Полиартриты при гепатите в
Лечение
Лечение симптоматическое (облегчение состояния больного), дезинтоксикационное, патогенетическое (направленное на коррекцию иммунной системы) и противовирусное. Больным острым гепатитом в среднетяжелой и тяжелой форме, а также при выраженном обострении хронического гепатита необходим покой, даже после выписки из стационара в течение 1-3 месяцев необходимо исключить даже тяжелую домашнюю работу и любые физические перегрузки. Необходимо соблюдение диеты: ограничение экстрактивных веществ, исключение алкоголя.
Вирусный гепатит C: диагностика и лечение
Вирусом гепатита С заражено около 10% населения Земли, в России инфицировано 4 млн. человек, к 2010 году их будет 12 млн., если не прекратится рост распространения наркомании среди молодежи. Острый гепатит переходит в хронический у 85% больных. У каждого пятого больного хроническим гепатитом есть риск развития цирроза, у каждого двадцатого — рака печени. Прививки от гепатита C пока не существует, поэтому так актуальным является своевременная диагностика и лечение. Ведь чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех!
Чего нужно избегать, если Вы больны гепатитом С?
Не употребляйте алкоголь, так как это ведет к развитию цирроза печени. Вам не рекомендуются тяжелые физические нагрузки, посещения сауны, чрезмерное пребывание на солнце.
Лучше сделайте прививку от гепатита B, так как совместное действие вирусов на печень пагубно влияет на исход заболевания. Если у вас нет других заболеваний, то придерживаться особой диеты нет необходимости.
Методы лечения гепатита C постоянно совершенствуются, конечно, лучшим способом была бы профилактика этой инфекции методом вакцинирования. Однако, вирус очень изменчив, поэтому до сих пор от него нет прививки. Не подвергайте себя опасности заражения путем введения наркотиков либо незащищенного секса при случайных половых связях. Это значимые факторы распространения инфекции, которые полностью зависит от Вас.
Детские инфекции
В группу детских инфекций входят такие заболевания как корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит (свинка), скарлатина. Как правило, дети первого года жизни детскими инфекциями не болеют. Происходит это по той причине, что во время беременности мать (в том случае, если она перенесла эти инфекции в течение своей жизни) передает антитела к возбудителям через плаценту.
Корь – вирусная инфекция, для которой характерна очень высокая восприимчивость. Если человек не болел корью или не был привит от этой инфекции, то после контакта с больным заражение происходит практически в 100% случаев. Вирус кори отличается очень высокой летучестью. Вирус может распространяться по вентиляционным трубам и шахтам лифтов – одновременно заболевают дети, проживающие на разных этажах дома.
После контакта с больным корью и появлением первых признаков болезни проходит от 7 до 14 дней. Заболевание начинается с выраженной головной боли, слабости, повышения температуры до 40 градусов С. Чуть позднее к этим симптомам присоединяются насморк, кашель и практически полное отсутствие аппетита. Очень характерно для кори появление конъюнктивита – воспаление слизистой оболочки глаз, которое проявляется светобоязнью, слезотечением, резким покраснением глаз, в последующем – появлением гнойного отделяемого. Эти симптомы продолжаются от 2 до 4 дней. На 4 день заболевания появляться сыпь, которая выглядит, как мелкие красные пятнышки различных размеров (от 1 до 3 мм в диаметре), с тенденцией к слиянию. Сыпь возникает на лице и голове (особенно характерно появление ее за ушами) и распространяется по всему телу на протяжении 3 - 4 дней. Для кори очень характерно то, что сыпь оставляет после себя пигментацию (темные пятнышки, сохраняющиеся нескольких дней), которая исчезает в той же последовательности, как появляется сыпь.
Лечение кори направлено на облегчение основных симптомов кори и поддержание иммунитета. Необходимо помнить о том, что после перенесенной кори на протяжении достаточно продолжительного периода времени (до 2-х месяцев) отмечается угнетение иммунитета, поэтому ребенок может заболеть каким-либо простудным или вирусным заболеванием, поэтому нужно оберегать его от чрезмерных нагрузок, по возможности – от контакта с больными детьми.
В ранней продромальной фазе инфекционный гепатит также часто сопровождается развитием полиартрита. На данной стадии заболевания, когда артрит уже отмечается, у больного имеются только неспецифические клинические проявления гепатита, такие как лихорадка, тошнота, рвота и вялость, но желтуха не выражена. Поскольку многие, болеющие гепатитом,— молодые люди, то ключом в постановке диагноза могут быть: сведения о недавнем путешествии в области с высокой эндемичностью, о возможных контактах с "желтушными" индивидами, повторном использовании иглы наркоманами, а также скученность людей при плохих санитарных условиях, например в домах для умственно отсталых.
Печень при гепатите бывает болезненна при перкуссии или пальпации, отмечается спленомегалия. Часто на ранних стадиях заболевания количество лейкоцитов в периферической крови уменьшается, в то время как содержание лимфоцитов, в том числе и атипичных, относительно увеличивается. Поэтому если у больного не предполагается ранняя стадия гепатита, то наличие полиартрита, лейкопении, спле-номегалии, а также лихорадки может послужить основанием для постановки диагноза системной красной волчанки или других заболеваний соединительных тканей. Однако болезненность печени при перкуссии или пальпации и результаты серологических реакций на присутствие вирусов гепатита помогут дифференцировать данное заболевание от классической волчанки. Хотя развитие артритного синдрома может проявиться при любой форме гепатита, он отмечается обычно при гепатите В.
Парвовирус, являющийся причиной детской пятой болезни (инфекционной эритемы), может инфицировать и взрослых, особенно женщин. При этом заболевании поражаются симметричные мелкие суставы, а одним из признаков полиартрита, наблюдающимся также при ревматоидном артрите, является ощущение скованности по утрам. У некоторых больных на коже отмечаются высыпания в виде макул или эритематозных повреждений с последующей десквамацией.
Иногда при выявлении этиологии полиартрита упускается из виду возможный контакт больного с возбудителем краснухи (в том числе, при вакцинации). Классической экзантемой при краснухе является розовая макулопапулезная сыпь, бледнеющая при надавливании, которая появляется в первую очередь на лице и спине. Увеличенные заднешейные и затылочные лимфатические узлы обычно имеют петехиальные повреждения. В отдельных случаях у больных отмечается тромбоцитопения. Артрит, вызванный краснухой, проходит без специфического лечения.
Эпидемиологический анамнез является решающим при диагностике артри-вызванного эпидемическим паротитом, поскольку воспалительный процесс в суставах обычно начинается спустя одну-две недели после исчезновения симптомов паротита.
У ВИЧ-инфицированных больных в развитии полиартрита определенную роль играют лимфоциты популяции CD8, что также наблюдается у большинства больных с положительной реакцией на HLA B27. Полиартрит у данной группы больных протекает в тяжелой хронической форме с несимметричным поражением мелких суставов. Менее тяжелая форма артрита возможна у тех больных, у которых HLA B27 отсутствует.
Данный микоз наиболее часто сопровождается развитием артрита. Первичная легочная форма кокцидиоидоза по своим симптомам (лихорадка, озноб, кашель, бляшкообразная инфильтрация легких) похожа на грипп. На этой стадии обычно отмечаются узловатая эритема и боль в суставах (вероятно, иммунного происхождения) и положительный кокцидиоидиновый кожный тест. Наличие именно этого заболевания следует предполагать у людей, живущих в засушливых юго-западных районах США либо недавно вернувшихся оттуда. Тщательно собранный эпидемиологический анамнез может оказаться решающим для постановки диагноза, например в ситуации, когда больной из неэндемичного района потреблял поступающие из юго-западных штатов сырые продукты питания, зараженные артроспорами патогенных грибов.
Обычно заболевание проходит без лечения. В редких случаях болезнь прогрессирует и принимает диссеминированую форму. При диссеминированной форме кокцидиоидомикоза острый полиартрит переходит в хронический, а возбудители выявляются в синовиальной жидкости и оболочке. При диссеминированной форме отмечаются также изменение положительного кожного теста на отрицательный, постоянно высокий титр антител и неснижающаяся СОЭ.
Вирусы являются агентами, которые могут вызвать как само инфекционное заболевание, так и быть кофактором в развитии различных ревматических болезней. Развитие любого вирусного инфекционного заболевания зависит и от свойств самого вируса, и от состояния макроорганизма. Свойства вируса реализуются в зависимости от способа поступления в макроорганизм, тропности тканей, способности к делению, возможности длительного персистирования или латентного существования и т. д..
Общая клиническая характеристика вирусных артритов .
Вирусные артриты, как правило, возникают в продромальный период, совпадая по времени с появлением кожной сыпи и соответственно вирусемии. Характерным проявлением вирусных артритов является симметричное поражение преимущественно мелких суставов, хотя в процесс могут вовлекаться крупные суставы, а также окружающие мягкие ткани. Во всех случаях артриты являются недеструктивными. Хронизация процесса не наблюдается.
Парвовирус В19 относится к вирусам, которые состоят из одноцепочечной ДНК, проникают в делящиеся клетки, поэтому обладают высокой тропностью к клеткам-предшественникам эритропоэза. У 10 % заболевших возникает суставной синдром, особенностью которого является полиартрикулярное поражение. Полиартрит развивается преимущественно у взрослых, имеющих тесный контакт с детьми (учителя, врачи-педиатры, медицинские сестры детских учреждений и т. д.). Вспышки инфекции обычно происходят в поздний зимний и весенний периоды, однако спорадические случаи могут наблюдаться круглогодично. Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Возможна передача инфекции от матери плоду, особенно в первом и втором триместре беременности.
Поражение суставов при краснухе.
Вирус краснухи поражает взрослых и детей, среди взрослых чаще болеют женщины. Путь передачи инфекции воздушно-капельный, пик заболеваемости приходится на зимние и весенние месяцы. Приблизительно в 50-75 % случаев заболевание протекает субклинически. Обычно поражаются мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы. Процесс носит симметричный и полиартрикулярный характер. Острый артрит совпадает с появлением сыпи.
Поражение суставов при гепатитах.
Суставной синдром при гепатите А встречается в 10-14 % случаев, преимущественно в виде артралгий, возникающих в остром периоде инфекции.
Вирусные артриты при гепатите В наблюдаются значительно чаще, примерно в 20-25 % случаев. В основном поражаются суставы кисти и коленные суставы. Артрит носит симметричный и мигрирующий характер. Иногда развивается утренняя скованность. Артрит и уртикарная сыпь могут предшествовать желтухе на несколько дней или недель и длиться несколько недель после исчезновения желтухи. При хронической форме вирусного гепатита В возможно развитие повторных полиартритов и полиартралгий.
При гепатите С может развиться острая боль в мелких суставах кисти, лучезапястных, плечевых, коленных, тазобедренных. Артриты наблюдаются редко. Также для вирусного гепатита С характерны миалгический синдром, криоглобулинемия с признаками васкулита.
Поражение суставов при ретровирусной инфекции.
ВИЧ-инфекция ассоциируется с несколькими ревматологическими синдромами. Наиболее часто, примерно в 25-40 % случаев имеют место артралгии. Артралгии могут возникать на любой стадии заболевания. Характер суставного синдрома не отличается от всех других вирусных заболеваний: острое начало, малая продолжительность, повторные атаки, отсутствие эрозивно-деструктивного процесса. В некоторых случаях развиваются псориатический артрит, недифференцированная спондило-артропатия, миозит, системный васкулит, синдром фибромиалгии, подагра. Также описаны случаи возникновения септического артрита, остеомиелита и пиомиозита. В 5 % случаев встречается диффузный инфильтративный лимфоцитарный синдром, который по своей клинической картине напоминает синдром Шегрена. Наряду с развитием сухого синдрома, увеличением слюнных желез наблюдается лимфоцитарная инфильтрация легких, желудочно-кишечного тракта и почек. В отличие от синдрома Шегрена в составе клеточной инфильтрации преобладают CD8+ над CD4+. Синдром Рейтера, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, встречается достаточно редко (у 0,5-3 % больных). Олигоартрит суставов нижних конечностей и уретрит являются частыми клиническими симптомами. Следует отметить, что артрит у больных СПИДом протекает тяжело, с развитием эрозивного процесса. Такой же характер имеет артрит при псориазе.
Поражение суставов при других вирусных инфекциях.
Вирус Эпстайна - Барр. Заболевание ассоциируется с полиартралгиями, хотя описаны случаи развития моноартрита коленного сустава и разрыва кисты Бейкера.
Вирус инфекционного паротита. У инфицированных взрослых возможно развитие артритов мелких и крупных суставов, которые длятся несколько недель, причем артриты могут как предшествовать развитию паротита, так и возникать в течение 4 нед. после начала заболевания.
Инфекции, вызванные аденовирусами и вирусами Коксаки А9, В2, ВЗ, В4, В6, могут сопровождаться развитием полиартрита, плеврита, миалгии, сыпи, фарингита, миокардита.
Диагностика вирусных артритов основывается на выявлении вирусов с помощью ПЦР или обнаружении специфических антител.
Лечение вирусных артритов.
Артриты при вирусных инфекциях протекают благоприятно, и пациентам требуется лишь проведение симптоматической терапии анальгетиками или НПВП. В особых случаях возможно применение глюкокортикоидов в малых дозах. В острый период целесообразна легкая иммобилизация и постельный режим на несколько дней. В подавляющем большинстве случаев применение хирургических методов лечения нецелесообразно.
ГУ Институт ревматологии РАМН
У читывая высокую распространенность острого вируснуго гепатита В (ВГВ) и частое развитие в его дебюте суставного синдрома, необходимо исключать ВГВ как причину поражения суставов при дифференциальной диагностике ранних артритов.
Приводимый ниже пример очень показателен и подтверждает важность своевременного обследования на гепатиты в практике ревматолога поликлиники.
Пациентка С., 66 лет, пенсионерка, впервые обратилась в консультативно-поликлиническое отделение ГУ Института ревматологии РАМН 5 марта 2003 г. (на 4-й неделе болезни) с жалобами на выраженную утреннюю скованность более часа, сильные боли в суставах, субфебрильную температуру, слабость, утомляемость, резкое снижение аппетита, депрессию, похудание.
Из анамнеза: в течение 10 лет (до 30-летнего возраста) страдала тиреотоксикозом, по поводу которого неоднократно лечилась стационарно с применением различных инвазивных процедур. В 32 года перенесла острый бурсит левого плечевого сустава и эпикондилит слева. В 2000 г. – аппендэктомия без осложнений, переливаний крови не было. В 1999 и 2001 гг. – протезирование зубов.
Заболела остро – 10 февраля 2003 г., когда появились сильные боли в суставах рук и их припухлость, повышение температуры до субфебрильных цифр, анорексия, слабость. В поликлинике по месту жительства был сделан общий анализ крови, не выявивший отклонений (СОЭ=9 мм/час). Направлена на консультацию с диагнозом “Ревматоидный артрит”.
При осмотре. Состояние средней тяжести из-за выраженного болевого синдрома. Эмоционально лабильна, плаксива, угнетена (“не хочу жить”), двигается с трудом из-за сильных болей во всех суставах. Оценивает боль как очень сильную, по визуальной аналоговой шкале – 90 мм. Самостоятельно раздеться не может, кисть в кулак не сжимает. Отмечается умеренно выраженная симметричная припухлость проксимальных межфаланговых (ПМФ) и пястно-фаланговых суставов кистей, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Пальпация всех суставов резко болезненна. Сгибательные болевые контрактуры ПМФ суставов и коленных суставов. Кожа и слизистые розовые. В легких хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны, не учащены, систолический шум на аорте. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. В течение 10 дней принимает 100–150 мг диклофенака в сутки без эффекта. Для уточнения диагноза была направлена на обследование, рекомендован прием 200 мг диклофенака в сутки. Во время второго визита через 2 нед (19.03.03, 6-я неделя болезни) сообщила об улучшении состояния: утренняя скованность в течение 15–20 мин, но боли в суставах кистей оценивает по ВАШ на 75 мм. Сохраняется выраженный астенический синдром, анорексия, с начала болезни похудела на 5 кг. Принимает диклофенак в дозе 100–150 мг/сут. При осмотре: воспалительные изменения сохраняются только в ПМФ суставах, в них же небольшие болевые сгибательные контрактуры. По органам – без динамики. Рентгенологических изменений в костях и суставах кистей нет. Лабораторное обследование выявило значительное повышение трансфераз, щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы (табл. 1). В связи с явными признаками поражения печени пациентка была направлена на дополнительное обследование для исключения вирусного гепатита. В результате в начале апреля 2003 г. были выявлены лабораторные признаки гепатита В: положительный тест на ДНК ВГВ, выявлен HBsAg и суммарные антитела к сердцевинному антигену (HB total anti-core+), маркеры гепатита С были отрицательными.
Через три месяца, 25.06.03, во время третьего визита отмечала значительное улучшение состояния, воспалительных изменений в суставах не выявлено, хотя появились слабые боли в плечевых суставах и мышцах плечевого пояса, сохранялась утренняя скованность 10–15 мин в мелких суставах кистей. Астенический синдром купировался, появился аппетит. Продолжает принимать диклофенак 50–100 мг/сут, появились гастралгии. При осмотре признаков поражения суставов и внутренних органов не выявляется. В анализах крови – без отклонений от нормы. Катамнез через год (осмотр 25.03.04): чувствует себя хорошо. Суставы не беспокоят. Жалобы на гастралгии при погрешностях в диете. При осмотре воспалительных изменений в суставах нет. В анализах крови тест на ВГВ-ДНК отрицательный, HBsAg не выявлен, определены антитела HBcIgG+. Повторно консультирована гепатологом по месту жительства, заключение: реконвалесценция после острого гепатита В.
Таким образом, динамическое наблюдение позволило заключить, что пациентка перенесла острый гепатит В с повышением уровня АЛТ в 36 раз. Гепатит протекал в безжелтушной форме и был подтвержден по виремии и обнаружению антител к вирусу гепатита В. Все клинические проявления купировались за 5–6 мес полностью. Внепеченочные проявления включали ревматоидоподобный полиартрит, серопозитивный по ревматоидному фактору в дебюте. В этот период пациентка обратилась за помощью к ревматологу, поскольку поражение суставов было ведущим в клинической картине. Обычного биохимического анализа крови оказалось достаточно, чтобы обнаружить повышение трансфераз и целенаправленно провести дополнительное обследование на гепатиты. Исходом болезни было выздоровление.
На основании клинических данных и результатов лабораторных исследований функции печени течение болезни было определено как острое затяжное (прогредиентное), поскольку проявления инфекции сохранялись до 6 мес болезни. При затяжных формах острого ВГВ клинико-биохимические проявления разгара заболевания и особенно периода обратного его развития могут быть достаточно длительными – от 3 до 6 мес. Установлено, что гематогенная циркуляция в стабильно высокой концентрации ВГВ-ДНК более 3 нед, HBeAg более 1 мес, HBsAg более 3 мес, характеризуют прогредиентное течение ГВ, а соответственно более 5 нед, 2 и 6 мес прогнозирует вероятность хронизации. В связи с возможной хронизацией инфекционного процесса решение вопроса о выздоровлении после ВГВ зависит от полноты и тщательности клинико-биохимического и серологического (вирусологического) обследования. Известно, что к моменту выписки из стационара клиническое выздоровление, нормализация биохимических показателей и исчезновение маркеров активной вирусной репликации наступает лишь у 75–90% реконвалесцентов. Однако в нашем случае исчезновение клинических симптомов сопровождалось купированием виремии и исчезновением HBsAg, что позволило констатировать выздоровление. Приводимое наблюдение демонстрирует необходимость проведения скрининговых исследований на гепатиты не только пациентов с выявленными факторами риска, с симптомами заболевания печени или с повышенной активностью АЛТ, но и больных с ранним артритом. В заключение приводим алгоритм обследования пациента с подозрением на вирусные гепатиты, включая и гепатит С (ВГС), поскольку нередко встречаются случаи коинфекции.
В практике ревматолога могут встретиться носители HBsAg, у которых после перенесенного ВГВ какое-то время может сохраняться положительный тест на HBsAg (“постгепатитное носительство”). Длительное (более 3 мес) обнаружение в крови HBsAg в стабильно высокой концентрации даже при отсутствии клинических признаков, цитолиза, маркеров активной вирусной репликации является косвенным критерием затяжного (прогредиентного) течения болезни, что может быть подтверждено гистологическими исследованиями печеночных биоптатов. Выявление HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес и более от начала острого ВГВ даже при нормальных клинико-лабораторных показателях свидетельствует о хронизации процесса. В отдельных случаях процесс элиминации HВsAg из организма после перенесенной острой инфекции может затягиваться и занимать промежуток времени от 6 мес до 2 лет. Однако HВsAg не должен определяться в сыворотке крови уже через 1 год после перенесенной острой HBV-инфекции. Данное обстоятельство является показанием для проведения пункционной биопсии печени с целью исключения хронического ГВ.
Комментарии
Ряд острых вирусных инфекций может сопровождаться артралгиями и артритами. Возбудители этих инфекций хорошо известны – это вирусы краснухи, эпидемического паротита, парвовирус В19, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО, вирусы гепатита и др. Острое поражение суставов может быть обусловлено тропностью вирусов к тканям сустава и происходить в результате прямой инвазии клеток синовии вирусом и гибелью синовиоцитов в результате цитопатического действия вируса. Полагают, что отложение в тканях сустава циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из вирусного антигена, антител к нему и комплемента, также может вызывать острый синовит.
Заболеваемость острыми гепатитами у нас в стране очень высока. Например, в 2000 г. число свежих случаев превысило 180 тыс. Частота и особенности развития артритов при гепатитах зависят от возбудителя. Так, при остром вирусном гепатите А, который иногда протекает в виде эпидемических вспышек, артралгии встречаются в 6–10% случаев у детей и у 30% взрослых. Как правило, суставные боли возникают в острой фазе заболевания – в преджелтушном периоде, носят умеренный характер и продолжаются 5–7 дней. Истинные артриты при гепатите А представляют большую редкость. В отличие от острого гепатита А, при котором переход в хроническую форму и носительство вируса не развиваются, гепатиты В и С, склонные к хроническому течению, чаще сопровождаются воспалительными изменениями в суставах. Показано, что ВГВ может инфицировать не только гепатоциты, но и внепеченочные клетки, например, лимфоидные. Внепеченочные проявления инфицирования вирусом гепатита В чаще наблюдаются при его хронических формах. К проявлениям хронического инфицирования ВГВ в настоящее время относят некоторые формы узелкового панартериита, мембранозный гломерулонефрит, смешанную криоглобулинемию, изолированный кожный лейкоцитокластический васкулит, пурпуру Шенлейна – Геноха. В настоящее время хронические гепатиты В и С рассматриваются как генерализованные вирусные инфекции, т.е. как системные заболевания. Поражение суставов и других внепеченочных проявлений при хронических гепатитах обусловлены преимущественно иммунопатологическими механизмами.
Таблица 1. Результаты лабораторных тестов пациентки С.
Осмотры
Билирубин
Второй осмотр
Третий осмотр
отрицательный
Через год
отрицательный
Сокращения: АЛТ – аланиновая трансфераза; АСТ – аспарагиновая трансфераза; ЩФ – щелочная фосфатаза; РФ – ревматоидный фактор; ЛДГ – лактатдегидрогеназа.
Алгоритм обследования пациента
Клинические проявления артритов при острых вирусных гепатитах
- частое развитие в продромальном периоде (до желтухи)
- ассоциация с системными симптомами (макуло-папулезная сыпь, уртикарные высыпания, лимфаденопатия)
- острое начало
- очень сильные мышечно-суставные боли
- продолжительная утренняя скованность
- симметричное полиартикулярное поражение
- преимущественное воволечение мелких суставов кистей
- болезненность непропорциональна скромным признакам воспаления
- вовлечение периартикулярных тканей
- нередко изменение цвета кожи над суставами
- самопроизвольное купирование через 2-4 нед
- редко - эволюция в хроническую артропатию
Электронная фотография вируса гепатита В
Течение инфекции, вызванной HBV, у взросл ых
Таблица 2. Интерпретация результатов серологических тестов на гепатит В
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (исследования, необходимые для всех пациентов с ВГВ):
1. ОАК с подсчетом тромбоцитов;
2. Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, ГГТП, альбумин, креатинин.
3. Коагулограма : МНО или ПВ;
4. Серологические исследования (методом ИХА/ИФА): HBsAg (качественный тест), HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc /IgM, anti-НВс /IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV total, anti-HCV, anti-HIV.
6. Молекулярная диагностика на основе полимеразной цепной реакции:
• Определение HBV-ДНК (качественный тест);
• При положительном результате качественного теста HBV-ДНК – количественное определение HBV-ДНК;
• При наличии anti-HDV – определение HDV-РНК (качественный тест)
• При положительном результате качественного теста HDV-РНК – количественное определение HDV-РНК;
7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочной железы;
8. Непрямая эластография.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• Биохимический профиль:мочевина, калий, натрий, гамма-глобулины, общий холестерин, триглицериды, глюкоза, сывороточное железо, ферритин, аммиак;
• HBsAg (количественный тест);
• Функциональные пробы щитовидной железы: ТТГ, Т4 свободный, Ат к ТПО;
• Тест на беременность;
• УЗДГ сосудов печени и селезенки;
• КТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием);
• МРТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием;)
• Осмотр глазного дна.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК с подсчетом тромбоцитов;
• Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, общий билирубин, прямой билирубин, ГГТП, альбумин, креатинин.
• Коагулограмма: МНО или ПВ;
• Серологические исследования (методом ИХА/ИФА):HBsAg (качественный тест), HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc /IgM, anti-НВс /IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV total, anti-HCV, anti-HIV.
Молекулярная диагностика на основе полимеразной цепной реакции:
• Определение HBV-ДНК (качественный тест);
• При положительном результате качественного теста HBV-ДНК – количественное определение HBV-ДНК;
• При наличии anti-HDV – определение HDV-РНК (качественный тест)
• При положительном результате качественного теста HDV-РНК – количественное определение HDV-РНК;
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочной железы;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• Биохимический профиль: мочевина, калий, натрий, гамма-глобулины, общий холестерин, триглицериды, глюкоза, сывороточное железо, ферритин, аммиак;
• HBsAg (количественный тест);
• Функциональные пробы щитовидной железы: ТТГ, Т4 свободный, Ат к ТПО;
• Тест на беременность;
• УЗДГ сосудов печени и селезенки;
• КТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием);
• МРТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием;)
• осмотр глазного дна.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии постановки диагноза
Жалобы и анамнез
Первоначальная оценка пациентов с хроническим гепатитом В должна включать тщательный сбор жалоб, анамнеза и физикальное обследование, с акцентом на факторы риска, таких как ко-инфекции, употребление алкоголя, семейная история инфекции ВГВ и рака печени [1,3] (УД – А).
Жалобы [1]
Хронический гепатит В часто протекает бессимптомно на ранних стадиях заболевания; могут быть недомогание; усталость.
На более поздних стадиях появляются симптомы, связанные с портальной гипертензией и терминальной стадии заболевания печени (желтуха, энцефалопатия, асцит, кровотечение из варикозных узлов и т.д.).
Хронический гепатит В может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями, такими как: апластическая анемия, папулезный акродерматит, синдром Шегрена, кожный васкулит, узелковый полиартериит, полиартралгии, миалгии, миокардит, гломерулонефрит, фиброзирующий альвеолит, криоглобулинемия и др.
Анамнез
Необходимо уточнить следующие факторы риска заражения HBV-инфекцией [1,3]:
• иммиграция из эндемичных стран по HBV-инфекции;
• наличие у родителей HBV-инфекции;
• контакт с HBV-носителем;
• сексуальный контакт с HBV-носителем, HIV;
• большое количество сексуальных партнеров;
• мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами;
• использование в прошлом или в данный момент внутривенных наркотиков;
• пребывание в местах заключениях;
• переливания крови, оперативные вмешательства, трансплантация органов и тканей.
Физикальное обследование [1]
При физикальном осмотре можно не обнаружить никаких специфических признаков или выявить стигмы хронического заболевания печени: желтуху гепатомегалию, спленомегалию (10%), пальмарную эритему, сосудистые звездочки, полиартрит. При развитии цирроза печени отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией.
Лабораторные исследования [3]:
• ОАК с подсчетом тромбоцитов (УД – А) проводится в целях диагностики гиперспленизма (цитопении), выявления анемии (различно этиологии), выявления показателей системного воспалительного ответа, а также определения противопоказаний и мониторинга побочных явлений ПВТ.
• Биохимический анализ крови необходим для определения следующих биохимических синдромов (УД – А):
− Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ. По уровню АЛТ выставляется степень биохимической активности [1] (Таблица№2).
Таблица 2. Степень биохимической активности
Степень активности
− Синдром холестаза: повышение активности ЩФ, ГТП, уровней прямого билирубина, холестерина;
− Синдром печеночно-клеточной недостаточности: гипоальбуминемия, увеличение МНО, ПВ.
− Синдром шунтирования: повышение уровня аммиака.
− Синдром иммунного воспаления: ускорение СОЭ, гипергамма-глобулинемия, наличие аутоантител.
Кроме того, по биохимическому анализу крови проводят оценку тяжести заболевания печени:
− уровень АЛТ, как правило, выше, чем уровни АСТ, но соотношение может меняться при прогрессирующем фиброзе и циррозе;
− характерные признаки цирроза — прогрессирующее снижение уровня альбумина плазмы, удлинение протромбинового времени, снижением числа тромбоцитов.
• Альфа-фетопротеин (АФП) используется в качестве скринингового теста ГЦК [3]. (УД – А).
• Показатели сывороточного железа и ферритина необходимы в целях исключения гемохроматоза и синдрома вторичной перегрузки железом.
• Серологическая диагностика проводится с использованием иммунохемилюминисцентного анализа (ИХА), при отсутствии ИХА – иммуноферментного анализа (ИФА); вирусологическая диагностика HBV-инфекции (в целях определения репликации вируса) проводится на основе полимеразной цепной реакции (качественный тест, при положительном результате – количественный) с использованием автоматизированных систем закрытого типа в режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл.
На основе серологической и вирусологической диагностики определяется фаза HBV-инфекции [1,3].
В естественном течении хронического вирусного гепатита В выделяют несколько фаз (Таблица№3, Рисунок №1):
− Иммунореактивная (иммунного клиренса или HBeAg-позитивный ХГВ)
− Неактивное носительство HBsAg (низкорепликативная)
− HBeAg-негативный ХГВ (реактивации)
− HBsAg-негативная (паст-инфекция HBV, оккультный ХГВ)
Установление фазы ХГВ важно для определения прогноза заболевания и показаний к противовирусной терапии.
Таблица №3. Фазы хронического вирусного гепатита В.
| Фазы | HBsAg | Anti-HBs | HBeAg | Anti-HBe | HBV DNA | АЛТ | Гистология | |
| 1. Иммунотолерантная (чаще и длиннее при перинатальном заражении) | + | — | + | ↑↑ | N | N | ||
| 2. Иммунореактивная (HBeAg-позитивный (недели-годы) | + | — | + | ↑ | ↑ | Активный гепатит, прогрессирующий фиброз | ||
| 3. Неактивное носительство HBsAg | N | N | ||||||
| 4. HBeAg-негативный ХГВ | + | — | — | + | ↑ | ↑ | Активный гепатит, прогрессирующий фиброз | |
| 5. HBsAg-негативная | Паст-инфекция HBV | — | +/— | — | + | — | N | N |
| Оккультный ХГВ | — | + | — | + | В печени: +; в сыворотке: +/— ( | N/↑ | Гепатит, фиброз | |
Рисунок№1. Диагностика и естественное течение ХГВ
Необходимо также проводить поиск других возможных причин хронического заболевания печени, включая ко-инфекцию HDV (определение anti-HDV строго обязательно у всех пациентов с HBV-инфекцией), HCV и/или ВИЧ. У пациентов с хронической HBV-инфекцией требуется также определять антитела к вирусу гепатита А (анти-HAV), а при их отсутствии следует рекомендовать вакцинацию против HAV-инфекции.
Инструментальные исследования
УЗИ позволяет оценить структуру печени, признаки фиброза, перехода цирроза печени (неровный край, нодулярная структура, атрофия правой доли, наличия асцита, расширение и тромбоз сосудов печени и селезенки, наличие шунтов, спленомегалия и другие признаки портальной гипертензии), а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) [1,2] (УД – А). Для уточнения изменений кровотока целесообразно использование УЗДГ.
Другие лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным усилением) используются для верификации объемных образований и тромбозов [2,5].
Эндоскопические исследования необходимы для диагностики ВРВ пищевода и желудка, портальной гастропатии, других сопутствующих поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а также выявления расширения геморроидальных вен.
Диагностика стадии фиброза проводится с помощью пункционной биопсии печени и неинвазивных методик (НЭ, биомаркеров: исчисляемых индексов и зарегистрированных коммерческих наборов).
Пункционная биопсия печени (ПБП) для определения степени воспаления, некроза и фиброза рекомендуется пациентам, т. к. сведения о морфологических изменениях печени могут оказаться полезными при принятии решения о начале терапии [6] (УД – А). Биопсия также может помочь выявить другие возможные причины поражения печени, такие как стеатоз, стеатогепатит, атоиммуный гепатит и т.д. Несмотря на то, что биопсия печени — инвазивная процедура, риск тяжелых осложнений крайне низок (1:4000-10 000) [6]. Очень важно, чтобы при пункционной биопсии размер получаемого образца был достаточным для точного суждения о степени поражения печени и выраженности фиброза.
Пункционная биопсия печени для уточнения стадии фиброза может быть рекомендована пациентам с результатами НЭ в области серой зоны (от 6 до 10 кРа).
В ряде случаев, проведение биопсии целесообразно при результатах НЭ меньше 6 кПа у пациентов в возрасте младше 30 лет с уровнем ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл и повышенным уровнем АЛТ (≥ 30 МЕ/л у мужчин и ≥ 19 МЕ/л у женщин) по результатам 2 анализов, проведённых с интервалом в 3 месяца.
Биопсия обычно не требуется у больных с клиническими признаками цирроза печени, а также у пациентов, которым терапия показана независимо от степени активности процесса и стадии фиброза. Проведение пункционной биопсии также не рекомендуется пациентам с результатами транзиторной эластографии менее 6кПа, нормальной активностью АЛТ и уровнем HBV-ДНК Диагноз гистологический
Таблица 5. Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)
| Стадия фиброза | Knodell (IV) | Ishak | |
| Нет фиброза | F0 | 0 | 0 |
| Портальный фиброз нескольких портальных трактов | F1 | 1 | 1 |
| Портальный фиброз большинства портальных трактов | F1 | 1 | 2 |
| Несколько мостовидных фиброзных септ | F2 | 3 | 3 |
| Много мостовидных фиброзных септ | F3 | 3 | 4 |
| Неполный цирроз | F4 | 4 | 5 |
| Полностью сформировавшийся цирроз | F4 | 4 | 6 |
*Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR
Непрямая эластография (НЭ) имеет большее клиническое значение, чем сывороточные биомаркеры фиброза печени [7]. Позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа. Интерпретация результатов непрямой эластографии представлена в Таблице №6. Значение от 12-14 кПа часто указывает на цирроз печени. В сомнительных случаях, если это повлияет на тактику ведения больного, рекомендуется биопсия печени (схема №1). Среди больных хроническим гепатитом В с повышением уровня АЛТ, интерпретация данных НЭ должны проводиться с осторожностью, так как данные могут быть завышенными, даже в течении 3 – 6 месяцев после нормализации АЛТ [9,10].
Таблица 6. Интерпретация результатов непрямой эластографии
Стадия фиброза по METAVIR
Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях (УД – А):
• Избыточного веса (ИМТ>35 кг/м2)
• Выраженного стеатоза печени
• Высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ выше верхнего лимита нормы в 3 и более раз)
Критерии успешного результата исследования:
• Интерквартильный коэффициент (IQR) — не более 30% показателя эластичности.
• Не менее 10 достоверных измерений в одной точке исследования
• Не менее 60% успешных измерений.
• Индексы фиброза. Неинвазивные маркеры фиброза печени могут дать более развернутую оценку поражения печени [11]. Эти методы более безопасные и дешевле, чем биопсия печени. Тест APRI (УД – А) использует только два параметра: АСТ и количество тромбоцитов 13.
Формула расчета: APRI = * (AST/ULN) x 100) / platelet count (109/L)
0,3 — 0,5 исключают значимый фиброз и цирроз
>1,5 указывают на клинически значимый фиброз
Схема №1. Алгоритм оценки тяжести заболевания печени
Показания для консультации узких специалистов:
• Консультация офтальмолога состояние глазного дна) – до и во время ПВТ;
• Консультация психиатра – до, перед, во время при подозрении на депрессию;
• Консультация аллерголога – при наличии кожных/аллергических и аутоиммунных реакций;
• Консультация онколога – при подозрении на ГЦК;
• Консультация хирурга – трансплантолога – в случаях наличия показаний к ТП.
Читайте также: