Последние достижения в лечении гепатита с

Достижения науки за минувшее десятилетие, которые сегодня используют врачи

2 января 2020 10:55

Раньше открытия генетиков не имели практического применения в клинической медицине, но в последние годы генетика сделала огромный рывок. В первую очередь речь идет о лечении онкологических заболеваний, но не только их.

Например, теперь у врачей есть возможность находить у онкологического больного специфичные для раковых клеток генетические изменения и воздействовать на них точечно — это называется таргетная терапия или биологическое лечение. Также можно определить, есть ли у пациента мутации, которые могут стать основой для позитивного прогноза при иммунотерапии. Соответственно, врачи сегодня заранее подбирают пациенту лекарства, которые с высокой вероятностью помогут в его конкретном случае. (О подобном обследовании я уже рассказывал раньше).

Еще один пример — лечение рака груди, самого распространенного онкологического заболевания у женщин и второго по распространенности после рака легкого онкологического заболевания в целом. До недавнего времени все женщины, заболевшие раком молочной железы, на ранних стадиях, когда еще нет метастаз, получали оперативное, гормональное (в гормоноположительных случаях) лечение и химиотерапию. В развитых странах около десяти лет назад появилась возможность проводить генетические исследования, которые позволяют определить необходимость и, главное, полезность химиотерапии для конкретной заболевшей женщины. Однозначно доказано, что 70% пациенток с эстрогеноположительной опухолью было достаточно оперативного лечения и гормонотерапии, химиотерапия им была не нужна.

К сожалению, в странах бывшего СССР генетическое исследование гормонозависимого рака молочной железы до сих пор не стало стандартом, даже в самых дорогих и престижных клиниках.

Обычная химиотерапия оказывает системное влияние на весь организм человека, уничтожая как раковые, так и здоровые клетки. Это и опасно, и очень тяжело переносится пациентами. В последнее десятилетие в клиническую практику ввели новые препараты биологической и иммунотерапии, действующие по иным принципам:

Биологические препараты действуют точечно, уничтожая только генетически измененные раком клетки организма и не затрагивая здоровые. Например, Зельбораф (Zelboraf) блокирует серин-треонин киназу, которая кодируется геном BRAF, а тот, в свою очередь, является ответственным за развитие меланомы. Пациенту делают генетическое исследование и, если подтверждается мутация BRAF, Зельбораф становится спасением.

В 2018 году впервые в истории американский госрегулятор FDA разрешил к применению в рядовой клинической практике CAR-T, метод генетического перепрограммирования Т-клеток иммунной системы для лечения острого лейкоза (лейкемии). Под давлением неопровержимых результатов клинических исследований впервые был прорван барьер, запрещающий модификацию человеческого генома. Метод стали использовать и для лечения и других заболеваний. С тех пор — а прошел всего год — уже появились генетические препараты для лечения, например, врожденной слепоты и неходжкинских лимфом.

Как-то так сложилось, что, в отличие от рака, вирусного гепатита не боятся — а зря, ведь он не менее опасен и коварен. Гепатит С протекает так же бессимптомно, как рак, обычно обнаруживается на поздних стадиях и приводит к тяжелейшим последствиям для здоровья, а нередко и к летальному исходу — все как и при онкологии. Люди зачастую годами и даже десятилетиями носят в себе этот вирус и узнают о болезни на стадии цирроза или рака печени, когда уже поздно. Если верить статистике, каждый 12-й читатель этой статьи либо болен, либо является носителем вируса гепатита, хотя и не догадывается об этом. По той же статистике, гепатиты B и C являются основной причиной цирроза и рака печени: около 80% случаев онкологических заболеваний печени происходят по их вине.

Вирус гепатита С Иллюстрация: Centers for Disease Control and Prevention

Еще пару лет назад лечение заболевания продолжалось год и было связано с большим количеством неприятных побочных эффектов, а результативность его была низка — выздоравливали не более 40% пациентов. В последние годы появились новые антивиральные препараты, напрямую действующие на цикл жизни вируса и уничтожающие его. Курс лечения может включать в себя как один препарат (монотерапия), так и сочетание нескольких лекарств. Причем процент полного выздоровления на сегодняшний день — от 90 до 100, с практически отсутствующими побочными эффектами.

ВИЧ-инфекция — одно из самых серьезных современных заболеваний. За последние 20 лет от него умерли около 36 миллионов человек.

Сегодня продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов уже практически такие же, как у среднего здорового человека. Другими словами, человек, принимающий грамотно подобранные для него современные препараты, может жить полноценной жизнью и рожать здоровых детей. Болезнь, которая еще недавно была острой, прогрессирующей и смертельной, стала таким же контролируемым хроническим заболеванием, как, например, сахарный диабет.

К сожалению, для российских пациентов со СПИДом возможности лечения за счет государства до сих пор ограниченны. Тем не менее революционные изменения в медицине дают нам всем надежду на будущее.

Вирусный гепатит С полностью излечим. К такому выводу разработчики лекарственных средств из США пришли еще в 2014 году. Клиническое тестирование разработанных фармацевтической корпорацией Gilead лекарств доказало их эффективность в 97 случаях заражения из 100. Новые схемы не вызывают существенных побочных эффектов, характерных для медикаментов, ранее применявшихся для терапии ВГС.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, гепатит С является одной из наиболее распространенных форм инфекционного поражения печени. Из общего числа граждан нашей страны примерно 2% заражены ВГС.

Купить лекарство от гепатита С в России можно по доступной стоимости. Цены препаратов зависят от страны производства. Но все ли лекарства от гепатита С в России можно приобрести легально? Ряд ПППД продается только на территории государств, в которых они производятся. Но выбор препаратов от ВГС для российского потребителя остается достаточно широким.

Устаревающая схема Интерферон + Рибавирин

Разработку лекарства от вирусного гепатита С специалисты начали, когда был открыт возбудитель рассматриваемого заболевания. Произошло это в 1989 году.

Первой терапевтической схемой, использованной для борьбы с ВГС, стал тандем инъекций (или ректальных свечей) альфа-Интерферона и таблеток Рибавирина. Длительность терапии составляет 6-12 месяцев, эффективность — 70%.

Действие терапевтической схемы напрямую на возбудитель инфекции не нацелено. Влияние интерферона укрепляет здоровые клетки печени, обеспечивая им дополнительную защиту от заражения.

Комплексное лечение приводит к устойчивой ремиссии и снижению вирусной нагрузки в организме больного. Полное выздоровление наступает редко (менее чем в 10% случаев), но избежать развития цирроза, фиброза и рака печени удается.

Сегодня схема Рибавирин + Интерферон-альфа считается устаревшей. Причиной тому — многочисленные недостатки подобного лечения ВГС:

Низкая эффективность. Препараты помогают только молодым пациентам (в возрасте до 40 лет), гарантировать полное выздоровление невозможно.
Длительность терапии. Прием сильнодействующих препаратов в течение года провоцирует нарушения в работе эндокринной системы. Длительное лечение приводит к почечной недостаточности.
Большое количество существенных побочных эффектов. В процессе терапии может развиться алопеция или злокачественная анемия.
Негативное влияние на биохимический состав крови. Пациенту придется регулярно сдавать анализы на проверку сыворотки и плазмы. При малейших изменениях, курс лечения придется прекратить.

В России и государствах ближнего зарубежья интерфероновая терапия применяется в бесплатных программах борьбы с вирусным гепатитом С. Устаревшая методика лечения ВГС используется и в тех случаях, когда прием современных препаратов невозможен. К примеру, при терапии детей до 12 лет и пациентов с аллергией на современные медикаменты.

Современные препараты прямого противовирусного действия

Традиционные лекарства, приобрести которые можно в ближайшей аптеке, малоэффективны и вызывают серьезные побочные эффекты. Но как вылечить гепатит С в 2020 году наверняка?

Настоящий прорыв в гепатологии наступил в 2013 году, когда американские ученые из фармацевтического концерна Gilead, разработали Софосбувир. Активное вещество является нуклеотидным ингибитором полимеразы РНК. Попадая в кровь больного, компонент препятствует появлению новых жизнеспособных вирусных агентов. В отличие от Интеферона, Софосбувир воздействует напрямую на патоген.

Изначально противовирусный препарат прямого действия на основе рассматриваемого компонента принимался с Рибавирином. Позднее в США были разработаны активные ингибиторы белка NS5A:

Ледипасвир — применяется при терапии ВГС 1, 4, 5 и 6 генотипов
Даклатасвир — при Gen 1, 2, 3 и 4
Велпатасвир — используется в лечении вирусного гепатита С любого генетического типа

Лечение современными противовирусными препаратами прямого действия очень эффективно. Пациентам обеспечивается полное выздоровление в 97 случаях заражения из 100. Угроза рецидива несущественна, лекарства принимаются даже при осложненном течении ВГС и ко-инфекции с ВИЧ.

У Софосбувира и других ПППД есть противопоказания:

Детский возраст до 12 лет
Вес пациента менее 35 кг
Беременность и лактация
Совместный прием с Амиодароном
Аллергия на компоненты лекарства

В течение приема медикамента могут фиксироваться незначительные побочные эффекты: головная боль, апатия, расстройства ЖКТ, судороги. Симптомы носят адаптивный характер и со временем полностью купируются.

Длительность терапии ПППД — 12-24 недели. За это время серьезных изменений в биохимическом составе крови, почках и эндокринной системе не происходит.

Первым препаратом на основе Софосбувира было американское лекарство Sovaldi. Купить это лекарство от гепатита С в России в 2020 году можно в стационарных аптеках. Стоимость медикамента составляет 126 000 рублей за одну упаковку. Совальди выпускается в форме пероральных таблеток, каждая из которых содержит терапевтическую дозу Софосбувира, 400 мг.

Также к доступным лекарствам от гепатита С в России относятся американские ингибиторы белка NS5A:

Epclusa – Велпатасвир (100 мг) + Софосбувир
Daclinza – Даклатасвир (60 мг)
Harvoni – Ледипасвир (90 мг) + Софосбувир

Все перечисленные препараты одобрены Всемирной Организацией Здравоохранения для терапии ВГС в странах Европы и США.

Современные ПППД стоят достаточно дорого. В странах с низким уровнем развития экономики пациенты были обречены на смерть от ВГС даже спустя годы после изобретения эффективного лекарства. Чтобы обеспечить жизненно важными препаратами малоимущие слои населения, Индии, Пакистану и Египту разработчиками ПППД была выдана лицензия на производство медикаментов от гепатита С.

Лекарства пакистанского и египетского производства отличаются низкой стоимостью при качестве, аналогичном американскому. Но лицензия, предоставленная производителям, относится к типу In-Country. Это означает, что препараты можно легально купить только на территории Египта и Пакистана.

Рассматриваемые лекарство от гепатита С в России распространяются только сторонними дилерами. Доверять им не рекомендуется, так как в этом случае никто не несет ответственность за качество приобретаемых медикаментов.

Индии, в отличие от Пакистана и Египта, предоставлена международная лицензия на производство и реализацию оригинального Софосбувира. Купить необходимые препараты по доступной цене можно в большинстве стран мира, включая Российскую Федерацию.

В стационарных аптеках купить ПППД индийского производства невозможно. Препараты поставляются оптом только в 105 стран третьего мира, перечень которых установлен в официальном соглашении с разработчиками.

Но как вылечить гепатит с в 2020 году, если недорогие препараты нельзя купить в аптеке? Индийские ПППД можно заказать через интернет. Во избежание контакта с сетевыми мошенниками, рекомендуем покупать лекарства у официальных поставщиков. К таковым относится филиал Zydus Heptiza в РФ.

Всего международная лицензия (International Licensees) предоставлена 11 производителям из Индии:

Zydus Cadila Healthcare Ltd
Natco Pharma Ltd
Hetero Labs Ltd
Mylan Laboratories Ltd
Strides Shasun Ltd
Sun Pharmaceuticals Industries Ltd
Biocon Limited
SeQuent Scientific Ltd
Biocon Limited
Cipla Ltd
Aurobindo Pharma Ltd
Laurus Labs Pvt. Ltd

Индийские дженерики Совальди относятся к наиболее часто приобретаемым лекарствам от гепатита С в России. Пациенты из нашей страны отдают предпочтение:

SoviHep от Zydus Heptiza
Hepcinat от Natco Pharma
Sofovir от Hetero
MyHep от Mylan

На легальных основаниях можно приобрести и дженерики других американских лекарств от ВГС:

Оригинальная формула (США)	Zydus	Natco	Hetero	Mylan
Epclusa	SoviHep V	Velpanat	Velasof	MyHep All
Daclinza	Dacihep	DaclaHep	Natdac	MyDekla
Harvoni	LediHep	Hepcinat LP	LediFos	MyHep LVIR

Перечисленные препараты одобрены ВОЗ. Качество медикаментов подтверждается сертификатами подлинности.

Вспомогательная терапия при лечении гепатита С

Гепатопротекты — это вспомогательные лекарственные средства для быстрого восстановления печеночной паренхимы. Здоровая печень отличается способностью к саморегенерации, но из-за постоянных воспалительных процессов орган теряет это свойство. Вспомогательная терапия позволяет ускорить выздоровление и вывести из организма скопившиеся за период болезни токсичные вещества.

Купить лекарство от гепатита С данной категории в России можно в любой аптеке. Перед покупкой и применением препаратов рекомендуется посоветоваться с лечащим врачом.

К гепатопротекторам относятся:

Гептрал. Медикамент, в состав которого входят на активные аминокислоты. Является легким антидепрессантом, изгоняет токсины.
Карсил. Средство для нормализации внутриклеточного метаболизма на основе растительных компонентов.
Хепаскай. Гепатопротектор, изготовленный на растительной основе. Отличается сильным желчегонным эффектом.
Гепатосан. Препарат, базирующихся на высушенных клетках печени свиньи. Обеспечивает быстрое восстановление печеночных тканей.

Принимать гепатопротекторы следует после окончания основного терапевтического курса. Лекарства негативно влияют на всасываемость Софосбувира.

Абстракт: Методы лечения вирусного гепатита С находятся в стадии активного развития. В соответствии с последними исследованиями, посвященным лечению вирусного гепатита С помощью препаратов софосбуфира(Совальди) и симепревира (Олизио), врачи и пациенты начали осознавать, что впервые в истории гепатит С может быть вылечен у большинства пациентов без интерферонов. Эти новые системы безопасны, имеют превосходную эффективность и минимальные побочные эффекты. Софосбувир аналог нуклеотида (ингибитор полимеразы NS5B), очень эффективный препарат с превосходной переносимостью, пангенотипической активностью и высокой устойчивостью к развитию резистентности. Симепревир - это ингибитор протеазы второго поколения, блокирующий расщепление полипротеина вируса гепатита С протеазой NS3/4A . Симепревир был изучен в схемах терапии, основанной на комбинации интерферона с рибавирином, а также в сочетании с софосбувиром. Также ожидается, что еще несколько препаратов антивирусной терапии с прямым действием, находящихся в стадии разработки, будет одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) к концу 2014 года. Эти препараты имеют высокую эффективность и высокую стоимость. Именно цена ограничивает лечение многих нуждающихся пациентов по всему миру, особенно в странах с низким уровнем жизни. Но, несмотря на это, есть надежда, что наличие прямых противовирусных препаратов будет доступно для лечения большинства пациентов. В будущем лечение гепатита С будет сфокусировано на отдельной группе пациентов, которые были исключены из первоначальных клинических исследований в терапии HCV.

Введение
Вирусом гепатита С болеют около 185 миллионов человек во всем мире. Каждый год вирусом заражается 3 миллиона человек, из которых 80% переходят в стадию хронического заболевания. Среди этих пациентов около 65% имеют хронический гепатит, 5-20% - цирроз и 1-5% смертельно больны циррозом и печеночноклеточной карциномой (раком печени /rak-pecheni.html) (Всемирная организация здравоохранения, 2012). К сожалению 75% из инфицированных пациентов не подозревают о своем заболевании. Прогнозируемые модели развития ситуации вырисовывают следующую картину: двукратное увеличение смертей в результате гепатита С в течение 2010-2019 гг. В случае отсутствия соответствующей реакции на ситуацию прогнозируется четырехкратный рост поздних стадий заболеваний печени, связанных с инфицированием HCV, в течение последующих 20 лет. Поскольку проблема распространения HCV становится все более острой, то необходимы определенные меры по сохранению здоровья населения, как например, недавно появившиеся центры по профилактике и контролю за заболеванием определенной группы людей, родившихся с 1954 по 1965 годы (бейби бум) в США, с целью выявления пациентов, которые были заражены вирусом, когда темпы заражения были наиболее высокими (1970-1980-е гг).

Жизненный цикл вируса и цели терапии
Революция в исследованиях методов лечения гепатита С возникла после 1989г., когда был четко установлен посттрансфузионный механизм заражения. Вирус гепатит С это флавивирус гена Гепасивируса, содержащий плюс-цепь РНК в липовирусной оболочке. ВОЗ сообщает о наличии 6 генотипов. Подтипом 1 a/b определяется в 70 % случаев инфицирования в США. Этот подтип очень хорошо известен в истории как наименее восприимчивый к стандартной терапии интерферонами. Подтипы вируса 2, 3 и 4 определяются в большинстве остальных случаев.

Жизненный цикл вируса гепатита С в гепатоците и механизмы действия новых противовирусных препаратов, реализующие свое действие на этапе репликации вируса

Понимание жизненного цикла HCV и знание структур различных вирусных протеинов помогло разработать препараты, которые имеют конкретные точки приложения, в отличие от более ранних препаратов, таких как, интерферон и рибавирин. Действие новых препаратов направлено непосредственно на на вирусные протеины, поэтому их также называют антивирусные препараты прямого действия (DAAs).

Существует три класса DAAs:

Ингибиторы протеазы NS3/4A. Данные препараты блокируют вирусную серинпротеазу NS3/4A, которая ответственна за расщепление полипротеина. В результате действия препаратов данной группы блокируется репликация вируса. К DAA первого поколения относились телепревир и боцепревир, которые повышали уровень излечения HCV, однако были эффективны только в отношении генотипов вируса 1 и 4. Ингибиторы протеаз второго поколения находятся на различных стадиях клинических исследований. Вероятно, они будут иметь высокую противовирусную активность и будут пангенотипичны.
Ингибиторы протеазы NS5B.Подразделяются на нуклеозидные аналоговые ингибиторы (NI) и ненуклеозидные ингибиторы (NNI). Оба типа блокируют вирусную NS5B РНК. Нуклеозидные ингибиторы (NNI) встраиваются в вирусную нуклеиновую кислоту во время элонгации, и, замыкая цепь, блокируют, таким образом, репликацию. Они имеют высокую устойчивость к развитию резистентности, поскольку мутация на каталитическом участке, тормозит способность вируса к репликации. Софосбувир, первый полимеразный ингибитор, который был одобрен в декабре 2013г., стал краеугольным камнем в рекомендуемых схемах терапии пациентов с практическими всеми генотипами HCV.Ненуклиозидные ингибиторы (NNI) блокируют полимеразу на каталитическом участке. Препараты малоустойчивы к развитию резистентности, поскольку подобный механизм не препятствует способности вируса к репликации.
Ингибиторы NS5A. Предполагается, что препараты данной группы блокируют репликацию вируса. До конца функция протеина NS5A не определена. К этому классу препаратов относятся даклатасвир, ледипасвир и ABT-267, но они пока находятся в стадии клинических исследований.

Цели терапии
Целью лечения HCV является предотвращение развитие осложнений таких, как цирроз печени, печеночноклеточный рак, и как следствие снижение числа трансплантаций печени. Эффективность лечения может быть определена на основании наличия или отсутствия устойчивого вирусологическим ответа, который определяется как отсутствие РНК HCV (ПЦР) после прекращения антивирусной терапии. Ранее устойчивый вирусологический ответ (SVR) оценивался через 24 недели после прекращения лечения. Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (США) утвержден новый срок – через 12 недель.

Эволюция схемы лечения
Методы лечения гепатита С развиваются очень быстро. До 2011 года стандартным методом было применение инъекций альфа пегилированного интерферона (PEG IFN) и ежедневный прием рибавирина. При использовании данной схемы лечения SVR достигается только у 40% пациентов с 1 генотипом вируса и у 75% инфицированных больных со 2 и 3 генотипом. Лечение часто сопровождается с развитием существенных побочных действий; использование PEG IFN может вызывать утомляемость, гриппоподобные симптомы, депрессию, заболевания щитовидной железы; рибавирин - гемолиз, кожную сыпь и тератогенные эффекты. Одобрение телапревира и боцепревира в 2011 году объявило начало эры DAAs. Начали использоваться схемы тройной терапии, содержащие протеазный ингибитор, PEG IFN и рибавирин, что повысило SVR до 75% для 1 генотипа. Однако подобная терапия сочетается с развитием большого числа побочных реакций таких, как дисгевзия, кожная сыпь и анемия, что влияет на комплаенс лечения.

Существующие схемы лечения

*Использование альтернативной схемы, если обнаружен полиморфизм Q80K
" class="lazyload" data-src="https://medicinamira.ru/images/stories/news/06_poslednie_dostizheniya_v_oblasti_lecheniya_gepatita_s/03_lechenie_gegepatita_c.png" title="Американская ассоциация исследований заболеваний печени. Рекомендации по лечению вирусного гепатита С.
*Использование альтернативной схемы, если обнаружен полиморфизм Q80K
" />

Американская ассоциация исследований заболеваний печени. Рекомендации по лечению вирусного гепатита С.
*Использование альтернативной схемы, если обнаружен полиморфизм Q80K
"Не использовать для лечения декомпенсированного цирроза

Генотип 1
При отсутствии противопоказаний к интерферонотерапии
Схема лекарственного лечения, основанная на применении софосбувира, рекомендуется для пациентов с 1 генотипом, которым интерферонотерапия не противопоказана. Во второй фазе исследования ATOMIC оценивалась эффективность комбинация софосбувира с рибавирином и PEG IFN(пегилированный альфа интерферон) у нелеченных ранее пациентов. SVR (устойчивый вирусологический ответ) получен у 89% пациентов с 1 генотипом вируса без цирроза печени. В 3 фазе исследования NEUTRINO схема 12 недельной терапии нелеченных ранее пациентов с 1 генотипом состояла из софосбувира в комбинации с PEG IFN и рибавирина. SVR был получен у 259 из 291 пациентов (89%). Курс лечения переносился хорошо. Общими побочными эффектами были утомляемость, головная боль и тошнота.

При наличии противопоказаний к интерферонотерапии Для пациентов, имеющих противопоказания к использованию PEG IFN при наличии, например, аутоиммунного гепатита и других иммунных нарушений, декомпенсированных заболеваний печени, предшествующих тяжелы[ реакций на интерферон, рекомендуемая схема лечения включает софосбувир и симепревир +/- рибавирина в течение 12 недель. Во второй фазе исследования COSMO была изучена эффективность комбинации софосбувира и симепревира +/- рибавирин у пациентов, не получавших ранее лечение. Через 12 недель в группах пациентов пролеченных с использованием рибавирина SVR составил 96%, без рибавирина - 93%.

Альтернативные схемы лечения
Альтернативной схемой лечения пациентов с 1 генотипом вируса, является комбинация симепревира, PEG IFN и рибавирина. В исследованиях QUEST 1 и QUEST 2 пациенты, не получавшие ранее лечение, были рандомизированны на 2 группы в соотношении 2:1. В первой группе в течение 12 недель пациенты получали семепревир, PEG IFN и рибавирин, во второй – плацебо, PEG IFN и рибавирин. В группе симепревира SVR составил 80% в сравнении с 50% в группе плацебо. Генотип 1b имеет более высокий показатель SVR в сравнении с генотипом 1a (85% к 75%), что объясняется полиморфизмом протеазы NS3 у пациентов с генотипом 1a (мутация Q80K). Таким образом, определение мутации Q80K рекомендовано проводить у всех пациентов с 1 генотипом вируса, если рассматривается возможность назначения тройной схемы лечения, основанной на симепревире.

Генотип 2
DAA показали самые лучшие результаты лечения хронического гепатита С со 2 генотипом вируса. Во второй фазе рандомизированного исследования FISSION наивные пациенты делились на 2 группы. В первой пациенты получали комбинацию софосбувир и рибавирин, во второй - PEG IFN и рибавирин. SVR был получен в 97% в группе софосбувир-рибавирин, в сравнении с 56% в группе PEG IFN-рибавирин. Лечение переносилось без развития серьезных побочных реакций. В исследовании POSITRON2 пациентам с непереносимостью интерферонов или нечувствительных к интерферонотерапии проводилось лечение софосбувиром и рибавирином в течение 12 недель. SVR(устойчивый вирусологический ответ) достиг 93%. Благодаря очень высокой эффективности и безопасности применения комбинации софосбувира и рибавирина, данная схема является стандартной для лечения пациентов с 2 генотипом HCV. Вряд ли возникнет необходимость в ближайшем будущем проведения новых клинических исследований по поиску альтернативного метода лечения таких пациентов.

Генотип 3
Хронический гепатит С, развившийся в результате инфицирования, вирусом гепатита С с генотипом 3 представляет собой наиболее сложную задачу в плане лечения. В исследовании ION1, SVR был получен у 56% пациентов с 3 генотипом вируса в группе софосбувир-рибавирин, что на удивление оказалось ниже, чем в группе PEG IFN-рибавирин (63%). В исследование FUSION оценивалось влияние продолжительности лечения на SVR. Отмечено, что увеличение длительности лечения с 12 до 16 недель приводит к увеличению SVR с 30% до 62% у пациентов без цирроза печени и с 19% до 61% у пациентов с циррозом печени. В исследовании VALENCE пациенты, которые получали софосбувир-рибавирин в течение 24 недель достигли более высокого SVR. SVR составил 94% у нелеченных ранее пациентов с циррозом печени, 92% - у пациентов без цирроза печени; 87% - у получавших ранее лечение пациентов без цирроза печени и всего у 60% проходивших ранее лечение пациентов с циррозом печени. Рекомендуемая схема лечения HVC 3 генотипа - ежедневное употребление софосбувира и рибавирина, в зависимости от веса, в течение 24 недель. Причина получения низкого SVR у пациентов 3 генотипа пока не выяснена. Инфицирование вирусом 3 типа часто ассоциируется с развитием стеатоза. В ходу клинические исследования, которые определят более эффективные DAA для лечения пациентов с 3 генотипом вируса.

Генотип 4
Существует всего несколько исследований, посвященных лечению пациентов с 4 генотипом вируса с помощью DAA. В рамках исследования NEUTRINO из 28 пациентов с 4 типом вируса, 27(96%) получили устойчивый вирусологический ответ. Была изучена эффективность 12 недельного лечения с помощью комбинации софосбувира и рибавирина. Через 12 нед. SVR был получен у 11 из 14 (79%) наивных пациентов и 59% у пациентов, получавших ранее лечение. Увеличение периода лечения до 24 недель ассоциировалось с развитием SVR в 100% у наивных пациентов и 87% у ранее получавших лечение пациентов.

Генотипы 5 и 6
Также как и в случае с 4 генотипом, существует очень мало исследований, посвященных лечению пациентов с генотипом вируса 5 и 6. В исследовании NEUTRINO участвовало всего 6 пациентов с генотипом 6 и 1 пациент с 5 генотипом. Все пациенты получили устойчивый вирусологический ответ через 12 нед. после окончания лечения.

Ожидаемые схемы терапии хронического вирусного гепатита С
На фоне увеличивающегося числа клинических исследований, посвященных DAA, исчезновение интерферонов из схем лечения вирусного гепатита С является лишь вопросом времени.

Ожидаемые схемы терапии HCV генотипа 1
Эффективность комбинация софосбувира с ледипасвиром (LED/SOF) была изучена в исследовании ELEKTRON у наивных пациентов. Показатели SVR составили 100% при продолжительности курса 12 недель, 100% при продолжительности 8 недель и 68% при 6 недельном курсе лечения. В рандомизированном исследовании ION1 865 наивных пациентов c 1 генотипом получали LED/SOF +/- рибавирин в течение 12 нед. В группе LED/SOF + рибавирин SVR через 12 нед после окончания лечения составил 92,2%, в группе LED/SOF - 92,7%. Схема лечения Abbvie продемонстрировала превосходные результаты в исследовании SAPPHIRE1, в рамках которого пациенты с HCV 1 генотипа были рандомизированы по схемам лечения ABT-450/ритонавир, ABT-267 (омбитасвир), ABT-333 (дасабувир) плюс рибавирин, или плацебо. Курс лечения длился 12 недель. SVR в изучаемой группе составил 96%. Комбинация софосбувира и даклатасвира +/- рибавирин была изучена у 211 пациентов с генотипами 1, 2 и 3. Из 167 пациентов с 1 генотипом вируса SVR был получен у 98%. Пациенты с генотипом 2 и 3 также достигли высокого показателя SVR 88-100%. Во 2 фазе исследования С-WORTHY оценивалась эффективность препаратов MK-5172 и MK-8742. Полученные показатели SVR для группы MK-5172 и MK-8742 плюс рибавирин составили 100% (22 из 22), без рибавирина - в 100% (12 из 12).

Заключение
За последние 2 года значительно выросли возможности современной терапии вирусного гепатита С, позволяющие индуцировать устойчивый вирусологический ответ (SVR), а также говорить о возможности полного излечения без использования интерферонотерапии. С появлением более активных противовирусных препаратов прямого действия, возрастет количество исследований, направленных на изучение эффективности лечения у сложных групп пациентов: с выраженным фиброзом печени, с заболеваниями почек, после трансплантации печени.

Помощь в подготовке статьи оказана к.м.н., врачом высшей категории, Гараниной Еленой Владиславовной.

Консультации по лечению вирусных гепатитов – Елены Кацман, ведущего врача отделения гепатологии Медицинского центра Тель-Авива им.Сураски (Ихилов).

Стоимость однократной дистанционной консультации с предварительным изучением специалистом всех медицинских документов, формированием диагноза, формулировкой рекомендаций и назначений - 670$.
Стоимость пакета дистанционного ведения пациента в течение 12 месяцев - 1500$.
Стоимость лечения гепатита С по новейшим мировым протоколам с вероятностью полного излечения выше 94% - от 38 000$ до 82 000$.

Читайте также: