Научные статьи по ротавирусам

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

О.В. Тихомирова, профессор, ведущий научный сотрудник, руководитель отдела кишечных инфекций ФГУ "НИИ детских инфекций" Росздрава (г. Санкт-Петербург), д-р мед. наук

По оценкам экспертов ВОЗ, практически каждый ребенок в течение первых пяти лет жизни переносит ротавирусный гастроэнтерит, независимо от расы и социально-экономического статуса. Ежегодно ротавирусы вызывают в мире более 137 млн случаев острого гастроэнтерита, из которых до 592 000 заканчивается летально. В России в настоящее время заболеваемость ротавирусной инфекцией постоянно растет, что обусловлено как увеличением случаев инфицированности, так и улучшением диагностики данной патологии.

Возбудителем ротавирусного гастроэнтерита у человека является вирус, входящий в обширный род Rotavirus семейства Reoviridae. Род включает большое количество сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов. На современном этапе выделяют семь серогрупп ротавирусов (А, В, С, D, E, F, G), которые объединяют большое число серотипов. Групповые и подгрупповые свойства ротавирусов определяются основным компонентом внутреннего капсида - VP 6. Белки наружного капсида VP4(P - чувствительный к протеиназе) и VP7 (G - гликопротеин) определяют процесс проникновения вируса в клетку, а также клеточный тропизм и вирулентность ротавирусов. Самой многочисленной является серогруппа А, к ней относится большинство ротавирусов человека. Повсеместно распространены только четыре серотипа группы А - P8G1, P8G3, P8G4, P4G2 - которые чаще всего вызывают развитие ротавирусной диареи. Вирусные частицы имеют диаметр от 65 до 75 нм; вирус хорошо идентифицируется при тенеконтрастной электронной микроскопии. Вирион состоит из ядра, включающего в себя геном, представленный двунитчатой РНК, состоящей из 11 сегментов, окруженный двумя слоями белковых оболочек. При проникновении контрастирующего вещества в вирион выявляется электронно-плотный центр диаметром 38-40 нм, который представляет собой так называемую сердцевину, окруженную электронно-прозрачным слоем. Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободом, поэтому их и стали называть ротавирусами (от лат. rota - колесо). Вирус высокоустойчив во внешней среде, при замораживании вирус сохраняет многомесячную жизнеспособность, при кипячении быстро погибает.

Эпидемиология. Общепризнанно, что источником инфекции является только человек (больной манифестной формой или вирусовыделитель), в фекалиях содержится огромное количество вирусов (до 1010-1011 вирусных частиц в 1 г). Ротавирусы млекопитающих и птиц в естественных условиях для человека не патогенны. Фекально-оральный механизм передачи реализуется пищевым (молоко, молочные продукты, заменители грудного молока), водным и контактно-бытовым путями. Дискутируется возможность аэрозольного пути передачи. Ротавирусная инфекция (РВИ) может протекать в виде спорадических случаев, групповых заболеваний и массовых вспышек. Спорадические заболевания регистрируются в течение всего года, однако большинство больных выявляется в зимне-весенний период, в отличие от летне-осеннего, характерного для других кишечных инфекций. По нашим данным, 63,9% случаев ротавирусного гастроэнтерита приходилось на зимне-весенний период, 25,8% регистрировались осенью и 10,3% - летом.

Естественная восприимчивость к РВИ очень высокая. Наибольшее число заболевших отмечается среди детей в возрасте от 6 до 18 месяцев, и в первую очередь находящихся на искусственном вскармливании. По нашим наблюдениям дети младше 3 лет составляют 70-80% заболевших. Инфекция регистрируется также и у новорожденных, но не всегда сопровождается у них клиническими проявлениями. Иммунитет после перенесенной инфекции непродолжительный и сероспецифичный.

Патогенез. В последние годы большое внимание уделяется изучению патогенеза РВИ. Установлено, что после попадания ротавирусов в организм в первые сутки он обнаруживается в эпителиоцитах двенадцатиперстной и в верхнем отделе тонкой кишки. Инфицирование ротавирусом зависит от ряда причин: состояния pH желудочного сока (кислая среда губительна для ротавируса), наличия ингибитора трипсина (трипсин является активатором репродукции вируса), количества функционально незрелых энтероцитов. Ротавирусы поражают "зрелый" эпителий микроворсинок, в щеточной каемке которого находятся дисахаридазы, возможно поражение до 2/3 слизистой оболочки тонкой кишки. Проникновение внутрь клетки вызывает повреждение цитоскелета эпителиоцитов и их отторжение. Одновременно ускоряется продвижение эпителиальных клеток от основания крипты к верхушке микроворсинки, появляется пул низкодифференцированных клеток, являющихся функционально незрелыми, что приводит к нарушению выработки дисахаридаз и накоплению избыточного количества негидролизованных углеводов, преимущественно лактозы в просвете кишки. Не всосавшиеся вещества с высокой осмотической активностью, оказавшись в просвете кишки, приводят к нарушению реабсорбции воды, электролитов и развитию водянистой диареи. Поступая в толстую кишку, эти вещества становятся субстратами для ферментации кишечной микрофлорой с образованием большого количества органических кислот, водорода, углекислого газа, воды. Результатом являются повышенное газообразование в кишечнике и снижение рН кишечного содержимого.

В настоящее время большое значение в патогенезе РВИ придается открытию вирусных генов и белков. Были обнаружены гены, которые кодируют структурные (VP3, VP4, VP6, VP7) и неструктурные (NSP1, NSP2, NSP3, NSP4, NSP5) белки. Считается, что белки VP4 и VP7 необходимы для вирусной адсорбции и проникновения в эпителиальные клетки. Белки VP3 и VP7 участвуют в транскрипции вирусной РНК и в возможном исправлении поврежденной вирусной структуры. Доказано, что комбинация VP6 и NSP4 является специфической детерминантой хозяина, то есть определяет морфогенез ротавирусного ответа, а VP7 вызывает основной иммунный ответ со стороны макроорганизма (вируснейтрализация). Появились сообщения о роли NSP4 (одного из неструктурных белков) в развитии ротавирусной диареи: данный белок является специфическим для вируса энтеротоксином, способным вызывать секреторную диарею подобно бактериальным токсинам. Однако в отличие от бактериальных инфекций действие токсинов не приводит к развитию выраженного воспалительного ответа, при РВИ воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника не играют роли в развитии диареи, так как диарея возникает уже при низких уровнях вирусной нагрузки до развития цитопатологических изменений.

Клинические проявления. Инкубационный период РВИ колеблется от 12 часов до 5 дней (чаще 1-2 дня). Клинические проявления характеризуются острым началом, развитием интоксикационного синдрома, симптомов поражения верхних отделов ЖКТ (рвота и диарея) и умеренными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Температурная реакция обычно не превышает 38-39 °С, лихорадка сохраняется 2-4 дня. Отмечаются симптомы интоксикации: слабость, вялость, снижение аппетита, вплоть до развития анорексии и адинамии при тяжелых формах болезни. Одним из первых, а нередко и ведущим признаком РВИ является рвота. Она появляется одновременно с диареей или опережает ее, носит повторный или многократный характер, но сохраняется в пределах 1-2 дней. Поражение ЖКТ протекает по типу гастроэнтерита или реже - энтерита. Фекалии обильные, жидкие, водянистые, желтого цвета, без видимых патологических примесей, иногда имеется небольшое количество прозрачной слизи. В зависимости от тяжести заболевания кратность дефекации колеблется в пределах от 3 до 20 раз в сутки. Продолжительность диареи - 3-7 дней. Болевой абдоминальный синдром появляется с начала болезни. Боли различной степени выраженности, разлитые или локализующиеся в верхней половине живота, могут быть эпизоды схваткообразных болей. Практически в половине случаев отмечается вздутие живота, урчание по ходу кишечника, метеоризм. У детей младшего возраста обычно выявляют умеренные катаральные явления: заложенность носа, покашливание, зернистость задней стенки глотки, гиперемию небных дужек.

По тяжести течения РВИ подразделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Тяжесть течения в первую очередь обусловлена развитием синдрома дегидратации. Возможны и атипичные (стертая, бессимптомная) формы, а также носительство ротавируса. Такие случаи встречаются, как правило, у недоношенных и новорожденных детей. Вместе с тем при развитии вспышек с массивным инфицированием у них могут развиться тяжелые формы инфекции, протекающие с резким обезвоживанием, быстро приводящим к неблагоприятному исходу. РВИ в большинстве случаев характеризуется циклическим течением с выздоровлением за 5-12 дней. Вирусовыделение обычно продолжается 8-10 дней, но в отдельных случаях сохраняется до 30-60 дней.

Диагностика. Для подтверждения РВИ используются вирусологические, молекулярно-генетические, серологические методы. Материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы, сыворотка крови. Исследования, направленные на обнаружение вируса или вирусных антигенов, желательно проводить в 14-е сутки болезни. Существуют экспресс-тесты для выявления антигенаротавируса в фекалиях на основе иммунохроматографического метода (рота-тест). Для обнаружения генетического материала ротавируса в фекалиях все более широко применяется метод диагностики с помощью ПЦР. В специализированных лабораториях хорошие результаты получены при морфологической идентификации ротавируса с помощью электронной или иммунной микроскопии, или электрофореза в полиакриламидном геле. Наиболее распространенным способом диагностики является обнаружение антигенов ротавируса в фекалиях с помощью ИФА, для этих целей также может использоваться реакция латекс-агглютинации, реакция иммунофлюоресценции, реакция твердофазной коаагглютинации, реакция преципитации. Серологическая диагностика РВИ имеет вспомогательное значение.

Терапия. Основой лечебных мероприятий при ротавирусном гастроэнтерите является патогенетическая терапия. Она включает диетотерапию, оральную регидратацию, инфузионную и дезинтоксикационную терапию. Используются энтеросорбенты (Смекта, Фильтрум-СТИ и др.), пробиотики (Энтерол, Бифиформ, Линекс, Аципол, Ацилакт, Бифидумбактерин форте, Бактисубтил и др.), пребиотики (Дюфалак, Хилак форте), ферменты (панкреатические: Креон, Панцитрат, Панкреатин, Мезим форте; Лактаза). Проводится посиндромная терапия: спазмолитическая, жаропонижающая и т.д.

В настоящее время активно изучается эффективность использования противовирусных препаратов при РВИ. По нашим данным, назначение в острый период заболевания индукторов интерферона (таких как Циклоферон или Анаферон детский) способствует сокращению сроков клинических проявлений РВИ и быстрой санации макроорганизма от вируса. Применение препарата Кипферон оказывает стимулирующее влияние на системный и местный антителогенез, приводит к повышению концентрации интерферонов. В качестве этиотропных средств могут быть использованы Арбидол, Виферон, Комплексный иммуноглобулиновый препарат, Гепон или антиротавирусный иммуноглобулин.

В очаге заболевания проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи.

Профилактика. С 1998 года в США у детей с 6-недельного возраста использовалась ротавирусная генноинженерная вакцина RRV-TV, созданная на основе ротавируса штамма макаки-резуса, реассортированного с четырьмя человеческими штаммами. Однако оказалось, что это приводит к повышению частоты инвагинации кишечника (в 1,6 раза), что послужило причиной запрета применения данной вакцины. В настоящее время за рубежом и в нашей стране проходят третью (завершающую) фазу клинические испытания живых аттенуированных вакцин из рекомбинантных штаммов ротавирусов человека и животных для вакцинации детей начиная с 3-месячного возраста.

Ротавирусная инфекция (РВИ) принадлежит к числу распространенных кишечных инфекций в детском возрасте. За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ротавирусной инфекцией у детей [1, 2]. По данным ВОЗ, практически каждый ребенок в течение первых 5 лет жизни переносит ротавирусный гастроэнтерит независимо от расы и социально-экономического статуса, чем наносится значительный экономический ущерб системе здравоохранения и обществу [4]. Среди 180 млн заболеваний РВИ, по данным ВОЗ, ежегодно регистрируемых в мире, около 600 тыс. заканчиваются летальным исходом [3, 5].

Материалы и методы исследования

Была разработана карта наблюдения, включающая в себя данные анамнез заболевания, жизни, характеристику жалоб, клинических проявлений заболевания, результаты обследования. Результаты обследования заносились в компьютерную базу и анализировались и использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами проведен сравнительный анализ детей различных возрастных групп. Возраст обследованных детей от 3 месяцев до 17 лет (табл. 1).

Бoльные с poтaвирусной инфекцией с учетом фoрмы зaболевания, вoзраста и пoла

Форма заболевания, пол

От 3 мес. до 1 года

Из данных табл. 1 видно, что большинство пациентов с РВИ были мальчики – 59,28 %. Дети раннего возраста (до 3 лет) составили 79,64 %, из них до одного года – 59 детей (35,32 %). В возрасте старше 3 лет было 20,36 %. У детей до 1 года преобладали среднетяжелая форма и РВИ+БИ.

Факторы риска развития ротавирусной инфекции изучались по наличию сопутствующих соматических заболеваний, особенно хронических заболеваний.

Отмечалась сoпутствующая патология в виде: анемии (13,77 %), острых респираторных вирусных инфекций (OPBИ) (5,98 %), лактазной недостаточности (2,99 %), инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) (2,99 %). Кроме того, ротавирусная инфекция протекала на фоне хронического тонзиллита, аллергической реакции, герпангины, гипотрофии 2 степени, коклюша, чесотки, энтеробиоза, миопии, тимомегалии.

Было более половины больных (66,47 %) с неблагоприятным преморбидным фоном. Перинатальная энцефалопатия констатирована у 23,95 %. Перенесенные заболевания в анамнезе жизни: вирусные инфекции – 139 (83,23 %), осложненные бронхитами и пневмониями – 31 (18,56 %), ангины – 13 (7,78 %), затяжные желтухи – 11 (6,59 %), кишечные инфекции – 10 (5,99 %), кардиопатии – 9 (5,39 %), ветряная оспа – 6 (3,59 %), панкреатит – 6 (3,59 %), дисбактериоз кишечника 6 (3,59 %), герпангина – 5 (2,99), лактазная недостаточность – 5 (2,99 %), ИМВП – 4 (2,4 %), атопический дерматит – 2 (1,2 %). Cреди госпитализированных больных 24 (14,37 %) ребенка были из группы часто болеющих (более 4 раз в год).

Стояли дети на учете: у невропатолога – 40 (23,95 %), кардиолога – 9 (5,39 %), нефролога – 4 (2,4 %), ортопеда – 1 (0,6 %).

Анализируя анамнез матерей, нами выявлено, что медицинские аборты предшествовали данной беременности. Предшествовавших выкидышей, мертворождений, рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе не констатировано.

При анализе вскармливания детей выявлено, что дети чаще имели естественное вскармливание до 1 года при всех формах заболевания.

Естественное вскармливание до 3 месяцев имели 35,33 % детей. Неблагоприятным моментом явилось то, что 6,59 % детей с рождения находились на искусственном вскармливании.

Частота жалоб при поступлении в стационар у больных с различными формами ротавирусной инфекцией в зависимости от возраста представлена в табл. 2.

Чаще с жалобами на температуру тела от 38 до 38,9 °С обращались дети от 1 года до 3 лет, у детей до 1 года чаще встречалась температура более 39 °С. Рвота до 5 раз в сутки достоверно чаще встречалась у детей в возрасте от одного года до трех лет по сравнению с детьми до года и старше трех лет. У 48 детей рвота опережала диарею. Рвота возникала после еды и питья, сопровождалась тошнотой.

Жалобы на вялость, слабость, снижение аппетита также встречались достоверно чаще у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Учащение стула отмечалось у детей до трехлетнего возраста, причем у детей от 1 года до 3 лет чаще частота стула была до 5 раз в сутки. У детей до 1 года достоверно чаще встречалась частота более 5 раз. Боли в животе чаще встречались у детей старше 3 лет.

При поступлении всем детям был установлен диагноз в соответствии с международной классификацией МКБ-10 с учетом клинико-лабораторных данных.

Частота и характер клинических симптомов в зависимости от возраста представлены в табл. 3.

Клиническая картина у детей до 1 года имеет отличительные признаки: у всех детей отмечались симптомы интоксикации, у 58 (34,73 %) бледность кожных покровов, гиперемия миндалин у 57 (34,13 %), урчание по ходу кишечника – у 25,15 %, приглушенность сердечных тонов – у 13,77 %, увеличение печени – 12,57 %. Причем урчание по ходу кишечника и увеличение печени отмечалось достоверно чаще по сравнению с детьми старше 3 лет (Р ≤ 0,05).

Жалобы при поступлении в стационар у больных с ротавирусной инфекцией в зависимости от возраста

От 3 мес. до 1 года

Повышение температуры тела

До 5 раз в сутки

Стул более 5 раз

Примечания: * – достоверность между детьми до 1 года и от 1 года до 3 лет; ** – достоверность между детьми до 1 года и старше 3 лет; *** – достоверность между от 1 года до 3 лет и старше 3 лет (Р ≤ 0,05).

Клинические симптомы в зависимости от возраста при ротавирусной инфекции

От 3 мес. до 1 года n = 59

Кожные покровы бледные

Увеличение лимфатических узлов

Зернистость задней стенки глотки

Приглушенность тонов сердца

Урчание по ходу кишечника

Примечания : * – достоверность между возрастом до 1 и от 1 до 3 лет; ** – достоверность между возрастом от 1 до 3 лет и от 3 лет; *** – достоверность между возрастом до 1 года и от 3 лет (Р ≤ 0,05).

Клиническая картина у детей от 1 года до 3 лет: симптомы интоксикации встречались у всех детей, гиперемия зева у 43,71 % и достоверно чаще по сравнению с детьми старше 3 лет, бледность кожных покровов – у 43,11 %, достоверно чаще по сравнению с детьми старше трех-летнего возраста.

Гиперемия зева отмечалась у 43,71 % детей, хотя зернистость задней стенки глотки – у 8,38 %, герпетические элементы – у 2,99 %, т.е. у единичных больных. Увеличение лимфатических узлов констатировано у 28,14 % детей. Конъюнктивит встречался у 9 детей.

Приглушенность сердечных тонов отмечена у 24,55 %, достоверно чаще по сравнению с группами детей до 1 года и старше трехлетнего возраста. Систолический шум встречался лишь у 5 детей.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта констатировано практически у всех детей: обложенность языка у всех детей, урчание по ходу кишечника – у 28,74 %, гепатомегалия – у 12,57 %, вздутие живота – у 10,78 %, причем все симптомы достоверно чаще встречались в этой возрастной группе по сравнению с детьми старше 3 лет (Р ≤ 0,05).

У всех детей старше 3 лет наблюдались симптомы интоксикации в виде бледности, вялости, снижения аппетита. Выражен катаральный синдром в виде гиперемии ротоглотки и миндалин. Зернистость ротоглотки наблюдалась у 5,99 % пациентов. Конъюнктивит встречался у 1,8 %. Увеличение лимфатических узлов было у 13,77 % больных данной группы. Приглушенность тонов сердца наблюдалась у 11,98 % детей, систолический шум – у 4,19 %. Обложенность языка была у всех детей. Вздутие живота наблюдалось у 6 детей, гепатомегалия – у 5. Урчание по ходу кишечника нами отмечено у 14,96 % детей.

Таким образом, нами выявлено, что дети раннего возраста составили 79,64 %, из них до 1 года было 35,32 %. Большинство пациентов со среднетяжелой формой заболевания ‒ 56,29 %.

Основными факторами риска развития ротавирусной инфекции являются: предшествующие аборты у матерей (31,74 %), токсикоз I и II половины беременности (25,76 %), угроза прерывания беременности во II и III триместрах (41,83 %), искусственное вскармливание с рождения (6,59 %), ранний отказ от груди (35,33 %), отягощенный преморбидный фон (перинатальная энцефалопатия (23,95 %), вирусные инфекции (83,23 %), из них частые вирусные инфекции (14,37 %), кишечные инфекции (5,99 %), дисбактериоз кишечника (3,59 %)), сопутствующие заболевания (анемия (13,77 %), ОРВИ (5,98 %), лактазная недостаточность (2,99 %)).

Естественное вскармливание до 3 месяцев имели 35,33 % детей.

Ротавирусная инфекция характеризовалась полиморфизмом клинических симптомов и различной степенью выраженности каждого из симптомов в процессе болезни.

Дети поступали с жалобами на повышение температуры (100 %), разжижение стула (81,44 %), рвоту (76,05 %), вялость (46,71 %), недомогание (40,72 %), отсутствие аппетита (24,55 %).

У детей до 1 года урчание по ходу кишечника и увеличение печени отмечалось достоверно чаще по сравнению с детьми старше 3 лет (Р ≤ 0,05).

У детей от 1 года до 3 лет симптомы интоксикации встречались у всех детей, гиперемия зева у 43,71 % и достоверно чаще по сравнению с детьми старше 3 лет, бледность кожных покровов – у 43,11 %, достоверно чаще по сравнению с детьми старше 3-летнего возраста. Приглушенность сердечных тонов отмечено у 24,55 % достоверно чаще по сравнению с группами детей до 1 года и старше трехлетнего возраста. Обложенность языка у всех детей, вздутие живота – у 10,78 %, урчание по ходу кишечника – у 28,74 %, увеличение печени – у 12,57 %, все симптомы достоверно чаще встречались в этой возрастной группе по сравнению с детьми старше 3 лет (Р ≤ 0,05).

Cтарше 3 лет наблюдались симптомы интоксикации в виде бледности, вялости, снижения аппетита. Выражен катаральный синдром в виде гиперемии задней стенки глотки и миндалин. Обложенность языка была у всех детей. Вздутие живота наблюдалось у 6 детей, гепатомегалия – у 5. Урчание по ходу кишечника нами отмечено у 14,96 % детей.

Oбратное развитие симптоматики ротавирусной инфекции у детей всех возрастных групп происходило в зависимости от форм заболевания как интоксикационного, гастроэнтеритического, катарального синдромов.

Haблюдение в катамнезе как минимум в течение 2 месяцев после выписки является основанием для проведения дальнейшего наблюдения за детьми с РВИ у педиатра.

Рецензенты:

Зрячкин Н.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского, г. Саратов.

Полный текст:

Ротавирусная инфекция является серьезной проблемой для здравоохранения во всех странах. Заболеваемость ротавирусной инфекцией неуклонно растет и за последние 10 лет на территории Российской Федерации увеличилась в 7 раз, составив 72 случая на 100 тысяч населения в 2010 году. С 2012 года ротавирусная вакцина зарегистрирована на территории Российской Федерации, а с 2013 года успешно применяется. За рубежом вакцина применяется более 8 лет и уже накоплен достаточный опыт по эффективности и безопасности данной вакцины. В ходе исследований, проводимых в зарубежных странах, выявлен популяционный эффект вакцины. Авторы приводят данные об эффективности и безопасности вакцины, установленные в ходе проведенных клинических исследований зарубежными учеными.

1. Arvin A.M., Greenberg H.B. // Virology. — 2006; 344: 240—249.

2. Jeyaram H. et al. Emerging themes in rotavirus cell entry, genome organization, transcription and replication // Virus Res. — Vol. 101, Issue 1, с. 67—81, 2004.

3. Carl D. Kirkwood, Karen Boniface, Graeme L. Barnes. Distribution of Rotavirus Genotypes After Introduction of Rotavirus Vaccines, Rotarix and RotaTeq, into the National Immunization Program of Australia // The Pediatric Infectious Disease Journal. — V. 30 (1). — 2011: 48—53.

4. Adapted from: Podkolzin A.T. et al. Hospital-Based Surveillance of Rotavirus and Other Viral Agents of Diarrhea in Children and Adults in Russia, 2005—2007 // The Journal of Infectious Diseases. — 2009; 200: 228—33.

5. Подколзин А.Т., Петухов Д.Н., Веселова О.А. Данные о циркуляции ротавирусов группы А в РФ в зимний сезон 2011—2012 гг. Публикация Референс центра по мониторингу возбудителей кишечных инфекций доступна на интернет странице центра (www.epid-oki.ru). Podkolzin A.T., Petuhov D.N., Veselova O.A. Dannyie o tsirkulyatsii rotavirusov gruppyi A v RF v zimniy sezon 2011—2012 gg. Pub-likatsiya Referens tsentra po monitoringu vozbuditeley kishechnyih infektsiy dostupna na internet stranitse tsentra (www.epid-oki.ru). [Data on the circulation of group A rotaviruses in Russia in the winter season 2011—2012. Publication Reference center for monitoring agents of intestinal infections is available on the Internet page of the center] (In Russ.)

6. Florence T. Wang, T. Christopher Mast, Roberta J. Glass et al. Effectiveness of the Pentavalent Rotavirus Vaccine in Preventing Gastroenteritis in the United States // Pediatrics. — 2010 (208—213).

7. Резолюция участников совета экспертов по теме: «Бремя ротавирусной инфекции в Российской Федерации и потребность в специфической профилактике. Москва, декабрь 2011 года. Rezolyutsiya uchastnikov soveta ekspertov po teme: «Bremya rota-virusnoy infektsii v Rossiyskoy Federatsii i potrebnost v spetsificheskoy profilaktike. Moskva, dekabr 2011 goda. [Resolution of the Board of Experts of participants on the topic: "The burden of rotavirus infection in the Russian Federation and the need for specific prevention. Moscow, December 2011.] (In Russ.)

8. Костинов М.П. Экономическая эффективность вакцинации против ротавирусной инфекции в Российской Федерации // Журнал микробиологии и эпидемиологии. — 3 (2012). Kostinov M.P. Ekonomicheskaya effektivnost vaktsinatsii protiv rota-virusnoy infektsii v Rossiyskoy Federatsii [Cost-effectiveness of vaccination against rotavirus infection in the Russian Federation ] // Zhurnal Mikrobiologii i Epidemiologii. [Journal of Microbiology and Epidemiology] – 3 (2012). (In Russ.)

9. Roger I. Glass, Manish Patel, Umesh Parashar. Lessons From the US Rotavirus Vaccination Program // JAMA, October 19, 2011— Vol .306, № 15 (1701—1702).

10. Federico Martinon-Torres et al. Effectiveness of rotavirus vaccination in Spain // Human Vaccines. — 7:7, 757—761; July 2011.

11. M. Hemming, T. Vesikari. Genetic diversity of G1P[8] rotavirus VP7 and VP8 antigens in Finland over a 20-year period: No evidence for selection pressure by universal mass vaccination with RotaTeq vaccine // Infection, Genetics and Evolution. — 19 (2013). — Р. 51—58.

12. Mary Allen Staat, Daniel C. Payne et al. Effectiveness of Pentava-lent Rotavirus Vaccine Against Severe Disease // Pediatrics. — 2011 (267—274).

13. Ben A. Lopman, Daniel C. Payne, Jacqueline E. Tate et al. Post-li-censure experience with rotavirus vaccination in high and middle income countries; 2006 to 2011 // Current Opinion in Virology. — 2012, 2:434—442.

14. Stephen B. Lambert, Cassandra E. Faux et al. Early evidence for direct and indirect effects of the infant rotavirus vaccine program in Queensland // MJA. — 2009; 191: 157–160.

16. Evan J. Anderson, Deanna B. Shippee et al. Indirect Protection of Adults From Rotavirus by Pediatric Rotavirus Vaccination // Clinical Infectious Diseases. — 2013; 56(6):755—760.

17. Ben A. Lopman, Aaron T. Curns, Catherine Yen et al. Infant Rotavirus Vaccination May Provide Indirect Protection to Older Children and Adults in the United States // The Journal of Infectious Diseases. — 2011; 204:980—986.

18. Manish M. Patel, Duncan Steele et al. Real-world Impact of Rotavirus Vaccination // The Pediatric Infectious Disease Journal. — Vol. 30, № 1, January 2011.

20. Ротавирусная инфекция. Как действительно защитить детей от тяжелых гастроэнтеритов? / Т.А Гречуха, М.Г. Галицкая, А.Г. Гайворонская, Л.С. Намазова-Баранова // Педиатрическая фармакология. — 2013; 10 (5): 14—17. Rotavirusnaya infektsiya. Kak deystvitelno zaschitit detey ot tyazhelyih gastroenteritov? [Rotavirus. How to really protect children from severe gastroenteritis? ] / T.A Grechuha, M.G. Galitskaya, A.G. Gayvoronskaya, L.S. Namazova-Baranova. // Pediatricheskaya Farmakologi-ya. [Pediatric pharmacology] — 2013; 10 (5): 14—17. (In Russ.)

21. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 21 марта 2014 г. N 125н г. Москва Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossiyskoy Federatsii(Minzdrav Rossii) ot 21 marta 2014 g. N 125n g. Moskva/ [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation (Russian Ministry of Health) on March 21, 2014 N 125n Moscow] (In Russ.).

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Ротавирусная инфекция: современный взгляд на проблему

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются чрезвычайно важной проблемой во всем мире. Во всех странах как с жарким, так и с холодным климатом, среди всех ОКИ наиболее широко распространены ротавирусные гастроэнтериты.

Особенно подвержены риску заболевания дети в возрасте от 1,5 до 3 лет. До достижения пятилетнего возраста более 95% детей хотя бы однократно переносят ротавирусную инфекцию. Часто ротавирусный гастроэнтерит регистрируется в возрастной группе от 6 до 18 мес, особенно у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Такая четкая зависимость от возраста является одной из отличительных особенностей ротавирусной инфекции среди большого количества других заболеваний. Эта инфекция регистрируется также у новорожденных, но не всегда сопровождается у них клиническими проявлениями, возможно, вследствие грудного вскармливания и пассивного переноса материнских антител или инфицирования штаммами со сниженной вирулентностью.

Среди детей и взрослых ротавирусная инфекция (РВИ) может проявляться в виде спорадических случаев, локальных групповых заболеваний, вспышек и имеет повсеместное распространение. Спорадические заболевания регистрируются в течение всего года, однако большинство больных выявляется в зимне-весенний период, в отличие от летне-осеннего, характерного для других кишечных инфекций.

Ротавирусная инфекция имеет короткий инкубационный период от 15 часов до 3—5 суток, чаще 1—3 дня. Начало острое, все симптомы заболевания развиваются в течение одних суток. У 60—70% больных выявляют сочетание поражения ЖКТ и органов дыхания, причем иногда катаральные явления предшествуют диарее. Респираторный синдром проявляется умеренной гиперемией и зернистостью стенок зева, мягкого неба и небных дужек, заложенностью носа, покашливанием. Параллельно развивается гастроэнтерит. Стул при этом жидкий, водянистый, пенистый, слабо окрашенный, без патологических примесей или с небольшой примесью слизи. Частота дефекаций обычно не превышает 4—5 раз в сутки, но у детей раннего возраста может возрасти до 15—20 раз. Длительность диареи у детей старшего возраста до 3—7, у грудных нередко до 10—14 дней. Рвота чаще возникает одновременно с диареей или предшествует ей, бывает повторной и продолжается в течение 1—2 дней. Температура тела обычно не превышает 38,5—39 °C и нормализуется к 3—4 дню болезни. К наиболее типичным признакам общей интоксикации можно отнести слабость, вялость, адинамию, головную боль, головокружение. Тяжесть заболевания определяется развитием эксикоза I—II, реже III степени. В период реконвалесценции нередко диагностируют вторичную лактазную недостаточность.

Долгие годы полагали, что ротавирусная инфекция является локализованной и поражает лишь слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Однако уже с 1978 года появились данные о внекишечных проявлениях ротавирусной инфекции. В литературе, в частности, сообщается о поражениях центральной нервной системы (судороги), инвагинации кишечника, эритеме, поражениях сердца и печени.

Свидетельством поражения печени при ротавирусной инфекции явилось повышение содержания печеночных ферментов, а также наличие вируса и его активная репликация в ткани печени. Возможность поражения центральной нервной системы при ротавирусном гастроэнтерите была подтверждена обнаружением РНК вируса в спинномозговой жидкости методом ПЦР.

До настоящего времени остается дискуссионным вопрос участия ротавирусов в возникновении респираторных симптомов у детей. Ранее была показана достоверно более высокая частота респираторных симптомов у детей с ротавирусным гастроэнтеритом в отличие от ОКИ другой этиологии. При этом у четверти детей с подтвержденной ротавирусной инфекцией респираторные симптомы появлялись раньше гастроинтестинальных. Помимо указанных выше внекишечных проявлений ротавирусной инфекции, сообщается об обнаружении ротавируса в ткани миокарда, поджелудочной железы, селезенки, почек и надпочечников у двух из трех детей, погибших от ротавирусной инфекции.

Учитывая представленные данные, можно сказать, что парадигма ротавирусной инфекции как локализованного заболевания, ограниченного только поражением слизистой оболочки тонкого кишечника, требует переоценки с учетом доказанной возможности ее генерализованного течения, а также формирования внекишечных форм. Основным доказательством возможности генерализации ротавирусной инфекции является демонстрация виремии у детей с ротавирусным гастроэнтеритом в исследованиях последних лет. В 2003 г. впервые было показано, что у 66% детей с ОКИ ротавирусной этиологии в сыворотке крови выявлялся антиген, а у 50% — РНК вируса.

На распространенность ротавирусной инфекции может влиять целый ряд факторов, которые определяются особенностями клинических проявлений данной инфекции. Например, наличие легких форм и бессимптомного течения заболевания и отсутствие патогномоничных симптомов затрудняют диагностику и постановку диагноза без лабораторного подтверждения. Одним из сложных моментов является выявление вирусоносителей или бессимптомных форм клинического течения ротавирусной инфекции, которые играют важную роль в развитии эпидемического процесса.

Инфицирующая доза для детей раннего возраста очень мала и может составлять 10—102 вириона, у лиц старшего возраста она существенно выше 103—105 вирионов. Диагноз ротавирусной инфекции при спорадической заболеваемости устанавливается на основании клинических, эпидемиологических данных и обязательного лабораторного подтверждения (обнаружение маркеров ротавирусов методом ИФА, ПЦР или другими методами, разрешенными к применению на территории России в установленном порядке). В групповых очагах ОКИ (при регистрации 5 и более взаимосвязанных случаев заболеваний) исследования на ротавирус проводятся по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Таким образом, любой случай ОКИ требует исследования на наличие ротавирусного антигена (АГ) в фекалиях.

Ряд авторов допускает связь типа клинического течения с генотипом возбудителя. После перенесенной естественной инфекции иммунитет вырабатывается против типа ротавируса, вызвавшего инфекцию (т.е. типоспецифичный иммунитет). Известно более 50 серотипов ротавируса. Вместе с тем более 90% всех случаев ротавирусных гастроэнтеритов вызываются 5 серотипами: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8]) и G9P[8]. На территории России доминируют
5 генотипов ротавируса, причем в последние годы произошла смена доминирующего генотипа с G1 (доминирующего в мире) на G4. В некоторых регионах начали доминировать редкие генотипы.

Высокая интенсивность распространения и развития эпидемического процесса свидетельствует о необходимости проведения вакцинации для защиты от ротавирусной инфекции. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в 2013 г. вакцинацию против РВИ должны были включить во все национальные программы иммунизации. Указано, что она должна стать частью комплексной программы по контролю диарейных заболеваний (наряду с грудным вскармливанием, мытьем рук, улучшением водоснабжения, оральной регидратацией и пр.) и рассматриваться в качестве приоритета борьбы с ротавирусной инфекцией. При этом необходимо добиваться максимального охвата прививками, так как только универсальная массовая вакцинация может привести к контролю заболеваемости. Вакцинация же исключительно групп риска не принесет значительной пользы.

По данным ВОЗ, на начало 2014 г. вакцинация против РВИ внедрена в 53 странах. За последние 5—6 лет убедительно доказана ее эффективность и безопасность. Имеется ряд достоверных результатов, подтверждающих снижение числа госпитализаций в 3—6 раз в сравнении с довакцинальным периодом, абсолютного числа тяжелых форм клинического течения, доли ротавирусной инфекции в общей структуре ОКИ, показателей заболеваемости в различных регионах мира с различными климатическими характеристиками, экономическими показателями и уровнями социально-коммунального благоустройства территорий.

В странах, внедривших вакцинацию, отмечено достоверное снижение заболеваемости не только ротавирусной инфекцией, но и всеми ОКИ среди детей. В США вакцинация против ротавируса была внедрена в календарь прививок в 2006 году и привела к выраженным эпидемиологическим результатам: частота госпитализаций по поводу РВИ снизилась в 2007—2008 гг. на 75% по сравнению с 2001—2006 гг. Через два года после внедрения вакцинации младенцев в США отмечалось 71% снижение госпитализаций по поводу ротавирусного гастроэнтерита у детей в возрасте 5—14 лет и их 15% снижение у лиц в возрасте 15—24 года, которые не подлежали вакцинации.

Вместе с тем следует отметить, что профилактика ротавирусной инфекции основана на использовании комплексного подхода. Каждый случай ОКИ, согласно действующим санитарным правилам, должен выявляться врачом любой специальности. При этом необходимы своевременное выявление источников инфекции, расшифровка типа ОКИ и правильная постановка диагноза, регистрация не только острых форм болезни, но и носителей возбудителя. Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, в частности правильная и своевременная гигиеническая обработка рук как пациентов, так и персонала, важен для профилактики ИСМП (инфекции, связанные с медицинской помощью), а также в домах престарелых, детских учреждениях.

В настоящее время для борьбы с ротавирусной инфекцией в мире зарегистрировано 2 вакцины — моновалентная Rotarix (GSK Bio) и пентавалентная РотаТек® (Merck). В октябре 2012 года пентавалентная вакцина РотаТек® (Merck Sharp and Dohme, MSD) была зарегистрирована и в России.

Некоторые территории в нашей стране уже включили вакцинацию в региональные календари прививок.

В России и мире

По данным ВОЗ, в развивающихся странах регистрируется более 1 млрд случаев ОКИ в год, в том числе более 114 млн случаев ротавирусных гастроэнтеритов, 20 млн из которых приходятся на тяжелые формы заболевания. С ротавирусом ассоциировано от 20 до 60% всех госпитализаций среди детей с ОКИ. По данным различных авторов, в мире ежегодно умирают от ротавирусного гастроэнтерита около 500 тыс. детей, 80% из них живут в развивающихся странах, т.е. в среднем каждый ребенок из 205 детей умирает от ротавирусной инфекции.

Проблема ротавирусной инфекции в экономически развитых странах стоит не менее остро. В этих странах смертность от данной инфекции не высока, но ротавирус определяет высокую заболеваемость среди детского населения с наличием большого числа клинических форм, требующих госпитализации и обращения за неотложной медицинской помощью. В странах ЕС ежегодно заболевают 2,8 млн детей, умирают более 200 детей до 5 лет, 87 тыс. детей госпитализируются. Средняя продолжительность госпитализации составляет от 2 до 10 дней, стоимость случая нозокомиальной РВИ — 1500 евро.

За последние 15 лет частота ротавирусной инфекции увеличилась практически в 2 раза — с 22% среди причин госпитализации детей по поводу острого гастроэнтерита в 1986—1999 годах до 39—46% в 2000—2014 годах. Аналогичная ситуация отмечается и в России, хотя у нас рост заболеваемости в целом ряде регионов следует связывать, скорее, с увеличением выявляемости, а не с активизацией факторов риска.

Так, в Сахалинской области в 2010 г. заболеваемость детей до 17 лет достигла 1441,3 на 100 тыс. населения. В то же время в ряде регионов, таких как Республика Ингушетия и Чечня, заболеваемость РВИ до 2010 г. включительно не регистрировалась либо выявлялись спорадические случаи, как, например, в Волгоградской области — 0,2 случая на 100 тыс. населения. Для внутригодовой динамики заболеваемости РВИ характерна зимне-весенняя сезонность. Наибольшее количество лабораторно подтвержденных случаев отмечалось с октября по июль, с максимумом в марте-апреле в зависимости от территории.

Давайте подсчитаем

В России ротавирусная инфекция у детей до пяти лет составляет 44—47% от всех острых кишечных инфекций, требующих госпитализации, и 33% от всех острых кишечных инфекций, требующих амбулаторного лечения. Затраты, связанные с лечением ротавирусной инфекции, достигают примерно 6,5 млрд руб. в год. Из них затраты непосредственно на лечение — около 2,5 млрд руб., выплаты по больничным листкам родителям заболевших детей — около 4 млрд руб. 55% затрат обусловлены амбулаторными случаями ротавирусной инфекции, 45% — случаями ротавируса, потребовавшими госпитализации. Ожидаемые эпидемиологические результаты через 1—2 года после введения вакцинации от ротавирусной инфекции в календарь прививок: снижение заболеваемости всеми острыми кишечными инфекциями на 40—50%, ротавирусной инфекцией — на 75—90%.

Николай БРИКО, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, академик РАН; Александр ГОРЕЛОВ, заведующий клиническим отделом инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, доктор медицинских наук, профессор