Подходы к лечению вирусных гепатитов

Учитывая высокий уровень заболеваемости, частоты инвалидизации и смертности, лечение вирусного гепатита В приобретает важное медицинское и социально-экономическое значение. Вирусы, вызывающие гепатиты В, С и D, становятся причиной развития грозных осложнений — хронических гепатитов, цирроза печени и первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Эрадикация (полное уничтожение вирусов), приостановка прогрессирования заболевания и снижение риска развития осложнений — основная цель лечения хронических гепатитов.

Сегодня эффективная специфическая терапия гепатита В отсутствует. Интерферон альфа является единственным препаратом с доказанной эффективностью. Стойкий ответ на его применение достигается у 25 — 40% больных с хроническими формами гепатита В. Для лечения используются противовирусные препараты аналоги нуклеозидов. Терапия хронического гепатита может быть дополнена препаратами, обладающими противовирусной, иммуномодулирующей и интерфероногенной активностью.

Лечение вирусного гепатита В является достаточно агрессивным и сопровождается целым рядом побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения врачей, имеющих достаточно высокий опыт ведения таких больных. Стоимость лечения крайне высока. Не все пациенты в состоянии приобретать дорогостоящие препараты зарубежного производства на весь курс лечения.

Рис. 1. Желтушная фаза вирусного гепатита.

Лечение острого гепатита В

При удовлетворительном состоянии или средней тяжести лечение больных гепатитом В можно проводить в домашних условиях. Постельный режим назначается до улучшения самочувствия. Отказ от алкоголя и сбалансированное достаточно калорийное питание (стол № 5 или 5а) являются обязательным условием успешного излечения. При упорной анорексии больному показано введение растворов глюкозы, электролитов и витаминов.

При тяжелом течении гепатита больные полежат госпитализации. Актуальными и обязательными являются проведение в острый период следующих мероприятий:

Дезинтоксикация проводится от простого увеличения суточного объема потребления жидкости (минеральная вода) до внутривенной терапии 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, гемодеза и его аналогов, кристаллоидных растворов под контролем диуреза. Форсированный диурез применяется при развитии острой печеночной энцефалопатии.

Энтеросорбенты применяются с целью связывания и вывода из кишечника токсинов. Хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как Лактофильтрум, Фильтрум-СТИ, Энтеросгель, Полифепан, Дюфалак, Нормазе и др.

Гепатопротекторы путем препятствия разрушения клеточных мембран и стимуляции регенерации гепатоцитов оказывают положительное влияние на функционирование печени. Хорошо зарекомендовали себя такие препараты, как Гептрал, Фосфоглив, Рибоксин, Хофитол, Легалон, Карсил, Дипана и др.

Показано назначение препаратов группы глутоксима (Глутоксим), моделирующие тиоловый обмен в клетках печени, от которого зависят генетические и метаболические тканевые процессы. Иммуномодулирующим и гепатопротективным действием обладает Моликсан.

Глюкокортикоиды применяются в случае обострений заболевания, протекающих с аутоиммунным компонентом. К их назначению необходимо подходить с осторожностью из-за высокого риска хронизации процесса.

При повышенной кровоточивости и кровотечениях, причиной которых является нарушение системы свертывания крови, применяются противогеморрагические препараты и ингибиторы протеаз.

В случае развития холестатического варианта течения гепатита В назначаются препараты урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк, Уросан). При нормализации цвета мочи и стула назначаются желчегонные препараты растительного происхождения.

В ряде случаев положительный эффект дают дуоденальные зондирования и плазмаферез. При фульминантном гепатите (самая тяжелая форма гепатита) требуется срочная госпитализация больного в медицинский специализированный центр, где производится трансплантация печени.

После выписки из стационара больному рекомендуется ограничение физических нагрузок, исключение занятиями разными видами спорта, перевод на легкий физический труд. Сроки ограничения устанавливаются врачом индивидуально.

Причиной повышенной кровоточивости является нарушение системы свертывания крови, что связано со снижением основных функций печени в результате заболевания.

Лечение хронического гепатита В

Численность больных хроническим вирусным гепатитом В на Земле составляет более 400 млн. человек (1/3 всего населения). Диагноз хронического гепатита устанавливается не ранее, чем после 6 месяцев от начала болезни. Следует учитывать, что 30 — 40% больных хроническим гепатитом в прошлом не переносили манифестную форму острого гепатита В. Конечной целью лечения заболевания является повышение качества и продолжительности жизни больного, что достигается путем остановки прогрессирования гепатита (подавление репликации вирусов), предупреждение развития цирроза печени, декомпенсации органа и снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Переход острого гепатита в хроническую форму требует проведения противовирусного лечения. В периоды обострений лечение дополняется средствами патогенетической терапии (см. Лечение острого гепатита В).

При лечении хронического гепатита В используются:

• Препараты группы интерферонов: интерферон (ИФН) и пегилированный (продленного действия) ИФН (пег-ИФН).
• Аналоги нуклеозидов (нуклеозидные: Ламивудин, Энтекавир, Телбивудин, Фамцикловир и нуклеотидные: Тенофовир, Адефовир).
• Терапия хронического гепатита может быть дополнена препаратами, обладающими противовирусной, иммуномодулирующей и интерфероногенной активностью.

Противовирусное лечение гепатита В показано лицам с подтвержденной активностью инфекционного процесса, что доказывается наличием ДНК вируса в сыворотке крови, степенью активности АЛТ и тяжестью поражения печени с учетом возраста больного, его состоянием здоровья, внепеченочных проявлений инфекции и семейного анамнеза по риску развития цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы.

Маркеры активности инфекционного процесса:

• Показаниями к лечению хронического гепатита В является обнаружение маркеров репликации вирусов: уровень ДНК HBV в сыворотке крови более 2000МЕ/мл, появление HbeAg и Анти-Hbe IgM.
• Наличие выраженного воспалительно-некротического процесса и/или умеренно выраженного фиброза, выявляемых по результатам биопсии.
• Активность АЛТ, превышающей верхнюю границу нормы. В случае наличия вышеперечисленных первых 2-х параметров лечение начинается даже при нормальных показателях АЛТ.

Абсолютными противопоказаниями к проведению противовирусной терапии являются беременность, алкоголизм, продолжение употребление наркотиков, заболевания системы крови и наличие аутоиммунных заболеваний у пациента.

HBе-негативный гепатит характеризуется невысоким уровнем активности трансфераз и ДНК HBV в сыворотке крови. Как правило, такие больные не подлежат противовирусной терапии. Их лечение направлено на предупреждение обострений, для чего используются диета и препараты патогенетической терапии.

Рис. 3. На фото вирусные частицы HBV.

Лечение гепатита В противовирусными препаратами

Интерфероны являются гликопротеиновыми цитокинами, обладающими противовирусной, антипролиферативной и иммуномодулирующей активностью. Они продуцируются клетками иммунной системы в ответ на антигены вирусов, замедляют и останавливают их репликацию. Под воздействием интерферонов увеличивается экспрессия антигенов HLA I класса (главный комплекс гистосовместимости) на поверхности клеток, стимулируется созревание цитотоксических Т-клеток, усиливается активность натуральных киллеров — NK-клеток. Есть данные, что под воздействием интерферонов замедляется процесс фиброгенеза в печени, что происходит не только в результате уничтожения вирусов, но и в результате прямого воздействия ИФА на синтез коллагена.

Интерфероны подразделяются на 2 типа. ИФН-a и ИФН-b относятся к 1-у типу, ИФН-g — ко 2-му типу. ИФН-a наиболее эффективны при лечении хронических вирусных гепатитов. Из них наибольшее распространение получили рекомбинантные препараты ИФН-a. Препараты интерферонов применяются внутримышечно и подкожно.

• Молодой возраст больного.
• Короткий анамнез болезни (до 2-х лет).
• Низкий уровень ДНК HBV в сыворотке крови и превышение уровня АЛТ в 2 раза.
• Отсутствие приема иммуносупрессоров.
• ВИЧ-негативность, отсутствие инфицирования вирусами С, D и F.
• Отсутствие серьезной патологии внутренних органов.
• Отсутствие признаков развития цирроза печени.

• Цирроз печени в стадии декомпенсации.
• Серьезная патология внутренних органов.
• Психические заболевания, в том числе тяжелая депрессия.
• Тромбоцитопения (уровень менее 100 тыс./мл).
• Лейкопения (уровень менее 3 тыс./мл).
• Употребление алкоголя и наркотиков.

Больные с хроническим гепатитом В при развитии у них цирроза печени рассматриваются как кандидаты для лечения интерферонами в случае сохранения синтетической функции печени, числом тромбоцитов более 100 тыс./мл, лейкоцитов — более 3 тыс./мл, отсутствия в анамнезе осложнений цирроза: асцита, кровотечений, печеночной энцефалопатии.

• Развитие гриппоподобного синдрома.
• Снижение чиста лейкоцитов и тромбоцитов.
• Снижение аппетита и резкая потеря массы тела.
• Депрессия.
• Аутоиммунные осложнения.

Наибольшее распространение при лечении хронических вирусных гепатитов получили ИФН-a. Из них широко применяются рекомбинантные препараты ИФН-a.

Группа препаратов ИФН-a:

• Интерферон альфа (Реаферон-ЕС).
• Интерферон альфа-2а (Роферон-А, Инталь).
• Интерферон альфа-2b (Альфарон, Интрон А, Реальдирон, Эберон альфа Р).
• Интерферон альфа натуральный (Альфаферон).

При лечении вирусного гепатита В применяются интерфероны пролонгированного действия (пег-ИФН). Они более длительно поддерживают нужную концентрацию лекарственного средства в организме больного.

Группы препаратов пег-ИФН:

• Пег-ИФН альфа-2a (Пегасис).
• Пег-ИФН альфа-2b (ПегИнтрон).

1. Интерферон по 5 млн. МЕ применяется 5 — 7 раз в неделю. Общая продолжительность лечения составляет 16 — 24 недели под контролем клинического состояния больного. Стойкий ответ на лечение отмечается у 30 — 40% больных. Его снижение отмечается при инфицировании мутантными штаммами HВV. В 7 — 11% случаев отмечается исчезновение HbsAg.
2. У больных с циррозом печени доза интерферона снижается до 3 млн. МЕ 3 раза в неделю. Продолжительность лечения составляет 6 — 18 месяцев.
3. В ряде случаев допустимо лечение более высокими дозами интерферонов — до 10 млн. МЕ. Препарат применяется ежедневно или через день 4 — 6 мес. При инфицировании вирусами гепатита В и D лечение продолжается до 12 мес. Однако ряд специалистов считает, что ударные дозы препарата оправданы только в начале лечения с целью предупреждения развития устойчивости к данному противовирусному препарату.
4. Пег-интерфероны используются в схемах лечения вместо препаратов интерферонов. Удобны в применении (вводятся 1 раз в неделю). Их главное преимущество — отсутствие развития резистентности. Используются при лечении HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных больных. Основными недостатками Пег-интерфероновой терапии является плохая переносимость препаратов, риск развития нежелательных явлений и подкожный метод введения лекарственных средств.
5. При лечении хронического вирусного гепатита В применяются сочетанные схемы лечения (сочетание препаратов интерферон-альфа с нуклеозидами):
   • Пег-ИФН + Зеффикс.
   • Пег-ИФН + Ламивудин (сегодня не рекомендуется).
   • Пег-ИФН + Телбивудин(сегодня не рекомендуется из-за риска развития тяжелой полинейропатии).

На ИФН-терапию реагирует около 50% больных. Полный положительный ответ регистрируется у 30 — 40% больных. Положительным ответом является исчезновение ДНК HBV, HBsAg и HbeAg, а также увеличение титров антител к HbeAg.

Первым положительным ответом на ИФН-терапию считается элиминация HbeAg и появление антител к Hbe-антигену. Одновременно в сыворотке крови исчезают ДНК HBV. На 2 — 3 месяцы лечения отмечается повышение по отношению к исходному в 2 — 4 раза уровня трансаминаз, что связано с развитием иммунологически обусловленной элиминацией HВV зараженных гепатоцитов. Чаще всего этот синдром протекает бессимптомно, реже — с клиническим ухудшением и развитием желтухи.

Ответ на ИФН-терапию бывает:

• Стойкий (отсутствие ДНК HBV и нормализация уровня АЛТ к концу лечения и в течение 6-и месяцев после его завершения. По истечении этого времени вероятность развития рецидива незначительна).
• Нестойкий (развитие рецидива заболевания в течение 6-и месяцев после завершения лечения. В таком случае проводится повторный курс лечения.).
• Частичный (сохранение маркеров репликации вирусов на фоне снижения уровня АЛТ).
• Отсутствие ответа (сохранение ДНК HBV и повышенного уровня АЛТ).
• При частичном эффекте или его отсутствии доза ИФН-препарата корректируется или осуществляется переход на комбинированные схемы лечения.

Рис. 4. Цирроз печени, как следствие поражения органа. На фото портальный цирроз печени. При заболевании в брюшной полости скапливается жидкость. О нарушении функции печени говорят множественные кровоизлияния и кровоподтеки.

Аналоги нуклеозидов обладают прямым противовирусным действием. Они обладают по отношению к пег-ИФН более выраженным противовирусным эффектом, хорошо переносятся, принимаются внутрь. К недостаткам АН-терапии относятся риск развития резистентности, неопределенная длительность терапии, отсутствие данных о безопасности длительного лечения.

В настоящее время для лечения хронического вирусного гепатита В используются 4 нуклеозидных (Ламивудин, Энтекавир, Телбивудин и Фамцикловир) и 2 нуклеотидных (Тенофовир и Адефовир).

Энтекавир и Тенофовир обладают мощным противовирусным действием и высоким генетическим барьером к развитию устойчивости. Препараты используются при монотерапии и являются препаратами первой линии при лечении хронического гепатита В. Остальные аналоги нуклеозидов применяются в случае недоступности к более мощным АН или при развитии непереносимости более активных препаратов.

Адефовир дороже Тенофовира и менее эффективен.

Ламивудин (Зеффикс) является недорогим препаратом, но его длительное применение часто приводит к развитию резистентности (в течение 5-и лет развитие резистентности достигает 60 — 70%). Курс терапии составляет 12 мес. В случае формирования устойчивости назначается прием Энтекавира (Бараклюд).

Телбивудин является мощным ингибитором репликации вирусов гепатита В. К препарату быстро развивается устойчивость у лиц с высоким уровнем ДНК HBV до начала лечения и отмечается относительно невысокая устойчивость у лиц с низким уровнем ДНК HBV до начала лечения.

Рис. 5. Цирроз печени (фото слева) и первичный рак печени — грозные осложнения вирусных гепатитов.

Терапия хронического гепатита может быть дополнена препаратами, обладающими противовирусной, иммуномодулирующей и интерфероногенной активностью:

• Беталейкин (интерлейкин-1 бета).
• Циклоферон.
• Глутоксим.
• Имунофан.
• Левамизол.
• Тимозин-альфа1.
• Комплекс цитокинов.

к содержанию ↑

Критерии эффективности лечения

Адекватное лечение обеспечивает:

• Высокую степень подавления репликации HBV (наличие отрицательных результатов ДНК HBV в течение года).
• Исчезновение HbsAg и появление антител к ядерному антигену (Анти-HBe).
• Нормализацию биохимических показателей.
• Улучшение гистологической картины печени: уменьшение воспаления и степени фиброза органа.
• Предотвращение развития осложнений.
• Улучшение качества жизни больного.

Рис. 6. Сосудистые звездочки, кровоизлияния и кровоподтеки при циррозе печени — свидетельство резкого снижения основных функций органа.

Диета при гепатите В

Важное место при лечении гепатита В занимает диета. При заболеваниях печени используется диета № 5 или 5а.

Питание при заболевании должно быть дробным (4 — 5 раз в сутки) и разнообразным. Из меню исключаются продукты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, 12-и перстной кишки и верхних отделов тонкого кишечника.

• пряности;
• приправы (кетчупы, майонез, соусы, хрен, горчица, перец);
• уксус и блюда его содержащие;
• содержащие кислоты овощи, кислые ягоды и фрукты: щавель, томаты, томатная паста, квашеная капуста и др;
• овощи, содержащие эфирные масла — лук, чеснок и редис;
• запрещены к употреблению тугоплавкие жиры (свиной, гусиный, бараний) и копчености,
• жирные сорта рыбы, птицы, мяса, печень и почки;
• жареные блюда;
• цельное молоко, острые сорта сыра;
• соленая рыба, раки и крабы;
• исключаются бобовые и грибы;
• изделия из сдобного и слоеного теста;
• шоколад, кондитерские изделия с кремом;
• кофе, какао и чай;
• алкоголь в любом виде;
• продукты длительного хранения (консервы, супы, бульоны, соки, напитки, кондитерские изделия);

• Сметану, творог, йогурт и ряженку.
• Соль и достаточно соленые продукты.

• При приготовлении блюд не следует пользоваться крепкими мясными и рыбными бульонами (следует сливать первый бульон).
• Продукты рекомендуется употреблять в вареном или запеченном виде, приготовленные на пару.
• Фарш дважды пропускать через мясорубку.
• Каши варить на молоке, разведенном водой.

Лечение вирусного гепатита В является достаточно агрессивным и сопровождается целым рядом побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения врачей, имеющих достаточно высокий опыт ведения таких больных.

История изучения вирусных гепатитов (ВГ) начинается с 1965 года, когда Б. Бламберг при исследовании сыворотки крови австралийского аборигена обнаружил антиген, образующий линии преципитации при реакции с сывороткой крови больного гемофилией.

В 1973 году С. Файстоун и соавт. впервые идентифицировали вирус гепатита А. В 1977 году М. Риццето и соавт. при изучении системы антиген-антитело у больных хроническим гепатитом В описали дельта-антиген, который в последствии был охарактеризован как вирус гепатита дельта.

В последующие годы клинико-лабораторные исследования позволили установить, что существуют как посттрансфузионный, так и эпидемический гепатиты, не связанные ни с гепатитом В, ни с гепатитом А. В конце 80-х годов из плазмы крови больных хроническим гепатитом ни А ни В удалось выделить геном вируса гепатита С, а в 1990 году иммуно-электронные исследования помогли расшифровать структуру вируса гепатита Е.

В 1993 году с помощью молекулярно-биологических методов удалось идентифицировать новый вирус с парентеральным механизмом передачи, названный в последующем вирусом гепатита G. Третий вирус гепатита с фекально-оральным механизмом передачи был открыт в 1994 году французским исследователем Н. Дека с соавт. и был назван вирусом гепатита F.

Распространенность вирусных гепатитов огромна. По разным оценкам, на земном шаре насчитывается 300-400 млн. только носителей вируса гепатита В, 2 млн. человек ежегодно погибают от заболеваний, связанных с этим вирусом. В США ежегодно вновь заражаются гепатитом С до 200 тыс. человек, а число хронических больных и носителей вируса достигает 4,5 млн., то есть 2% взрослого населения страны. Ежегодно в США от заболеваний печени, связанных с персистированием вируса гепатита С, умирают 8-10 тыс. человек. В России количество носителей HBs Ag превышает 5 млн. человек — от 2% населения в Европейском регионе до 18-20% в Якутии и Туве.

Распространенность вирусного гепатита А еще больше. Частота обнаружения анти-ВГА антител колеблется от 20% населения в Швейцарии до 90% в Югославии и Израиле.

По данным российских исследователей, вирусный гепатит А встречается у 43,7% взрослого населения, ВГВ — у 44,3%, гепатит С — у 10,1%. У детей ВГА диагностируется у 93,8%, больных ОВГ, ВГВ — у 5,3%; ВГС — у 0,7%.

К сожалению, подобные широкомасштабные эпидемиологические исследования в Украине не проводились, однако на основании локальных исследований можно предположить о высокой распространенности вирусных гепатитов.

Одними из наиболее тяжелых исходов острых вирусных гепатитов являются фульминантные формы, проявляющиеся острой печеночной недостаточностью. Частота развития фульминантных форм при различных вирусных гепатитах различна. При вирусном гепатите А она составляет 0,01%, вирусном гепатите В — 1%, вирусном гепатите С — до 15%, вирусном гепатите D — до 30, вирусном гепатите G — до 50, вирусном гепатите Е у беременных — до 25% (К. Майер, 1999).

Вторым серьезным исходом вирусных гепатитов является развитие хронических поражений печени с последующим переходом в цирроз и гепатокарциному.

В настоящее время считается установленным, что хроническое течение ВГВ развивается у 2-10% взрослых, больных острой формой заболевания. Вероятность развития хронического поражения печени при HBV-инфекции резко возрастает при внутриутробном инфицировании, а также в грудном и раннем детском возрасте. При инфицировании на 1-м году жизни частота хронизации достигает 70-90%, в 2-3 года — 40-70, 4-6 лет — 10-40, а у детей старше 7 лет — 6-10%.

При ВГС хронизация заболевания происходит у 69-90% больных острым ВГС, из них у 20-30% развивается цирроз печени и у 3-5% — гепатокарцинома.

Основной особенностью HDV-суперинфекции является ее циррозогенность. Цирроз печени развивается у 60-70% больных хроническим гепатитом D.

При ВГG хронизация процесса может достигать 2-10%.

Важный аспект острых вирусных гепатитов — передача заболевания от матери к плоду. Передача гепатита В через плаценту реализуется в 10-50% случаев. Передача вируса происходит от матери, у которой имеет место активная репликация вируса, в 90-95% случаев. Важным является то, в каком триместре беременности заболела женщина. Вероятность инфицирования плода в I-II триместрах беременности составляет 10%, III — 30-60%.

Возможно заражение новорожденного при прохождении через родовые пути больной матери, кормлении грудью, при этом HBs Ag может выделяться с кровью из трещин сосков. В отличие от ВГВ риск передачи ВГС от матери к плоду не превышает 1-3%.

Особую проблему составляют вирусные гепатиты у детей с онкогематологическими заболеваниями. Частота распространения ВГВ и ВГС, по данным разных авторов, достигает 70-80%. Общая инфицированность вирусами ГВ и ГС детей, находящихся в онкогематологическом стационаре составляет: ВГВ — 27,3%, ВГС — 34,3% и микстинфекция (ВГВ+ВГС) — 13,3%. Это связано с совокупностью действующих факторов, среди которых главными являются: массивная гемотрансфузионная нагрузка и большая частота парентеральных вмешательств, глубокая иммунодепрессия и токсическое поражение печени, возникающее в ходе терапии основного заболевания.

Данные факторы определяют и клинические особенности ВГВ и ВГС у пациентов с онкогематологическими заболеваниями: преобладание безжелтушных, стертых и инапарантных форм с первично хроническим гепатитом в 80-90% случаев.

Течение острых вирусных гепатитов А и Е, как правило, благоприятное. У большинства больных функция печени нормализуется в течение 6 месяцев без специального лечения.

Однако вместе с тем имеются сведения, согласно которым ВГА может иметь затяжное, длящееся месяцами, течение. По данным литературы, у 19,3% больных вирусным гепатитом А в течение 7-12 месяцев отмечались длительная персистенция вируса ГА, гепато- и спленомегалия, умеренное повышение уровня билирубина и АЛТ в крови. После года лечения наступало выздоровление, и хронический гепатит установлен не был.

Возможен также холестатический вариант течения ВГА с повышением уровня билирубина крови, желтушностью кожи и склер, зудом, иногда лихорадкой. У некоторых больных ВГА в 6% случаев заболевание может протекать двухфазно с развитием рецидива в течение года.

Если говорить о диагностике ОВГ, то следует отметить, что к современным методам диагностики вирусных гепатитов относятся иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция. С помощью первого определяют специфические антитела к возбудителям гепатитов, второго — генетический материал вирусов: ДНК вируса гепатита В и РНК вирусов гепатита А, С, D, Е, G.

Маркеры вирусных гепатитов:

• ВГА — aHAV, aHAV-IgM, РНК HAV;
• ВГВ — HBs Ag, aHBs, HBс Ag, aHBc-IgM, HBe Ag, aHBe, ДНК HBV;
• ВГС — aHCV, aHC-IgM, aHC-IgG, PHK HCV;
• ВГД — aHD, aHD-IgM, PHK HDV;
• ВГЕ — aHEV.

Маркеры вирусных гепатитов А, В, С, D и Е могут обнаруживаться в сыворотках крови больных на различных стадиях болезни и при различных их формах. Поэтому для постановки вирусологического диагноза необходимо знание иммунологического профиля разных периодов и форм вирусных гепатитов.

Вирусный гепатит А характеризуется трехнедельным инкубационным периодом, в последние 3 дня которого и в первые 3 дня желтухи в фекалиях больных может быть обнаружен антиген вируса гепатита А (HAV Ag). С первых дней желтухи и в последние дни инкубационного периода постоянно определяют антитела к вирусу гепатита А класса M (aHAV-IgM), которые через 3-4 месяца после начала желтухи и через 5-6 недель после окончания острых клинических проявлений болезни заменяются антителами класса G, которые остаются в организме переболевшего на протяжении всей жизни. Для острого вирусного гепатита В инкубационный период составляет 1-6 месяцев. С началом острой фазы инфекции в сыворотке крови больных обнаруживается HBs Ag и антитела к сердцевинному антигену класса IgM (аНВс-IgM). Длительность антигенемии составляет, в среднем, около 2-6 недель.

Через 2 месяца после исчезновения HBs Ag в крови определяют антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В (aHBs) и могут обнаруживаться на протяжении всей жизни. Они являются свидетелями перенесенного вирусного гепатита В. Период, когда HBs Ag уже не определяется, а антитела к нему еще не обнаруживаются, называется иммунологическим окном. В конце четвертого месяца уровень аНВс-IgM начинает снижаться, а аНВs (антитела класса G) определяются с момента появления желтухи и остаются на протяжении всей жизни.

Уровень аНВс значительно выше, чем aHBs. Уровень HBe Ag в сыворотке крови значительно ниже, чем HBs Ag. После исчезновения HBe Ag в сыворотке крови начинают определяться антитела к этому антигену (аНВе).

Это свидетельствует о начале фазы ранней реконвалесценции. Считается, что если HBe Ag определяется свыше 2 месяцев от начала заболевания, это может свидетельствовать об угрозе хронизации вирусного гепатита В. Уровень aHBc-IgM может определяться более длительное время после реконвалесценции (3-4 месяца и более).

Вирусный гепатит С характеризуется инкубационным периодом от 2 до 52 недель, а иногда и больше. Основным маркером для его диагностики является определение в сыворотке крови больных маркера aHCV (суммарные антитела или класса IgG), которые могут появляться поздно и определяться до 5 лет после перенесенной острой фазы инфекции, длительная циркуляция в крови aHCV затрудняет решение вопроса об активности процесса. Поэтому при постановке диагноза ОВГС учитывают следующие критерии.

1. Эпидемиологический анамнез, соответствующий ВГС.
2. Наличие признаков желтухи.
3. Повышение активности АЛТ в 5 раз и более.
4. Преобладание аHCV-IgM над аHCV-IgG; аHCV-IgM в высоких титрах.
5. Отсутствие антител к неструктурным белкам вируса ГС (аНСV-NS-4).
6. Высокое содержание в крови HCV-РНК в разведенной сыворотке.

У детей с онкогематологическими заболеваниями отсутствует четкая корреляция между показателями активной репликации вируса и активностью печеночных ферментов. Антительные маркеры вирусного гепатита у них не отображают в полной мере уровень репликации вируса гепатита и степень инфицированности больного. Поэтому у детей с онкогематологическими заболеваниями единственными маркерами инфицированности является определение ДНК и РНК возбудителей вирусных гепатитов.

Вирусный гепатит D протекает в двух формах: суперинфекции и коинфекции. Отличие этих форм заключается в том, что при коинфекции присутствует маркер aHBC-IgM как маркер репликации вируса гепатита В. Суперинфекция протекает на фоне предшествующего носительства вируса гепатита В. Дельта-антиген (HDAg) в крови больных находится в малых количествах, поэтому его достоверная индикация возможна только в гепатоцитах. Диагностика вирусного гепатита D в клинической практике подтверждается обнаружением в сыворотке крови больного aHD и HD-IgM.

К сожалению, этиотропное лечение ОВГ в настоящее время разработано недостаточно.

Больных с клиническими проявлениями вирусных гепатитов В, С, D необходимо обязательно госпитализировать во избежание развития тяжелых, фульминантных форм заболевания, потенциальной угрозы трансформации острых сывороточных гепатитов в хронические.

Лечение легких и среднетяжелых форм вирусного гепатита А возможно в домашних условиях, но лишь после обязательного лабораторного подтверждения диагноза. При невозможности последнего больные подлежат обязательной госпитализации.

В последние 30 лет установлено, что строгий постельный режим не меняет течения вирусного гепатита, а умеренные физические нагрузки не ухудшают течения болезни.

Согласно данным зарубежных авторов, диета также не сокращает продолжительности острого вирусного гепатита. Однако отечественные исследователи считают, что в остром периоде ВГ необходима строгая печеночная диета, так как жирная, жареная, острая пища, бобовые, грибы, консервы, печень, алкоголь, шоколад, чеснок, кремы могут значительно ухудшить течение заболевания.

Важное место в лечебном питании должны занимать растительное масло, белоксодержащие продукты, обладающие липотропным действием (овсяная каша, творог, треска), легкоусвояемые углеводы (мед, фруктовые соки, компоты).

Прием медикаментов в острую фазу ВГ должно быть максимально ограничено.

Патогенетически оправдано при ВГ назначение комплекса витаминов. Витамины С, А, Е обладают мощным антиоксидантным эффектом, предотвращают дезорганизацию клеточных мембран. Они обрывают цепные реакции перекисного окисления липидов. У больных вирусным гепатитом снижается способность печени превращать каротин в ретинол, что диктует необходимость назначения витамина А. Витамины С и В₂ повышают активность процессов детоксикации печени.

Назначение витамина В₁₂, который обладает липотропным действием, стимулирует регенеративную и белковосинтетическую функции печени. Витамины С, В₁, В₆, фолиевая кислота связаны с энергетическим обменом, никотинамид — непосредственно с переносом электронов. Витамин В₂ необходим для функционирования многих ферментов желудочно-кишечного тракта.

Особенно важно использовать витаминные препараты в осенне-зимний сезон в связи с необходимостью поддержки витаминного баланса в организме, а также при среднетяжелых и тяжелых формах вирусных гепатитов, при отсутствии аппетита у больного. Применение комплекса витаминов более физиологично, чем назначение отдельных ингредиентов. Выборочное введение лишь одного витамина должно быть четко обоснованным, так как это может привести к дисбалансу метаболических процессов и негативно повлиять на обмен веществ в организме.

Детям с онкогематологическими заболеваниями, инфицированным вирусами гепатита В и С, показано назначение препарата Гептрал. Он позволяет предупредить или смягчить токсическое и вирусное поражение печени, а также сократить количество вынужденных изменений протоколов лечения, связанных с поражением печени. Помимо этого, Гептрал обладает выраженным антихолестатическим эффектом.

В остром периоде ВГ желчегонные средства необходимо назначать с осторожностью, так как они могут способствовать появлению дискинезии желчевыводящих путей, формированию холестаза, как правило, их назначают со дня нормализации цвета мочи.

При среднетяжелых и тяжелых формах ВГ показаны детоксикационная терапия и применение энтеросорбентов.

Спорным является назначение глюкокортико-стероидных препаратов при ОВГ. Ряд авторов рекомендуют назначение преднизолона при тяжелых формах ВГ и даже при среднетяжелых формах у детей первого года жизни в течение 7-10 дней. Другие считают, что он провоцирует хронизацию процесса, стимулирует репликацию вируса, вызывает гипогликемию, гипокалиемию.

До настоящего времени окончательно не решен вопрос о применении интерферона при ОВГ.

Считается, что назначение a-интерферона при ОВГ блокирует дальнейшее проникновение вируса в гепатоциты, индуцирует продукцию противовирусных антител, подавляет репликацию вируса. Слабый интерфероновый ответ при ВГ, дефицит его накопления в клетках-мишенях является важным механизмом хронизации инфекционного процесса. Поэтому основная задача интерферонотерапии при ОВГ — предотвращение трансформации ОВГ в хронический. Принципиально важен отбор больных для лечения интерфероном. При ВГВ он показан только больным с высоким риском хронизации процесса. К ним относятся больные с легкой формой ВГВ, протекающей с высокой активностью процесса, о чем свидетельствует циркуляция в крови больного свыше 20 дней HBe Ag, HBV-ДНК. Больным ВГВ с быстрой сероконверсией HBe Ag, исчезновением HBs Ag в течение 30 дней интерферон не показан. Нет основания для назначения интерферона при среднетяжелой и тяжелой формах ВГВ, при которых угроза хронизации инфекционного процесса практически отсутствует. Интерферон показан всем больным с ВГВ, страдающим онкогематологическими заболеваниями, так как у них риск хронизации достигает 90-95%. Требует изучения вопрос о назначении интерферона детям раннего возраста, больным ОГВ, так как у них также высокий риск хронизации заболевания.

Несколько иная ситуация с показаниями к интерферонотерапии при ОГС. Учитывая возможность хронизации ВГС у 80-90% больных, интерферон показан всем больным с ОГС, у которых имеется в крови HCV-PHK аHCV-IgM, а АЛТ повышено в 5 и более раз.

При лечении острых вирусных гепатитов В и С наиболее эффективным оказался a-интерферон, в первую очередь его рекомбинантные формы: Интрон А, Роферон, Реаферон, Виферон, Лаферон.

Доза интерферона составляет 3 млн. МЕ/м 2 . При высоком риске хронизации у больных ОГВ препараты интерферона назначают в указанной дозе в первые 3 дня ежедневно, а затем через день в течение 4 недель. В более поздние сроки дозу увеличивают до 5 млн. МЕ/м 2 , продолжительность лечения в этом случае — до 8 недель.

При установлении диагноза ОГС лечение интерфероном проводят в течение 3 месяцев в дозе 3-5 млн. МЕ/м 2 .

После окончания интерферонотерапии целесообразно определить в крови HBV-ДНК, HBe Ag, HBs Ag или НВС-РНК, а также активность АЛТ. О стойком эффекте терапии говорят в случае исчезновения маркеров активной репликации вируса и нормализации активности АЛТ в течение года. При таком способе лечения процент хронизации вирусного гепатита В уменьшается в 5 раз, а С — на 50-80%. Раннее назначение интерферона в острой фазе ВГВ и ВГС позволяет не только предупредить хронизацию инфекционного процесса, но и дает 2-4-кратный экономический эффект.

Однако изучение эффективности интерферона в острую фазу вирусного гепатита проведено лишь у взрослых, у детей этот вопрос требует дальнейшего изучения.