Пентоксифиллин при гепатите с

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Огурцов П.П., Мазурчик Н.В., Тарасова О.И., Моисеев В.С., Мерилашвили Т.Ш.

Клиническая манифестация алкогольного гепатита является серьезным и неблагоприятным признаком прогрессирования алкогольной болезни печени. Терапия острого алкогольного гепатита в настоящее время ограничивается симптоматической терапией. Проведен анализ эффективности терапии пентоксифиллином острого алкогольного гепатита тяжелого течения. Выявлено, что применение пентоксифиллина улучшает кратковременную выживаемость пациентов с тяжелым течением острого алкогольного гепатита, достоверно снижает частоту развития и смертность от гепаторенального синдрома.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Огурцов П.П., Мазурчик Н.В., Тарасова О.И., Моисеев В.С., Мерилашвили Т.Ш.

EFFECTS OF PENTOXIFYLLINE ON SEVER ACUTE ALCOHOLIC HEPATITIS

Clinical manifestation of alcoholic hepatitis is a serious sing of alcoholic liver disease progression. Therapy of acute alcoholic hepatitis is reduced by symptomatic therapy. The analysis of pentoxifylline therapy in case of acute alcoholic hepatitis was performed. It was found out that pentoxifylline therapy improves short term survival in patients with sever acute alcoholic hepatitis, significant reduces blood creatinine and decreases in the risk of developing hepatorenal syndrome.

ЭФФЕКТЫ ПЕНТОКСИФИЛЛИНА ПРИ ОСТРОМ АЛКОГОЛЬНОМ ГЕПАТИТЕ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

П.П. Огурцов, Н.В. Мазурчик, О.И. Тарасова, В.С. Моисеев

Кафедра факультетской терапии

Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198

Т.Ш. Мирилашвили, Т.Б. Дмитрова

Городская клиническая больница № 64

ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292

Клиническая манифестация алкогольного гепатита является серьезным и неблагоприятным признаком прогрессирования алкогольной болезни печени. Терапия острого алкогольного гепатита в настоящее время ограничивается симптоматической терапией. Проведен анализ эффективности терапии пентоксифиллином острого алкогольного гепатита тяжелого течения. Выявлено, что применение пентоксифиллина улучшает кратковременную выживаемость пациентов с тяжелым течением острого алкогольного гепатита, достоверно снижает частоту развития и смертность от гепаторенального синдрома.

Для оценки прогноза и тяжести течения алкогольного гепатита учитывают изменения протромбинового времени и сывороточного билирубина. Как ключевые показатели они использованы в расчете модифицированной дискриминантной функции (индекс Маддрея), которая рассчитывается по формуле 4,6 х (протромби-новое время пациента — протромбиновое время в контроле(сек) + билирубин сыворотки (мкмол/л) /17.

Было вычислено, что при значении ДФ > 32 риск летального исхода составляет более 50% в короткие сроки (в течение 30 дней) [2]. У пациентов с ОАГ, как правило, имеет место гепатомегалия, желтуха, анорексия, субфебрильная лихорадка, коа-гулопатия, энцефалопатия. Примерно у половины пациентов развивается асцит. Угрожающими жизни клиническими признаками ОАГ являются развитие гепато-ренального синдрома (ГРС) и кровотечение (частота возникновения каждого со-

ставляет до 10-16%). Смертность при развитии последних осложнений достигает 80-90% [3].

Основополагающим механизмом повреждения клеток при алкогольном гепатите считается активация клеточных и гуморальных иммунных реакций. ОАГ сопровождается цитокиновым ответом с гиперпродукцией провоспалительных цитоки-нов [4; 5]. Одним из первых цитокинов, повышение продукции которого при ОАГ было показано in vitro, был фактор некроза опухолей (ФНО) [5]. В ряде работ было выявлено, что у пациентов с ОАГ уровень ФНО сыворотки крови увеличен и коррелирует со смертностью [6; 7]. Помимо ФНО, при алкогольном гепатите также было отмечено повышение уровня других цитокинов, таких как IL-6 и IL-8, причем их уровни коррелировали с маркерами острофазного ответа, функции печени и клинического исхода [5; 8].

Терапия ОАГ остается спорным вопросом. Единственным доказанным методом, улучшающим исход ОАГ, является абстиненция и полноценное питание. Поскольку в патогенезе воспаления печени предполагается ведущая роль иммунной системы, широко обсуждается целесообразность применения кортикостероидов. Некоторые исследователи считают, что стероидные препараты уменьшают смертность и замедляют прогрессирование фиброза [9; 10]. Однако данные крупнейших метаанализов по влиянию кортикостероидов на краткосрочную выживаемость оказались противоречивыми [10; 11; 12].

В пилотном исследовании было выявлено снижение частоты возникновения гепаторенального синдрома с тенденцией к улучшению выживаемости пациентов, леченных пентоксифиллином [14].

Первое рандомизированное исследование пентоксифиллина было проведено в США с 1992 по 1997 г. [15]. Оказалось, что применение пентоксифиллина улучшает 28-дневную выживаемость у лиц с тяжелым алкогольным гепатитом благодаря снижению риска возникновения гепаторенального синдрома (50% vs 91,7%, р=0,009). Уровень ФНО-а коррелировал с уровнем креатинина сыворотки при рандомизации и в течение госпитального курса, что предполагало роль ФНО-а в патогенезе нарушения функции почек, однако у пациентов, леченных пентоксифиллином, не было выявлено значимого снижения уровня ФНО-а по сравнению с контролем.

Второе рандомизированное исследование пентоксифиллина начато в США в 2005 году. Данные о ходе этого исследования пока недоступны.

Таким образом, эффекты терапии пентоксифиллином остаются не изученными. Целью нашего исследования являлось изучение эффективности терапии пентоксифиллином при ОАГ тяжелого течения.

Материалы и методы исследования. В исследование включались пациенты с диагнозом ОАГ тяжелого течения, оцененного по индексу Маддрея (более 32), находившиеся на стационарном лечении на клинической базе кафедры РУДН (ГКБ № 64 г. Москвы).

Диагноз ОАГ ставился на основании данных анамнеза (злоупотребление алкоголем, быстрое нарастание симптомов после алкогольного эксцесса), клинической картины (объективные и лабораторные признаки хронической алкогольной интоксикации), совокупности наличия следующих симптомов: лихорадки, гепатомега-лии, лейкоцитоза, увеличении С-РБ, желтухи, анорексии, асцита.

Из исследования исключались пациенты, употребляющие наркотики, с поражением печени неалкогольной этиологии, с декомпенсированными сердечнососудистыми заболеваниями.

Включение в исследование проводилось в течение 4-6 дней от поступления в стационар. Для анализа выбраны лабораторные показатели с интервалом в 1 и 2 недели от момента включения. Средняя длительность наблюдения, в том числе выживших пациентов, — 20±9 дней. Критериями развития ГРС считали удвоение креатинина за время стационарного пребывания.

Терапия. Все пациенты придерживались строгой абстиненции, получали симптоматическую терапию, включавшую адекватное питание, мочегонные, витамины группы К, антибиотикотерапию, лактулозу, анаприллин. В случае стойкой гипотонии, олиго- или анурии, нарастании креатинина пациенты получали постоянную дозируемую инфузию допамина 3-5 мкг/кг/мин. Для коррекции неврологических осложнений хронической алкогольной интоксикации назначались препараты витаминов группы В. Также большинство пациентов с отечно-асцитическим синдромом и наличием гипоальбуминемии получали инфузии 10% раствора альбумина и свежезамороженной плазмы.

Исследуемую группу составил 41 пациент; все получали в дополнение к симптоматической терапии пентоксифиллин в дозе 400-600 мг внутривенно в течение 10-14 дней, максимально — 24 дня. Группу контроля составили 73 пациента, получавших только симптоматическую терапию.

Возраст (лет) 47,3±10,2 49,1±12,4 0,26

Индекс Маддрея 61,4±24,2 62,6±24,7 0,81

Дни госпитализации 21,6±9,8 19,7±7,8 0,27

Лихорадка 10 (24%) 23 (32%) 0,57

Асцит 14 (34%) 35 (48%) 0,12

Основные лабораторные показатели двух групп отображены в табл. 2. При включении в исследование группы сравнения статистически достоверно не отличались по уровню лейкоцитов, гемоглобина, креатинина, гликемии, общего белка, альбумина, холинэстеразы. Однако в группе терапии пентоксифиллином лабораторные показатели холестаза и цитолиза статистически достоверно были выше, чем в группе контроля. Показатели синтетической функции были ниже в группе контроля, статистически достоверно отличался протромбиновый индекс, разница альбумина и холинэстеразы не являлась значимой.

Основные клинико-лабораторные показатели группы терапии пентоксифиллином и группы контроля

Показатель Группа пентоксифиллина Группа контроля P

Лейкоциты (х109/л) 13,3±6,9 12,9±7,3 0,75

Гемоглобин (г/л) 116,4±21,0 106,5±30,3 0,07

АСТ (ед/л) 221,4±162,5 138,6±85,6 0,0005

АЛТ (ед/л) 130,3±136,5 60,7±58,1 0,0003

ЩФ (ед/л) 1472,5±1700,3 694,2±555,9 0,00089

ГГТ (ед/л) 1062,9±919,9 523,1±639,3 0,00078

Креатинин (мкмоль/л) 97,5±85,8 95,3±55,4 0,86

Об.билирубин (мкмоль/л) 307,4±254,0 166,4±152,6 0,00032

Холестерин (ммоль/л) 7,3±5,8 4,2±2,9 0,00034

Глюкоза (ммоль/л) 5,8±1,3 6,3±1,9 0,26

Об.белок (г/л) 70,8±9,1 70,9±9,6 0,95

Альбумин (г/л) 28,6±9,1 25,7±9,2 0,11

Протромбиновый индекс 57,9±21,4 47,4±15,1 0,006

Холинэстераза (ед/л) 3639,3±1933,1 3101,9±2031,6 0,20

При анализе лабораторных показателей не было выявлено достоверных изменений в динамике лейкоцитов и билирубина. Так, в группе дополнительной терапии пентоксифиллином отмечался рост лейкоцитов в среднем на 0,8 • 109/л в первую неделю терапии, в то время как в группе контроля отмечалось снижение в среднем на 1,9 • 109/л (р=0,12). На второй неделе терапии у пациентов обеих групп наблюдалось снижение лейкоцитов. В группе пентоксифиллина оно составило в среднем 0,06 • 109/л, в группе контроля 2,4 • 109/л.

В динамике АСТ и ГГТ отмечалась достоверная разница в группах. АСТ и ГГТ снижались в обеих группах: в группе пентоксифиллина — в среднем на 88,4 ед/л и 558,2 ед/л, в группе контроля — на 36,9 ед/л и 286,8 ед/л соответственно (р=0,04 и 0,01 соответственно).

Достоверных различий в динамике уровня билирубина не отмечалось ни в группе контроля, ни в группе терапии пентоксифиллином как на первой, так и на второй неделе терапии. В обеих группах уровень билирубина снижался: в группе пентоксифиллина в первую неделю в среднем на 70,6 мкмоль/л и на 116,9 мкмоль/л на второй неделе, в контрольной группе — на 42,4 мкмоль/л и 55,2 мкмоль/л на первой и второй неделе соответственно (р=0,36 и 0,08). Интересной оказалась динамика изменений креатинина. Если в конце первой недели терапии в группе пентоксифиллина отмечался рост креатинина в среднем на 2,7 мкмоль/л, а в контрольной группе снижение на 1,4 мкмоль/л, но при этом изменения в группах не являлись статистически значимыми (р=0,84), то на 14-й день терапии пентоксифилли-ном отмечалось статистически достоверное снижение креатинина в среднем на

39,3 мкмоль/л, по сравнению с группой контроля, где отмечался рост креатинина в среднем на 99 мкмоль/л (р=0,0007). Динамика уровня креатинина представлена на рис. 1.

170 " 160 " 150 " 140 130 120 110 100 90 80 70

р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

[10] Mathurin P., Mendenhall C., Carithers R. et al. Corticosteroids decrease short-term mortality in patients with severe alcoholic hepatitis: individual data meta-analysis of the last three randomized placebo controlled double-blind trials // Hepatology. — 2002. — № 36. — 480-487.

[11] Christensen E., Gluud C. Glucocorticoids are ineffective in alcoholic hepatitis: A metaanalysis adjusting for confounding variables // Gut. — 1995. — № 37. — P. 113-118.

[12] Imperiale T., McCullough A. Do corticosteroids reduce mortality from alcoholic hepatitis? // Ann. Intern. Med. — 1990. — № 113. — P. 299-307.

[13] Strieter R., Remick D., Ward P. et al. Cellular and molecular regulation of tumor necrosis factor-alpha production by pentoxifylline // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1988. — № 155. — 1230-1236.

[14] McHutchison J.G., Runyon B.A., Draguesku J.O. et al. Pentoxifylline may prevent renal impairment (hepatorenal syndrome) in severe acute alcoholic hepatitis // Hepatology. — 1991.

[15] Akriviadis E., Botla R., Briggs W. et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind placebo-controlled trial // Gastroenterology. — 2000. — № 119. — P. 1637-1648.

EFFECTS OF PENTOXIFYLLINE ON SEVER ACUTE ALCOHOLIC HEPATITIS

P.P. Ogurtsov, O.I. Tarasova, N.V. Masurtchik, V.S. Moiseev

Department of Faculty Therapy Peoples' Friendship University of Russia

Miklukho-Maklaya st., 8, Moscow, Russia, 117198

T.Sh. Mirilashvili, T.B. Dmitrova

Clinical Hospital № 64

Vavilova st., 61, Moscow, Russia, 117292

Clinical manifestation of alcoholic hepatitis is a serious sing of alcoholic liver disease progression. Therapy of acute alcoholic hepatitis is reduced by symptomatic therapy. The analysis of pentoxifylline therapy in case of acute alcoholic hepatitis was performed. It was found out that pentoxifylline therapy improves short term survival in patients with sever acute alcoholic hepatitis, significant reduces blood creatinine and decreases in the risk of developing hepatorenal syndrome.

Симптомы неалкогольной жировой болезни печени

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в ПЕЧЕНИ?

Глава Института заболеваний печени: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить печень просто принимая каждый день.

Хотя накопление жира в печени встречается и у довольно худых людей, ожирение и наличие сахарного диабета II типа являются основными факторами данного заболевания. Прямая взаимосвязь между резистентностью к инсулину и стеатозом (накоплением жира) позволяет говорить о метаболических нарушениях в организме, лежащих в основе данного заболевания.

Помимо накопления поступающих липидов, из-за нарушения метаболических процессов печень сама начинает их повышенный синтез. В отличие от алкогольной жировой дистрофии печени, неалкогольная форма может встречаться у людей, не употреблявших алкоголь, не подвергавшихся хирургическому лечению, а так же не принимавших лекарственные препараты.

Кроме метаболических факторов, причинами жирового накопления могут послужить:

• Хирургические операции, связанные со снижением массы тела (гастропалстика, или желудочный анастомоз)
• Лекарственные препараты:

1. Амиодарон
2. Метотрексат
3. Тамоксифен
4. Аналоги нуклеозидов

• Парентеральное питание, или недоедание (при целиакии)
• Болезнь Вильсона-Коновалова (накопление меди)
• Поражение токсинами (фосфор, нефтехимикаты)

У большинства людей стеатогепатоз (жировое воспаление печени) протекает бессимптомно вплоть до терминальных стадий. Поэтому людям, склонным к ожирению и страдающим сахарным диабетом II типа (основные группы риска), необходимо регулярно проводить УЗИ данного органа.

Среди возникающих симптомов специфическими являются:

• Повышенная утомляемость
• Боли в правом подреберье

Эти симптомы неалкогольной жировой дистрофии печени часто путают с желчекаменной болезнью. Сохраняющийся внешний вид печени при удалении желчного пузыря (холецистектомии), или патологическое состояние во время самой операции являются показанием к консультации гепатолога.

Здоровая печень содержит липиды в количестве, не превышающем 5 % её массы. В печени больного ожирением увеличивается как количество триглицеридов (ненасыщенных жирных кислот), так и свободных жирных кислот (насыщенных). В то же время уменьшается транспорт жиров из печени, начинается их накопление. Запускается целый каскад процессов, в результате которых липиды окисляются с образованием свободных радикалов, которые повреждают гепатоциты.

Как правило, первая стадия протекает незаметно. Она может длиться несколько месяцев, или даже лет. Повреждение происходит постепенно и не затрагивает основных функций органа.

Из-за повреждения клеток (вследствие жирового перерождения печени ) развивается воспаление – стеатогепатит. Также в этот период повышается резистентность к инсулину и подавляется распад жиров, из-за чего усиливается их накопление. Начинаются метаболические нарушения, которые приводят к гибели гепатоцитов (в крови повышается уровень аминотрансфераз – первый диагностический признак).

Обладая высокими регенераторными способностями, печень сама заменяет поврежденные клетки. Однако некроз и прогрессирующее воспаление превышают компенсаторные возможности органа, приводя к гепатомегалии.

Появляются первые симптомы в виде утомляемости, а при достаточном увеличении размеров печени появляется болевой синдром в правом подреберье.

Цирроз является необратимым процессом, при котором в печени происходит диффузное разрастание соединительной ткани и замена ею нормальной паренхимы органа. При этом появляются участки регенерации, которые уже не способны восстановить печень, так как новые гепатоциты являются функционально неполноценными. Постепенно формируется портальная гипертензия (повышение давления в сосудах печени) с дальнейшим прогрессированием печеночной недостаточности вплоть до полного отказа органа. Появляются осложнения со стороны других органов и систем:

• Асцит – накопление жидкости в брюшной полости.
• Увеличение селезенки с развитием анемии, лейко- и тромбоцитопении.
• Геморрой.
• Эндокринные нарушения (бесплодие, атрофия яичек, гинкомастия).
• Кожные нарушения (ладонная эритема, желтуха).
• Печеночная энцфалопатия (поражение токсинами головного мозга).

При выраженном циррозе единственным способом лечения остается пересадка донорской печени.

Наиболее сложными аспектами лечения неалкогольной жировой дистрофии печениявляются индивидуальный подбор терапии для пациента и соотношение риск-выгода в каждом методе. Основными лечебными мероприятиями считают диету и увеличение физической активности. Это часть обычных рекомендаций по формированию здорового образа жизни, который, несмотря на различное отношение к этому самих пациентов, улучшает качество жизни больного и увеличивает эффективность других методов.

Так же немаловажно лечить основное заболевание, которое привело к поражению печени.

Состав жиров, входящих в диету, может иметь особое значение для пациентов с сахарным диабетом, так как жирные кислоты (насыщенные жиры) влияют на чувствительность клеток к инсулину.

Так же повышение уровня жирных кислот ускоряет жировой обмен и приводит к снижению жирового воспаления. Поэтому оптимальным соотношением жиров считается 7:3 животных и растительных, соответственно. При этом суточное количество жиров не должно превышать 80-90 гр.

В рекомендациях при неалкогольной жировой болезни печени показано применение лечебного стола номер 5, который помимо снижения массы тела направлен на химическое щажение печени. Основными принципами являются:

1. Дробное питание 6-7 раз в день с последним приемом пищи за 3-4 часа до сна.
2. Исключено употребление холодных и горячих блюд (только теплое).
3. 
   В случае необходимости добавляются витамины группы В.
4. Умеренно снижается количество жиров и углеводов, последние должны пополняться, в основном за счет фруктов и овощей.
5. Приготовление пищи включает варку, запекание, блюда на пару, изредка тушение. Жареная пища полностью исключаются.
6. Умеренно ограничивается соль.
7. Исключаются продукты, вызывающие вздутие (грубая клетчатка, газированные напитки).
8. Общее количество жидкости увеличивается до 2-2,5 л в день.

Вид физической нагрузки определяется с учетом сопутствующих заболеваний, уровня физического развития и тяжести состояния больного. Однако вне зависимости от факторов, количество занятий в неделю не должно быть менее 3-4 раз по 30-40 минут каждое.

Наиболее эффективными считаются нагрузки, не превышающие лактатного порога, то есть не способствующие выработке молочной кислоты в мышцах, а значит не сопровождающиеся неприятными ощущениями.

Главной задачей лекарственных средств является улучшение состояния паренхимы печени (уменьшение воспаления и стеатоза, приостановка процессов фиброзирования паренхимы печени).

• тиазолидоны (троглизатон, пиоглизатон)
• метформин
• цитопротекторы (урсодезоксихолиевая кислота)
• витамин Е (часто в сочетании с витамином С)
• пентоксифиллин
• антигиперлипедимические препараты (фибраты)

Данные препараты назначают длительными циклами от 4 до 12 месяцев. Тиазолидоны повышают чувствительность клеток к инсулину, увеличивая утилизацию глюкозы и уменьшая её синтез в жировой ткани, мышцах и печени.

Метформин является сахароснижающим препаратом, его часто применяют в сочетании с другими медикаментами. Хотя метформин имеет низкий риск развития гипогликемии, его осторожно назначают в сочетании с физическими нагрузками и низкоуглеводной диетой.

Урсодезоксихолиевая кислота назначается не только при стеатогепатозе, но и в качестве профилактики развития конкрементов в желчном пузыре. Помимо гепатопротекторных функций, является желчегонным средством, что так же улучшает функции печени.

Являясь жирорастворимым витамином, витамин Е хорошо накапливается в печени, защищая её от внешнего негативного воздействия и нормализуя метаболизм гепатоцитов. Сочетание с витамином С помогает в устранении токсического воздействия других медикаментов, так оба витамина являются антиоксидантами.

Пентоксифилин приводит к развитию окслительного стресса во время которого расщепляются липиды, уменьшая токсические и воспалительные процессы в печени.

Фибраты воздействуют на рецепторы печени, сердца, мышц и почек, увеличивая процессы распада жиров в них и препятствуя последующей коммуляции.

Если для снижения веса диета оказывается малоэффективной, возможно назначение орлистата. Он является синтетическим аналогом липостатина, который вырабатывается в организме человека и блокирует липазу, а так же уменьшает всасывание жиров в кишечнике. Назначается под строгим контролем врача.

В домашнем применении широко распространены отвары из рябины, ежевики и облепихи. Эти ягоды, как и орехи, содержат натуральный витамин Е, который является гепатопротектером. Пользу от витамина Е усиливают продукты содержащие витамины С (цитрусовые) и А (морковь).

Витамин Е относится к жирорастворимым витаминам, поэтому лучше усваивается с природными жирами: сливочным маслом, морепродуктами, мясом, оливковым маслом, бобовыми и орехами.

Если вы уже употребляете данные витамины в лекарственных формах, не стоит увеличивать их количество в рационе. Не забывайте, что гипервитаминозы, в отличие от гиповитаминозов хуже поддаются лечению и отличаются необратимыми последствиями для организма.

Увеличение в рационе овсяных хлопьев и меда так же оказывает положительный эффект на печень.

Из лекарственных трав и ягод хорошо подойдут:

• чаи из мяты, или мелиссы;
• настои шиповника;
• настои с пижмой обыкновенной;
• экстракт кориандра посевного;
• чаи из боярышника;
• экстракт расторопши пятнистой.

Многие из вышеуказанных трав понижают артериальное давление и противопоказаны гипотоникам.

Так же не следует применять средства народной медицины в больших количествах. Придерживайтесь рецептуры, так как разница между лекарством и ядом зачастую только в дозировке.

• Главная
• Новости
• Гепатит С лечится за восемь недель: доктор Вялов — о новейших препаратах для печени

Большая часть конференции была посвящена гепатитам. Самое важное — представили последние разработки для лечения вирусного гепатита С. Новых лекарств в этой области медицины больше не будет, потому что имеющиеся препараты позволяют вылечить гепатит С полностью за восемь недель, независимо от генотипа вируса и вирусной нагрузки, независимо от того, есть цирроз и другие сопутствующие заболевания. Мы пьём одну таблетку в день, восемь недель — и всё, до свидания, гепатит. Какие лекарства дают такой результат? Это сочетание глекапревира и пибрентасвира. Дженериков (копий оригинальных препаратов) на рынке пока нет, потому что медикаменты только выпустили. Но в обозримом будущем они появятся.

Оригиналы стоят неподъёмно. Да и смысла в них нет. Американская гастроэнтерологическая ассоциация согласилась, что целесообразно использовать дженерики, потому что стоимость такого лечения составляет 1% от стоимости лечения оригинальными препаратами, а результат тот же. Даже разницы по побочным эффектам значительной нет.

Отдельно на конгрессе говорили о гепатите Е — были приняты клинические рекомендации по лечению. Новинок нет, но в очередной раз все подтвердили, что он за достаточно быстро лечится стандартными препаратами — интерферонами и рибавирином. Главное — не пропустить начало заболевания. И если начать терапию вовремя, то он прекрасно поддаётся лечению. Если пропустить, то это будет дольше и сложнее.

Учёные из Сан-Диего представили (пока ещё не для широкой аудитории) 3D-технологию печати печени. Берут образец печени — у лабораторного животного, у здорового или у больного человека, — делят на разные типы клеток, размножают их и потом на 3D-принтере собирают из них структуру печени.

Эта искусственная печень болит так же, как у обычного человека, поэтому на ней можно отрабатывать развитие заболеваний и работу лекарств. Но в принципе ничего не мешает собирать печень или большие её фрагменты для пересадки. Вопрос упирается только в юридические аспекты.

Европейские учёные озвучили на конгрессе результаты проекта Hepahealth, в который входила и Россия. По данным исследования, алкогольная болезнь на данный момент обходит вирусные гепатиты и занимает первое место в Европе среди самых распространённых заболеваний печени. Вторую строчку, соответственно, делят жировая болезнь печени и гепатиты. Увидев такую статистику, в Евросоюзе решили выделить 15 млн евро на выпуск социальной рекламы — анимированных роликов про болезни печени.

Есть идеальное средство лечения алкогольного поражения печени, которое называется абстиненция — отказ от дальнейшего употребления алкоголя. Если мы прекращаем пить, печень восстанавливается за счёт своих естественных резервов. Добавим урсосан или пентоксифиллин+урсосан — и дело пойдет на лад. Только люди, злоупотребляющие алкоголем, до последнего надеются, что они ещё не перешли точку невозврата и печень всё равно восстановится, если они бросят. Плюс — вера в миф о том, что во Франции пьют каждый день и у них ничего не болит. Это не так. Бутылка вина в день гарантированно приводит к циррозу за 3-5 лет.

Приём статинов при заболеваниях печени — это очень спорный вопрос медицины. Но, похоже, без них всё-таки не обойтись. По крайней мере, в части патологий, связанных с повышенным уровнем холестерина — это жировая и алкогольная болезни печени, холестатические заболевания (первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз). Статины уменьшают холестерин, повышают выживаемость.

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Исследование с участием трёх тысяч человек проводили шведские учёные. Пациенты получали терапию азатиоприном, удхк и статинами. Как показали результаты экспериментов, комплексное лечение со статинами на 32% снижает общую смертность и на 50% уменьшает риск трансплантации печени.

Хотя манифестация может быть острой, это неточный термин. Формированию такой картины, как правило, предшествуют длительные возлияния; в морфологической картине заболевания присутствует обширный фиброз или цирроз печени (acute-on-chronic liver disease).
Алкогольный гепатит является одной из серьезнейших медицинских проблем. Он может возникать на любом этапе алкогольной болезни печени; характеризуется высоким риском летального исхода, существенным влиянием на прогрессирование фонового хронического поражения печени.

Установление факта и типа употребления алкоголя в предшествующий госпитализации период

Стандартная доза алкоголя в США равна 14,0 г (0,6 унции) чистого алкоголя. Это количество содержится в: 280 г пива, 76 г вина, 35 г крепкого алкоголя (джин, ром, виски, водка).

Низкий риск предполагает употребление здоровым мужчиной до 65 лет не более 4 доз в любой день и 14 в неделю, а здоровыми женщинами (и мужчинами старше 65 лет) — не более 3 доз в любой день и 7 в неделю.

Рискованное питье (высокий риск) — загульное пьянство и хроническое пьянство. Загульное пьянство (слишком быстро и слишком много) для здорового человека — 5 или больше доз (мужчина), 4 или больше доз (женщина) в течение 2 часов. Хроническое пьянство — употребление спиртного чересчур много и часто. Загульное пьянство влечет наиболее тяжелые последствия, поскольку может привести к гипогликемии и тяжелому лактацидозу, ускорить острый алкогольный гепатит на фоне хро-нического поражения печени.

Диагностика абстинентного синдрома или угрозы его развития

Абстиненция является составной частью синдрома физической зависимости от алкоголя и диагностируется при наличии более 2 признаков после прекращения употребления алкоголя или уменьшения его дозы:

• вегетативная гиперреактивность (потливость, тахикардия),
• тремор рук,
• бессонница,
• тошнота или рвота,
• транзиторные визуальные, осязательные или слуховые галлюцинации,
• психомоторное возбуждение,
• тонико-клонические судороги.

Клиника абстинентного синдрома развивается, как правило, в течение первых 24–48 часов лишения и может быть представлена широким спектром вегетативных и психических отклонений. Чувство разбитости, бегающие глаза, неспособность концентрировать внимание характерны для минимально выраженного абстинентного синдрома. При умеренной степени нарушен зрительный контакт, нарастает ажитация, учащаются пульс и дыхание, отмечаются бессонница, анорексия. Выраженный абстинентный синдром сопровождается затрудненным зрительным контактом, инсомнией, анорексией, эпизодами нарушения сознания; возможны галлюцинации. При тяжелой абстиненции наблюдаются выраженная гиперреактивность, тахикардия, одышка, гипергидроз, отсутствие зрительного контакта, галлюцинации, возможны судороги, полное отсутствие сна и аппетита.
Чтобы выделить пациентов с угрозой развития синдрома абстиненции, применяют тесты CAGE, Short Alcohol Dependence Data, Michigan Alcohol Screening Test и др. Некоторые тесты демонстрируют невысокую специфичность, другие слишком объемные, потому не могут использоваться при госпитализации пациентов. Оптимальным по информативности и лаконичности является тест FAST.

Определение тяжести алкогольного гепатита

Симптомы могут быть обусловлены несколькими причинами: собственно алкогольным гепатитом, фоновым циррозом печени, ассоциированными заболеваниями, абстинентным синдромом.
Для алкогольного гепатита характерны желтуха, боль или тяжесть в правом подреберье, лихорадка, тахикардия, увеличение печени, тошнота, рвота, анорексия, дефицит массы тела.
Расширенные вены передней брюшной стенки, пальмарная эритема, асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, гинекомастия у мужчин, аменорея у женщин, увеличение слюнных желез указывают на цирроз печени.
Лабораторно при алкогольном гепатите в сыворотке крови: превышение уровня аспартатаминотрансферазы в 2–6 раз от верхней границы нормы; отношение АсАТ/АлАТ более 2; низкий альбумин; повышение МНО; лейкопения или лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. При УЗИ органов брюшной полости определяются увеличение размеров печени, повышение эхогенности ее структуры; отечность стенок желчного пузыря; изменения структуры поджелудочной железы. Спленомегалия и асцит также могут присутствовать у пациентов с алкогольным гепатитом и отражать остро возникший синдром портальной гипертензии на фоне тяжелого гепатита (может быть транзиторным) или стойкий синдром портальной гипертензии в результате сформированного цирроза печени.
У нетяжелых пациентов отсутствует необходимость в неотложной этиологической и морфологической верификации диагноза, т. к. не нужна терапия. Однако в сложных случаях (холестатический, фульминантный цирроз) обязательна этиологическая расшифровка и очень желательна морфологическая верификация диагноза.
Прогноз при алкогольном гепатите определяют с помощью специфических (дискриминантная функция Мэддрея, счет Лилля, счет Глазго) и неспецифической (счет MELD) шкал.

Диагностика ассоциированных с алкогольным гепатитом заболеваний

Обусловлены как присоединением инфекции, так и токсическим воздействием алкоголя на другие органы и системы.
Алкогольному гепатиту могут сопутствовать: инфекции мочевыводящих путей, спонтанный бактериальный перитонит, бактериальная пневмония, туберкулез, сепсис, абсцессы легкого, грибковые инфекции; неинфекционные заболевания — желудочно-кишечные кровотечения, хронический гастрит, панкреатит, сахарный диабет, злокачественные новообразования.
Системные токсические эффекты алкоголя обусловливают повреждение сердечной мышцы, скелетной мускулатуры; развитие остеопении, энцефалопатии, тубулоинтерстициального нефрита, периферической и вегетативной нейропатии; увеличивают риск геморрагических инсультов. Как правило, они дозозависимы. Диастолическая дисфункция левого желудочка наблюдается при суммарной дозе в течение жизни 5 кг этанола на 1 кг массы тела у трети пациентов, систолическая — 9 кг этанола на 1 кг массы тела у 20%. При превышении такой дозы возрастает риск фатальных нарушений ритма.
Поэтому при диагностике соматического статуса у страдающих алкогольным гепатитом необходимо выполнять ряд обязательных исследований: рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, визуализационную и лабораторную оценку структуры и функции поджелудочной железы, общий анализ крови с подсчетом абсолютного количества лимфоцитов, констатацию антропометрических и лабораторных данных трофологического статуса. При наличии показаний (или планово) проводят КТ головного мозга, эхокардиографию, биопсию мышц, электромиографию, денситометрию костной ткани и др.

• купирование угрожающих жизни состояний;
• выведение из состояния абстиненции;
• терапия собственно поражения печени;
• избавление от бактериальных инфекций;
• коррекция трофологического статуса;
• лечение ассоциированных заболеваний;
• планирование дальнейшего врачебного менеджмента.

Алкогольный гепатит может осложниться печеночной энцефалопатией, печеночно-клеточной недостаточностью, в т. ч. геморрагическим синдромом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, гепаторенальным синдромом, острой сердечной недостаточностью, отеком головного мозга и др. Купировать угрожающие жизни состояния следует совместно с реаниматологом.

Лечение абстинентного синдрома

Лечение собственно поражения печени

Лечение бактериальной инфекции

Алкогольный гепатит обычно рассматривается как противопоказание для трансплантации печени (минимум 6 месяцев исключения спиртного). Подобная практика социально оправданна и позволяет минимизировать риск рецидива употребления алкоголя. Однако недавно европейская группа начала программу ранней трансплантации печени у пациентов с первым эпизодом алкогольного гепатита, не ответивших на консервативную терапию, и получила обнадеживающие результаты. Сейчас дискутируется вопрос о возможном пересмотре научным и клиническим сообществом 6-месячного срока воздержания у пациентов с первым эпизодом тяжелого алкогольного гепатита после взвешенного коллегиального решения мультидисциплинарной бригады врачей (гепатологи, хирурги, психиатры) с участием семьи больного.

Материал рассчитан
на врачей-терапевтов,
инфекционистов, общей
практики.

Татьяна Раевнева, доцент 1-й кафедры внутренних болезней, кандидат мед. наук БГМУ.