Нарушение гемостаза при хроническом гепатите

УДК 616.36-002.2

Введение. В последние годы отмечается рост заболеваний печени у детей, среди которых одно из ведущих мест занимает хронический вирусный гепатит С (ХГС). Однако до настоящего времени окончательно не изучено воздействие вируса на организм ребенка, а именно, влияние вируса на гемостазиологический гомеостаз.

Цель исследования: изучить нарушения системы гемостаза и оценить их клинико-патогенетическое значение у детей с ХГС.

Материалы и методы. В исследование включен 31 пациент с ХГС в возрасте от 3 до 17 лет — 17 (55%) девочек и 14 (45%) мальчиков. Контрольную группу составили 15 детей, относящихся к I или II группам здоровьям. У всех участников исследования оценивали состояние эндотелия, системы гемокоагуляции, эндогенных антикоагулянтов и фибринолиза, агрегационную активность тромбоцитов.

Результаты. У детей с ХГС в первые 10 лет заболевания, несмотря на высокий уровень виремии, отсутствовали признаки тяжелого поражения печени. Изменения в системе гемостаза проявлялись повышением агрегационной активности тромбоцитов, фактора фон Виллебранда, содержания эндотелина-1 и гомоцистеина, активности антитромбина III и ингибито- ра активатора плазминогена. Увеличение вирусной нагрузки при ХГС у детей сопровождалось нарушением коагуляционного гемостаза. Длительная персистенция вируса в организме ребенка сопровождалась увеличением плотности печени по данным непрямой эластометрии.

Заключение. ХГС у детей в первые 10 лет заболевания характеризуется относительно мягким течением. Независимо от ге- нотипа вируса выявляются нарушения, затрагивающие сосудисто-тромбоцитарное, антикоагулянтное и фибринолитиче- ские звенья системы гемостаза, которые коррелируют с тяжестью патологического процесса.

ЛИТЕРАТУРА

Бобровицкая А.И., Золото Е.В., Воробьева В.Г. и др. Клинико- эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов у детей. Университетская клиника. 2017;2(3):10–2.

Modin L., Arshad A., Wilkes B. et al. Epidemiology and natural his- tory of hepatitis C virus infection among children and young people. J Hepatol. 2019;70(3):371–8. DOI: 10.1016/j.jhep. 2018.11.013. PMID: 30496763.

Тимченко В.Н., Архипова Ю.А., Булина О.В. Опыт лечения хронического вирусного гепатита С у детей, рожден- ных ВИЧ-позитивными женщинами. Детские инфекции. 2015;(4):45–9.

Batsis I.D., Wasuwanich P., Karnsakul W.W. The management of hepatitis B and hepatitis C in children. Minerva Pediatr. 2019;71(1):59–75. DOI: 10.23736/S0026–4946.18.05410–5. PMID: 30334626.

Leonardi F., Maria N., Villa E. Anticoagulation in cirrhosis: a new paradigm? Clin Mol Hepatol. 2017;23(1):13–21. DOI: 10.3350/ cmh.2016.0110. PMID: 28288507.

Коновалова Е.Ю., Лаврова А.Е., Преснякова М.В., Воеводина А.Н. Нарушения системы гемостаза при развитии фиброза и цирроза печени у детей с аутоиммунным гепатитом. Тромбоз, гемостаз и реология. 2018;(3):29–34.

Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. Н.Б. Серебряная, В.И. Соловьев. М.: Бином, 2017. 448 с.

Wijarnpreecha K., Thongprayoon C., Panjawatanan Р. et al. Hepatitis C virus infection and risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol. 2017;16(4):514– 20. DOI: 10.5604/01.3001.0010.0279. PMID: 28611268.

Wang C.C., Chang C.T., Lin C.L. et al. Hepatitis C virus infection associated with an increased risk of deep vein thrombosis: a population-based cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(38): e1585. DOI: 10.1097/MD.0000000000001585. PMID: 26402820.

Tana M.M., Zhao X., Bradshaw A. et al. Factors associated with the platelet count in patients with chronic hepatitis C. Thromb Res. 2015;135(5):823–8. DOI: 10.1016/j.thromres.2015.02.010. PMID: 25728497.

Tripodi A., D’Ambrosio R., Padovan L. et al. Evaluation of coagulation during treatment with directly acting antivirals in patients with hepatitis C virus related cirrhosis. Liver Int. 2017;37(9):1295– 303. DOI: 10.1111/liv.13374. PMID: 28129465.

Билалова А.Р., Макашова В.В., Астрина О.С, Але- шина Н.И. Особенности системы гемостаза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени. Инфекционные болезни. 2015;3(13):37–45.

Булыгин В.Г., Дударев В.А., Булыгин Г.В. Структурно- метаболические параметры ткани печени и показатели системы гемостаза у детей при хроническом гепатите В. Сибирское медицинское обозрение. 2013;(5):38–43.

Гуляева И.А., Пестренин Л.Д., Логунов А.В., Булатова И.А. Патология гемостаза и эндотелиальная дисфункция при гепатите В: современное состояние вопроса. Тромбоз, гемостаз и реология. 2017;(4):14–9.

Nielsen N.S., Jespersen S., Gaardbo J.C.I et al. Impaired platelet aggregation and rebalanced hemostasis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Int J Mol Sci. 2017;18(5):1016. DOI: 10.3390/ijms18051016. PMID: 28481325.

González-Reimers E., Quintero-Platt G., Martín-González C. et al. Thrombin activation and liver inflammation in advanced hep- atitis C virus infection. World J Gastroenterol. 2016;22(18):4427– 37. DOI: 10.3748/wjg.v22.i18.4427. PMID: 27182154.

Щекотова А.Р. Маркеры поражения эндотелия и агрегация тромбоцитов при хроническом гепатите и циррозе печени. Клиницист. 2012;6(1):31–5.

Levy J.H., Sniecinski R.M., Welsby I.J., Levi M. Antithrombin: anti-inflammatory properties and clinical applications. Thromb Haemost. 2016;115(4):712–28. DOI: 10.1160/TH15–08–0687. PMID: 26676884.

Билалова Р.А. Особенности клиники и системы гемостаза у больных хроническими гепатитами и циррозом печени: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2015. 23 c.

Palta S., Saroa R., Palta A. Overview of the coagulation system. Indian J Anaesth. 2014;58(5):515–23. DOI: 10.4103/0019– 5049.144643. PMID: 25535411.

Иванников В.В. Некоторые патогенетические механизмы на- рушений плазменного гемостаза и их диагностика при хронических гепатитах и циррозах печени. Автореф. дис. канд. мед. наук. Астрахань, 2014. 23 c.

хронический гепатит С, система гемостаза, дети

Ю.В. ФАЗЫЛОВА, Н.В. ГАЛЕЕВА

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Фазылова Юлия Вильдановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии, тел. +7-903-341-63-82, e-mail: [email protected]

Галеева Нелли Васильевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней, тел. +7-919-640-16-62, e-mail: [email protected]

В статье представлены результаты обследования 66 пациентов с хроническим пародонтитом различной степени тяжести на фоне активного хронического вирусного гепатита С, в том числе при его исходе в цирроз печени (n=15). Дана характеристика основных показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза в зависимости от степени тяжести пародонтита и активности хронической HCV-инфекции. Представлены данные о фазности развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС): от гиперкоагуляционной фазы при хроническом пародонтите средней степени тяжести у больных активным хроническим гепатитом C (ХГС) до выраженной гипокоагуляции — при хроническом пародонтите тяжелой степени на фоне цирроза печени в исходе ХГС.

Ключевые слова: хронический пародонтит, хронический вирусный гепатит, гемостаз, ДВС-синдром.

Yu.V. FAZYLOVA, N.V. GALEYEVA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Fazylova Yu.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Therapeutic Stomatology, tel. +7-903-341-63-82, e-mail: [email protected]

Galeyeva N.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Infectious Diseases, tel. +7-919-640-16-62, e-mail: [email protected]

The article presents results of examination of 66 patients with chronic periodontal disease of varying severity with active chronic virus hepatitis C, including at its outcome to cirrhosis (n=15). The main indicators of vascular placelet and plasma links of hemostasis are characterized depending on the severity of periodontal disease and activity of chronic HCV infection. Data is given on the stages of disseminated intravascular coagulation (DIC syndrome): from a hyper coagulative phase at a chronic periodontal disease of moderate severity in patients with the active chronic hepatitis (HCV) to the expressed hypocoagulation — with heavy chronic periodontal disease with cirrhosis in HCV outcome.

Key words: chronic periodontal disease, chronic virus hepatitis, hemostasis, DIC-syndrome.

В структуре основных заболеваний органов и тканей полости рта воспалительные процессы в пародонте занимают одну из лидирующих позиций, вызывая значительные функциональные расстройства челюстно-лицевой области, обусловленные потерей зубов, согласно заключениям ВОЗ в 5 раз чаще, чем при осложненных формах кариеса 1. В патогенезе воспалительных пародонтопатий имеют значение как местные, так и общие причины, в том числе вызванные поражениями внутренних органов и систем, не исключением является патология печени и желчевыводящей системы 3.

Последние десятилетия ХХ и начало ХХI века ознаменовались резким ростом числа вирусных заболеваний печени, особенно парентеральных вирусных гепатитов, характеризующихся высокой хронизацией течения, развитием множества осложнений и смертностью, что определило медико-социальную важность проблемы вирусных гепатитов 4. Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют от инфицированности в мире вирусом гепатита С (HCV) около 500 миллионов человек. В нашей стране заболеваемость хронической HCV-инфекцией достигла более 2 миллионов человек. В общей же структуре хронических вирусных гепатитов доля ХГС составляет 74,4% (2012 г.) [7]. Согласно данным Европейской ассоциации по изучению печени HCV является причиной 20% случаев острого и 70% случаев хронического вирусного гепатита, 40% — всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% — гепатоцеллюлярной карциномы, а в 30% — направлений пациента на трансплантацию печени 5.

По данным отечественных авторов [9, 10], при вирусных гепатитах, преимущественно при остром течении, и циррозах печени регистрируются различные фазы ДВС-синдрома. Однако на сегодняшний день не существует единого мнения о причинах и механизмах гемокоагуляционных нарушений при хронических вирусных гепатитах [11].

В стоматологических исследованиях последних лет изучалось состояние гемостаза, в том числе микроциркуляторного звена, у больных с пародонтопатиями — при переломах челюсти, гипертонической энцефалопатии, заболеваниях гастродуоденальной области 14. Исследованы патогенез нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена при быстропрогрессирующем течении пародонтита, механизм нарушений агрегации и адгезивной активности тромбоцитов и методы их патогенетической коррекции [16, 17]. Изучалась роль функциональной активности тромбоцитов и антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки, их взаимосвязь с нарушениями в коагуляционном звене гемостаза, компонентами системы фибринолиза, значение реологических свойств крови как внутрисосудистого компонента системы микроциркуляции в патогенезе хронического пародонтита при сочетанном течении с заболеваниями ЖКТ [18].

Цель исследования — оценить состояние тканей пародонта и особенности гемостаза при ХВЗП у больных ХГС в динамике естественного течения заболевания с учетом активности инфекционного процесса.

По наблюдением находился 101 пациент с хроническим пародонтитом, которые были разделены на основную (n=66) группу — пациенты с хроническим пародонтитом (ХП) на фоне активного ХГС и контрольную (n=35) — пациенты с ХП, не инфицированные парентеральными вирусными гепатитами, из них 25 человек со среднетяжелым и 10 — с тяжелым течением воспалительного процесса в пародонте.

На основании ведущих клинических признаков с учетом эпиданамнеза (парентеральные вмешательства, в т.ч. употребление инъекционных наркотических средств, длительности инфицирования и т.д.); результатах верификации (ИФА: анти-HCVcor, NS3,4,5 IgM, IgG; ПЦР; РНК HCV (количественным методом)) с определением генотипа HCV; показателях функциональных проб печени (АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, щелочная фосфатаза, холестерин, общий билирубин и его фракции, общий белок и его фракции); морфологических данных по УЗИ, фиброскану (степень фиброза) диагностировалось вирусное поражение печени. По показаниям пациентам проводилась биопсия печени с определением ИГА и степени фиброза [4, 6].

В ходе исследования получены результаты, которые показали, что активная форма хронической HCV-инфекции сопровождается среднетяжелым и тяжелым течением хронического генерализованного пародонтита, а у больных циррозом печени в исходе ХГС — преимущественно тяжелым течением пародонтита. Динамика показателей гемостаза также отражала зависимость изменений от активности течения HCV-инфекции. Так, у 48 пациентов с хроническим пародонтитом средней тяжести на фоне активного ХГС независимо от вирусной нагрузки и генотипа отмечены нарушения гемостаза гиперкоагуляционной направленности с активацией показателей сосудисто-тромбоцитарного звена (рис. 1): повышение агрегации тромбоцитов на 25% (р

Автореферат диссертации по медицине на тему Некоторые патогенетические механизмы нарушений плазменного гемостаза и их диагностика при хронических гепатитах и циррозах печени

На правах рукописи

ИВАННИКОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА И ИХ ДИАГНОСТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Левитан Болеслав Наумович

Козлова Ирина Вадимовна

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный

Минздрава России, кафедра внутренних болезней

педиатрического и стоматологического факультетов,

Корой Павел Владимирович

доктор медицинских наук,

ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный

кафедра госпитальной терапии, профессор кафедры

диссертационного совета Д 208.005.01

кандидат медицинских наук, доцент Заклякова Людмила

Значительное распространение хронических диффузных заболеваний печени, отмечаемое во всем мире, представляет собой актуальную медико-социальную проблему. Они характеризуются тяжелым, прогрессирующим течением и являются одной из основных причин инвалидности и смертности в экономически развитых странах [И.В. Козлова, A.J1. Пахомова, 2010; Ф.И. Комаров.« соавт., 2010; J. Rodés et al., 2007]. По данным бюро отделения клинической медицины Российской академии медицинских наук, циррозы печени (ЦП) составляют около 30% от общего числа больных ХДЗП, находящихся на лечении в специализированных стационарах [А.Н. Стрижаков, В.Н. Герадзе, 2009]. Летальность от ЦП в мире составляет около двух миллионов человек в год [Ф.И.Комаров и соавт., 2010].

Нарушения гемокоагуляции при ХДЗП были открыты и описаны более столетия назад. При этом дискуссия о причинах патологии гемостаза и фибринолиза при заболеваниях печени продолжается до настоящего времени [А.В. Ягода, П.В. Корой, 2008; F.I. Téllez-Avila et al., 2007; S.Basili et al., 2010; B.Agarwal et al., 2012]. Наряду с установленным фактом о ведущей роли печени в синтезе большинства факторов свертывания и фибринолиза, в литературе обсуждаются данные о возникновении при ХДЗП явлений ДВС-синдрома [Ш. Шерлок, Дж. Дули, 2002; М. Т. De Sancho, 2007]. За последние годы открыты некоторые новые механизмы, которые могли бы являться факторами, запускающими и поддерживающими патологию гемостаза и фибринолиза при ХДЗП. В частности, в литературе имеются сведения о роли синдрома эндотоксемии как пускового механизма цитокинового каскада воспаления и нарушений гемостаза [В.Т. Ивашкин,1998; М.В. Мешков и соавт., 2005; D.Ferro et al., 2010]. При этом известно, что данный синдром нередко развивается при ХГ и ЦП [А.В.Созинов и соавт., 2001; А.Р.Умерова, 2010; J. Lata et al., 2007]. Малоизученной является роль антифосфолипидного синдрома при ХДЗП и связь концентрации антител к кардиолипину с состоянием факторов гемостаза [J.R.Yuste, J. Prieto, 2003; R.T. Urbanus et al., 2009]. Недостаточно исследовано влияние сывороточных желчных кислот на плазменный гемостаз и фибринолиз у больных ХГ и ЦП.

Таким образом, все вышеперечисленное делает актуальным дальнейшее изучение роли некоторых малоизученных патогенетических механизмов нарушений гемостаза при ХДЗП, что позволит повысить эффективность ранней диагностики, определять непосредственные причины подобных нарушений, а также обосновать новые подходы их патогенетической терапии.

Усовершенствование диагностики и патогенетической терапии нарушений плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени.

1. Определить характер и степень изменений плазменного гемостаза и фибринолиза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени.

2. Изучить особенности расстройств плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени в зависимости от этиологии, активности патологического процесса, функционального состояния печени.

3. Определить зависимость нарушений ведущих факторов системы гемостаза и фибринолиза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени от содержания в крови антиэндотоксиновых антител и провоспалительного цитокина - фактор некроза опухолей -а.

4. Установить возможную связь между показателями плазменного гемостаза, фибринолиза и концентрацией анпгтел к кардиолипину как маркера антифосфолипидного синдрома при хронических гепатитах и циррозах печени.

5. Исследовать изменения ведущих параметров плазменного гемостаза и фибринолиза у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от концентрации сывороточных желчных кислот.

6. Оценить эффективность дискретного плазмафереза как метода патогенетической терапии нарушений гемокоагуляции, реологической микроциркуляции и ДВС-синдрома при хронических диффузных заболеваниях печени.

Научная новизна: Предложен новый подход в исследовании системы плазменного гемостаза и фибринолиза при ХДЗП, заключающийся в изучении состояния ряда факторов, оказывающих влияние на развитие коагуляци-онных расстройств и нарушений фибринолиза, запускающих синдром ДВС. В частности, выявлена связь нарушений гемокоагуляции и фибринолиза у больных ХГ и ЦП с повышением в крови концентраций антиэндотоксиновых антител, фактора некроза опухолей-а, сывороточных желчных кислот, являющихся маркерами синдрома эндогенной интоксикации. Установлены основные тенденции изменений ведущих факторов гемостаза и фибринолиза в зависимости от этиологии ХГ и ЦП, степени воспалительной активности, функционального со-

стояния печени и ряда ведущих клинико-лабораторных синдромов заболевания. Впервые получены данные, что у больных ЦП с высоким содержанием антител к кардиолишшу развиваются явления гипокоа-гуляции, гиперфибринолиза и гипокоагуляционной фазы ДВС.

Впервые установлена положительная динамика изменений кожной микроциркуляции, концентрации антител к кардиолипину, антиэндо-токсиновых антител у больных ХДЗП после курса лечения с использованием метода дискретного плазмафереза.

Практическая значимость: Получены научные факты, являющиеся основой для улучшения диагностики механизмов, запускающих нарушения гемокоагуляции и развитие ДВС-синдрома при ХГ и ЦП, для повышения эффективности патогенетической терапии заболевания.

Расширены показания для назначения дискретного плазмафереза в комплексной терапии хронических диффузных заболеваниях печени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изменения состояния ведущих показателей плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени носят разнонаправленный характер. У части больных наблюдаются явления гиперкоагуляции, а у части - гипокоагуляции.

2. При хронических гепатитах и циррозах печени характер и глубина коагуляционных нарушений, появление в крови маркеров ДВС -синдрома зависят от этиологии заболевания, степени активности патологического процесса, функционального состояния печени.

3. У больных хроническими гепатитами и циррозами печени имеется связь нарушений ряда ведущих показателей системы гемостаза и фибринолиза с нарастанием в крови концентрации антиэндоток-синовых антител и провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей - а.

4. У больных циррозом печени и, в меньшей степени, хроническим гепатитом наблюдается повышение в крови содержания антител к кардиолипину. Появление при ЦП высоких значений АКЛ сопровождается признаками гипокоагуляции, гиперфибринолиза и нарастанием концентрации маркера гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС - ПДФ.

5. Повышение уровня сывороточных желчных кислот при хронических гепатитах и циррозах печени связано с изменениями в системе гемостаза и фибринолиза. Значительное нарастание их концентрации сопровождается явлениями гипокоагуляции, гиперфибринолиза, ростом содержания ПДФ в сыворотке крови.

6. Дискретный плазмаферез является методом патогенетической терапии гемокоагуляционных и связанных с ними нарушений при хронических диффузных заболеваниях печени. Его проведение способствует улучшению состояния кожной микроциркуляшш, снижению исходно повышенного содержания в крови желчных кислот, фактора некроза опухолей - а, антиэндотоксиновых и ан-тикардиолипиновых антител, существенному уменьшению концентрации в кровотоке ведущих маркеров ДВС-синдрома: фибрин-мономеров и ПДФ.

Внедрение результатов исследования:

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани. По материа-

лам диссертационного исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации:

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования:

Для решения поставленных задач за период с 2006 по 2011 год на базе гастроэнтерологического отделения ГБУЗ АО АМОКБ было обследовано 129 больных ХДЗП (65 больных ХГ, 64 - ЦП). В обработку и анализ были также включены архивные данные вышеуказанной клинической больницы за период о 2000 по 2005 годы. Всего в работе были использованы материалы обследования и лечения 194 больных ХДЗП. Контрольную группу составили 50 практически здоровых доноров.

Больные поступали в клинику в стадии обострения их основного заболевания. Клинический диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании жалоб больных, анамнеза, типичной клинической картины, результатов общеклинических, биохимических, иммунологических анализов, инструментальных методов исследования. Диагноз ставился в соответствие с существующими классификациями ХГ и ЦП.

Как показали результаты исследования, средние значения ведущих показателей гемостаза и фибринолиза в анализируемых группах больных ХГ и ЦП незначительно отличались от нормы и между собой (табл. 1). Это связано с существенным разбросом значений внутри групп.

Так, при ХГ чаще встречался нормальный и повышенный уровень ФГ (соответственно, 32,3% и 46,1% случаев), тогда, как снижение его содержания выявлено лишь у 21,6% обследованных. При ЦП, напротив, в 45,3% случаев концентрация ФГ в крови была понижена, в 26,6% она соответствовала норме и только в 28,1% - повышена. Аналогичная тенденция была установлена для ХШф, ПТИ.

Полученные результаты отражают разнонаправленность изменений коагулирующих факторов у больных ХДЗП и свидетельствуют о возникновении у части из них явлений гипер-, а у части - гипокоагуляции. Причем при ЦП значительно чаше встречались явления гипокоагуляции, а при ХГ - гиперкоагуляцин или сохранение нормального свертывающего потенциала крови.

Табл. I. Изменения показателен гемостаза и фибринолиза при ХГ и ЦП

Показатель Хронический гепатит (п=65) Цирроз печени (п=б4) Норма (п=30)

Мин. Макс. Средн. Мин. Макс. Средн. Средн.

ФГ (г/л) 1,43 3,65 2,8± 0,2* 1,29 3,48 2,2± 0,2 ** 2,2± 0,1

ХШф (с) 50,3 83,9 69,2± 3,1 46,1 73,2 62,3± 3 2* ** 69,7± 2,4

пти (%) 59,3 96,0 86,9± 3,2 46,3 93,3 79,2± 3.6* 88,7± Ь5

ЛтШ (с) 52,8 92,0 78,6х 4.2* 54,3 73,0 67,3± 3,4* ** 90,0± 8,0

ПГ (мкг/ мл) 194,0 267,8 235,3± 20,6* 173,2 245,0 210,9± 31,1* 317,0± 33,2

ФА (мин) 160,5 230,0 217,3± 7,7* 158,5 243,2 192,2± 6,3* ** 223,4± 10,4

ФН (мкг/ мл") 196,4 286,4 240,3± 16,0** 182,0 262,6 220,9± 11,6* 348,9± 23,4

ФМ (%сл.) - - 44,6 - - 37,5 -

ПДФ (мкг/ мл) 18,0 42,5 21,2^ 6,8* 21,3 79,6 51,0± д 2* ** 18,1± 3,2

При ЦП высокой активности, по сравнению с ЦП умеренной активности, имелось достоверное снижение уровня ФГ, ХШф, естественных антикоагулянтов АтШ и ПГ, нарастание ФА. Среднее содержание ПДФ в сыворотке крови при ЦП высокой активности составило 67,8±5,0 мкг/мл против 28,2±3,8 мкг/мл у больных ЦП умеренной активности (р 10 мкг/мл (табл. 3). Показано, что у больных ХГ из I подгруппы имелась тенденция к гиперкоагуляции, в то время, как у лиц из II подгруппы - начальные проявления гипокоа-гуляции. У больных ЦП из I подгруппы с концентрацией АЭА 10 мкг/мл Норма (о = 30)

ХГ (п=18) ЦП (п = 32) ХГ (п=19) ЦП (п = 28)

ФГ (г/л) 2,9±0,1* 2,1 ±0,1 2,1 ±0,2 ** 1,8±0,1 * ** 2,2±0,1

ХШф (с) 71,3±3,4 64,3±2,6 61,1±3,2** 57,9±3,2* 69,7±2,4

ПТИ (%) 88,1±2,2 82,9±2,4 84,3±2,5 76,3±2,6* 88,7±1,5

ФН (мкг/ мл) 251,0±15,7* 231,2±13,7* 222,3±18,7* 212,5±15,9* 348,9±23,4

ФА (мин) 224,3±6,2 231,3±6,7 203,2±7,3** 189,2±7,3* ** 223,4± 10,4

ФМ (%сл.) 66,6 46,8 36,8 17,8

ПДФ (мкг/ мл) 19,2±4,8 22,3±4,1 35,0±5,1* ** 63,2±7,8* ** 18,16±3,2

*р 10 мкг/мл, концентрация ФНО-а в крови была достоверно (р И.-Прил.№33 -С. 15.

6. Особенности патологии системы гемостаза и фибринолиза при алкогольных и вирусных циррозах печени /Б.Н.Левитан, В.В.Иванников,

7. Допплерофлуометрические типы кожной микроциркуляции при ХГ и ЦП /Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, М.М.Хок, В.В.Иванников// Гастроэнтероло-

• гия С.-Петербурга,- 2009.-Ж2-3.-С.47.

9. Плазменный фибронектин и антиэндотоксиновые антитела при ХГ и ЦП /Б.Н.Левитан, В.В.Иванников А.Р.Умерова, А.В.Астахин // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов.-2010.-Л1>9.-прил.Лг!!8.- С.43-44.

10. Этиологические особенности гемокоагуляционных нарушений при ЦП / Б.Н.Левитан, В.В.Иванников, О.С.Гребнева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2010. -Т.20-№.-Прил.№36.-С.81.

11. Содержание антител к кардиолипину при ХГ и ЦП /Б.Н.Левитан,

B.В.Иванников, С).С.Колчина//Гастроэнтерол.С.Петерб.-2011 ,-Л"в4.-С. 19.

15. Влияние плазмафереза на состояние микроциркуляции кожи при хронических заболеваниях печени /Б.Н.Левитан, В.В.Иванников, Г.Г.Сальникова / Сб. Республ. научно - практ. конф.«Инновационные

16. Состояние кожной микроциркуляции при ХДЗП под влиянием плазма-фереза /Б.Н.Левитан, В.В.Пванников, Г.Г.Сальникова// Гастроэнтерология С.-Петербурга - 2013.-№3-4,- С.8-9

АКЛ - антитела к кардиолипину

АтШ - антитромбин III

АФС - антифосфолинидный синдром

АЭА - антиэндотоксиновые антитела

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖК - желчные кислоты

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

Кв - коэффициент вариации

ME - международные единицы

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина

ПМ - показатель микроциркуляции

Прф. ед - перфузионные единицы

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЦП - полимеразная цепная реакция СКО - среднеквадратическое отклонение СЭИ - синдром эндогенной интоксикации УЗИ - ультразвуковое исследование ФА - фибринолитическая активность ФГ- фибриноген

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

ХГ- хронический гепатит

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени ХШф - XIII фактор свертывания ЦП - цирроз печени

ИВАННИКОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Вирусные гепатиты относятся к специфической группе диффузных воспалительно-дистрофическим поражений печени. При данных заболеваниях в первую очередь происходит масштабная гибель гепатоцитов, и самая крупная железа в организме человека со временем перестает функционировать. Если болезнь не лечить, со временем она эволюционирует в фиброз или цирроз печени.

Но какова у хронических гепатитов классификация? По каким критериям классифицируются данные заболевания? Каковы синдромы хронического гепатита ? Что характерно для ВГС и ВГВ? Какова характеристика геморрагического синдрома при гепатите? Ответы на каждый из этих вопросов вы сможете найти в нашей статье.

Хронические вирусные гепатиты по классификации

Хронические гепатиты в настоящее время являются серьезной социально-экономической и эпидемиологической проблемой. Число заразившихся гепатовирусом неуклонно растет. Возрастает и процент летальных исходов, несмотря на то, что тот же хронический ВГС в настоящее время полностью излечим. Однако проблема кроется в бессимптомном течении ХГС и ХГВ.

В рамках борьбы с хроническим гепатитом классификация МКБ-10 очень важна. Она помогает сгруппировать все имеющиеся данные о рассматриваемых заболеваниях. По данному принципу хронические вирусные гепатиты классифицируются следующим образом:

К73.0 — Персистирующий
К73.1 — Лобулярный
К73.2 — Активный
К73.9 — Неуточненный

Также классификации хронических гепатитов бывают этиологическими и морфологическими. По этиологии рассматриваются:

Вирусный (В, С, D)
Вирусный неопределенны (F, G)
АИГ
Медикаментозный
Алкогольный
Токсический
Криптогенный

По морфологии различаются следующие типы заболевания:

Агрессивный
Персистирующий
Лобулярный

По течению заболевания различаются обострения и ремиссии.

Синдромы хронического гепатита

Синдром — это совокупность симптомов, объединенных общим заболеванием. Для хронических воспалительных процессов в печени характерны следующие синдромы:

Цитолитический
Печеночно-клеточной недостаточности
Иммуновоспалительный
Холестатический
Астеновегетативный
Диспепсический
Геморрагический
Гиперспленизма
Портальной гипертензии

В случае с хроническим воспалительным процессом в печени вирусного генеза различаются синдромы гепатитов В и С. Рассмотрим подробнее каждую из категорий.

Синдромами гепатита С являются:

Астеновегетативный. Симптомами данного состояния являются нарушение сна, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость и повышенная нервозность.
Диспепсический. Пациент страдает от вздутия живота, постоянной отрыжки, приступов тошноты, которые на первых этапах заболевания могут показаться незначительными.
Гиперспленизм. Возникает анемия, лейкопения или тромбоцитопения.

На более поздних стадиях к перечисленным характерным синдромам гепатита С присоединяется симптоматика острого заболевания.

Вирусный гепатит В является более агрессивным и опасным заболеванием, чем ВГС. Болезнь развивается стремительно, достаточно быстро формируются вторичные заболевания и коинфекции, которые в будущем могут привести к циррозу, фиброзу и даже раку печени. Полностью ВГВ вылечить невозможно, однако верно подобранная терапия позволяет в значительной мере купировать заболевание и добиться устойчивой ремиссии.

Симптомы рассматриваемой болезни более различимы , чем в случае ВГС, даже в хронической форме. Синдромами гепатита Б являются:

Иммунновоспалительный. Характеризуется лихорадкой, незначительным повышением температуры тела, лимфоденопатией и общим недомоганием, похожим на гриппозное.
Цитолитический. Краснеют ладони, появляется печеночный запах изо рта, снижается масса тела, выпадают волосы. У мужчин увеличиваются молочные железы.
Холестатический. Моча приобретает оттенок темного пива, как становится бесцветным. Появляются сосудистые звездочки, кожный покров приобретает желтушный оттенок.

Помимо перечисленных выше синдромов гепатита Б для данного заболевания характерна и более общая симптоматика. В частности, у пациента может возникнуть состояние общего недомогания и утренние приступы тошноты и рвоты.

Геморрагический синдром при гепатите

Из всех синдромов хронического гепатита для большинства заболеваний данной категории наиболее характерен геморрагический. Данное состояние наблюдается у 80% из общего числа пациентов. Геморрагический синдром при гепатите характеризуется следующими признаками:

Частые носовые кровотечения
Болезненность и кровоточивость десен
Появление геморрагий на коже

Причиной геморрагического синдрома при гепатите является нарушение гемостаза. Такие симптомы могут говорить о существенном прогрессии заболевания и риске его перехода в стадию серьезного осложнения. Вследствие массовой гибели гепатоцитов и интенсивного воспалительного процесса в печеночной паренхиме ткани органа постепенно замещаются соединительными. Это приводит сначала к фиброзу, а потом и циррозу печени.

Читайте также: