровский о профилактике и лечении инфекционных болезней

- «Ребенок заработал в детском саду насморк. Он пришел и лег спать дома в теплой и сухой комнате. Естественно, в первую же ночь в такой комнате у него засохли сопли в носу. И он начал дышать ртом. После чего у него засохла слизь в нижних дыхательных путях. И вы потом две недели лечите бронхит, обструктивный бронхит, пневмонию - кому что повезло.

Теперь возьмем другую ситуацию: ребенок пришел из сада с соплями и лег спать в чистой, прохладной, влажной комнате. Сопли, естественно, не засохли - они два-три дня побежали, на этом вы поставили точку и пошли в детский сад за новыми соплями.

ВАЖНО!

Ситуации, при которых вызов врача обязателен

Все несложное лечение при гриппе и других ОРЗ вы можете проводить без вмешательства врача. Но иногда промедление в вызове врача смерти подобно. Вот список таких ситуаций, составленный доктором Комаровским:

отсутствие улучшений на четвертый день болезни;

повышенная температура тела на седьмой день болезни;

ухудшение после улучшения;

выраженная тяжесть состояния при умеренных симптомах ОРВИ;

появление бледности кожи, жажды, одышки, интенсивной боли, гнойных выделений;

усиление кашля, снижение его продуктивности; глубокий вдох приводит к приступу кашля;

при повышении температуры тела не помогают, практически не помогают или очень ненадолго помогают парацетамол и ибупрофен.

Врач нужен обязательно и срочно:

признаки дыхательной недостаточности (затрудненное дыхание, одышка, ощущение нехватки воздуха);

интенсивная боль где угодно;

даже умеренная боль в горле при отсутствии насморка;

даже умеренная головная боль в сочетании с рвотой;

сыпь, которая не исчезает при надавливании на нее ;

температура тела выше 39°С, которая не начинает снижаться через 30 минут после применения жаропонижающих средств;

любое повышение температуры тела в сочетании с ознобом и бледностью кожи.

ЛИКБЕЗ

В чем суть методики?

Дать родителям минимум медицинских знаний, чтобы с банальными детскими болячками они могли справляться самостоятельно и точно знали, в какой момент ситуация потребует вмешательства врача. Преподнести эти знания в доступной для любого образовательного уровня форме, с юмором и яркими примерами из жизни.

Основные постулаты:

- соблюдать температурный режим и влажность в детской (18 - 20 градусов, влажность от 40 до 70%);

-купать в прохладной воде;

- и последнее, самое главное: перестать носиться с ребенком как с писаной торбой, расслабиться и дать ему расти так, как положено природой.

Все. Незатейливо и вроде бы ничего нового, но именно этой простоты и элементарщины, как выяснилось, и не хватает современным без конца болящим детям

Причины

Круп у детей развивается на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающихся поражением слизистой оболочки глотки и трахеи, например, при гриппе, аденовирусной инфекции, кори, скарлатине, ветряной оспе, дифтерии.

Истинный круп развивается в результате отека голосовых складок (связок). Единственным примером данной патологии является дифтерийный стенозирующий ларингит.

Обструкция дыхательных путей при крупе развивается постепенно, стадийно и связана с непосредственным влиянием на слизистую оболочку инфекционных агентов и продуктов их жизнедеятельности. Ее финальной стадией является асфиксия.

В основе патологического механизма развития крупа у детей лежат следующие процессы:

рефлекторный спазм мышц, сужающих гортань (констрикторов);
отек воспаленной слизистой оболочки гортани;
гиперсекреция вязкой густой слизи.

Возникающая при крупе у детей обструкция дыхательных путей затрудняет вдох, в результате чего в легкие попадает недостаточное для нормального дыхания количество кислорода. В свою очередь это приводит к гипоксии – кислородному голоданию всех органов и тканей организма.

Общее состояние детей при крупе напрямую зависит от выраженности обструкции. На начальных стадиях компенсация возникшему затруднению дыхания осуществляется за счет более интенсивной работы дыхательной мускулатуры. Дальнейшее уменьшение просвета гортани сопровождается компенсаторным срывом и появлением парадоксального дыхания, при котором грудная клетка расширяется на выдохе и сужается на вдохе. Финальной стадией крупа у детей становится асфиксия, которая приводит к летальному исходу.

Круп у детей в зависимости от уровня поражения гортани подразделяется на истинный и ложный. Истинный круп развивается в результате отека голосовых складок (связок). Единственным примером данной патологии является дифтерийный стенозирующий ларингит. При ложном крупе у детей наблюдается воспалительный отек слизистой оболочки подскладочной (подсвязочной) зоны гортани не дифтерийной этиологии.

По этиологии основного заболевания ложный круп у детей подразделяется на следующие виды:

вирусный;
бактериальный;
грибковый;
хламидийный;
микоплазменный.

При своевременном начале лечения крупа у детей прогноз благоприятный, заболевание заканчивается выздоровлением.

По степени выраженности обструкции выделяют следующие степени крупа у детей:

Компенсированный стеноз.
Субкомпенсированный (неполной компенсации) стеноз.
Декомпенсированный (некомпенсированный) стеноз.
Терминальная фаза (асфиксия).

По характеру клинического течения круп у детей бывает неосложненным и осложненным. Осложненный характеризуется присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Дифтерийный, или истинный круп по степени распространенности воспалительного процесса, в свою очередь, подразделяется на нераспространенный (ограниченный голосовыми связками) и распространенный (нисходящий) круп, при котором инфекционный процесс поражает трахею, бронхи.

Признаки крупа у детей

Клиническая картина крупа у детей включает следующие симптомы:

Шумное дыхание (стридор). Наблюдается при крупе любой этиологии. Звуковое сопровождение акта дыхания связано с колебанием голосовых связок, черпаловидных хрящей и надгортанника. По мере нарастания стеноза гортани звучность дыхательных шумов уменьшается, что связано с уменьшением дыхательного объема.
Одышка. Это обязательный симптом крупа у детей. При субкомпенсированном стенозирующем ларингите одышка носит инспираторный характер, то есть ребенок испытывает затруднения в момент вдоха. Переход заболевания в декомпенсированную стадию характеризуется появлением смешанной инспираторно-экспираторный одышки (затруднены и вдох, и выдох). Повышенная температура тела и учащенное дыхание при крупе у детей сопровождаются значительной потерей жидкости с развитием респираторного эксикоза.
Дисфония (изменение голоса). Развитие этого симптома крупа у детей связано с воспалительными изменениями голосовых связок. При истинном крупе осиплость голоса постепенно нарастает до полной утраты его звучности (афонии). При ложном крупе афония никогда не наступает.
Лающий грубый кашель. Его возникновение объясняется неполным открытием голосовой щели на фоне спазма. При этом чем сильнее отек, тем тише кашель.

Круп у детей может осложняться развитием синусита, конъюнктивита, отита, пневмонии, бронхита, менингита.

Диагностика

Диагностика крупа у детей затруднений не вызывает и осуществляется педиатром или отоларингологом на основании характерной клинической картины заболевания, данных анамнеза, физикального обследования и ларингоскопии. При необходимости ребенка консультируют инфекционист (дифтерийный круп), фтизиатр (туберкулез гортани), пульмонолог (бронхолегочные осложнения).

При аускультации легких у детей с крупом выслушиваются свистящие сухие хрипы. Усугубление заболевание сопровождается появлением влажных хрипов различного калибра.

При проведении ларингоскопии определяют степень стеноза гортани, распространенность патологического процесса, наличие или отсутствие фибринозных пленок.

Для верификации возбудителя применяют методы лабораторной диагностики: бактериологический посев и микроскопия мазков из зева, серологические исследования (РИФ, ИФА, ПЦР). С целью определения степени тяжести гипоксии проводят определение кислотно-щелочного состояния крови и ее газового состава.

При подозрении на возникновение осложнений по показаниям назначают люмбальную пункцию, рентгенографию околоносовых пазух и легких, риноскопию, отоскопию, фарингоскопию.

Круп у детей требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа и крупа другой этиологии:

Истинный дифтерийный круп

Нарастающая осиплость голоса, переходящая в стойкую афонию

Осиплость голоса непостоянная, афонии нет

Сухой, грубый, лающий, глухой, теряющий звучность, вплоть до полной афонии

Грубый, лающий, не теряющий звучности

Грязно-белые, трудно снимаемые, остается кровоточащая поверхность после удаления налетов

Поверхностные, легко снимаются

Шейные лимфатические узлы

Увеличенные, припухшие с обеих сторон, слегка болезненные, отек клетчатки вокруг узлов

Увеличенные, очень болезненные, отека нет. Пальпируются отдельные лимфатические узлы

Стеноз гортани развивается постепенно, вначале дыхание шумное, переходящее в приступ удушья. Самостоятельно не проходит

Стеноз возникает внезапно, чаще ночью. Вдох громкий, слышен на расстоянии. Иногда стеноз проходит спонтанно

Первые симптомы как истинного, так и ложного крупа у детей появляются на 2-3 сутки от начала основного заболевания. Клиническая картина истинного крупа у детей характеризуется постепенным нарастанием дыхательных нарушений.

Дети с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделение острых респираторных инфекционных заболеваний инфекционного стационара.

В течении заболевания явно прослеживается несколько стадий:

Дисфоническая. Отмечается охриплость голоса, признаков обструкции нет.
Стенотическая. На фоне нарастающей обструкции гортани у ребенка возникают расстройства дыхания, появляются признаки гипоксии.
Асфиксическая. Происходит практически полная обструкция гортани. Тяжелая гипоксия становится причиной развития гипоксической комы и летального исхода.

При ложном крупе у детей приступ возникает внезапно и преимущественно в ночное время. В течение суток состояние больных значительно изменяется.

При истинном крупе у детей отекают непосредственно сами голосовые связки, в связи с этим звучность голоса постепенно снижается вплоть до полной афонии (беззвучный плач, крик). Ложный круп хотя и сопровождается охриплостью голоса, однако афония при нем никогда не развивается. При плаче и крике у детей с ложным крупом звучность голоса сохранена.

При истинном крупе у детей в ходе ларингоскопии выявляют отечность и гиперемию слизистой оболочки гортани, уменьшение ее просвета, наличие дифтерийных пленок. Дифтерийные налеты снимаются с трудом, с образованием под ними небольших язвочек. Наблюдаемая ларингоскопическая картина при ложном крупе иная. Для нее характерны:

покраснение и отек слизистой оболочки;
скопление густой мокроты;
стеноз гортани;
легко удаляемый налет.

Провести окончательную дифференциальную диагностику между ложным и истинным крупом у детей позволяет бактериологическое исследование мазка из зева. При выделении из исследуемого материала палочки дифтерии диагноз истинного крупа не вызывает сомнений.

Лечение крупа у детей

Дети с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделение острых респираторных инфекционных заболеваний инфекционного стационара. При суб- и декомпенсированных формах терапия детей должна проводиться в специализированных отделениях неотложной помощи под наблюдением отоларинголога и реаниматолога.

Профилактика истинного крупа строится на проведении массовой вакцинации детей против дифтерии в соответствии с национальным календарем иммунизации.

Лечение крупа у детей строится на следующих принципах:

детей помещают в палаты с температурой воздуха не более 18 °С;
при истинном крупе назначают введение противодифтерийной сыворотки внутривенно или внутримышечно;
антибиотикотерапия – показана детям с истинным крупом или с ложным крупом, осложненном бактериальной вторичной инфекцией;
ингаляционная терапия – проводят только детям с сохраненным кашлевым рефлексом;
назначение коротким курсом глюкокортикостероидов (длительность 2-3 дня);
противоаллергическое лечение – антигистаминные препараты следует с особой осторожностью назначать детям с выраженным гиперсекреторным компонентом воспаления);
дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение растворов электролитов, глюкозы) – направлена на уменьшение выраженности интоксикационного синдрома, коррекцию водно-электролитных расстройств, обусловленных респираторным эксикозом;
при сухом непродуктивном кашле назначают противокашлевые препараты, а при влажном – муколитики;
назначение спазмолитиков с целью устранения рефлекторного спазма мышц констрикторов глотки;
седативная терапия при выраженном возбуждении ребенка;
при появлении признаков гипоксии проводят оксигенотерапию (вдыхание увлажненного кислорода через лицевую маску или носовые катетеры, помещение ребенка в кислородную палатку);
при неэффективности консервативного лечения крупа у детей, сопровождающегося тяжелой дыхательной недостаточностью выполняют интубацию трахеи или трахеостомию.

Возможные последствия и осложнения

Возникающая при крупе у детей обструкция дыхательных путей затрудняет вдох, в результате чего в легкие попадает недостаточное для нормального дыхания количество кислорода.

Прогноз

При своевременном начале лечения крупа у детей прогноз благоприятный, заболевание заканчивается выздоровлением. В случае позднего поступления ребенка, при развитии у него тяжелой гипоксии или присоединения осложнений прогноз серьезный.

Профилактика

Профилактика истинного крупа строится на проведении массовой вакцинации детей против дифтерии в соответствии с национальным календарем иммунизации.

Специфическая профилактика ложного крупа не разработана. Для снижения риска его возникновения необходимо:

избегать контакта детей с людьми, имеющими признаки острых инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей;
укреплять защитные силы организма (соблюдение режима дня, правильное питание, регулярные прогулки на свежем воздухе, закаливающие процедуры);
проводить вакцинацию против гриппа, кори, эпидемического паротита, ветряной оспы.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Читайте также: