Морфология вируса иммунодефицита человека

ВИЧ-инфекция - инфекционный процесс в организме человекака, вызываемый вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующийся медленным течением, поражением иммунной и нервной систем, последующим развитием на этом фоне оппортунистических инфекций и новообразований, приводящих инфицированных ВИЧ к летальному исходу.

Эпидситуация по ВИЧ-инфекции на 1 января 2006 года

• В мире- около 40 млн. ВИЧ-инфицированных
  
• В Беларуси- 7014 (71,6 на 100 тыс. населения
  
• В Минске- 996 случаев (56,4 на 100 тыс. населения)
  
• Большинство - молодые люди от 15 до 29 лет
  
• На долю мужчин приходится 72,8%
  
• За период наблюдения в городе зарегистрировано 74 летальных случая, из них 41 ч-к были наркопотребителями (55,4%)
  
• Доминирующий путь передачи - парентеральный, реализующийся приинъекционном введении наркотических веществ(67,3%)

В настоящий момент известно 3 типа ВИЧ, в своей циркуляции приверженных к определенной географической территории (среди них - около 70 подтипов) ВИЧ1, ВИЧ2, ВИЧ3

Этиология. Морфология возбудителя.

ВИЧ относится к семейству ретровирусов, обладающих особым ферментом ревертазой (обратной транскриптазой). Вирусы этого семейства репродуцируются через стадию провирусной ДНК (специфический для ретровирусов процесс).

ВИЧ- рнк содержащий вирус (2 цепочки рнк, соединенные ферментом ревертазой,
и оболочка - капсид)

В составе генома 2 группы генов: структурные и регуляторные.

ВИЧ нестоек во внешней среде.
Высокочувствителен к нагреванию. При 56 гр. в течении 10 мин. инактивируется, в течении 30 мин.-погибает. При 100 гр. погибает мгновенно. Дезинфектанты - обычные концентрации по бактерицидному режиму. Этиловый спирт, ацетон, эфир действуют по мере испарения.Оптмальная РН 7,0- 8,0.
В нативном состоянии в крови на предметах внешней среды сохраняет заразную способность до 14 дней, в высушенных субстратах- до 7 суток.
В то же время устойчив к действию УФО и гамма- излучения в дозах, обычно применяемых для стерилизации.

Проникновение ВИЧ в клетки- мишени организма человека осуществляется с помощью поверхностных рецепторов, комплементарных поверхностным участкам мембран клеток - мишеней (белок СД4)

Перечень клеток- мишеней:

1.Т- лимфоциты-хелперы
2.Макрофаги- моноциты (в т.ч. кожные)
3.Астроциты
4.Лимфоэпителиальные клетки кишечника
5.Эндотелиоциты

Жизненный цикл вируса

Специфически адсорбируясь на поверхности клеток- мишеней, ВИЧ сливается с их мембраной, освобождается от оболочки и проникает внутрь клетки, где осуществляет переписку ревертаза.

1.Взаимодействие рецептора вируса с белком СД4 клетки- мишени.
2.Депротеинизация и проникновение в клетку.
3.Обратная транскрипция ( 4 стадии)

• Синтез ДНК на нити вирусной РНК (на основании переписанной ревертазой информации)
  
• Разрушение ДНК хозяина, с которой считана информация
  
• Пристройка к одной нити ДНК второй
  
• Интеграция вирусной ДНК в геном клетки хозяина (провирус) - роковая минута в жизни зараженного!

Нормальное соотношение Т4 / Т8 =2
При СПИД Т4 / Т8 =0,3-0,5
Важно, чтобы Т4 было больше чем Т8,или равно. Резкое уменьшение количества Т-хелперов - это беззащитность организма (исчезновение функции управления иммунным ответом, распознавания "своего" от "чужого)".

Клинические стадии ВИЧ-инфекции

• Острая инфекция
  
• Асимптомная инфекция (АИ)
  
• Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ)
  
• СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (пре-СПИД, САК)
  
• СПИД (клинические варианты- инфекто, нейро, онко-СПИД)
  

Источник - человек на всех пяти стадиях инфекции!

• Серологическая (методом ИФА)
  
• Иммуноблотинг
  
• Полимеразная цепная реакция

Помнить о существовании сероконверсионного окна!
Антитела у инфицированного появятся не ранее 6-8 недель!

Пути передачи ВИЧ-инфекции

• Естественные - половой (при половых контактах), вертикальный (от ВИЧ- инфицированной матери к ребенку)
• Искусственные - парентеральный (при медицинских вмешательствах, при инъекционном введении наркотиков)
  

Условия передачи ВИЧ

• Чтобы произошла передача, ВИЧ должен находиться в биологических жидкостях организма человека, с которым произошел контакт
  
• Не все биологические жидкости организма содержат достаточное для заражения количество ВИЧ
  
• Чтобы произошло заражение, ВИЧ должен попасть в нужное место (в кровоток или на слизистую оболочку) и в нужном количестве. Инфицирующая доза вируса составляет около 10 000 вирионов (от 0,1 до 1мл крови)
  

• Контакты, связанные с риском инфицирования ВИЧ:
  
• Попадание биологических жидкостей ВИЧ-инфицированного на поврежденные кожные покровы здорового человека (укол иглой, порез острым инструментом или предметом, заболевания кожи - раны на руках, экссудативное поражение кожи, мокнущие дерматиты.
  
• Попадание биологических жидкостей ВИЧ-инфицированного на слизистые оболочки здорового человека
• При контакте раневых поверхностей и слизистых оболочек с биологической жидкостью, содержащей ВИЧ, риск заражения в среднем составляет 1%
• Риск инфицирования при попадании биологической жидкости, содержащей ВИЧ, на неповрежденные слизистые и кожные покровы минимален (составляет примерно 0,09%)
  

Универсальные меры предосторожности (УМП)

Это комплекс мероприятий, направленный на снижение риска передачи инфекций между пациентами и медицинскими работниками через контакт с кровью и др. биологическими жидкостями

УМП должны выполнятся во всех мед учреждениях и всеми мед работниками !

УМП следует соблюдать при работе со следующими биологическими жидкостями организма:

• Кровью
  
• Спермой
  
• Вагинальным секретом
  
• Любыми жидкостями с примесью крови
  
• Культурами и средами, содержащими ВИЧ
  
• Жидкостями, степень опасности, которых в отношении передачи ВИЧ пока не установлена: синовиальной жидкости, цереброспинальной жидкостью, плевральной жидкостью, перитонеальной жидкостью, перикардиальной жидкостью, амниотической жидкостью

Жидкости, степень опасности, которых в отношении передачи ВИЧ не была выявлена:

Меры предотвращения заражения инфекцией парентеральным путем в системе здравоохранения

• Мед работники должны относиться ко всем пациентам как к возможным носителям ВИЧ, а к крови и др. жидким средам организма как к потенциально зараженным, надевать перчатки при всех непосредственных контактах с ними
  Необходимо использовать халат и перчатки, которые следует обрабатывать после каждого пациента
• Мед работники с травмами (ранами) на руках, эксудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от мед обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними
  
• Во время процедур, при которых может быть допущено разбрызгивание крови, необходимо надевать фартук, нос и рот следует защищать маской, глаза - очками. Медсестры, работающие помощниками стоматологов, обязательно должны работать в маске, глаза защищать очками или экраном
• Загрязненные кровью предметы и одноразовый мед инструментарий необходимо помещать в непромокаемые контейнеры, обеззараживать, а затем подвергать утилизации в соответствии с действующими инструкциями МЗ РБ. Режимы обеззараживания аналогичны применяемым в отношении профилактики заражения гепатитами В,С,Д.
• После использования режущие, колющие и др. инструменты многоразового использования следует поместить в жесткие влагонепроницаемые, маркированные контейнеры для дезинфекции
  
• Для предупреждения уколов иглами не следует вновь надевать колпачки на использованные иглы, снимать иглы с разовых шприцев руками (только пинцетом), так как при этом увеличивается риск травматизации
• Все рабочие места должны быть обеспечены инструктивно-методическими документами, дезинфицирующим раствором и аптечкой для проведения экстренных профилактических мероприятий в случае аварийных ситуаций
  

Аптечка должна содержать:

• Напальчники (или перчатки)
  
• Лейкопластырь
  
• Ножницы
  
• Спирт этиловый 70%
  
• Альбуцид 20-30%
  
• Настойка йода 5%
  
• Перекись водорода 3%

• При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель или оборудование, загрязненное место обеззараживают дез раствором
• При попадании небольшого количества инфицированного материала - обеззараживание проводится путем двукратного протирания поверхности ветошью, смоченной в дез растворе
• При обильном загрязнении избыток влаги удаляется с поверхности сухой ветошью, а затем поверхность двукратно протирается ветошью, смоченной в дез растворе
• Загрязненную биологической жидкостью ветошь помещают в емкость с дез растворами для последующей утилизации

Действия мед работника в случае профессионального контакта

• Под профессиональным контактом понимают любой прямой контакт слизистых оболочек, поврежденных и не поврежденных кожных покровов с потенциально инфицированными биологическими жидкостями при использовании профессиональных обязанностей
  
• Если произошло попадание биоматериала на одежду
  
• Перед снятием одежды перчатки обеззараживаются
• При незначительных загрязнениях биологической жидкостью одежда снимается, помещается в пластиковый пакет и направляется в прачечную без предварительной обработки, дезинфекции.
• При значительном загрязнении одежда замачивается в одном из дезинфектантов (кроме 6% перекиси водорода и нейтрального гидрохлорида кальция, которые разрушают ткани)
  
• Личная одежда подвергается стирке в горячей воде с моющим средством.
  
• Кожа рук и др. участков тела под местом загрязненной одежды протирается 70% спиртом, после этого промывается с мылом и повторно протирается спиртом.
  
• Загрязненную обувь двукратно протирается ветошью с дез средством.
  

Если произошло попадание биоматериала на слизистые оболочки

• Ротовая полость - прополоскать 70% спиртом
  
• Полость носа - закапать 20-30% альбуцидом
  
• Глаза - промыть водой и закапать 20-30% альбуцидом
  

Если произошел контакт с биоматериалом при неповрежденной коже

• Срочно обработать место загрязнения одним из дезинфектантов (70% спирт, 3% перекись водорода, 3% хлорамин
• Затем промыть водой с мылом и повторно обработать спиртом.
  
• Если произошел контакт с биоматериалом при поврежденной коже
  
• Снять перчатки рабочей поверхностью внутрь
  
• Выдавить кровь из раны, укола
  
• Обработать пораженное место (70%спиртом, 5% йодом - при порезах, 3% раствором перекиси водорода - при уколах)
  
• Тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой, затем протереть их 70% спиртом, на рану наложить пластырь, одеть напальчник
  
• При необходимости продолжить работу - надеть новые перчатки
  
• Дальнейшие действия при профессиональном контакте
  
• Во всех УЗ необходимо вести "журнал регистрации аварий"
  
• Регистрации в журнале подлежат ситуации, связанные с попаданием большого количества биоматериала на обширную раневую поверхность.
  
• После регистрации контакта мед работникам предлагается пройти тестирование на наличие антител к ВИЧ для определения исходного ВИЧ-статуса.
  
• Параллельно проводится обследование на ВИЧ пациента, с биологическими жидкостями которого произошел контакт
• Первое обследование мед работника проводится непосредственно после аварии.
• Положительный результат будет свидетельствовать о том, что работник инфицирован, но авария не является причиной заражения. Если результат отрицательный, повторное обследование проводится через 6 месяцев
  
• Результаты обследования мед работников на ВИЧ-инфекцию являются строго конфиденциальными
  
• Сотруднику на период наблюдения запрещается сдача донорской крови (тканей, органов)
  
• О произошедшей аварии и проведенных в связи с этим мероприятиях немедленно информируется руководитель учреждения и председатель комиссии по внутрибольничным инфекциям

• Принимать пищу, курить, накладывать макияж, снимать или надевать контактные линзы на рабочих местах, где вероятен контакт с кровью или другими биологическими жидкостями.
  
• Хранить пищу и напитки в холодильниках или других местах, где хранятся образцы крови и других биологических жидкостей .
  
• Насасывать в пипетки кровь ртом
  
• Поднимать руками осколки стекла, которые м. б. загрязнены биологическими жидкостями
  
• Доставать что- либо руками из контейнеров для использованных многоразовых колющих и режущих инструментов, вручную открывать, опорожнять или мыть эти контейнеры.

Согласно приказу МЗ РБ от 04.08.1997г.№ 201 "Об изменении организации работы по ВИЧ-инфекции в ЛПУ"
"…проводится при попадании большого количества или биологической жидкости на раневую поверхность или слизистые оболочки и состоит в приеме ретровира (зидовудина, азидотимида -АЗТ) или его аналогов в дозе 200 мг каждые 4 часа в течение 3 дней, затем 200 мг каждые 6 часов в течение 25 дней)

Начинать профилактика прием АЗТ следует в течение первых 24 часов после аварии, предпочтительно через 1-2 часа, не дожидаясь обследования пациента который может быть источником заражения. При отрицательном результате обследования пациента химиопрофилактика прекращается. Перед началом приема АЗТ следует взять сыворотку на лаб исследование для проверки на серонегативность. Сотруднику на период наблюдения запрещается сдача донорской крови.

Постконтактная медикаментозная профилактика (ПКП)

Представляет собой короткий курс профилкатического приема антиретровирусных препаратов с целью снижения риска развития ВИЧ-инфекции после возможного инфицирования (произошедшего при исполнении служебных обязанностей или при др.обстоятельствах)

Схема постконтактной профилактики (из пр.№201 от 04.08.97 МЗ РБ)

Азидотимидин 200мг каждые четыре часа х 3 дня,
затем 200мг каждые 6 часов х 25 дней.
Вместо АЗТ могут применяться:

1.нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы НИОТ-Зидовудин(ретровир), зальцитабин(хивид), диданозин(видекс), лавимудин(эпивир) идр.
2.Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)-невирапин, делавирдин, ифавиренц)
3.Ингибиторы протеазы (ИП)-индинавир, ритонавир)

Показания для ПКП

• Повреждение кожи острым предметом, загрязненным кровью, жидкостью с видимой примесью крови или др. материалом
  
• Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или др. материала на слизистые оболочки
  
• Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или др. материала на поврежденную кожу
  

Бланк информированного согласия на проведение постконтактной профилактики ВИЧ- инфекции

• Я осведомлен(а) о том, что препараты:____________ ________предназначены для постконтактной профилактики ВИЧ- инфекции, основанной на рекомендациях________, и что необходимо строго соблюдать предписанный режим приема этих препаратов.
  
• Я осведомлен(а) о том,что в настоящее время о применении постконтактной профилактики собрано мало информации, и что эффективность химиопрофилактики составляет менее 100%.
  
• Я осведомлен(а) о том,что данные препараты могут вызвать побочные эффекты, в том числе головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту,диарею.
  
• Я осведомлен(а) о том,что__________снабдит меня запасом препаратов на 28 дней, и что мне необходимо обратиться к моему лечащему врачу для обследования и лечения.

__________________________(Ф.И.О подпись дата)

ВИЧ открыт в 1983 г. Л. Монтанье в Париже и Р. Галло в США.

Под внешней оболочкой расположена сердцевина вируса, образованная белками р18 и р24. В сердцевине заключены РНК, обратная транскриптаза и внутренние белки (р7 и р9).

Геном ВИЧ представлен двумя идентичными копиями однонитевой РНК, соединенными на одном из концов водородными связями. В геноме ВИЧ содержится 9 генов. Три структурных гена gag (group specific antigen), pol (polymerase), env (envelope) кодируют компоненты вируса: ген gag – внутренние белки, входящие в состав сердцевины и капсида, ген pol – обратную транскриптазу, ген env – гликопротеины gр 41 и gр 120 (рис.29).

Остальные гены являются регуляторами структурных генов. Фермент обратная транскриптаза (РНК-зависимая ДНК-полимераза, ревертаза) осуществляет обратную транскрипцию – синтез ДНК по матрице РНК вируса. Эта ДНК встраивается в клеточный геном и называется провирусом.

Антигены. Антигенными свойствами обладают поверхностные гликопротеины (gp160, gp120, gp41), внутренние белки (р24, р18 и др.) и нуклеопротеиды р7, р9.

В настоящее время выделяют две антигенные разновидности вируса: ВИЧ-1, ВИЧ-2. К основным антигенам у инфицированных людей образуются антитела. Вначале появляются АТ к gp120, gp41, затем к р24, которые длительно сохраняются в крови.

ВИЧ обладает уникальной антигенной изменчивостью, которая в тысячи раз превосходит изменчивость вируса гриппа. Это связано с высокой скоростью его транскрипции, в сотни раз превышающей данный показатель других вирусов.

Культивирование и репродукция. Для культивирования используют культуры Т-лимфоцитов, имеющих рецепторы СD4 (Т-хелперы).

Взаимодействие ВИЧ с чувствительными клетками (Т-хелперами, макрофагами) происходит в несколько стадий:

– адсорбция, которая происходит при связывании gр120 с СD4-АГ на поверхности Т-хелперов и макрофагов;

– проникновение в клетки путем рецепторного эндоцитоза; для успешного проникновения вируса требуется дополнительное взаимодействие gp120 вируса с клеточным хемокиновым рецептором CCR5;

– высвобождение вирусной РНК;

– синтез молекулы вирусной ДНК на матрице РНК при помощи обратной транскриптазы;

– встраивание вирусной ДНК с помощью вирусной интегразы в геном Т-хелперов и образование провируса, который сохраняется в клеточных поколениях длительное время;

– репродукция ВИЧ – происходит только при транскрипции провирусной ДНК в геноме Т-хелперов при участии клеточной ДНК-зависимой РНК-полимеразы, т.е. РНК ВИЧ самостоятельно не реплицируется;

– синтез РНК, трансляция и формирование вирусных белков, важную роль в этом процессе играет вирусная протеаза;

– сборка и выход новых вирусов через мембрану клетки, при этом возможен прямой переход вируса из инфицированной клетки в неинфицированную.

Резистентность. ВИЧ малоустойчив в окружающей среде. При комнатной температуре сохраняется до 4 суток, после обработки спиртом, эфиром инактивируется через 5-10 минут, быстро гибнет при действии моющих средств. Нагревание до 60°С обезвреживает вирус в течении 30 минут, до 80°С – в течении 6-7 минут, при кипячении быстро погибает. Полная инактивация вируса происходит при действии 0,3% раствора перекиси водорода, 0,5% раствора фенола, 0,2% раствора гипохлорита натрия.

ВИЧ достаточно устойчив к высушиванию, малочувствителен к УФ-лучам.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больной и вирусоноситель. ВИЧ выделяется со всеми биологическими жидкостями. В достаточной для заражения концентрации вирус содержится в сыворотке крови и в сперме.

Механизм передачи – парентеральный, через кровь и другие биологические жидкости.

– половой (при обычном и при гомосексуальном контакте);

– при медицинских манипуляциях (при переливании крови, плазмы, сыворотки и через нестерильные медицинские инструменты);

– трансплацентарный (от матери к плоду) и через грудное молоко от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку.

Группы риска: гомо- и бисексуалы, наркоманы, больные гемофилией, дети больных родителей, медработники.

ВИЧ-инфекция распространена на всех континентах в большинстве стран. Число больных удваивается каждые 8-10 месяцев. Это кризисная инфекция, угрожающая существованию человечества, поэтому ВОЗ разработала меры по ограничению ее распространения. На конец 2002 года в мире выявлено 42 млн лиц, инфицированных ВИЧ. За этот год более 3 млн из них умерло. В Беларуси выявлено более 4500 ВИЧ-инфицированных.

Патогенез. Основной мишенью для ВИЧ являются клетки, несущие СD4-рецепторы. В первую очередь это Т-хелперы и моноциты, а также астроциты, сперматозоиды и др. Репродукция вируса из провируса начинается при стимуляции Т-хелперов любыми антигенами.

Разрушение Т-хелперов приводит к глубокому нарушению системы иммунитета. Соотношение Тх/Тс становится меньше 1,0 (норма 1,4-2,0). Снижается абсолютное число Тх (менее 400 клеток в 1 мл крови при норме 800-1000 клеток /мл). Ослабляются иммунные реакции, снижается продукция иммуноглобулинов В-лимфоцитами, интерферона, комплемента, интерлейкинов.

В результате заражения макрофагов они активируются, выделяют ИЛ1 и aФНО, которые индуцируют воспаление. Эти цитокины, особенно aФНО, стимулируют транскрипцию вируса, интегрированного в геном клетки. Макрофаги становятся основным резервуаром вируса в организме. Они переносят вирус в разные органы (мозг, почки и др.), а также инфицируют Т-хелперы при контакте с ними в лимфоузлах.

В результате организм становится беззащитным против экзогенных и эндогенных инфектов. На фоне иммунодефицита развиваются тяжелейшие инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (Pneumocystis carinii, криптококками, вирусами герпеса, цитомегалии, токсоплазмами, кандидами), опухоли (саркома Капоши, вызываемая вирусом герпеса 8 типа).

Клиника. Инкубационный период длится в среднем 1-3 мес, однако может быть 3-10 лет. В этот период скрытого вирусоносительства могут увеличиваться лимфоузлы и появляться антитела. Первичная реакция организма на внедрение ВИЧ обычно сопровождается выработкой антител. Однако от момента заражения до выработки антител обычно проходит в среднем от трех недель до трех месяцев, у 15-25% инфицированных появление антител к ВИЧ в организме совпадает с клиническими проявлениями. Выделяют несколько стадий болезни, переходящих одна в другую.

I. Острая инфекция. Чаще всего встречается между 6-12 неделей после инфицирования, но может появиться через 1 неделю, 8-12 месяцев и позже. Наблюдается мононуклеозоподобный синдром (лихорадка, моноцитоз). Эта стадия может протекать в субклинической форме.

II. Асимптомная инфекция (вирусоносительство). Характеризуется отсутствием каких-либо симптомов. Отнесение лиц к этой группе осуществляется на основании данных эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. Доказательством служит наличие противовирусных антител.

III. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Характеризуется наличием выраженной лимфоаденопатии в течение трех и более месяцев у лиц с эпидемиологическими и лабораторными данными.

IV. СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (пре-СПИД). Эта стадия характеризуется следующими признаками: потерей массы тела до 10% и более; необъяснимой лихорадкой на протяжении 3-х месяцев и более; диареей, длящейся более 1 месяца; синдромом хронической усталости; грибковыми, вирусными, бактериальными поражениями кожи и слизистых; повторным или диссеминированным опоясывающим лишаем, саркомой Капоши; повторными или стойкими вирусными, бактериальными, грибковыми, протозойными поражениями внутренних органов.

V. СПИД. Нарастают оппортунистические инфекции и опухоли в результате развития глубокого иммунодефицита, истощения, что приводит к смерти через 5-10 лет. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию.

Лабораторная диагностика. Исследуют сыворотку больного на наличие АТ к антигенам вируса ВИЧ. У 90% больных антитела появляются в течение первых 3 месяцев после заражения, у 5-9% – через 6 месяцев, а у 1% – позже. Это исследование проводят в 2 этапа: на первом из них определяют АТ к вирусным белкам при помощи иммуноферментного анализа (ИФА). На втором этапе положительные сыворотки исследуют методом иммуноблотинга, в котором выявляют антитела против индивидуальных антигенов вируса. При выявлении антител не менее чем к трем антигенам (gp120, gp41, р24) человека считают ВИЧ-инфицированным.

Методом ПЦР определяют РНК вируса в плазме крови, что используется для контроля за лечением.

Лечение. Для лечения принимают препараты, способные замедлить репликацию ВИЧ-вирусов, ингибиторы обратной транскриптазы. Это азидотимидин (АЗТ), который в организме превращается в АЗТ-трифосфат, включается вместо тимидинтрифосфата в вирусную ДНК и синтез дальнейшей цепи прекращается. К препарату часто развивается устойчивость, и тогда следует использовать другие ингибиторы – дидезоксицитидин, инфавиренц и др.

В последнее время для лечения ВИЧ-инфекции широко используется новый класс химиопрепаратов – ингибиторы вирусной протеазы (индинавир, саквинавир, нельфинавир и др.) При комбинировании азидотимидина с ингибиторами протеазы (так называемая высокоактивная антиретровирусная терапия, англ. название – HAART) прогрессирование болезни существенно замедляется. Вирус перестает обнаруживаться в биологических жидкостях, у больного восстанавливается система иммунитета. Однако ДНК-копии ВИЧ по-прежнему продолжают оставаться в геноме инфицированных клеток системы иммунитета, т.е. излечивания не происходит. Помимо этого, все эти средства обладают выраженным побочным действием (развивается диарея, появляются признаки почечнокаменной болезни и т.д.) Требуется весьма строгий контроль за приемом данных лекарственных средств.

1. Выявление ВИЧ-инфицированных лиц среди угрожаемых контингентов (лица, контактные с инфицированными, проститутки, наркоманы, подозрительные больные).

2. Предупреждение инфицирования медицинского инструментария, лекарств, препаратов крови.

3. Пропаганда знаний по предупреждению заражения ВИЧ при половых контактах (исключение случайных связей, применение средств индивидуальной защиты).

4. Предупреждение заражения медработников при контакте с больными и их биологическими жидкостями (кровь, секреты, экссудаты, моча и т.д.).

Сейчас предпринимаются попытки создания вакцины на основе белка gр120 и антиидиотипических вакцин на основе АТ против СD4, однако по-прежнему главными остаются неспецифические профилактические меры.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека относят к семейству ретровирусов (Retroviridae), роду лентивирусов (Lentivirus). Название Lentivirus происходит от латинского слова lente – медленный. Такое название отражает одну из особенностей вирусов этой группы, а именно – медленную и неодинаковую скорость развития инфекционного процесса в макроорганизме. Для лентевирусов также характерен длительный инкубационный период.

Заражение ВИЧ приводит к развитию у человека медленной вирусной инфекции с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и летальным исходом.

Первые случаи СПИД были зарегистрированы в США в 1981 г. вирус впервые был выделен от больных с лимфоаденопатией и тяжелым иммунодефицитом в 1983 г. во Франции (Л.Монтанье) и США (Р.Галло). В последующие 8 лет эпидемия СПИД охватила весь Земной шар.

ВИЧ. Строение (морфология)

Вирусная частица имеет сферическую форму (диаметр 100 нм). Снаружи расположен суперкапсид – двуслойная липидная мембрана, в которую встроены поверхностные гликопротеины, выступающие в виде шипов. Под суперкапсидом находится слой матриксного белка и вирусный капсид (сердцевина или cor). Сердцевина имеет форму усеченного конуса. Внутри сердцевины находятся две идентичные молекулы одноцепочечной РНК (вирусный геном) и молекулы вирионных ферментов: обратной транскриптазы, интегразы и протеазы.

ВИЧ. Культивирование.

Вирус очень трудно культивируется в искусственных условиях, размножается в культурах лимфоцитов, накопление невысокое.

ВИЧ. Белки вириона.

Поверхностные гликопротеины суперкапсида представляют собой грибовидные структуры (шипы), состоящие из 2-х субъединиц: gp120 (белок “шляпки”) и gp41 (белок “ножки”). gp120 является рецептором, с помощью которого вирион специфически адсорбируется на клеточном рецепторе CD4. Гликопротеин gp41 выполняет функцию белка слияния вирусного суперкапсида и клеточной мембраны.

Матриксный белок р17 заполняет пространство между суперкапсидом и сердцевиной вириона. Вирусный капсид – кор – состоит из молекул белка р24.

Каждая из двух молекул РНК окружена собственным белковым чехлом – белок р7-9.

Фермент обратная транскриптаза (ОТ) состоит из двух субъединиц – р66/51 и выполняет функцию переписывания информации с вирионной РНК в ДНК-копию. Фермент интеграза (р31) выполняет функцию встраивания ДНК-копии вирусного генома в хромосому клетки-хозяина. Фермент протеаза (р12) участвует в созревании сердцевины вириона после его выхода из клетки.

Молекула РНК вируса кодирует ряд структурных (гены env, gag, pol) и неструктурных (регуляторные гены) белков.

Гены группы env кодируют поверхностные гликопротеины gp120 и gp41.

Гены группы gag кодируют внутренние белки вириона: p24, p17, p7-9.

Гены группы pol кодируют вирусные ферменты: обратную транскриптазу, интегразу и протеазу.

Регуляторные гены кодируют белки, ускоряющие (tat) или замедляющие (nef) вирусную репродукцию.

ВИЧ. Цикл репродукции.

Цикл репродукции вируса начинается со специфической адсорбции вириона на рецепторы CD4 клетки хозяина (Т-хелперы, моноциты, макрофаги) и слияния липидных мембран суперкапсида и клетки. После проникновения сердцевины в цитоплазму под воздействием клеточных протеаз происходит разрушение сердцевины и депротеинизация РНК. Обратная транскриптаза синтезирует ДНК-копию на матрице вирионной РНК, после чего с помощью интегразы происходит встраивание ДНК-копии в геном клетки-хозяина. В интегрированной форме (провирус) виру может существовать долгое время.

Активация провируса сопровождается синтезом матричных и вирионных РНК, вирусспецифических белков. Сборка вирионов происходит на внутренней поверхности цитоплазматической мембраны клетки. Вирус отпочковывается от клетки, унося с собой часть клеточной мембраны. В случае умеренной репродукции вируса клетка остается жизнеспособной. Интенсивная (взрывная) репродукция приводит к лизису зараженной клетки и одномоментному выходу в окружающую среду до 10 тыс. вновь синтезированных вирусных частиц.

ВИЧ. Восприимчивость животных.

К вирусу чувствителен только человек; отдельные проявления можно обнаружить у шимпанзе.

ВИЧ. Резистентность.

Вирус мало устойчив в окр. ср. , а также к физическим и химическим факторам. Инактивируется после обработке спортом, эфиром, быстро погибает при действии моющих средств. Кипячение быстро убивает вирус. Обезвреживают в течение 6-7 мин. при 80 С, а до 60 С – в течение 30 мин. Хорошо сохраняется в крови.

ВИЧ. Эпидемиология.

Источник инфекции – больной человек, инфицированный вирусом.

Механизмы передачи:
– парентеральный,
– контактный,
– вертикальный (от инфицированной матери к ребенку)

Пути заражения:
– трансфузионный (переливание препаратов крови),
– инъекционный (использование одного шприца),
– травматический (например, контакт открытой раны с вирусом в лаборатории)
– половой (без использования контрацепции)

ВИЧ. Патогенез инфекции

Связан с массовой гибелью Т-хелперов (Т4-лимфоцитов), концентрация которых медленно, но неуклонно снижается.

Причины гибели Т-хелперов следующие:

1. Интенсивная репродукция ВИЧ, приводящая к лизису клетки.
2. Слияние мембран зараженных и незараженных Т-хелперов с образованием нежизнеспособных многоклеточных симпластов. Вирусный белок р120, который экспонирован на мембране зараженной клетки, взаимодействует с рецептором С4 незараженного Т-хелпера. Зараженные и незараженные клетки сливаются и в дальнейшем погибают.
3. Атака зараженных Т-хелперов Т-киллерами.
4. Адсорбция свободного вирусного белка gр120 на рецепторах С4 незараженных хелперов в результате чего Т-киллеры принимают их за зараженные и атакуют.

Кроме Т-хелперов вирус инфицирует моноциты, макрофаги, гистиоциты кожи, слизистых оболочек, печени, селезенки, клетки астроглии головного мозга. Репродукция ВИЧ не приводит к гибели этих клеток, однако нарушает их функции. Вирус обнаруживается в крови, спинномозговой жидкости, сперме, влагалищном отделяемом, слюне, слезной жидкости, мокроте.

Общая продолжительность заболевания с момента инфицирования составляет в среднем 10 лет. Инкубационный период-3 нед. до 1,5 мес.

ВИЧ. Иммунитет – клеточный характер.

ВИЧ. Устойчивость во внешней среде.

При комнатной температуре ВИЧ остается инфекционным в жидкой среде или в высушенном состоянии в течение 4-7 суток. При температуре 60°С вирус полностью теряет инфекционность в течение 20 мин.

ВИЧ инактивируется при действии 0,2% формальдегида, 70-96% этилового спирта, 0,3% перекиси водорода, 0,5% лизола в течение 1-10 мин.

ВИЧ. Эпидемиология.

Источником инфекции является человек, инфицированный ВИЧ. Механизм передачи – парентеральный. Пути передачи: трансфузиониый, инъекционный, половой, вертикальный, травматический.

Трансфузионный путь передачи осуществляется при переливании препаратов крови, содержащих ВИЧ.

Инъекционным путем, в основном, заражаются наркоманы, пользующиеся одним шприцем. В медицинских учреждениях заражение возможно при проведении инъекций нескольким больным одним шприцем со сменой игл.

Половой путь заражения реализуется как при гомо- так и при гетеро-сексуальных половых контактах с инфицированными лицами.

Вертикальный путь передачи осуществляется в 50% случаев рождения детей от инфицированных матерей.

Травматический путь передачи реализуется при нарушении целостности кожи или слизистых оболочек инфицированным предметом (медицинские инструменты, бытовые предметы, на которых может находиться кровь инфицированного). Инфицирующая доза чрезвычайно мала: при попадании в кровь достаточно 0,1 ТЦД₅₀.

Более высокий риск заражения ВИЧ имеют следующие социальные группы (группы риска):

1. Наркоманы.
2. Гомосексуалисты.
3. Лица, ведущие активную беспорядочную половую жизнь с частой сменой партнеров.
4. Больные, получающие многократные гемотрансфузии.

ВИЧ. Стадии инфекционного процесса.

Общая продолжительность заболевания от момента инфицирования до гибели больного в среднем 10 лет. Продолжительность инкубационного периода составляет от 3 недель до 1,5 месяцев. Выделяют следующие стадии инфекционного процесса:

1. Первичная ВИЧ-инфекция. Продолжительность до 1 года от момента заражения. В течение этого периода наблюдается синдром, похожий на клинические проявления мононуклеоза: лихорадка, утомляемость, увеличение лимфатических узлов. Через 2-3 недели температура нормализуется, однако стойкое увеличение лимфоузлов (лимфоаденопатия) остается до конца заболевания. На стадии первичной ВИЧ-инфекции обнаруживается максимально-высокая концентрация вируса в крови пациентов. Антитела к ВИЧ в сыворотке крови начинают обнаруживаться только через 3 – 4 месяца от момента инфицирования.

2. Латентный период продолжается 8 – 10 лет. Единственным симптомом заболевания в этом периоде является лимфоаденопатия.

3. Стадия пре-СПИД. Продолжительность 1-2 года. На этой стадии заболевания наблюдаются явные симптомы угнетения клеточного иммунитета: рецидивирующий кандидоз (грибковые поражения слизистой оболочки языка и полости рта), частые рецидивы герпес-вирусной инфекции (непроходящие изъязвления кожи вокруг ротового отверстия, заднего прохода, области гениталий), бородавчатая лейкоплакия языка, как следствие инфекции вирусом Эпштейн-Барра.

4. Стадия СПИД. Терминальная стадия заболевания, которая продолжается 1- 2 года и заканчивается летально. Эта стадия характеризуется развитием хронических диссеминированных оппортунистических (сопутствующих) инфекций и опухолей.

Любой возбудитель, с которым организм обычно справляется с помощью клеточного иммунитета может вызвать заболевание с летальным исходом. Возбудителями оппортунистических инфекций могут быть следующие микроорганизмы:

1. Бактерии:
возбудители туберкулеза (в том числе и Mycobacterium avium);
сальмонеллы;
Legionella pneumophyla;

2. Вирусы:
вирусы простого герпеса;
цитомегаловирус;
вирус Эпштейн-Барра;

3. Простейшие
Pneumocystis carinii;
Toxoplasma gondii;
криптоспоридии.

4. Грибы
Candida;
Histoplasma capsulatum;
Cryptococcus neophormans.

На стадии СПИД характерно развитие злокачественных опухолей. Наиболее часто у больных СПИД наблюдаются саркома Капоши (множественная опухоль из эндотелия кровеносных сосудов), лимфомы, рак прямой кишки, рак языка.

Концентрация антител к ВИЧ достигает максимума в течение латентного периода и снижается на стадии СПИД.

ВИЧ. Лабораторная диагностика.

Обнаружение антител к ВИЧ в сыворотке крови проводят с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Положительный результат ИФА считают предварительным (ориентировочным). Для постановки окончательного диагноза сыворотку крови исследуют в подтверждающем тесте – иммуноблотинге.

Поскольку антитела к ВИЧ появляются через 3-4 месяца после инфицирования, когда концентрация ВИЧ в крови достигает высокого уровня, существует определенный риск заражения пациента кровью серонегативного донора, инфицированного ВИЧ.

ВИЧ. Лечение.

Используют препараты на основе модифицированных азотистых оснований, блокирующие репродукцию вируса на стадии обратной транскрипции (азидотимидин). Применение противовирусных препаратов позволяет продлить латентную стадию инфекции на несколько лет. На стадии пре-СПИД и СПИД лечение направлено на борьбу с оппортунистическими инфекциями.

ВИЧ. Профилактика.

Средства специфической профилактики не разработаны. Трудности в создании эффективной вакцины связаны с чрезвычайно высокой изменчивостью возбудителя.

Меры неспецифической профилактики в медицинских учреждениях направлены на предотвращение инфицирования пациентов: строгий лабораторный контроль донорской крови; использование одноразовых медицинских инструментов; тщательная дезинфекция и стерилизация многоразовых инструментов. Санитарно-просветительная работа среди населения направлена, в основном, на разъяснение реальной опасности заражения половым путем и через инъекции общим шприцем.