После аборта может быть гепатит

Через процедуру аборта прошли многие или собираются пройти множество женщин, частично знакомы с потенциальными осложнениями и последствиями, но не представляют в полной мере весь процесс реабилитации и его необходимость и длительность.

Почему после аборта необходимо исключить некоторые моменты из привычного образа жизни? Определенные запреты входят в комплекс реабилитации и помогают восстановить не только физическое здоровье, но и предупредить возможное бесплодие в будущем (см. последствия и осложнения аборта).

Восстановление менструального цикла

Прерывание беременности является сильнейшим стрессом для организма, поэтому после аборта нарушается регуляция функций овариально-менструального цикла. Вследствие значительно возросшей нагрузки на все органы в период гестации, гипоталамус пребывает в состоянии возбуждения, что отражается на работе гипофиза, который перестает синтезировать гонадотропины (ФСГ и ЛГ) в необходимых соотношениях.

И вместо периодического выброса лютеинизирующего гормона, характерного для нормального менструального цикла отмечается его монотонная повышенная секреция, вследствие чего яичники увеличиваются и начинают синтезировать эстрогены. Но с физиологическим завершением беременности все происходящие изменения исчезают без последствий для здоровья. При насильственном прерывании беременности развивается анатомическая стадия нарушения менструальной функции, что ведет к развитию следующих патологических состояний:

• недостаточность лютеиновой (2 фазы) цикла;
• вторичный поликистоз яичников;
• гиперпластические процессы эндометрия;
• миома матки;
• синдром или болезнь Иценко-Кушинга.

Перечисленная патология обусловлена избыточной продукцией ЛГ после предшествующего его однообразного выделения, поэтому на восстановление овариально-менструальной функции требуется порой не один месяц, в некоторых случаях и несколько лет.

Через сколько дней после аборта начнутся менструации, ответить сложно, это зависит от ряда факторов:

• возраста женщины;
• имеющихся хронических заболеваний;
• метода прерывания беременности;
• срока гестации, когда был совершен аборт;
• течение послеоперационного периода.

В норме, у здоровой и молодой женщины месячные после аборта должны начаться приблизительно через месяц, а точнее, через тот промежуток времени, который длился от предыдущей менструации до наступившей. Чтобы рассчитать ориентировочную дату первой менструации после процедуры, за точку отсчета (первый день цикла) следует взять день производства аборта.

Однако искусственное прерывание беременности может не только удлинить или укоротить длительность менструального цикла, но и изменить характер выделений. Возможно появление скудных, мажущих выделений после аборта, которые продолжаются в течение одного – двух менструальных циклов и связаны с неполным восстановлением эндометрия после процедуры.

Если же скудные менструации сохраняются более продолжительное время, это повод обратиться к врачу, а также для расширенного обследования. Уменьшение менструальной кровопотери может быть обусловлено двумя причинами.

Помимо опсоменореи (скудные менструации) возможно возникновение аменореи и бесплодия. Внутриматочные синехии требует гистероскопического рассечения.

Если месячные после прерывания беременности стали обильнее и повторяются на протяжении несколько циклов, также необходимо насторожиться. Обильные и продолжительные менструации могут свидетельствовать:

• либо о развитии гиперплазии эндометрия
• либо об аденомиозе (эндометриоз матки).

И хотя менструальные выделения после аборта могут восстановиться сразу, то есть начинаются через 21 – 35 дней, овуляция может отсутствовать в течение двух — трех менструальных циклов, что считается нормой. Если ановуляция наблюдается дольше, а видимых нарушений цикла нет, необходимо начать искать причину данной патологии.

Выделения после процедуры

Сразу после аборта, прошедшего без осложнений, выделения в норме должны быть умеренными, с небольшим количеством сгустков. Однако и объем, и длительность кровяных выделений зависят как от срока прерванной беременности, так и от метода прерывания.

• Небольшие и даже скудные выделения наблюдаются после вакуумного аборта. Это объясняется малым сроком беременности, и, соответственно, незначительной травматизацией слизистой матки.
• После хирургического аборта, особенно в сроках 10 – 12 недель выделения будут более интенсивными и продолжительными.

Сколько дней после аборта продолжаются кровяные выделения? Длительность кровомазанья после качественно выполненной процедуры в норме составляет 7, максимум 10 дней. Если выделения продолжаются свыше 10 дней, исключить в первую очередь следует плацентарный полип, который удаляется при повторном выскабливании полости матки. Потому так важна явка к гинекологу через 10 – 14 дней, который не только пропальпирует матку и заподозрит субинволюцию или плацентарный полип, но и назначит УЗИ малого таза.

При возникновении сгустков и обильных кровяных выделений после аборта, независимо, когда он был произведен, день или 2 недели назад, следует немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, так как не исключается наличие в полости матки остатков плодного яйца либо гематометра.

Боли в животе в постабортном периоде

После неосложненного прерывания беременности в норме возможны умеренные боли внизу живота либо небольшой дискомфорт. Такие ощущения могут продолжаться до 7 дней и не особо беспокоят пациентку. Если болит живот настолько сильно, что невозможно вести привычный образ жизни и ведет к потере трудоспособности, это повод для немедленного обращения к специалисту.

• Схваткообразные и резкие боли свидетельствуют об остатках плацентарной ткани и эмбриона в полости матки и развития гематометры
• Ноющие, постоянные боли в совокупности с повышенной температурой после аборта являются признаком начавшегося воспаления, спровоцировать которое могут половые инфекции, протекающие до некоторого времени бессимптомно.
• Вообще, в первые 2 дня после процедуры незначительное повышение температуры (37,2 – 37,3) не является патологией, а лишь отображает реакцию организма на хирургическое вмешательство. Также возможен субфебрилитет и в день производства медикаментозного аборта как реакция центра терморегуляции, расположенного в головном мозге, на прием высоких доз гормонов.
• Но если высокая температура (больше 37,5) сохраняется более 2 суток — это признак неблагополучия и повод обращения за мед. помощью.

Для предупреждения развития воспалительных заболеваний после медицинского прерывания беременности пациенткам, особенно с неудовлетворительными результатами мазков и анализами крови/мочи, назначают профилактический курс антибактериальных и противовоспалительных препаратов широкого спектра действия на протяжении 3 – 5 дней (максимум 7 дней). В случае подтвержденного воспалительного процесса дозы антибиотиков увеличивают, а курс удлиняют.

Также для профилактики септических послеабортных осложнений врач обязательно порекомендует беречься от сквозняков и простуд, теплее одеваться в сырую и холодную погоду и ежедневно принимать душ. Не менее важным является и следование правилам личной гигиены:

• обработка водой наружных половых органов как минимум 2 раза в день;
• своевременная смена прокладок и нижнего белья, так как кровь, излившаяся из полости матки и задержавшаяся на средствах интимной гигиены, является хорошей питательной средой для микроорганизмов, что способствует их активному размножению и проникновению в матку, где и вызывают воспаление.

Каждая женщина, которая искусственно прервала беременность, должна знать, что прием алкоголя в постабортном периоде категорически запрещается, особенно, если она принимает антибактериальные препараты.

• Во-первых, под действием алкоголя антибиотики разрушаются, а значит, их прием будет абсолютно бесполезен и не снизит риск развития послеабортных септических осложнений.
• Во-вторых, алкоголь снижает тонус гладкой мускулатуры, (миометрий состоит из гладких мышц), что препятствует ее сокращению и инволюции (возврат к прежним размерам) после удаления беременности и может стать причиной возникновения кровотечения.

Матка после аборта

Самым пострадавшим органом после аборта является матка. Повреждения ее тем значительнее, чем в большем сроке был произведен аборт. Особенно это касается инструментального выскабливания эмбриона.

Матка после аборта начинает сразу сокращаться после удаления эмбриона и принимает свои нормальные, или почти нормальные размеры к концу процедуры. Однако на маточной стенке формируется раневая поверхность (в том месте, где крепилось плодное яйцо), которая требует определенного временного промежутка для ее заживления и восстановления эндометрия, готового к трансформации и отторжению в период менструации.

Половая жизнь после аборта

Исходя из вышеперечисленного, становится понятным, что секс после аборта необходимо исключить. Гинеколог обязательно предупредит женщину, прошедшую через процедуру прерывания беременности, что следует соблюдать половой покой как минимум 3 недели (после мини-аборта и фармакологического аборта).

За указанный период времени матка должна прийти в норму. Но в случае инструментального или классического аборта, особенно в больших сроках, запрет половой жизни удлиняется до 4 недель, оптимально до окончания наступившей менструации.

• Во-первых, это обусловлено высоким риском инфицирования матки и развития воспаления
• Во-вторых, половой акт может нарушить сократительную маточную активность, что спровоцирует ее субинволюцию или гематометру, и опять же приведет к воспалению.
• Кроме того, занятия сексом могут вызвать боли после аборта.

Вероятность беременности после аборта

Не многие бывшие клиентки абортария знают, что после аборта можно забеременеть, причем очень быстро, еще до наступления первой менструации. В данном случае можно провести параллель с беременностью, которая наступила сразу после рождения ребенка в случае отказа женщины от лактации.

После внезапного прекращения беременности организм начинает активно перестраиваться и возвращается к привычному для него ритму. То есть яичники готовятся к новой менструации, в них под действием гипофизарных гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) вырабатываются поэтапно сначала эстрогены, а затем прогестерон, что стимулирует созревание фолликулов и овуляцию.

Поэтому более чем в половине случаев первая овуляция наступает у женщины уже через 14 – 21 день. А если учесть и срок жизни сперматозоидов (до 7 дней), то беременность после аборта весьма вероятна.

С другой стороны, если женщина после недавнего прерывания беременности в силу обстоятельств, желает родить ребенка, то необходимо в течение определенного времени от беременности воздержаться.

Считается, что минимальный срок предохранения от беременности после предшествующего аборта равен 6 месяцам. Оптимально, если желанная беременность наступит через год, причем после тщательного обследования и лечения выявленных заболеваний.

Именно за этот период времени организм полностью восстановится, а риск осложнений беременности, связанных с предыдущим ее насильственным прерыванием, заметно снизится (истмико-цервикальная недостаточность, гормональный дисбаланс, неправильное прикрепление плодного яйца, внутриутробная задержка развития плода).

Также, говоря о беременности, случившейся сразу после аборта, следует сказать и о тестах на ее определение. После аборта тест будет положительным, и такой результат сохраняется еще на протяжении 4 – 6 недель (если срок прерванной беременности был большой, положительный результат сохраняется дольше).

Для точного установления факта беременности проводится УЗИ, а в некоторых ситуациях исследование крови на ХГЧ несколько раз подряд, в случае прогрессивного снижения уровня ХГЧ в анализах говорят о ложноположительном результате теста.

Вопросы контрацепции

Сразу после аборта, а лучше перед процедурой, необходимо подобрать метод контрацепции. Оптимальным решением в данном случае является прием гормональных противозачаточных таблеток, так как они смягчают последствия гормонального стресса, предупреждают нейроэндокринные нарушения, и, кроме того, значительно снижают риск развития септических осложнений после аборта, что объясняется следующими механизмами:

Рекомендуется прием низкодозированных оральных контрацептивов, доза этинилэстрадиола в которых не превышает 35 мкг, так как эстрогены повышают свертываемость крови, а на протяжении первых 20 – 30 дней после прерывания беременности отмечается ее гиперкоагуляция. К таким препаратам относятся Регулон, Ригевидон, Мерсилон.

Прием таблеток следует начинать в день производства аборта и продолжать по схеме. День прерывания беременности будет считаться как первый день нового цикла.

Вопрос – ответ

В течение постабортного периода (примерно месяц) прием ванны не рекомендуется, так как это может спровоцировать кровотечение или развитие эндометрита.

Из средств интимной гигиены после аборта следует отдавать предпочтение прокладкам, а использование тампонов категорически запрещается, так как кровянистые выделения, впитанные тампоном, остаются во влагалище вместе с ним и являются прекрасной средой для размножения микроорганизмов, что повышает риск развития послеабортных воспалений.

Возможно, срок прерванной беременности был достаточно большой, и молочные железы начали активно готовиться к предстоящей лактации. Но внезапно прерванная беременность привела к гормональному дисбалансу, организм и молочные железы в том числе, не успели перестроиться, что и привело к возникновению болей в груди.

Нет, соблюдение особой диеты в постабортном периоде не требуется. Но если аборт происходил под общим обезболиванием и анестезиолог диагностировал аллергическую реакцию на анестетик, он может посоветовать в дальнейшем соблюдение гипоаллергенной диеты (ограничение шоколада, цитрусовых, кофе, морепродуктов и других аллергенных продуктов).

Поездку на море придется отложить. Во-первых, резкая смена климатических условий неблагоприятна для восстановления организма, а, во-вторых, купаться в постабортном периоде нельзя.

При правильном подходе к зачатию, будущие родители проходят полное обследование на этапе планирования ребенка. Чаще всего обнаружение вирусного гепатита С происходит, когда женщина проходит полное скрининговое обследование. Гепатит С и беременность могут мирно существовать в женском организме. Беременность у больной гепатитом женщины не усугубляет течение болезни.

Чем опасен и источники заражения

Гепатит С является самым тяжёлым в группе вирусов гепатита. Основной способ передачи болезни – через кровь. Источником инфицирования может стать свежая и засохшая кровь. Также заразиться вирусом можно вместе с любыми другими жидкостями человеческого организма – семенная жидкость, слюна. Способы инфицирования:

• при использовании нестерильных или плохо продезинфицированных медицинских инструментов;
• при переливании крови;
• в салонах татуировки, в кабинетах маникюра и педикюра;
• при незащищённом половом контакте;
• от матери к ребёнку (вертикальное инфицирование);
• в процессе родовой деятельности.

Уровень риска инфицирования плода во время вынашивания составляет 5%. Образование антител в организме матери тормозят развитие болезни у ребёнка. Если во время вынашивания возникнут проблемы с плацентой, то риск заражения плода увеличивается в несколько раз (до 30%).Наличие у беременной ВИЧ-инфекции повышает вероятность инфицирования ребёнка. Заражение младенца может произойти в процессе родов. При этом то, каким способом будет рожать женщина, не имеет никакого значения.

• в перинатальном периоде;
• передача в процессе родовой деятельности;
• заражение в послеродовый период.

Если в период вынашивания и в процессе родов ребёнок не был заражён гепатитом С, то есть большая вероятность инфицирования после рождения. Так как малыш находится в постоянном контакте с матерью. Чтобы этого не произошло, маме нужно внимательно следить за состоянием своей кожи, избегать порезов и травм. А если женщина поранилась, то избегать попадания крови на кожные покровы и слизистые оболочки новорождённого.

Гепатит С у беременных женщин не влияет на течение беременности. Но процессы, которые протекают в печени матери, могут спровоцировать преждевременные роды и гипертрофию у плода.

За весь гестационный период каждая женщина сдает анализ на гепатит 3 раза. Если результат оказался положительным, то будущей матери надо будет посещать врача гораздо чаще, быть под внимательным наблюдением медиков и рожать в отдельном инфекционном отделении.

Больной могут быть назначены препараты для печени, которые не противопоказаны при вынашивании.

Симптомы и диагностика

В большинстве случаев заболевание протекает без ярко выраженных симптомов и не проявляет себя долгое время. Можно выделить общие симптомы наличия вируса гепатита в организме:

• кожные покровы и глаза стали желтого цвета;
• слабость;
• сонливость;
• тошнота и рвота;
• повышение температуры;
• боль под рёбрами с правой стороны.

Некоторые симптомы женщина может принять за недомогания при беременности и не обратить на них внимания.

Поставить точный диагноз можно только после того, как будущая мать сдаст анализ крови на гепатит (анти-HCV). Маркеры на наличие вируса гепатита С выявляются методом иммуноферментации крови.

Для получения наиболее достоверного результата на наличие гепатита С применяется метод полимеразной цепной реакции. Суть метода заключается во множественном дублировании выбранного фрагмента ДНК при использовании ферментов в искусственно созданных условиях.

Ошибка при постановке диагноза гепатит С при беременности имеет место в медицинской практике. Поэтому женщина должна сдать анализ повторно. У женщин в положении анализ на гепатит может быть ложным не только в результате ошибки, но и по ряду причин:

• наличие заболеваний аутоимунного характера;
• наличие опухолей;
• сложные инфекционные заболевания.

Положительный показатель на гепатит С может получиться в результате присутствия в организме другого вируса, поэтому проводится дополнительное обследование:

• ультразвуковое исследование печени;
• анализ крови общий;
• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• метод полимеразной цепной реакции.

Беременность с гепатитом С не является приговором для матери или ребенка. Влияние, которое может оказать заболевание на плод и течение беременности, полностью зависит от его формы и от количества вирусных РНК в крови женщины. Если содержание вируса составляет меньше одного миллиона копий, то женщина будет чувствовать себя обычно при вынашивании ребёнка, а вероятность заражения плода сводится к минимуму.

Проявление хронических признаков заболевания и содержание в крови высокого уровня (более двух миллионов копий) вирусных РНК несёт риск не вынашивания беременности и развитие патологий у плода. Ребёнок может родиться недоношенным.

Если вирус был обнаружен у женщины на этапе планирования беременности, то следует сперва пролечить заболевание и спустя шесть месяцев, после отмены препаратов приступать к зачатию.

Какую опасность несет вирус

Гепатит С от матери к ребёнку может передаться в период внутриутробного развития, во время родов и после родов. Инфицирование плода может произойти, если будет нарушен защитный барьер (плацента). Когда малыш рождается, в его крови могут выявиться антитела. Этот факт не должен вызывать сильных опасений, так как они обычно исчезают к двухлетнему возрасту. Обнаружить заражение возможно после двух лет. Анализ на присутствие антител у ребёнка первого года жизни берут в один, три, шесть и двенадцать месяцев.

Если ребёнок не заразился от мамы во время беременности и родов, то передастся ли вирус потом, будет зависеть от соблюдения матерью всех мер предосторожности.

Родить малыша матери, болеющей гепатитом можно как естественным путем, так путем кесарева сечения. На вероятность инфицирования способ родоразрешения никак не влияет.

Беременность и гепатит у матери может оказать отрицательное влияние на течение болезни. Так как при вынашивании ребёнка организм женщины ослаблен, то заболевание может перейти в более тяжёлую форму. Это несёт опасность, как для мамы, так и для младенца. В результате осложнений у женщины может развиться злокачественная опухоль печени. Тяжелая форма гепатита С может отрицательно сказаться на развитии и жизнеспособности плода, спровоцировать преждевременные роды, асфиксию и гипоксию у новорождённого. Организм малыша, который родился намного раньше срока, очень слабый, поэтому смертность среди таких детей составляет до 15%.

В период разгара эпидемий летальный исход матерей, болеющих гепатитом, составляет 17%. Могут возникнуть осложнения после родов в виде кровотечений, которые появляются на фоне нарушения свёртываемости крови.

Лечение в процессе вынашивания

Лечение гепатита С при беременности производится в случае обострения, в этом случае возникает интоксикация печени, приводящая к прерыванию беременности. При спокойном течении болезни врачи наблюдают за пациенткой при помощи частых осмотров и лабораторных анализов. Многие лекарственные препараты, которые применяются для борьбы с гепатитом, запрещены во время беременности.

Для поддержки работы и снижения риска развития цирроза печени, больной назначают лёгкие препараты хофитол, эссенциале, рекомендуется соблюдение диеты. Важно правильно питаться во время ожидания ребёнка и при заболевании гепатитом С. Есть нужно маленькими порциями с небольшими перерывами между приёмами пищи. В рационе должна преобладать пища, которая легко усваивается и переваривается, продукты растительного происхождения.

Инфицированной женщине, ожидающей ребёнка, нужно избегать воздействия веществ, которые отравляют организм: испарения лаков и красок, выхлопы от машин, дым и др. Запрещены к приёму антибиотики и препараты против аритмии.

Нежелательными являются тяжёлые нагрузки, ведущие к переутомлению, длительное нахождение на холоде.

Как проходят роды и какие последствия

Если был обнаружен гепатит С при беременности, то оценить возможные последствия для малыша очень непросто. Так как младенец может и не заразиться при родах. Рожать надо по показаниям врача. Какой способ родоразрешения показан женщине, таким и нужно рожать. Для инфицирования гепатитом способ рождения ребёнка особого значения не имеет. Но, существует мнение, что кесарево сечение снижает риск заражения новорождённого. Врачу необходимо информировать женщину о вероятных рисках для плода, показать статистику инфицирования при самостоятельных родах и при помощи операции кесарево сечения.

Пациентки с хроническим гепатитом направляются на роды в инфекционное отделение. Если у женщины невирусная форма болезни и не было осложнений при беременности, то она может рожать в общем отделении. Также будущая мать может лежать в общем отделении патологии беременности и ожидать родов.

Однозначного мнения по поводу грудного вскармливания новорождённых не существует. Проведённые исследования показывают, что в ряде случаев у женщин, имеющих хроническую HCV инфекцию, грудное молоко было не заражено. Но по результатам других опытов РНК вируса в молоке была обнаружена, но её концентрация была низкой.

Когда малыш родился, детский инфекционист наблюдает за его состоянием на протяжении года. Окончательное исследование проводится после 24 месяцев с момента рождения ребёнка, тогда можно точно определить заразился он или нет.

После рождения младенца, у женщины может произойти обострение болезни. Через 1 месяц после родов больной гепатитом маме нужно сделать анализ крови. По результатам лабораторных исследований, следует планировать дальнейшие действия.

Аборт при гепатите С

Так как течение гепатита протекает бессимптомно, то его обнаружение происходит во время плановых анализов при постановке на учет в женскую консультацию. Будущих родителей может испугать такой диагноз. Аборт при гепатите С противопоказан при обострении. Если есть угроза прерывания беременности, то врачи стараются всеми силами сохранить ребёнка.

Если женщина решает прервать беременность, опасаясь за здоровье малыша, то до 12-недельного срока проводится аборт. Но делать аборт можно только по завершению желтушной стадии.

На прерывании беременности может настоять врач по медицинским показаниям или в связи с угрозой для жизни матери. Выделяю клинические показания для проведения аборта:

• гепатит и цирроз печени в тяжёлой форме;
• отслойка плаценты, кровотечение;
• раковые заболевания, требующие применения химиотерапии;
• острые нейроинфекции;
• сахарный диабет;
• опасность разрыва матки и др.

Различные виды аборта применяются в зависимости от срока беременности и состояния здоровья женщины. Выделяют:

• хирургический способ прерывания беременности;
• вакуум;
• аборт при помощи медицинских препаратов (происходит выкидыш);
• аборт после тринадцати недель беременности (сложный аборт).

Самопроизвольный аборт при гепатите С наблюдается в 30% случаев.

При лёгкой форме заболевания, гепатит С не является преградой на пути к материнству и идти на аборт следует только в крайних случаях.

Видео

Гепатит C и беременность. Лечение гепатита С и планирование беременности.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ)

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.

Согласно определению ВОЗ, аборт — самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует сроку гестации менее 22 нед.

O03 Самопроизвольный аборт.
O02.1 Несостоявшийся выкидыш.
O20.0 Угрожающий аборт.

Самопроизвольный аборт — самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% этих потерь происходит до 12 нед беременности. При учёте беременностей по определению уровня ХГЧ частота потерь возрастает до 31%, причём 70% этих абортов происходит до того момента, когда беременность может быть распознана клинически. В структуре спорадических ранних выкидышей 1/3 беременностей прерывается в сроке до 8 нед по типу анэмбрионии.

По клиническим проявлениям различают:

· угрожающий аборт;
· начавшийся аборт;
· аборт в ходу (полный и неполный);
· неразвивающаяся беременность.

Классификация самопроизвольных абортов, принятая ВОЗ, немного отличается от таковой, используемой в РФ, объединив начавшийся выкидыш и аборт в ходу в одну группу — неизбежный аборт (т.е. продолжение беременности невозможно).

Лидирующим фактором в этиологии самопроизвольного прерывания беременности выступает хромосомная патология, частота которой достигает 82–88%.

Наиболее частые варианты хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах — аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%). Другие формы отмечают в 7% случаев. В 80% случаев вначале происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца.

Вторым по значимости среди этиологических факторов выступает метроэндометрит различной этиологии, обусловливающий воспалительные изменения в слизистой оболочке матки и препятствующий нормальной имплантации и развитию плодного яйца. Хронический продуктивный эндометрит, чаще аутоиммунного генеза, отмечен у 25% так называемых репродуктивно здоровых женщин, прервавших беременность путём искусственного аборта, у 63,3% женщин с привычным невынашиванием и у 100% женщин с НБ.

Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере служат причинами привычных выкидышей.

Возраст выступает одним из основных факторов риска у здоровых женщин. По данным, полученным при анализе исходов 1 млн беременностей, в возрастной группе женщин от 20 до 30 лет риск самопроизвольного аборта составляет 9–17%, в 35 лет — 20%, в 40 лет — 40%, в 45 лет — 80%.

Паритет. У женщин с двумя беременностями и более в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причём этот риск не зависит от возраста.

Наличие самопроизвольных абортов в анамнезе. Риск выкидыша возрастает с увеличением числа таковых. У женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18–20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трёх выкидышей — 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщины, предыдущая беременность которой закончилась успешно, составляет 5%.

Курение. Потребление более 10 сигарет в день увеличивает риск самопроизвольного аборта в I триместре беременности. Эти данные наиболее показательны при анализе самопроизвольного прерывания беременностей у женщин с нормальным хромосомным набором.

Применение нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию. Получены данные, указывающие на негативное влияние угнетения синтеза ПГ на успешность имплантации. При использовании нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию, и на ранних этапах беременности частота выкидышей составила 25% по сравнению с 15% у женщин, не получавших препараты данной группы.

Лихорадка (гипертермия). Увеличение температуры тела выше 37,7 °С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных абортов.

Травма, включая инвазивные методы пренатальной диагностики (хориоцентез, амниоцентез, кордоцентез), — риск составляет 3–5%.

Употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина (4–5 чашек кофе) риск ранних выкидышей достоверно повышается, причём данная тенденция действительна для плода с нормальным кариотипом.

Воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом) также служит фактором риска самопроизвольного аборта.

Дефицит фолиевой кислоты. При концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2,19 нг/мл (4,9 нмоль/л) достоверно увеличивается риск самопроизвольного аборта с 6 до 12 нед беременности, что сопряжено с большей частотой формирования аномального кариотипа плода.

Гормональные нарушения, тромбофилические состояния служат в большей мере причинами не спорадических, а привычных выкидышей, основной причиной которых выступает неполноценная лютеиновая фаза.

По данным многочисленных публикаций, от 12 до 25% беременностей после ЭКО заканчиваются самопроизвольным абортом.

В основном больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице при задержке менструации.

В зависимости от клинической симптоматики различают угрожающий самопроизвольный аборт, начавшийся, аборт в ходу (неполный или полный) и замершая беременность.

Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице, могут быть скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода.

При начавшемся аборте боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, канал шейки матки приоткрыт.

При аборте в ходу определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание ОВ. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный аборт — состояние, сопряжённое с задержкой в полости матки элементов плодного яйца.

Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока.

Чаще неполный аборт наблюдают после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития ОВ. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из канала шейки матки обильные, с помощью УЗИ в полости матки определяют остатки плодного яйца, во II триместре — остатки плацентарной ткани.

Полный аборт чаще наблюдают в поздние сроки беременности. Плодное яйцо выходит полностью из полости матки.

Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт. При полном выкидыше с помощью УЗИ определяют сомкнутую полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения.

Инфицированный аборт — состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре определяют тахикардию, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании — болезненную, мягкой консистенции матку; канал шейки матки расширен.

В диагностике кровотечений и выработке тактики ведения в I триместре беременности решающую роль играет оценка скорости и объёма кровопотери.

При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают:

· отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм;

· отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трёх ортогональных плоскостях, более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании.

К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности, относят:

· аномальный желточный мешок, не соответствующий сроку гестации (больше), неправильной формы, смещённый к периферии или кальцифицированный;

· ЧСС эмбриона менее 100 в минуту в сроке 5–7 нед;

· большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца).

Самопроизвольный аборт следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводят осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости кольпоскопию и/или биопсию.

Кровянистые выделения при выкидыше дифференцируют с таковыми при ановуляторном цикле, которые нередко наблюдают при задержке менструации. Отсутствуют симптомы беременности, тест на bсубъединицу ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.

Дифференциальную диагностику также проводят с пузырным заносом и внематочной беременностью.

При пузырном заносе у 50% женщин могут быть характерные выделения в виде пузырьков; матка может быть больше срока предполагаемой беременности. Характерная картина при УЗИ.

При внематочной беременности женщины могут жаловаться на кровянистые выделения, билатеральные или генерализованные боли; нередки обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тест на bХГЧ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки. Матка меньших размеров, чем должна быть на сроке предполагаемой беременности.

Можно пропальпировать утолщенную маточную трубу, нередко выбухание сводов. При УЗИ в маточной трубе можно определить плодное яйцо, при её разрыве обнаружить скопление крови в брюшной полости. Для уточнения диагноза показаны пункция брюшной полости через задний свод влагалища или диагностическая лапароскопия.

Пример формулировки диагноза

Беременность 6 нед. Начавшийся выкидыш.

Цель лечения угрозы прерывания беременности — расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

В РФ общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша. При этой патологии назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), полноценную диету, гестагены, витамин E, метилксантины, а в качестве симптоматического лечения — спазмолитические препараты (дротаверин, свечи с папаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).

В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты.

Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сут.

Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).

Метилксантины — пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20–40 мг два раза в день применяют ректально.

Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает на нецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 нед.

Необходимо отметить, что эффект от применения любой терапии — медикаментозной (спазмолитики, прогестерон, препараты магния и др.) и немедикаментозной (охранительный режим) — в рандомизированных мультицентровых исследованиях не доказан.

При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить группу крови и резуспринадлежность.

При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи — немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Более бережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуумаспирация).

В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки и остановки кровотечения введение больших доз окситоцина должно быть прекращено.

В процессе операции и после неё целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резусотрицательной кровью вводят иммуноглобулин антирезус.

Целесообразен контроль состояния матки методом УЗИ.

При полном аборте при беременности сроком менее 14–16 нед целесообразно провести УЗИ и при необходимости — выскабливание стенок матки, так как велика вероятность нахождения частей плодного яйца и децидуальной ткани в полости матки. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят.

Целесообразно назначение антибактериальной терапии, лечение анемии по показаниям и введение иммуноглобулина антирезус женщинам с резусотрицательной кровью.

В послеоперационный период рекомендуют проведение профилактической антибактериальной терапии.

У женщин с ВЗОМТ в анамнезе (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит) антибактериальную терапию следует продолжать в течение 5–7 дней.

У резусотрицательных женщин (при беременности от резусположительного партнёра) в первые 72 ч после вакуумаспирации или выскабливания при беременности сроком более 7 нед и при отсутствии резусАТ проводят профилактику резусиммунизации введением иммуноглобулина антирезус в дозе 300 мкг (внутримышечно).

Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют. Для профилактики дефектов нервной трубки, которые частично приводят к ранним самопроизвольным абортам, рекомендуют назначение фолиевой кислоты за 2–3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточной дозе 0,4 мг. Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическую дозу следует увеличить до 4 мг/сут.

Женщин следует проинформировать о необходимости обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота, в пояснице, при возникновении кровянистых выделений из половых путей.

После выскабливания полости матки или вакуумаспирации рекомендуют исключить использование тампонов и воздерживаться от половых контактов в течение 2 нед.

Планирование следующей беременности рекомендуется не ранее чем через 3 мес, в связи с чем дают рекомендации о контрацепции на протяжении трёх менструальных циклов.

Как правило, прогноз благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 18–20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе. При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуют проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.