Победа над гепатитом с
Достижения науки за минувшее десятилетие, которые сегодня используют врачи
2 января 2020 10:55
Раньше открытия генетиков не имели практического применения в клинической медицине, но в последние годы генетика сделала огромный рывок. В первую очередь речь идет о лечении онкологических заболеваний, но не только их.
Например, теперь у врачей есть возможность находить у онкологического больного специфичные для раковых клеток генетические изменения и воздействовать на них точечно — это называется таргетная терапия или биологическое лечение. Также можно определить, есть ли у пациента мутации, которые могут стать основой для позитивного прогноза при иммунотерапии. Соответственно, врачи сегодня заранее подбирают пациенту лекарства, которые с высокой вероятностью помогут в его конкретном случае. (О подобном обследовании я уже рассказывал раньше).
Еще один пример — лечение рака груди, самого распространенного онкологического заболевания у женщин и второго по распространенности после рака легкого онкологического заболевания в целом. До недавнего времени все женщины, заболевшие раком молочной железы, на ранних стадиях, когда еще нет метастаз, получали оперативное, гормональное (в гормоноположительных случаях) лечение и химиотерапию. В развитых странах около десяти лет назад появилась возможность проводить генетические исследования, которые позволяют определить необходимость и, главное, полезность химиотерапии для конкретной заболевшей женщины. Однозначно доказано, что 70% пациенток с эстрогеноположительной опухолью было достаточно оперативного лечения и гормонотерапии, химиотерапия им была не нужна.
К сожалению, в странах бывшего СССР генетическое исследование гормонозависимого рака молочной железы до сих пор не стало стандартом, даже в самых дорогих и престижных клиниках.
Обычная химиотерапия оказывает системное влияние на весь организм человека, уничтожая как раковые, так и здоровые клетки. Это и опасно, и очень тяжело переносится пациентами. В последнее десятилетие в клиническую практику ввели новые препараты биологической и иммунотерапии, действующие по иным принципам:
Биологические препараты действуют точечно, уничтожая только генетически измененные раком клетки организма и не затрагивая здоровые. Например, Зельбораф (Zelboraf) блокирует серин-треонин киназу, которая кодируется геном BRAF, а тот, в свою очередь, является ответственным за развитие меланомы. Пациенту делают генетическое исследование и, если подтверждается мутация BRAF, Зельбораф становится спасением.
В 2018 году впервые в истории американский госрегулятор FDA разрешил к применению в рядовой клинической практике CAR-T, метод генетического перепрограммирования Т-клеток иммунной системы для лечения острого лейкоза (лейкемии). Под давлением неопровержимых результатов клинических исследований впервые был прорван барьер, запрещающий модификацию человеческого генома. Метод стали использовать и для лечения и других заболеваний. С тех пор — а прошел всего год — уже появились генетические препараты для лечения, например, врожденной слепоты и неходжкинских лимфом.
Как-то так сложилось, что, в отличие от рака, вирусного гепатита не боятся — а зря, ведь он не менее опасен и коварен. Гепатит С протекает так же бессимптомно, как рак, обычно обнаруживается на поздних стадиях и приводит к тяжелейшим последствиям для здоровья, а нередко и к летальному исходу — все как и при онкологии. Люди зачастую годами и даже десятилетиями носят в себе этот вирус и узнают о болезни на стадии цирроза или рака печени, когда уже поздно. Если верить статистике, каждый 12-й читатель этой статьи либо болен, либо является носителем вируса гепатита, хотя и не догадывается об этом. По той же статистике, гепатиты B и C являются основной причиной цирроза и рака печени: около 80% случаев онкологических заболеваний печени происходят по их вине.
Вирус гепатита С Иллюстрация: Centers for Disease Control and Prevention
Еще пару лет назад лечение заболевания продолжалось год и было связано с большим количеством неприятных побочных эффектов, а результативность его была низка — выздоравливали не более 40% пациентов. В последние годы появились новые антивиральные препараты, напрямую действующие на цикл жизни вируса и уничтожающие его. Курс лечения может включать в себя как один препарат (монотерапия), так и сочетание нескольких лекарств. Причем процент полного выздоровления на сегодняшний день — от 90 до 100, с практически отсутствующими побочными эффектами.
ВИЧ-инфекция — одно из самых серьезных современных заболеваний. За последние 20 лет от него умерли около 36 миллионов человек.
Сегодня продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов уже практически такие же, как у среднего здорового человека. Другими словами, человек, принимающий грамотно подобранные для него современные препараты, может жить полноценной жизнью и рожать здоровых детей. Болезнь, которая еще недавно была острой, прогрессирующей и смертельной, стала таким же контролируемым хроническим заболеванием, как, например, сахарный диабет.
К сожалению, для российских пациентов со СПИДом возможности лечения за счет государства до сих пор ограниченны. Тем не менее революционные изменения в медицине дают нам всем надежду на будущее.
В любой ситуации опустить руки — последнее дело, как выясняется, с гепатитами всё не так безнадёжно, как привыкли считать. Конечно, лучше бы не заражаться, и так сделать вполне возможно, ведь есть очень эффективные вакцины от гепатита, А и гепатита В, и комбинированная от, А и В сразу. Но от гепатита С вакцины пока не сделали, очень увёртливый от манипуляций с ним вирус — нестойкий, легко погибает.
Но пока ещё остаётся действенной неспецифическая профилактика инфицирования. Для передающихся фекально-орально вирусов гепатитов, А и Е — это обычное мытьё рук и обработка продуктов, которые могут быть загрязнены фекалиями, достаточно не употреблять воду из сомнительных источников или кипятить её.
От вируса гепатита В прививают в первые сутки жизни, любой взрослый может прийти в обычную районную поликлинику и совершено бесплатно сдать анализы на вирусоносительство и после этого сделать прививку или ревакцинацию. Конечно, подстелить соломки с парентерально передающихся вирусом С много сложнее, но поберечься необходимо: не ходить в антисанитарные и сомнительные тату-салоны и парикмахерские, где не озабочены обработкой инструментария.
Победа над гепатитом А — реальность
Передающийся фекально-оральным путём гепатит А не имеет хронической формы. Всем давно известная болезнь Боткина — острое вирусное заболевание, которое всегда излечивается, как бы тяжело не протекало. Причём лёгкое течение заболевания не является даже показанием к госпитализации. При тяжело текущей болезни с выраженными симптомами госпитализируют. Специфического противовирусного лечения нет, но активная симптоматическая терапия помогает снизить интенсивность клинических проявлений, помочь поскорее вывести продукты распада повреждённых тканей и жизнедеятельности вирусов, начать восстановление порушенного здоровья и утраченных клеток печени.
Главная опасность — развитие молниеносного тяжёлого или фульминантного гепатита. Этот вариант может привести к печёночной коме вследствие гибели большей части печени. Еле-еле выживающая под натиском вируса, печень не способна выполнять свои функции по дезинтоксикации, поэтому продукты распада начинают накапливаться и повреждать другие системы органов. Печень не способна к сотворению факторов свёртывания крови, что приводит к повышенной кровоточивости и кровотечениям. Печально, но всё это может завершить земное пребывание.
Излечение от гепатита Е
Про победу над гепатитом Е говорить непросто, потому что заболевание это пока обитает преимущественно в населении юго-восточной Азии, у россиян редко встречается, но потепление климата может готовить сюрпризы, как стало с распространением клещей по нетипичным ареалам средней России. Гепатит Е тоже от грязных рук и может передаваться не только от человека к человеку, как все остальные, но и от больного животного. Вирусный гепатит Е излечивается у большинства, но для беременных он страшен неимоверно и невозможностью сохранения плода и даже жизни женщины.
Гепатит В - не непобедимый враг
Победа над вирусным гепатитом В закладывается в первые сутки жизни человека, всем новорожденным в обязательном порядке делается прививка, которую повторяют в определённые сроки. Группы риска по гепатиту В многочисленны и никому не воспрещается сделать бесплатную прививку в районной поликлинике или специальном государственном центре профилактики. Нет отвода от вакцинации у хронических больных, пожилых людей, ослабленных злокачественными опухолями пациентов. Если уж младенец нескольких часов от роду способен перенести прививку без тягостных последствий, то взрослый и подавно.
Тех, кто уже перенёс острый гепатит В и вынужден страдать хронической его формой немало, некоторые имеют параллельно и суперинфекцию D-вируса. Надо отметить, что и этот вариант лечится, лечится долго и трудно, но лечится. Недавно в США и Евросоюзе зарегистрировали новые препараты, обладающие очень высокой эффективностью, стандартная терапия двумя препаратами тоже даёт хороший результат. Если так сложилось, что с профилактикой запоздал, то надо искать и находить возможности для лечения.
Гепатит В принципиально излечим, и даже когда вирус показывает чудеса устойчивости к терапии есть возможность максимального подавления его активности. Требуется большое упорство, но победа без труда невозможна, тем более с таким врагом, как вирус В. Со временем россиянам станет доступна трёхкомпонентная терапия, основное препятствие в неимоверно раздутой стоимости инновационных препаратов. Но опыт показывает, что рано или поздно либо цена пойдёт на спад, либо создадут новое лекарство, и всё благополучно разрешится.
Хронический гепатит В не сразу приводит к циррозу печени и раку, на эту дорогу уходит несколько десятилетий, за которые очень много может и должно измениться. Потому и не надо впадать в печаль, надо работать с собой и над собой, тем паче, что возможность вылечиться есть.
Гепатит С ласковый, но не всегда убийца
Казалось бы, гепатит С совершенно бесконтролен: заражение подстерегает в самых неожиданных местах, нет вакцины, нет таких инновационных препаратов, как для гепатита В. Как будто в отместку течёт он много легче того же гепатита В, и даже легче болезни Боткина — острого гепатита А.
Но пассивную профилактику никто не отменял, достаточно беречься острых предметов, которые побывали в организме неизвестных людей или в принципе могли там побывать. В медицинских учреждениях предотвращение парентерального заражения — наиглавнейшая задача и нарушение санитарно-гигиенического режима, даже без последствий для пациентов, обходится такими штрафами и наказаниями, что медработники берегутся этого, как огня. Нет, конечно, бывают случаи заражения по вине дикого головотяпства и реально преступного небрежения медицинского персонала, но, слава Богу, они единичны и не остаются скрытыми от общественности.
При необходимости комбинированную терапию дополняют третьим препаратом, пусть он тоже с побочными эффектами, но без лечения будет гораздо хуже. Опять же, терапия позволяет на десятилетия отодвинуть развитие осложнений в виде цирроза и гепатоцеллюлярного рака. Это разве не победа? При адекватном лечении и регулярном наблюдении до осложнений можно просто не дожить, умерев от старости или инсульта. Конечно, если нормальные с непростой переносимостью лекарственные препараты заменить на травки и пищевые добавки, о подавлении вируса можно забыть, но на такую глупость идут немногие и до поры активизации болезни.
Победа будет за теми, кто всеми силами к ней стремится.
МОСКВА, 28 июля. /ТАСС/. Более 3,5 млн жителей России живут с хроническим гепатитом С, рассказал в беседе с ТАСС руководитель Референс-центра по вирусным гепатитам Центрального научного-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора Владимир Чуланов во Всемирный день борьбы с гепатитом.
Вирусный гепатит - это воспаление тканей печени вследствие поражения вирусом. Существует пять основных вирусов гепатита - А, В, С, D и E. Наиболее характерными симптомами гепатита являются пожелтение кожи и белков глаз, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота. Однако очень часто вирусный гепатит, особенно гепатит С, протекает без желтухи и каких-либо других ярких симптомов. При отсутствии своевременного лечения хронический вирусный гепатит может привести к развитию фиброза, цирроза или рака печени.
"Хронические вирусные гепатиты В и С являются широко распространенными. В РФ, по разным оценкам, доля людей, которые встречались с вирусом гепатита С, составляет от 2% до 4%. А хроническим гепатитом С больны около 3,5 млн человек. Но они не все выявлены, многие люди живут с этой инфекцией и об этом не знают", - рассказал Чуланов.
Как пояснил эксперт, хронические гепатиты в большинстве случаев протекают без явных симптомов. "У человека может быть повышенная утомляемость, но это не специфический симптом, поэтому он не обращается за медицинской помощью. Вирус выявляется случайно, когда человек сдает анализы на антитела к нему, например, при подготовке к госпитализации или по другой причине. Поэтому многие люди, которые, которые не проходили обследование, могут быть инфицированы, но об этом не подозревают. Пик заболеваемости хроническими гепатитами В и С приходится на возрастную группу 35-50 лет. Об этом важно помнить, потому что с возрастом болезнь прогрессирует быстрее и приводит к формированию цирроза или рака печени", - сказал он.
По данным экспертов, в России от болезней, непосредственно связанных с хроническими вирусными гепатитами B и С, в частности, от рака и цирроза печени, умирают порядка 27 тыс. человек в год. "По нашим оценкам, проведенным согласно рекомендациям ВОЗ, от цирроза печени в исходе хронического гепатита С в России ежегодно погибает около 14 тыс. человек, от рака печени - около 1,6 тыс. человек. От исходов хронического гепатита В, от цирроза - около 10 тыс. человек, и рака печени - около 1,5 тыс. человек. Это довольно высокие показатели смертности и, конечно, проблема хронических вирусных гепатитов требует пристального внимания", - поделился Чуланов.
По словам эксперта, в течение 10-20 лет вирус повреждает и разрушает клетки печени, которые заменяются соединительной тканью, после чего печень перестает нормально выполнять свои функции. "Эти два неблагоприятных исхода хронических вирусных гепатитов и являются самой большой опасностью, потому что приводят к высокой смертности", - добавил он.
Пути передачи
Одним из отличий вирусов гепатита являют пути их передачи. Так, гепатитами А и Е можно заразиться через воду, грязные руки или пищевые продукты, контаминированные вирусом, гепатитами B, C и D - при контакте с кровью. Например, при рискованном поведении - внутривенном употреблении наркотиков, при несоблюдении необходимых мер предосторожности по предотвращению передачи вирусов при маникюре, нанесении татуировок или в условиях оказания медпомощи, включая стоматологию. Также не исключена возможность заражения при переливании крови. Однако, по словам Чуланова, в России такое происходит крайне редко благодаря строгим мерам контроля в службе крови.
"Вирусы гепатита В и С могут передаваться половым путем. Гепатит В передается половым путем легко, так как этот вирус очень контагиозный. А вот гепатит С, хотя потенциально и может передаваться, но это происходит редко, и риск заражения в этом случае составляет 2-5%, то есть риск этот не очень высокий", - рассказал эксперт.
Также существует перинатальный риск передачи - от матери к ребенку. При этом заражение может произойти не внутриутробно, а непосредственно во время родов, когда ребенок контактирует с кровью матери. Хотя риск передачи гепатита В и высок, но ребенка полностью защищает вакцинация, проведенная в первые 24 часа после родов. Вирус гепатита С от матери ребенку передается редко - риск составляет не более 2-5%. "Поэтому большинство малышей, которые рождаются от мам с гепатитом С, не инфицированы", - пояснил Чуланов.
Вакцинация и лечение
Руководитель Референс-центра отметил, что в России одна из лучших в мире программ вакцинопрофилактики гепатита В, которая позволила снизить заболеваемость острым гепатитом В до единичных случав на 100 тыс. взрослого населения и практически избавить от него детей. Существует эффективная вакцина против гепатита А, которая во многих регионах России вошла в календарь прививок. Она рекомендуется в первую очередь тем людям, которые проживают в не очень благоприятных по этой инфекции регионах или планируют путешествие в страны, где можно заразиться.
Против гепатита C вакцина до сих пор не разработана из-за высокой изменчивости вируса. Поэтому в качестве профилактики врачи рекомендуют соблюдать правила личной гигиены, избегать контактов с чужой кровью, пользоваться только своими маникюрными принадлежностями, избегать рискованного поведения. "Касательно хронического гепатита С в последние пять - семь лет в мире произошла революция в отношении разработки новых препаратов. Сейчас в арсенале врачей-инфекционистов есть очень эффективные препараты, которые позволяют большинство пациентов лечить с эффективностью более 95%", - добавил Чуланов.
Относительно гепатита В, по его словам, ситуация "и сложнее, и проще". "Сложнее, потому что сегодня избавить человека от вируса полностью мы не можем, таких препаратов пока нет. Существующие препараты подавляют вирус, его репликацию, тем самым снижая риски неблагоприятных исходов. Этих препаратов довольно много, они уже не защищены патентами и относительно недорогие. Однако доступность лечения хронических гепатитов В и С пока еще не высока, и механизмы лекарственного обеспечения при вирусных гепатитах требуют совершенствования", - поделился он.
Хронический гепатит С у детей
Согласно данным Роспотребнадзора, в 2018 году в России хронический гепатит С выявлен почти у 425 детей до 17 лет, гепатит В - у 83. "По состоянию на 2017 год, в РФ было зарегистрировано около 17 тыс. детей с хроническими формами гепатитов. Коварство болезни состоит в том, что оно поздно диагностируется в связи с отсутствием четкой клинической картины и отсутствием желтушных форм в подавляющем большинстве случаев. У детей хронический гепатит С протекает более гладко, без яркой симптоматики, тогда как у взрослых на первый план очень часто выступают разные внепеченочные проявления заболевания - со стороны суставов, сосудов, почек и других органов и систем", - рассказала ТАСС доктор медицинских наук, заведующая отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии Клиники ФГБУН "Федерального исследовательского центра (ФИЦ) питания и биотехнологии" Татьяна Строкова.
У детей же, по ее словам, внепеченочные проявления при хроническом гепатите С встречаются реже, заболевание прогрессирует медленно, а цирроз печени в отличие от взрослых развивается только в 1-3% случаев. "Дети очень хорошо компенсируют свое состояние разными способами, они адаптируются лучше, у них еще нет багажа болезней. Очень часто первыми и неспецифическими признаками болезни являются слабость, утомляемость. Но в наше время сложно отличить, насколько данные симптомы являются проявлением заболевания или это манерность поведения ребенка, попытка манипуляции родителями и желание добиться своей цели, например, не пойти на занятия", - добавила Строкова.
На сегодняшний день наиболее эффективной терапией являются препараты прямого противовирусного действия, но пока существуют ограничения в их назначении: у детей их можно применять только с 12-летнего возраста. "Сначала должна быть доказана безопасность и эффективность применения препаратов у взрослых пациентов, потом исследуются "оптимальные детские дозы". При убедительности данных будет получено разрешение на применение у детей более раннего возраста. Исследования по лечению гепатита С в более младших возрастных группах, трех - шести лет, пока еще проводятся. Поэтому всегда процесс регистрации лекарств для детей запаздывает", - пояснил Чуланов.
По словам Строковой, в России первый такой препарат для детей с 12-летнего возраста, разрешен только с февраля 2019 года. Он значительно повышает эффективность терапии и сокращает ее длительность всего до восьми недель, а в случае цирроза печени - до 12 недель. "Что касается препаратов прямого противовирусного действия, они напрямую действуют на вирус, препятствуя его размножению в организме. Главное, это высокая эффективность терапии - 97-100% и практически отсутствие побочных эффектов", - добавила она.
Чуланов в свою очередь рассказал, что при выявлении гепатита С у детей младших возрастных групп, ВОЗ рекомендует отложить лечение до 12 лет, так как заболевание прогрессирует очень медленно и без особого ущерба организму. "При назначении схем с включением интерферонов (старый метод лечения, который можно применять до 12 лет - прим. ТАСС) имеются противопоказания, по сопутствующим заболеваниям в том числе. Кроме того, они вызывают большой спектр побочных эффектов. Среди них наиболее частые - ухудшение самочувствия, повышение температуры, гриппоподобный синдром в дни введения препарата", - присоединилась Строкова.
По словам представителя "ФИЦ питания и биотехнологии", в последние годы значительно увеличилось число детей, инфицированных перинатально. "Мы очень надеемся, что лечение хронического гепатита С у детей будет включено в программу госгарантий. Если мы победим гепатит С у детей, то в будущем значительно сократится риск передачи вируса в группе молодых родителей. Кроме того, при успешности терапии данного заболевания в детском возрасте также уменьшается риск развития у взрослых внепеченочных проявлений болезни, прогрессирования до цирроза, гепатокарциномы (рак печени - прим. ТАСС), что требует проведения трансплантации печени. При несложных расчетах видно, что эти затраты будут гораздо больше для системы здравоохранения", - заключила она.
Не фантастика, не шокирующее заявление: то, чего все ждут с замиранием сердца много лет. В 2017-м году Panacea infarm анонсирует, что выход инновационного средства против гепатита B произойдет в скором времени.
Стало известно рекламное название препарата, который ранее именовался FABI256. После выхода на рынок продукт будет называться Meravir с основными действующими веществами sufamenavir 15 мг и refogravir 10 мг. Выпускаться он будет в таблетках, 28 штук в 1 упаковке. На шестимесячный курс лечения для пациентов без цирроза потребуется 6 упаковок, для пациентов с фиброзом 2, 3, 4 степени и циррозом курс длится 12 месяцев.
Эффективность лечения составила для первой группы пациентов 85%, для второй группы – 65%. Это самый лучший результат среди всех ранее применявшихся препаратов для лечения гепатита B и настоящий прорыв в медицине.
Ученые из института Уолтера и Эльзы долгое время изучали ту часть вируса, которая позволяет создавать защитную оболочку, где происходит процесс репликации. В ходе наблюдений было установлено, что сигнал, подаваемый рибонуклеиновой кислотой (РНК), дает возможность вирусным белкам формироваться в определенные геометрические структуры или, по-другому, в молекулярные машины.
Том Тварок комментирует, что сигнал РНК, словно велосипедная цепь, вынуждает вирус организовываться в молекулярную структуру. После чего молекулы производят ДНК-копии своего генетического материала. Именно так и происходит инфицирование. Теперь, когда стало известно, как собираются частицы вируса, можно нарушить процесс заражения. Ученые изобретением нового препарата хотят заблокировать РНК-сигналы, чтобы не дать вирусу возможность размножаться дальше.
Гепатит B сегодня – глобальная проблема мирового здравоохранения. Чаще всего вирус встречается в Африке и Китае, странах Ближнего Востока, реже в Европе и США. Примерно 2 млрд человек имели контакт с вирусом гепатита В (HBV), более 350 млн болеют хроническим заболеванием, которое забирает около 1 млн жизней в год.
Согласно статистике, у 15–40 % зараженных людей развивается цирроз печени, гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), печеночная недостаточность.
Случайное изобретение лекарства
Биофармацевты из Америки разработали эффективный рецепт лекарственного средства против рака и легочных метастазов. Но по результатам первых же клинических испытаний на людях оказалось, что активные вещества препарата Birinapant блокируют генетически измененную цепочку ДНК, вызванную действием вирусного гепатита.
Именно он подал надежду и стал ключом для прорыва в лечении гепатита B. Благодаря принципу действия этого препарата ученые смогли разработать Meravir (sufamenavir 15 мг, refogravir 10 мг), сам же Birinapant, как сотни других, остались в истории как неудачные попытки.
Одобрено FDA
Одобрение FDA – высшая степень доверия. Агентство уполномочено не только одобрять, но и отзывать продукт с рынка, если речь идет о вопросе безопасности. Производители лекарственных средств должны доказать эффективность и безопасность своего продукта, а эксперты, прежде чем он поступит на рынок, принимают и одобряют новинку. Кроме этого, FDA контролирует достоверность информации на этикетках товара.
О препарате
Наука дает возможность производить в медицине настоящую революцию и делать новые открытия. Мы все о них знаем: открытие туберкулезной палочки, победа над малярией, в области хирургии – открытие наркоза, дезинфекции. Появление правил санитарии, применения чистой воды, хинина. Пару столетий назад из-за родильной горячки (страшное бедствие) было рискованно рожать детей. В те времена в России на 100 000 родов приходилось 1000 смертей, сейчас этот показатель равен 10. Это говорит о серьезном развитии медицины.
Meravir – первый и пока единственный эффективный препарат для лечения хронического гепатита B (HBV) и коинфекции с гепатитом D (HDV). Его принцип действия заключается в блокировке общего для HBV и HDV рецептора входа в клетку, что приводит к прерыванию жизненного цикла вирионов. Продолжительная терапия при соблюдении всех рекомендаций позволяет снизить количество инфицированных клеток и привести к полному излечению.
Резюме клинических исследований от главных биологов – разработчиков Meravir
Ученые-биологи Института Уолтера и Эльзы сообщают о наблюдениях, проводимых в ходе клинических исследований препарата Meravir. Длительная терапия нуклеоз(т)идными аналогами значительно снижает уровень кзкДНК у большинства пациентов, при этом сывороточный уровень HBsAg, снизился, но по-прежнему оставался определяемым у всех участников. Ранее считалось, что уровень кзкДНК HBV не снижается во время противовирусного лечения.
Но последние испытания говорят, что уровень кзкДНК снижается сильно, и у 49 % пациентов при биопсии кзкДНК не был определен. Поэтому можно говорить о ничтожно низкой способности вируса к последующей репродукции после долгого противовирусного лечения.
Новости о лекарстве от гепатита B поступили из Мельбурна, штат Виктория (Австралия). Первые опыты на лабораторных мышах доказали, что компьютерная моделировка новых строений главной действующей формулы средства выбрана верно. Meravir – это кардинально новый продукт, убивающий вирус более чем в 85% случаях. На данный момент лекарство успешно прошло все доклинические тестирования на животных и клинические испытания на добровольцах, получив одобрение всех контролирующих органов. Случайность положительных результатов исключена.
К массовой реализации в России медикамент будет допущен в середине 2019-го года.
Рис. 1. Модель вируса гепатита C. Рисунок с сайта labiotech.eu
Вирусом гепатита C заражено уже около 3% населения Земли, и количество заболевших растет. Коварство вируса состоит в том, что болезнь часто начинается практически без симптомов, но затем переходит в хроническую форму и заканчивается циррозом или раком печени. В последнее время разработаны достаточно эффективные противовирусные средства, но они очень дороги и не дают гарантии от рецидива. Вакцины против вируса пока нет.
По данным Всемирной организации здравоохранения, гепатитом C в мире болеют 130–150 млн человек и ежегодно им инфицируются 3–4млн человек. Каждый год от связанных с гепатитом C болезней печени умирают примерно 500 000 человек. Географическое распространение HCV среди населения Земли неравномерно. В Центральной и Восточной Азии, в Северной Африке, на Ближнем Востоке им заражено более 3,5% населения, в Южной и Юго-Восточной Азии его распространенность составляет 1,5–3,5%, в других регионах она ниже (рис. 2).
Рис. 2. Зараженность населения вирусом гепатита C в различных регионах Земли. Чем темнее оттенок красного, в который окрашена область на карте, тем больший процент населения заражен гепатитом на этой территории. Серым покрашены страны, данных по которым нет. Рисунок с сайта en.wikipedia.org
Особенно высока зараженность HCV в Египте (22%), в Пакистане (4,8%) и в Китае (3,2%). (Такой высокий уровень зараженности в Египте, вероятно, связан с массовой кампанией по лечению шистосомоза, в ходе которой нарушались требования к стерильности используемых шприцов.) В связи с тем, что долгое время болезнь может протекать без симптомов, ее диагностирование затруднено. Считается, что в развитых странах выявляется примерно половина зараженных, но в среднем этот показатель не превышает 5%.
У вируса гепатита C пути распространения и механизмы заражения примерно такие же, как у вируса иммунодефицита человека. Гепатит передается исключительно через кровь. Поэтому особую группу повышенного риска (как и для ВИЧ) представляют наркоманы, пользующиеся одним шприцем. Но заразиться можно и в больнице, если не соблюдаются элементарные правила стерилизации медицинского инструмента, в результате переливания крови, не прошедшей соответствующую проверку, при нанесении татуировок и даже на приеме у зубного врача.
HCV поражает прежде всего гепатоциты — клетки печени. Реже он может поражать стенки кровеносных сосудов, вызывать расстройства центральной нервной системы. Коварство вируса состоит в том, что поначалу симптомы заболевания часто либо отсутствуют, либо слабы и невыразительны: потеря аппетита, утомляемость, мышечная слабость, депрессия. Иногда человек может жить с этим вирусом десятилетия и лишь при случайном обследовании узнает, что он заражен. Опасность же представляет свойство инфекции HCV примерно в 80% случаев переходить в хроническое состояние, которое часто заканчивается циррозом или раком печени.
Диагностика гепатита C проводится путем прямого обнаружения вирусной РНК с помощью полимеразной цепной реакции, которая становится возможной через 1–2 недели после заражения, или с помощью иммунологического определения антител к HCV, проявляющихся позже. Неспецифическая диагностика может осуществляться путем отслеживания уровня ферментов печени, но во многих случаях он не отличается от нормы.
Генетический материал HCV заключен в икосаэдрический белковый капсид, окруженный липидной оболочкой (рис. 3). В эту оболочку встроены гликопротеины, участвующие во взаимодействии с рецепторами поверхности клетки.
Рис. 3. Схема строения вируса гепатита C. Генетическая информация вируса хранится в РНК, которая заключена в белковый капсид (показан составленным из синих шариков), имеющий форму икосаэдра. На липидной оболочке вируса (envelope) расположены гликопротеины (зеленые), помогающие вирусу прицепляться к клетке-жертве. Рисунок с сайта en.wikipedia.org
Рис. 4. Экспрессия генома вируса гепатита C. Вирусная РНК прочитывается в виде одного большого полипептида (Gene encoding precursor protein), который затем расщепляется на структурные и неструктурные вирусные белки. Рисунок с сайта en.wikipedia.org
Геном HCV представляет собой однонитевую РНК, составленную из примерно 9600 нуклеотидов. Механизм экспрессии генетической информации HCV довольно необычен. Его РНК кодирует очень длинный полипептид (длиной около 3000 аминокислотных остатков). Клеточные и вирусные протеазы расщепляют этот полипептид на 3 структурных белка, которые затем войдут в состав зрелого вируса, и 7 неструктурных белков, обеспечивающих репликацию HCV (рис. 5). Вирусная РНК реплицируется одним из неструктурных белков — РНК-зависимой РНК-полимеразой. Вирусные частицы-потомки формируются на внутриклеточных мембранах и выходят из клетки.
Гепатиту C свойственно высокое генетическое разнообразие. Известно 6 основных генотипов вируса и около 90 подтипов.
Абсолютно надежных методов лечения вирусной инфекции HCV не существует. Обычно HCV лечат комбинацией интерферона с лекарственным препаратом рибавирином. В результате такого лечения выздоравливают 50–80% зараженных. В последнее время появились новые препараты, непосредственно воздействующие на вирусспецифические ферменты и на репродукцию вируса. Эти препараты заметно повышают эффективность терапии (почти до 100%), но они очень дороги. Так, курс лечения софосбувиром — ингибитором вирусной РНК-полимеразы — стоит 50–100 тысяч долларов. В России и в ряде других стран зарегистрирован другой препарат — телапревир (telaprevir). Он представляет собой ингибитор вирусспецифической протеазы и также подавляет репродукцию HCV. Но телапревир тоже достаточно дорог, курс лечения им стоит несколько тысяч долларов.
Здесь следует заметить, что высокие цены на эти и другие лекарства объясняются не жадностью фармацевтических компаний. Львиную долю цены часто составляет компенсация затрат на разработку и испытание препаратов.
Успех лечения с применением той или иной терапии зависит от генотипа вируса. Но при этом после выздоровления, о котором обычно судят по исчезновению вирусной РНК в крови, достаточно часто возникает рецидив заболевания, а успешное лечение не исправляет повреждения печени. Оно лишь стабилизирует ее состояние и не гарантирует от дальнейшей прогрессии этой патологии. Поэтому необходимо постоянное наблюдение за состоянием печени — особенно из-за того, что может развиться цирроз и рак.
Практика показывает, что существуют серьезные проблемы с идентификацией инфекции HCV до того, как возникнут тяжелые поражения печени. Кроме того, возможно повторное заражение, а также развитие устойчивости к терапии. Стоимость лечения высока, а уже развившиеся тяжелые поражения печени лечить почти невозможно. Поэтому максимальный эффект в плане снижения смертности, связанной с HCV, может дать разработка мер против хронической инфекции. Наиболее эффективной мерой может быть вакцинация — если и не поголовная, то хотя бы тех, кто относится к группам повышенного риска (в первую очередь наркоманов).
Попытки создать вакцину против HCV начались практически сразу после открытия вируса. Но в отличие от вирусов гепатитов А и В, для которых хорошие вакцины уже довольно давно разработаны и доказали свою эффективность, с HCV ситуация оказалась значительно сложнее. Дело в том, что РНК-зависимая РНК-полимераза HCV при копировании вирусного генома допускает много ошибок (в отличие, например, от ДНК-полимеразы клеток). Этим, в частности, объясняется отмеченное выше разнообразие генотипов HCV. Последовательности нуклеотидов в геномах различных генотипов могут различаться до 30%.
Но на пути разработки такой вакцины возникает и множество других препятствий. Например, отсутствие доступных и адекватных моделей для испытания вакцин. Из животных моделей HCV заражает только высших приматов (шимпанзе), содержание и работа с которыми в лабораторных условиях трудны и чрезвычайно дороги. Ученые пытаются использовать и других животных для изучения гепатита C, но на этом направлении существенных успехов пока не достигнуто.
Вакцинация ослабленным вирусом чревата превращением его в активный, и такие исследования сочли бесперспективными. Первые исследования по разработке вакцин против HCV проводились традиционным путем с помощью введения структурных белков вируса для наработки антител, способных инактивировать HCV. Но вакцинация очищенными или искусственно полученными структурными вирусными белками или пептидами, содержащими участки узнавания антител, оказалась неэффективной. Вирус уклоняется от вырабатываемых антител к этим белкам, меняя последовательность нуклеотидов в кодирующих их генах и, следовательно, аминокислотную последовательность белков. Так, сообщалось об испытаниях комбинированной вакцины, индуцирующей иммунитет полученными с помощью методов генной инженерии поверхностными структурными белками (точнее, гликопротеидами) Е1 и Е2, а также белка капсида, окружающего вирусный геном. По предварительным данным, эта вакцина вызывала активную выработку нейтрализующих антител. Уже довольно давно сообщалось об испытаниях этой вакцины, но в медицинскую практику она пока не поступила.
В то же время имеются достоверные данные о людях, которым уже свойственен протективный иммунитет к HCV. Примерно 25% зараженных способны спонтанно излечиваться от вирусной инфекции. Среди тех (из этих 25%), кто подвергается повторному заражению, спонтанно излечиваются 80%. При повторной инфекции избавление от вируса у них происходит быстрее, в крови быстрее появляются противовирусные антитела, активнее включается клеточный иммунитет. Механизмы этого протективного иммунитета пока изучены недостаточно, но имеющиеся данные заставили некоторых исследователей пойти нетрадиционным путем. Они попытались создать вакцину, стимулирующую не гуморальный иммунитет — выработку противовирусных антител, а Т-клеточный иммунитет, связанный с формированием Т-клеток, уничтожающих пораженные HCV клетки организма и предотвращающих таким путем дальнейшее распространение вируса.
Читайте также: