Перинатальная передача вируса это как

Вертикальная передача вируса - передача вируса от матери к потомству. В районах, эндемичных по гепатиту В, вертикальная передача реализуется на протяжении нескольких поколений, что вероятно определяет высокую частоту носительства вируса гепатита В. В настоящее время “вертикальную передачу” конкретизируют более точно, как “перинатальную передачу”, что делает возможным охарактеризовать различные механизмы ее реализации:

• пренатальную — трансплацентарную;
• интранатальную — непосредственно в родах;
• постнатальную — после родов, во время ухода за ребенком и/или при его кормлении грудью.

В классической эпидемиологии под вертикальной передачей инфекции подразумевают передачу инфекционного агента половыми клетками. Такая передача при вирусных гепатитах отсутствует.

Перинатальная передача инфекции присуща гепатитам В, С, D и G. Особенно часто она реализуется в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом В. Считается, что перинатальная передача гепатита В обеспечила его сохранение и распространение в эпоху до широкого внедрения парентеральных манипуляций в практическую медицину. Заражение детей может происходить от матерей больных как острым, так и хроническим гепатитом В, а также вирусоносителей.

В настоящее время считается признанным положение о возможном пренатальном заражении плода гепатитом В. Однако вопрос о том, как часто происходит это заражение, окончательно не решен. Предполагается, что в регионах с высоким уровнем распространения гепатита В трансплацентарное заражение происходит у 5—15% детей, родившихся от матерей-носителей HBsAg. Вместе с тем, существует гипотеза о более частом внутриутробном заражении плода. При этом вирус гепатита В инфицирует плод, однако активной репликации вируса гепатита В в гепатоцитах не происходит.

Для объяснения этого явления высказано несколько гипотез.Так, предполагается, что материнские анти-НВс оказывают супрессивное влияние на экспрессию вируса гепатита В и его антигенов. После рождения ребенка и элиминации из его организма анти-НВс происходит активация репликации ДНК ВГВ и развитие инфекционного процесса гепатита В. Другим объяснением служит предположение, что репликация вируса гепатита В может происходить только в зрелых гепатоцитах.

Интранатальное заражение ребенка происходит во время родов при прохождении через родовые пути, когда кожа ребенка значительно мацерирована. Высказывается предположение о возможном заражении новорожденных детей в результате заглатывания или аспирации околоплодных вод, в которых имеется вирус гепатита В. Кроме того, предполагают, что резкое сжатие матки (при угрозе аборта, в процессе родов) может привести к попаданию вируса из материнской крови в кровеносную систему плода. В качестве доказательства приводятся данные о возможном отсутствии инфицирования новорожденных детей после того, как их матерям, носителям вируса, было сделано кесарево сечение. Вместе с тем необходимо признать, что истинные механизмы интранатального заражения до сих пор окончательно не ясны. Заражение в родах составляет основную часть в перинатальной передаче гепатита В.

Постнатальное заражение после родов при тесном контакте с матерью-носителем вируса гепатита В происходит реже, чем интранатальное; это прежде всего связано с тем, что большинство детей уже инфицированы в родах. Представляет интерес, что грудное молоко матерей-вирусоносителей не играет большой роли в инфицировании их детей. Так, частота развития гепатита В между детьми, получавшими грудное вскармливание и искусственное, практически не отличается. Заражение новорожденных детей от матерей-носителей вируса гепатита В зависит от многих причин. Известно, что дети, родившиеся от матерей с наличием HBeAg, подвержены повышенному риску инфицирования гепатитом В. Вероятно, восприимчивость новорожденных детей, родившихся от матерей-носителей ВГВ с HBeAg, как и экспрессия HBeAg у матерей, генетически детерминирована. Этим предположением может быть объяснено, почему у некоторых этнических групп Китая, Тихоокеанского региона перинатальное инфицирование широко распространено, а в странах Африки и Латинской Америки этот путь передачи не столь интенсивен.

Профилактику перинатального гепатита В рекомендуется проводить с помощью вакцинации новорожденных, чьи матери имеют вирус гепатита В. Для повышения эффективности проводимой вакцинации рекомендуется вводить вакцину в сочетании с гипериммунньм гаммаглобулином против гепатита В. Перинатальное инфицирование дельта-вирусом встречается гораздо реже, чем при гепатите В. При этом развитие хронической дельта-инфекции у новорожденных детей регистрируется в единичных случаях.

При гепатите С роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции до конца не определена. Появление антител к вирусу гепатита С через 6-12 месяцев после рождения у детей, чьи матери имели антитела, может косвенно свидетельствовать о перинатальном инфицировании. Обнаружение РНК вируса гепатита С в сыворотках крови детей на 1-5 день после рождения делают правомерным предположение о наличии пренатального инфицирования и при этой инфекции.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Семина С.В., Семин С.Г.

Перинатальная передача вируса гепатита С от матери ребенку

С. В. Семина, С. Г. Семин

Гепатит С (ГС) — широко распространенное заболевание как у взрослых, так и у детей. Вирусом ГС инфицировано более полумиллиарда человек на земле. В России их число приближается к 5 миллионам [1].

В настоящее время возбудитель болезни определен как новый флавивирус — вирус ГС (Hepatitis С Virus — HCV). Ретроспективный анализ образцов, хранящихся в Национальном Институте Здоровья США, показал, что от 70 до 90% случаев гепатита ни-А ни-В связаны с HCV [2—4]. М. Houghton и др. [5] идентифицировали вирус гепатита ни-А ни-В с парентеральным путем передачи как HCV.

Распространенность ГС, по данным иммуносероло-гических исследований, варьирует от 0,6% в Канаде, 1,5% в Японии и США и до 8—12% в странах Африки.

По данным Шаханиной И. Л и Радуто О. И [6] соотношение манифестных и неманифестных форм ГС составляет 1:5. В работах до 2001 г. точных данных распространенности HCV в странах Восточной Европы и России не представлено [7].

В структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами доля гепатита С в среднем по России составляет 9,4% (1997 г.). Официальная регистрация острого ГС начата в 1993 г. [4]. За это время заболеваемость на 100 тыс. населения возросла с 3,2 до 9,04 в 1997 г. (13 383 заболевших), достигая в некоторых регионах страны 11—20 (Западная и Восточная Сибирь, Урал); максимальные показатели таковой от 20 до 60 зарегистрированы в возрастных группах 15— 19 и 20—29 лет [8, 9].

По последним уточненным данным о заболеваемости вирусным гепатитом C за 2002 г. в Российской федерации всего заболевших зарегистрировано 10 312, что составило 7,16 на 100 тыс. населения. Среди них детей до 14 лет в абсолютных цифрах — 362, что составляет 1,49 на 100 тыс. По сравнению с 2001 г. снижение заболеваемости по всем возрастным группам составило 57,0%, тогда как по детям до 14 лет уменьшение зарегистрировано на 40,9% [10].

Процент HCV-позитивных беременных женщин, согласно разным исследованиям, варьирует от 0,6 до 95,4%. Самая высокая инфицированность HCV у женщин-наркоманов составила от 70,1 до 95,4%. Беременные женщины из этой группы анти^Л-позитивны в среднем в 65,5% [11, 12].

Для изучения вопроса об инфицированности беременных вирусом гепатита С в Санкт-Петербурге проведено обследование 724 женщин, из них 313 беременных на разных сроках и 411 родильниц. Уровень ин-фицированности HCV пациенток с заведомо известной урогенитальной инфекцией составил от 8,3 до 8,9%. Тогда как среди беременных, наблюдавшихся в женских консультациях и обследованных в основном на

ранних сроках беременности без урогенитальных инфекций частота обнаружения антител к вирусу гепатита С была достоверно ниже (2,7%). На основании полученных данных авторами сделано заключение, что в условиях Санкт-Петербурга уровень циркуляции НСУ достаточно высокий и было выдвинуто предположение о зависимости репликации вируса гепатита С от гормонального фона беременной женщины [13, 14]. Во время беременности существует физиологическая им-муносупрессия, и НСУ начинает активно реплицироваться в этот период, если женщина им инфицирована. При дальнейшем наблюдении все новорожденные при рождении и на 5-й день жизни обследованы на наличие антител к НСУ, НВвАд и другие маркеры НВУ. В 100% случаях на 5-й день жизни у всех детей, рожденных от матерей с НСУ-инфекцией, констатирована циркуляция материнских антител.

В отношение строения вируса гепатита С имеется много данных. Известно, что геном НСУ представлен однонитевой линейной молекулой РНК положительной полярности протяженностью около 9400 нуклеотидов, которая кодирует 4 структурных и 5 неструктурных белков вируса. Результаты клонирования и полного секвини-рования РНК НСУ, а также физико-химические характеристики вируса позволили отнести НСУ к семейству флавивирусов, выделив в отдельный род Гепацивиру-сов [15].

Некоторые РНК-содержащие вирусы представлены композицией близкородственных геномов, так называемых квазивидов (9иаз1зреаез). Установлено, что у каждого пациента популяция НСУ не однородна. НСУ циркулирует в организме человека в виде гетерогенной смеси близкородственных мутантных штаммов, принадлежащих к одному генотипу вируса, но имеющих генетические отличия в вариабельных областях вирусного генома [16].

При сравнительном анализе квазивидовых последовательностей НСУ выявлены области с различной степенью консервативности. В настоящее время изучают иммуногенность всех уже известных на сегодняшний день компонентов НСУ [17, 18].

Самый распространенный субтип НСУ в России 1Ь (более 70%). Пациенты с этим генотипом плохо поддаются лечению интерфероном. Следующие по частоте обнаружения — субтипы 1а и 3а, и крайне редко — 2а [19]. Установлены значительные различия в эпидемиологии субтипов НСУ, в частности, факторов их передачи [20].

Во всем мире все больше научные группы, занимающиеся НСУ, приходят к выводу о невозможности в настоящее время прогнозирования течения ГС. При рассмотрении ГС как многофакторной системы, при оценке течения инфекционного процесса в первую

очередь роль отводится полу больного, его возрасту, длительности заболевания, степени поражения гепато-цитов, и только потом принадлежности НСУ к тому или иному генотипу, вирусной нагрузке, уровню гетерогенности [21, 22].

Важными биологическими характеристиками НСУ служат высокая степень генетической вариабельности и способность к репликации в иммунокомпетентных клетках кроветворной системы (моноциты, макрофаги, В-лимфоциты). Эти свойства обуславливают, с одной стороны, длительное выживание и диссеминацию НСУ в организме человека, с другой — приводят к появлению значительного количества аутоантигенов, хронической стимуляции лимфоцитарного звена иммунной системы, развитию разнообразных внепеченочных проявлений хронического ГС, в том числе криоглобу-линемии, мембранопролиферативного гломерулонеф-рита, аутоиммунного тиреоидита [23].

Накопленные фактические материалы позволяют полагать, что НСУ-инфекция — одна из основных причин формирования хронических болезней печени и следует ее считать глобальной проблемой здравоохранения [2, 8, 9, 24].

По данным разных исследователей, в результате инфицирования НСУ хронический процесс развивается с частотой от 40—50% до 75—80% случаев [25, 26]. И. Г. Никитиным [7] выявлено, что хронические формы заболевания уже на этапе первичного обследования пациентов с наличием маркеров НСУ определяются в 95% случаев.

В литературе активно обсуждается вопрос о влиянии пути инфицирования НСУ на течение НСУ-инфекции [26—30]. Перентеральные пути передачи НСУ — классические и изучены лучше всего. Сюда относятся инфицирование при переливании зараженной консервированной крови и ее продуктов (в частности, факторов свертывания), а также многократное использование инъекционных канюль, гастроскопов. Только ручная очистка и дезинфекция гастроскопов 3% глутаральдегидом — эффективный способ снижения риска заражения НСУ пациентов [31]. Повышают риск передачи НС-вируса процедуры гемодиализа, нанесение татуировок, нарушение целостности кожи при инъекциях, несмотря на то, что эти процедуры относятся к группе низкого риска [3]. Вероятно, это связано с тем, что зарегистрированных данных об инфицировании вирусом гепатита С при проведении указанных процедур не достаточно.

Таблица 1. Наличие антител к НСУ у детей, рожденных от матерей с наличием и без РНК НСУ.

Возраст (месяцы) Абсолютное число и % соотношение детей, рожденных от РНК HCV-положительных матерей Абсолютное число и % соотношение детей, рожденных от РНК НСУ-отрицательных матерей

3—4 230/259 (89) 82/125 (66)

7—8 115/257 (45) 41/120 (34)

11—12 50/258 (19) 18/119 (15)

15—16 12/255 (5) 0/117 (0)

19—20 0/246 (0) 0/106 (0)

Проведенные эпидемиологические исследования демонстрируют возможность заражения НСУ в семье, так как вирус у инфицированных субъектов обнаруживался в сперме, содержимом влагалища и слюне [32, 33]. Однако, в этих же биологических жидкостях обнаружены ингибиторы реакции обратной транскрипции. Обсуждается вопрос о возможности передачи НСУ от инфицированной матери к новорожденному ребенку через грудное вскармливание. Показано, что грудное молоко содержит РНК НСУ в низких концентрациях, однако эти данные требуют дополнительного изучения [33—35]. В другой работе проведена оценка степени риска передачи НСУ через грудное молоко. Исследовали 76 образцов грудного молока от 73 женщин, больных хроническим ГС и образцы сывороток крови их 76 детей. Для детекции антител к НСУ использовали иммуноферментный анализ и стрип-им-муноблот. РНК НСУ определяли методом обратной транскрипции в полимеразной цепной реакции. Ни в одном из 76 образцов грудного молока не обнаружено РНК НСУ, в то время как у 37 (59,7%) из 62 матерей отмечена виремия [36]. Только у 1 из 76 вскармливаемых грудью детей была выявлена НСУ-инфекция. Поскольку НСУ-инфекция была обнаружена через месяц после рождения, маловероятно, что инфицирование произошло через грудное молоко. Авторы исследования считают, что НСУ-инфекция у беременных женщин не должна быть противопоказанием для кормления грудью [36].

В 1998 г. были опубликованы данные многоцентрового исследовании в Италии по вертикальному пути передачи инфекции. Из 25 654 беременных женщин у 442 обнаружены антитела к НСУ (1,7%). 403 пары (мать + ребенок) находились под наблюдением в среднем 28 месяцев. Среди детей, рожденных естественным путем и через кесарево сечение, общая частота вертикальной передачи вируса была сходной. При естественных родах и кесаревом сечении уровень трансмиссии вируса от матери ребенку составил соответственно 4,3 и 3,0% [37—45].

Вид вскармливания ребенка (естественное или искусственное) не влияет на частоту наличия антител к НСУ у детей, рожденных от РНК НСУ-позитивных матерей. Актуальны вопросы патронажа детей, рожденных от матерей с НСУ-инфекцией. В таблице 1 отражены сроки персистенции антител к НСУ у детей, рожденных от матерей с наличием РНК НСУ и без РНК НСУ. Из таблицы видно, что исчезновение антител к НСУ у детей, рожденных от РНК НСУ-положи-тельных матерей, происходит медленнее, чем у рожденных от РНК НСУ-негативных. Возможно, это связано с тем, что уровень антител к НСУ у РНК НСУ-позитивных матерей выше, чем у матерей РНК НСУ-негативных и это позволяет сохранять их более длительную циркуляцию. При ГС роль перинатального инфицирования до конца не определена. Появление у детей, рожденных от серопозитивных матерей антител к НСУ через 6—12 месяцев, может косвенно свидетельствовать о перинатальном инфицировании. В то же время у таких детей выявлены и материнские антитела класса С, исчезающие в первый год жизни [24].

В целом риск вертикальной передачи НСУ составляет около 7,9%. Если матери инфицированы ВИЧ-ин-

фекцией, риск передачи НСУ возрастает до 60%. Вертикальная передача прямо зависит от уровня циркуляции РНК НСУ в крови матери в течение беременности [46—49].

По данным литературы, вертикальная трансмиссия НСУ от матери к ребенку наиболее вероятна, если анти-НСУ у новорожденного сохраняется более года или обнаруживается РНК НСУ в возрасте до 18 месяцев. В большинстве случаев при наблюдении за такими детьми выполнялось однократное исследование, в других проводилась более тщательная диагностика: регулярное определение антител к НСУ у новорожденных и по достижении ими 18-месячного возраста; детекция РНК НСУ через 6 месяцев после рождения (дважды), определение активности аминотрансфе-раз, верификация перекрестного генотипа материнских и детских штаммов. Данные по вертикальной трансмиссии НСУ представлены в таблице 2 [56—75]. Как видно из таблицы, перинатальная передача НСУ твердо установлена; открыт вопрос о возможности трансплацентарной передачи возбудителя. Учитывая длительное присутствие материнских антител в сыворотке грудных детей, для оценки риска передачи НСУ целесообразно использовать метод ПЦР для определения РНК НСУ в сыворотке крови у беременных [50]. Обнаружение РНК НСУ у новорожденных в первые 24 часа жизни означает внутриутробное заражение.

Несмотря на то, что штаммы НСУ у новорожденных могут быть представлены материнскими [51], степень их генетического расхождения нарастает с 6—7 месяца жизни ребенка [52]. Эволюцию штаммов НСУ сопровождает варьирующее число замен нуклеотидов в геноме [53, 54]. При этом важно, что анализ гипервариабельного региона дает представление о ближайших изменениях, в о время как учет консервативной области Ы55В, позволяет судить о событиях более отдаленных. Последовательность нуклеотидов Ы55В может быть определена путем прямого секвенирования без трудоемкого клонирования, что представляет собой реальную альтернативу для диагностики вертикальной трансмиссии НСУ [55].

Прямой корреляции между титрами РНК НСУ у матери и вероятностью вертикальной трансмиссии вируса ребенку нет. В 9 исследованиях статистически достоверно подтвержден факт более частой передачи инфекции по вертикали при высоких титрах РНК НСУ [56—62] у матерей; в 9 других — такой закономерности не выявлено [63—71]. Большинство исследователей все же отмечают возможность вертикальной передачи НСУ, когда титры РНК НСУ у матерей превышают уровень в 105—106 копий/мл.

Изучена роль грудного вскармливания как фактора риска вертикальной передачи НСУ [58, 59, 71—73]. Уровень вертикальной трансмиссии вируса у кормящих и не кормящих женщин схожий. Средний уровень таковой составляет 3,7 и 3,9% среди детей на грудном и искусственном вскармливании соответственно. Хотя некоторые исследователи и находят РНК НСУ в грудном молоке, но случаев передачи НСУ через него не зарегистрировано.

Несмотря на большое число работ по изучению НСУ у беременных женщин и новорожденных детей, определение вирусного генотипа проводится не часто

[32, 56, 57, 59, 65, 70]. В большинстве случаев в этих сообщениях указаны генотипы вирусов, выделенных лишь у инфицированных новорожденных. Поэтому определенного мнения о влиянии генотипа НСУ на частоту вертикальной трансмиссии вируса гепатита С нет.

Данных о клинических исходах у инфицированых НСУ новорожденных практически нет. В статьях, посвященных вертикальной и перинатальной передаче НСУ-инфекции от матери ребенку, результаты гистологического исследования печени приведены у 17 инфицированных детей в возрасте от 9 месяцев до 5,5 лет [74, 75]. В большинстве случаев выявлены изменения, характерные для хронического гепатита. фиброз описан в 3 случаях [76]. Один ребенок успешно пролечен интерфероном-а [71]. Трое из 17 детей погибли [40], один из них был коинфицирован ВИЧ [66].

Особый интерес представляют случаи спонтанного исчезновения РНК НСУ из сыворотки крови, интерпретируемые как транзиторная виремия. У таких детей РНК НСУ в сыворотке обнаруживалась, по крайней мере, однократно [58, 70, 73, 76]. У многих исчезали и анти-НСУ. У некоторых детей имелся повышенный уровень аминотрансфераз в период НСУ РНК-позитивности [11, 74, 77, 78].

Частота передачи вируса от матери к ребенку не одинакова в разных странах, самый высокий уровень таковой в Японии и Италии. Большинство данных по вертикальной и перинатальной передаче НС-вируса получено японскими и итальянскими исследователями. Указывается на необычайно тяжелое течение НСУ-ин-фекции у новорожденных в Египте. Из 20 РНК НСУ-по-зитивных новорожденных 4 погибли в результате тяжелого воспалительного заболевания печени в шестимесячном возрасте. Другие 16 детей остались хронически больны. Только 9 из них впоследствии стали асимпто-

Таблица 2. Соотношение анти-НСУ-позитивных женщин и родившихся у них инфицированных детей в разных странах.

Страна Количество пар мать-дитя (матери анти-НСУ+) Количество инфицированных новорожденных

Перинатальное инфицирование может иметь место до и во время родов или непосредственно после них. Общий риск передачи ВИЧ от инфицированной матери ребенку составляет порядка 50%. В литературе имеются сообщения о случаях постнатальной передачи ВИЧ через грудное молоко у детей, имевших контакт с матерями, инфицированными ВИЧ уже после родов.

СПИД - это инфекционная болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Известно, что вирус передается, главным образом, из-за определенных особенностей образа жизни, которые можно предупредить.

Из-за отсутствия вакцины для предупреждения заражения ВИЧ или способов лечения данных заболеваний, главным методом предупреждения распространения заражения СПИД является медико-санитарное просвещение и консультирование, которые приводят к изменению стереотипов поведения, предупреждающему передачу ВИЧ.

Клиническая стадия заражения ВИЧ начинается с того момента, когда человек заражается ВИЧ в результате полового акта с инфицированным лицом либо переливания или инъецирования зараженной крови или продуктов крови, либо перинатальной передачи от зараженной женщины ребенку до родов, в процессе или вскоре после родов. Вирус проникает в клетки или макрофаги, в которых он размножается и затем поражает другие клетки. Вирус поражает неинфицированные клетки, нарушает их функцию. Со временем эти нарушения функции клеток начинают проявляться ввиде клинических симптомов. После заражения лицо считается заразным (способным передать вирус другим людям) в течение всей жизни.

Заражение ВИЧ считается непрерывным процессом, начиная с первичной инфекции до непродолжительного острого заболевания, за которым следует хроническое заболевание по прошествии месяцев или лет и серьезнейшие проявления позднего заболевания ВИЧ, которое называется СПИД. Течение болезни отличается своим непредсказуемым и нерегулярным характером, как это видно из таблицы.

Недели или месяцы (в среднем 6 недель)

Бессимптомная серопозитивная стадия*

Месяцы-годы (в среднем 7 лет)

Симптомная серопозитивная стадия*

* - тестирование на антитела дает положительные результаты.

Через 3-8 недель после заражения, у инфицированного лица, как правило, развивается острое заболевание, продолжающееся 2-3 недели и характеризующееся такими симптомами, как повышение температуры, сыпь, боль в суставах и мышцах, болезнь горла. Эти симптомы могут быть слабовыраженными и обычно полностью исчезают через некоторое время. Однако вирус продолжает развиваться в организме, и иммунная система инфицированного лица реагирует на него путем выработки антител к вирусу.

Антитела к ВИЧ можно, как правило, обнаружить в крови в течение 6-26 недель после заражения. В отличие от антител к большинству микроорганизмов эти антитела неспособны уничтожить вирус. У некоторых инфицированных лиц эти антитела невозможно выявить даже через месяцы или годы после заражения, однако эти люди все равно считаются заразными.

После перенесения острого заболевания у большинства зараженных ВИЧ лиц наблюдается ослабленное функционирование иммунной системы, однако, в течение некоторго периода времени, у них обычно симптомы отсутствуют. По прошествии месяцев или лет у инфицированного лица могут наблюдаться не считающиеся окончательными симптомы СПИДа как то:

Распухшие железы, особенно в области шеи, паха, подмышечных впадин, причем эта припухлость продолжается без сколько-нибудь явных на то причин

Постоянное чувство усталости

Периодические беспричинные лихорадочные состояния или потение по ночам

Потеря веса на 10% и более

Эти симптомы не носят сколько-нибудь выраженного специфического характера, и их следует рассматривать вызванными ВИЧ лишь в том случае, если некоторые из этих симптомов продолжаются от нескольких недель до месяцев, или если имеются соответствующие дополнительные признаки проявляющихся симптомов физического характера в анамнезе. Такой комплекс симптомов называют иногда СПИД-ассоциативным состоянием (САС). Кроме того, такие заболевания как кандидозный стоматит, опоясывающий герпес, туберкулез легких, фолликулит и бактериальная пневмония, отмечаются обычно до того, как может быть поставлен диагноз СПИД, что свидетельствует о повышенном риске заболевания СПИД.

Ежегодно 8 тысяч российских женщин узнают о ВИЧ-статусе в женской консультации (данные из материалов конференции "Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции" в Санкт-Петербурге, 2016 год – прим.). Средний детородный возраст сейчас составляет 30-35 лет. При этом, пораженность ВИЧ-инфекцией женщин в этом возрасте в ряде регионов составляет более 1%.

Какова вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку?

Если женщина выполняет все рекомендации врача, риск передачи снижается до 1%. Грудное вскармливание повышает риск: по разным данным, от 30 до 80%.

Огромное значение во время беременности имеет функциональная система мать-плацента-плод. Плацента имеет множество функций: дыхательную, выделительную, питательную, гормональную и барьерную. Барьерная функция защищает плод от попадания вируса: здоровая плацента для вируса непроницаема. Но физиологическое истощение, патологии и воспаления могут привести к проникновению вируса от матери плоду.

Во время родов, при прохождении по родовым путям матери, ребенок контактирует с кровью и влагалищным секретом. Кроме того, имеют значение мелкие кровоизлияния в плаценту в активной фазе родов.

При кормлении грудью также повышается риск инфицирования: в молоке содержатся свободные вирусные частицы и провирусы. Также ребёнок может контактировать с кровью матери при травматизации соска. По данным Федерального центра СПИД, число детей, которые получают ВИЧ-инфекцию во время грудного вскармливания, возросло с 40 случаев в 2014 году, до почти 60-ти в 2016-м.

Как снизить риск перинатальной передачи ВИЧ?

Снижение риска напрямую зависит от АРВ-терапии и приверженности к ней, от скорости снижения вирусной нагрузки и от способности препаратов проникать через плаценту к плоду. Также есть три группы факторов: материнские, медицинские, младенческие. К материнским относятся приём внутривенных инъекционных наркотиков, наличие ЗППП, патология плаценты. К медицинским – вирусная нагрузка, родовой травматизм и кровотечения, акушерские манипуляции. К младенческим – недоношенность, многоплодная беременность и грудное вскармливание.

Согласно приказу 572 МЗ РФ, все беременные женщины обследуются на ВИЧ дважды: при постановке на учет и на 32-34 неделе беременности.

Диспансерное наблюдение ВИЧ-позитивной беременной женщины должно осуществляться одновременно двумя специалистами – акушер-гинеколог следит за течением беременности, внутриутробным развитием плода, осложнениями беременности, сопутствующими заболеваниями; инфекционист – корректирует АРТ, оценивает эффективность и переносимость терапии, а также даёт рекомендации по родам.

Кроме того, для успешной профилактики вертикальной передачи необходимо соблюдение всех трех этапов химиопрофилактики: во время беременности (лучше – при планировании), в родах и профилактики для ребенка.

Если нет экстренных показаний для назначения АРТ (CD4 больше 350 клеток, вирусная нагрузка (ВН) менее 100 000 коп/мл, отсутствие вторичных заболеваний), то терапию назначают после 13 недели беременности. В случае экстренных показаний и в случае, если женщина становится на учёт после 28-й недели, терапию начинают в день обращения.

Схема лечения во время беременности должна быть безопасной для мамы и плода, эффективной и хорошо переносимой. В России это комбинация зидовудин+ламивудин +лопинавир/ритонавир (или атазановир/ритонавир). ВОЗ рекомендует к использованию комбинации тенофовир+эмтрицитабин (или ламивудин) + эфавиренз.

Профилактика в родах назначается в зависимости от результатов вирусной нагрузки и рекомендаций инфекциониста:

Если вирусная нагрузка менее 1000 копий/мл, то продолжается прием АРТ, также рекомендуется внутривенное введение зидовудина в родах.

Если нагрузка более 1000 копий/мл, то ставится вопрос о плановом кесаревом сечении, продолжается схема АРТ и введение ретровира.

Если врач знакомится с женщиной только в роддоме, то проводят консультирование на тему вертикальной передачи и вводят ретровир в родах.

Самая главная задача будущей матери и инфекциониста – успеть подавить до неопредляемого уровня вирусную нагрузку к моменту родов. Это значительно снижает риски перинатальной перидачи ВИЧ-инфекции. Уровень вирусной нагрузки на 34-36 неделе беременности является единственным критерием качества перинатальной профилактики. Если нет неопределяемой вирусной нагрузки у женщины в этот срок – нет качественной профилактики.

Какой способ родоразрешения предпочтителен для женщин с ВИЧ?

Плюсы и минусы есть в каждом способе родоразрешения. Естественные роды хороши меньшим количеством осложнений после родов. Но при таком способе присутствует контакт ребенка с инфицированными секретами мамы, никто не застрахован от травматичных акушерских манипуляций, а процесс родов длительный и непрогнозируемый.

Кесарево сечение позволяет избежать контакта со слизистыми матери, избавляет от активной фазы родов. Из минусов: длительное прибывание в родильном доме, более высокий риск осложнений, требуется назначение антибиотиков.

Химиопрофилактикой младенца занимается уже не акушер-гинеколог, а неонатолог. На этом этапе многое зависит от вирусной нагрузки матери. В случае невысокого риска передачи ВИЧ, ребенку проводится однокомпонентная профилактика, а в случае высокого риска – трехкомпонентная. Длительность химиопрофилактики составляет 4 недели.

Ребенок от ВИЧ-позитивной мамы, должен находиться на искусственном вскармливании, а женщина должна медикаментозно прервать лактацию.

Чтобы уточнить, произошло ли инфицирование ребенка во время беременности или родов, необходимо сделать ПЦР-исследование сразу после рождения, далее – через 2-4 недели после отмены химиопрофилактики младенца в возрасте 4 месяцев.

Исследование на антитела к ВИЧ (метод ИФА) проводится в срок 12 месяцев и 18 месяцев. В случае отрицательного результата ИФА к 18-му месяцу жизни ребёнка решается вопрос о том, чтобы снять его с учёта. В принятии решения участвуют инфекционист и педиатр.

Стоит отметить, что каждая семейная пара, в которой один или оба партнёра живут с ВИЧ, должны максимально ответственно и серьезно подойти к этому вопросу профилактики передачи ВИЧ ребёнку. Лучше всего проконсультироваться со специалистом ещё на этапе планирования беременности.