Повторная пункция при вирусном менингите

Менингит – острое инфекционное заболевание, которое сопровождается воспалением мозговых оболочек. Люмбальная пункция при подозрении на менингит – это основной метод диагностики, позволяющий достоверно определить наличие инфекции в организме. Манипуляция заключается во введении иглы в субарахноидальное пространство со взятием пробы ликвора. Таким образом удается установить вирусную или бактериальную природу заражения, а также обозначить тактику лечения.

Общие сведения о заболевании

Менингит – это опасное заболевание, которое может спровоцировать серьезные последствия. Патология характеризуется воспалением оболочки мозга, при котором начинает образовываться большое количество спинномозговой жидкости (ликвора), повреждается мозговое вещество, ухудшаются микроциркуляции крови в сосудистом русле.

Последствиями такого воспаления являются неврологические изменения, негативно влияющие на жизнь и здоровье пациента, а также отек мозга – неотложное состояние, требующее оказания незамедлительной медицинской помощи.

Факторы, вызывающие развитие менингита, подразделяются на асептические и гнойные подтипы. Асептический тип характеризуется вирусной природой заражения: энтеровирус, вирусы герпеса и хориоменингита. Гнойный тип заражения обусловлен вмешательством бактерий: менингококковых, пневмококковых, стафилококковых – либо внешним хирургическим воздействием.

При менингите, в зависимости от природы заражения, необходимо особое лечение. Для диагностики возбудителя заболевания и определения метода терапии проводят специфическое исследование спинномозгового ликвора – пункцию при менингите.

Избыточный цереброспинальный ликвор (спинномозговая жидкость) производится в мозговых желудочках. На дне этих участков головного мозга располагаются сплетения сосудов, отвечающих за выработку жидкости. Спинномозговой ликвор проходит по желудочкам и проникает в подпаутинное пространство головного и спинного мозга. Ликвор необходим для поддержки оптимального уровня внутричерепного давления, осуществления амортизации при ударах и травмировании, питания мозговых тканей и клеток. Ликвор омывает оболочку мозга и поэтому предствляет собой определенную емкость для скопления вирусов и бактериальных микроорганизмов при заболевании.

Введение специальной иглы в субарахноидальное пространство – люмбальная пункция – является современным и точным методом диагностики возбудителя инфекционного менингита с помощью анализа жидкости спинного мозга.

Особенности проведения процедуры

Пункцию на менингит проводят следующим образом. Манипуляцию осуществляют на операционном столе, где пациент располагается лежа на боку с подтянутыми к груди ногами. Голова при этом наклонена вперед. Специфическое положение тела обеспечивает расширение межпозвоночных промежутков, что облегчает введение иглы и уменьшает болевые ощущения пациента. В некоторых случаях процедуру проводят сидя (при избыточном весе у больного).

Целевой участок, откуда берут материал для анализа, находится на уровне 3 – 4-го поясничного позвонка. Для быстрого и точного определения 4-го позвонка используют следующий метод: при соединении гребней подвздошных костей проводят условную линию, которая располагается на уровне нужного позвонка.

Процедуру осуществляют в стерильных условиях. Место пункции обрабатывают дезинфицирующим средством. После чего пациенту вкалывают препарат для местного обезболивания. Анестетик вводят трижды: внутрикожно, подкожно и дополнительно при проведении манипуляции.

Иглу с мандреном вводят параллельно остистым отросткам и медленно продвигают вперед до попадания в полость (ощущение провала). Это означает, что инструмент прошел сквозь твердую оболочку и связки и проник в субарахноидальное пространство. Затем происходит первичный забор спинномозговой жидкости для проверки правильного расположения иглы. После этого в чистую пробирку набирают материал для исследования.

В оценке результата манипуляции учитывают характер истечения ликвора в пробирку, цвет и вид мозговой жидкости.

В норме ликвор должен вытекать в виде редких капель. При частом и быстром истечении вероятно значительное повышение внутричерепного давления. Красный оттенок выделяемой жидкости свидетельствует о возможном кровоизлиянии в подпаутинном пространстве либо о повреждении сосуда при проведении пункции.

Длительность процедуры составляет около 7 – 10 минут. При этом пациент может испытывать довольно неприятные ощущения. По окончании манипуляции иглу извлекают, место введения обрабатывают антисептическим средством и накладывают повязку. Пациенту необходимо в течение 2 – 3-х часов после пункции находиться в неподвижном состоянии, чтобы исключить риск вытекания ликвора из отверстия.

Брать пункцию спинномозговой жидкости можно не только для установки точного диагноза и причин заражения менингитом. Процедуру назначают для устранения внутричерепной гипертензии при помощи прямого введения антибиотиков. Также при проведении манипуляции проводят измерение давления ликвора, обследование проходимости ликворных путей.

Результаты анализа

Каждый тип менингита характеризуется определенным видом возбудителя, который будет описывать изменения в спинномозговом ликворе.

Менингит вирусного типа характеризуется определенными изменениями ликвора:

• преобладание концентрации лимфоцитов над содержанием лейкоцитов в процентном соотношении;
• отсутствие бактериальных микроорганизмов в высеянном материале;
• прозрачный цвет спинномозговой жидкости.

Бактериальный менингит сопровождается следующими изменениями цереброспинальной жидкости:

• увеличение числа нейтрофилов (выше 1000 на 1 мм3);
• преобладание концентрации лейкоцитов над количеством лимфоцитов в процентном соотношении;
• непрозрачный цвет спинномозговой жидкости;
• пониженное содержание глюкозы;
• наличие бактериального очага заражения;
• положительная реакция при окрашивании по Граму.

При типичных типах заболевания уровень нейтрофилов достигает 75 – 95%. Норма лейкоцитов для новорожденных составляет до 30/мм3. В более старшем возрасте концентрация не должна превышать 5 лейкоцитов в 1 мм3. У здоровых детей, не страдающих вирусным или бактериальным менингитом, в ликворе преобладают моноциты и лимфоциты.

Туберкулезный менингит характеризуется специфическими признаками:

• содержание лимфоцитов достигает 100/мм3;
• низкое содержание глюкозы;
• бактериальные очаги, определяемые по окрашиванию ликвора;
• мутный оттенок жидкости.

Показания и противопоказания к проведению процедуры

Люмбальную пункцию назначают в следующих случаях:

• признаки нейроинфекции (энцефалит, менингит и другие);
• риск кровоизлияния в подпаутинном пространстве;
• уточнение диагноза ликвореи;
• диагностика онкологических процессов и метастаз в оболочке головного мозга;
• диагностика ликворных фистул с помощью пункции спинномозговой жидкости и введения контрастного вещества;
• диагностика и профилактика нейролейкемии у пациентов с гематологической онкологией.

При наличии таких показаний взятие пункции ликворной жидкости является единственным и ключевым методом диагностики. В некоторых случаях процедуру используют в качестве дополнительного метода обследования:

• заболевания, сопровождающиеся разрушением оболочки нейронов ЦНС и ПНС (демиелинизирующие процессы);
• воспалительная полинейропатия;
• приступы лихорадки в отсутствии других симптомов.

Противопоказания к проведению пункции

1. Патологические процессы в структурных элементах головного мозга.
2. Воспалительные очаги на месте проведения манипуляции.
3. Отек головного мозга. Если взять пункцию в таком состоянии, то возможно резкое падение внутричерепного давления, что может спровоцировать вклинивание мозжечка в затылочное отверстие. Такой процесс приводит к летальному исходу.
4. Нарушение свертываемости крови.

Риски и последствия спинномозговой пункции

Осложнения после пункции возникают в первую очередь при несоблюдении правил проведения манипуляции и ошибках врачей. В других случаях возможно проявление следующих последствий:

• вклинивание отдельных структурных элементов мозга;
• дислокация срединных мозговых структур;
• повреждения нервных окончаний, вызывающие болевые ощущения у пациента;
• головные боли, тошнота, рвота;
• гематомы на месте введения иглы при повреждении мелких капилляров.

При взятии материала спинномозгового ликвора у беременных женщин возрастает риск самопроизвольного прерывания беременности, особенно в первой ее трети. Пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, также представляют группу риска при манипуляции. В особо серьезных случаях запуск вазовагальных процессов может спровоцировать остановку сердечной деятельности и дыхания.

Вопреки распространенному мнению о том, что пункция может привести к параличу, данное осложнение маловероятно. Введение иглы осуществляют в таком месте позвоночника, которое иннервировано наиболее слабо, и риск повреждения нервных окончаний очень низок. Частота развития осложнений после пункции у пациентов не превышает 1%.

После двух недель интенсивного лечения проводят оценку состояния здоровья пациента и эффективности выбранного метода терапии. Для этого делают повторную манипуляцию со взятием материала спинномозгового ликвора для исследования. По результатам пункции, осуществляют анализ изменений в клеточном составе, определяют наличие или отсутствие бактериальной культуры в содержимом. Положительная динамика свидетельствует о клиническом выздоровлении пациента.

Менингит – это серьезное заболевание, которое требует точного определения возбудителя инфекции и назначения грамотного лечения. Пункция спинномозговой жидкости является единственным и достоверным методом диагностики болезни.

В основном у новорожденных и детей грудного возраста, больных менингитом, наблюдается мало симптомов, к тому же обычно они слабо выражены. Лихорадка отмечается приблизительно у 1/2 больных детей, судороги - у 40%, а повышенная раздражительность - у 1/3. Сонливость, нарушения дыхания, отсутствие интереса к пище, рвота или диарея являются часто встречающимися неспецифическими проявлениями менингита. При клиническом осмотре примерно у 1/3 новорожденных и детей грудного возраста обнаруживается выбухание большого родничка.

Асептический менингит. До появления вакцины против Haemophilus influenzae в 2/3 случаев менингит являлся асептическим и лишь в 1/3 - бактериальным. Возможно, в настоящее время асептический менингит встречается еще чаще.

В проведении компьютерной томографии (КТ) перед люмбальной пункцией, как правило, нет необходимости. Показания к проведению КТ:

1. Нарушения зрения (изменение диаметра зрачков и нарушение их реакции, отсутствие окулоцефалического рефлекса, фиксированное окуломоторное расхождение).

2. Быстро развившийся шок или сепсис.

3. Отек соска зрительного нерва.

4. Патологические позы у ребенка и нарушения дыхания.

5. Генерализованные судороги (особенно тонические), в большинстве случаев обусловленные "вклинением" мозга.

6. Любое патологическое состояние, напоминающее бактериальный менингит (внутричерепная опухоль, отравление свинцом, туберкулезный менингит, синдром Рейе).

Чаще кровь появляется в спинномозговой жидкости в результате травматического разрыва небольших венозных сплетений, окружающих субарахноидальное пространство. Однако нередко примесь крови в спинномозговой жидкости обнаруживается при какой-либо серьезной патологии (например при кровоизлиянии в субарахноидальное пространство, менингоэнцефалите, вызванном вирусом простого герпеса). На патологические изменения указывают следующие признаки:

1. Кровотечение, интенсивность которого не уменьшается после сбора большого количества порций крови.

2. Ксантохромия спинномозговой жидкости.

3. "Зубчатые" эритроциты, определяемые при микроскопическом исследовании.

После проведения люмбальной пункции содержание глюкозы в сыворотке крови вследствие стресса может повышаться, поэтому пробу крови для анализа целесообразно брать непосредственно перед ее выполнением. После резкого повышения уровня глюкозы в сыворотке обычно проходит не менее 30 мин, прежде чем содержание глюкозы повышается в спинномозговой жидкости.

Внутричерепное давление повышается при остром бактериальном менингите (в 95% случаев), а также при туберкулезном и грибковом. Изменения внутричерепного давления при вирусном менингите на сегодняшний день изучены недостаточно хорошо.

У детей в возрасте от 3 недель до 18 месяцев с положительными результатами посева спинномозговой жидкости в 3% случаев результаты первого анализа спинномозговой жидкости (количество клеток, концентрация белка и глюкозы, окрашивание по Граму) оказываются нормальными.

Как правило, при бактериальном менингите введение нескольких доз антибиотиков не влияет значительно на состав спинномозговой жидкости. При окрашивании по Граму бактерии приобретают характерную окраску, отмечается изменение биохимических параметров и клеточного состава спинномозговой жидкости. Даже после введения в течение 44-68 ч адекватной дозы антибиотиков биохимические и цитологические показатели спинномозговой жидкости остаются измененными и указывают на наличие бактериального процесса. Если больные с менингитом, вызванным Haemophilus influenzae, получали перорально антибиотики перед проведением люмбальной пункцией, при посеве спинномозговой жидкости часто обнаруживается рост микроорганизмов. Напротив, при пневмококковом или менингококковом менингите проведение антибиотикотерапии способствует стерилизации спинномозговой жидкости.

0-2 месяца:
- Escherichia coli.
- Стрептококк группы В.
- Listeria monocytogenes.
- Различные энтеробактерии.
- Haemophilus influenzae (неустановленного типа или типа Ь).
- Коагулазонегативные стафилококки (у госпитализированных недоношенных детей).

2 месяца - 6 лет:
- Streptococcus pneumoniae.
- Neisseria meningitidis.
- Haemophilus influenzae.

6-18 лет:
- Streptococcus pneumoniae.
- Neisseria meningitidis.

Заболеваемость менингитом, вызванным H. influenzae, значительно снизилась, после того как стали применяться эффективные вакцины.

При развитии посттравматического лицевого целлюлита обычно выявляется либо стрептококк группы А, либо Staphylococcus aureus; генерализация инфекции при этом происходит редко. При отсутствии травмы лицевой целлюлит у неиммунизированных детей в основном вызывается Haemophilus influenzae типа b. У большинства пациентов развивается бактериемия и приблизительно у 10% - менингит.

У Haemophilus influenzae типа b имеется полисахаридная капсула. Считается, что содержащиеся в ней вещества усиливают вирулентность микроорганизма вследствие ингибирования фагоцитоза. Вероятно, повышение вирулентности Haemophilus influenzae обусловлено также другими факторами.

При адекватном лечении спинномозговая жидкость обычно становится стерильной в течение 36-48 ч после начала антибиотикотерапии.

В течение 24 ч. Рекомендуется изолировать больных, у которых предполагается менингит, вызванный Haemophilus influenzae типа b или менингококком. Изоляция может быть отменена через 24 ч после начала лечения.

Продолжительность курса антибиотикотерапии зависит от вида возбудителя и от особенностей течения заболевания. Лечение менингококкового менингита должно проводиться как минимум 5 дней; менингита, вызванного Haemophilus influenzae - 7-10 дней; пневмококкового менингита - 10 дней. Длительность лечения менингита, вызванного стрептококком группы В или Listeria monocytogenes, составляет 14-21 день, а менингита, вызванного грамотрицательной кишечной палочкой, - как минимум 21 день после стерилизации спинномозговой жидкости. При таких осложнениях, как абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, увеличение времени стерилизации спинномозговой жидкости, сохранение менингеальных симптомов или длительная лихорадка, продолжительность терапии может быть увеличена. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход.

Воспалительная реакция оказывает важное влияние на развитие неврологической симптоматики и других симптомов бактериального менингита. Исследования показали, что при лечении дексаметазоном снижается частота развития глухоты и других осложнений со стороны нервной системы у детей с менингитом, вызванным Haemophilus influenzae. Специалисты считают, что лечение дексаметазоном должно быть начато до введения антибиотиков, причем его следует вводить внутривенно в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч; всего должно быть использовано 16 доз. Лечение проводят в течение 4 дней. Основной побочный эффект дексаметазона - индуцирование кровотечения в желудочно-кишечном тракте, но это осложнение отмечается менее чем у 1% больных. Роль стероидов в лечении менингита, вызванного другими бактериями, на сегодняшний день недостаточно хорошо изучена. Большинство специалистов негативно относятся к лечению менингита стероидами у детей в неонатальном возрасте.

Повторную пункцию рекомендуется проводить детям, не реагирующим на терапию в течение 24-48 ч, а также детям с менингитом, вызванным пенициллинустойчивым Streptococcus pneumoniae. Если заболевание при адекватном лечении протекает без осложнений, то в повторной люмбальной пункции во время курса лечения или после его завершения нет необходимости. Исключение - менингит у детей в неонатальном возрасте, при котором повторная люмбальная пункция рекомендуется для подтверждения стерилизации спинномозговой жидкости, поскольку у детей грудного возраста трудно оценить клиническое течение заболевания и реакцию незрелой иммунной системы. Чем быстрее удается добиться стерилизации спинномозговой жидкости, тем благоприятнее прогноз.

Компьютерная томография и ЯМР-томография особенно информативны при диагностике внутричерепных осложнений бактериального менингита, таких как скопление жидкости в субдуральном пространстве (в том числе субдуральная эмпиема), абсцесс мозга, цереброваскулярный тромбоз, гидроцефалия. О развитии внутричерепных осложнений, при которых показано проведение визуализирующих исследований нервной системы, свидетельствуют такие симптомы, как: (1) длительное снижение чувствительности; (2) повышенная раздражимость, сохраняющаяся долгое время; (3) судороги, возникающие на 3-4 день лечения; (4) фокальные судорожные припадки; (5) фокальные неврологические дефициты; (6) увеличение окружности головы; (7) длительное сохранение в спинномозговой жидкости повышенного содержания белка и нейтрофилов и (8) рецидивы заболевания. При развитии в неонатальном возрасте менингита, вызванного Citrobacter diversus, следует ожидать формирования абсцесса мозга. Компьютерная томография или ЯМР-томография в этом случае должны быть проведены на начальных стадиях заболевания. В данной ситуации повторные исследования необходимы для оценки эффективности антибиотикотерапии и решения вопроса о хирургическом вмешательстве.

У большинства детей с менингитом лихорадка держится минимум 5 дней. Она сохраняется в течение 5-9 дней в 10-15% случаев и в течение 10 дней или более - также в 10-15% случаев. Повторное появление лихорадки после отсутствия подъема температуры в течение 24 ч расценивается как рецидив лихорадки и наблюдается приблизительно у 15% больных.

1. Сопутствующие заболевания (артрит).

2. Нозокомиальные инфекции.

3. Тромбофлебит (обусловленный установкой внутривенных катетеров).

4. Асептические или инфицированные абсцессы, образовавшиеся после внутримышечных инъекций.

5. Лихорадка, вызванная введением лекарств.

Субдуральные выпоты также могут сопровождаться длительной лихорадкой, но они часто встречаются у больных менингитом и скорее всего не являются причиной развития лихорадки.

При лихорадке, длящейся более 5 дней, при наличии повышенной возбудимости и при ригидности затылочных мышц необходима повторная люмбальная пункция. Кроме того, повторная люмбальная пункция показана детям, у которых при улучшившемся в целом состоянии сохраняется лихорадка в течение 10 дней или более. Если при анализе спинномозговой жидкости обнаруживаются концентрация белка более 100 мг/дл или повышенное содержание нейтрофилов, то, возможно, имеет место персистирующая инфекция. Должны быть проведены соответствующие исследования для исключения абсцесса или наличия резистентного штамма. Если состав спинномозговой жидкости практически нормальный, можно закончить курс антибиотикотерапии в обычный срок. В такой ситуации не исключены нозокомиальная инфекция или лихорадка, вызванная приемом лекарственных препаратов.

Субдуральные выпоты при бактериальном менингите встречаются часто (в 10-50% случаев) и должны рассматриваться скорее как симптом заболевания, а не как его осложнение. Наиболее часто субдуральные выпоты наблюдаются у детей грудного возраста и детей, больных менингитом, вызванным Haemophilus influenzae. В настоящее время большинство специалистов считают, что в аспирации субдуральных выпотов нет необходимости. Удалять жидкость следует при наличии симптомов повышения внутричерепного давления или местных неврологических симптомов.

У детей после периода новорожденности могут сохраняться такие последствия менингита, как спастичность, паралич, атаксия, судороги, проблемы с обучением в школе, нарушения слуха и зрения. Гидроцефалия формируется очень редко. Анализ трех основных типов менингита показал, что для менингита, вызванного Streptococcus pneumoniae, характерны более высокая смертность и выраженная инвалидизация, чем для менингита, вызванного Neisseria meningitidis или Haemophilus influenzae. Среди больных с пневмококковым менингитом у 17% была обнаружена умственная отсталость, у 12% - спастичность, у 14% - наблюдались судороги и у 15% - глухота. Смертность достигала 15%.

Лицам, проживающим совместно с заболевшим, а также детям, посещающим детский сад или школу, показано профилактическое введение антибиотиков (рифампина, цефтриаксона или, при достаточно высокой чувствительности штамма, сульфоксазола). Антибиотики с профилактической целью назначают только тем медицинским работникам, кто находился в близком контакте с больным (например осуществлявшим интубацию или дыхание "рот в рот"). Не следует проводить посевы для решения вопроса о необходимости профилактики; наиболее важный аспект профилактики - это внимательное наблюдение за детьми, находившимися в контакте с больным, для раннего выявления лихорадки или слабости. Поскольку через несколько недель после диагностики первого случая заболевания может произойти вторичное заражение, целесообразно проведение вакцинации, если микроорганизмы, относящиеся к соответствующим серогруппам, содержатся в вакцине.

Для асептического менингита характерны клинические и лабораторные признаки воспаления менингеальных оболочек (плеоцитоз, повышение концентрации белка в спинномозговой жидкости) в отсутствие признаков бактериальной инфекции при окрашивании по Граму и посевах. Более чем 80% случаев развития асептического менингита связаны с энтеровирусами (вирусами коксаки А и В, энтеровирусами, ЕСНО-вирусом и, редко, вирусом полиомиелита).

Люмбальная пункция представляет из себя манипуляцию, при которой осуществляется введение иглы в подпаутинное пространство для осуществления диагностических или лечебных целей. Чаще всего данная методика выполняется при таком заболевании как менингит (воспаление мозговых оболочек). При этом заболевании данная манипуляция является одним из ключевых этапов в диагностике, так как позволяет подтвердить или исключить наличие самого диагноза, а также уточнить возбудителя, вызвавшего тот или другой тип менингита.

Больной в положении лежа и сидя при люмбальной пункции

Общие сведения

Менингит является достаточно серьезным заболеванием, способным приводить к последующим необратимым изменениям, инвалидизации и даже смерти. В основе этого заболевания лежит воспаление оболочек головного, а также и спинного мозга. В ходе воспалительного процесса запускается производство избытка спинномозговой жидкости, с повреждением мозгового вещества, а также снижением циркуляции крови в микрососудистом русле. Все это может привести к серьезнейшему осложнению — отеку мозга, который уже относится к неотложным состояниям и требует интенсивных мероприятий. Кроме того, менингит сопровождается и неврологическими нарушениями, которые в дальнейшем могут серьезно повлиять на дальнейшую жизнь человека.

При подозрении на менингит пациента необходимо как можно скорее госпитализировать

Сам менингит может иметь различные факторы, запускающие его развитие. Обычно выделяют его гнойную и асептическую разновидность. Гнойный вид менингита появляется благодаря действию бактерий (пневмококки, менингококки и золотистый стафилококк, как последствие оперативных вмешательств). Асептическая разновидность менингита обусловлена вирусами. Асептический менингит может запускаться действием герпесвирусов, энтеровирусов, вирусов хориоменингита.

Такие особенности требуют специфического лечения, так как терапия менингита бактериального или вирусного различна. Но для того, чтобы определить методику лечения и возбудителя необходимо специальное микробиологическое исследование спинномозговой жидкости, что и позволяет осуществить проводимая люмбальная пункция.

Сам механизм проведения пункции основывается на следующем принципе. Цереброспинальная (или спинномозговая) жидкость образуется в специальных участках головного мозга — желудочках. Ее вырабатывают сосудистые сплетения, которые находятся на дне желудочков. После этого спинномозговая жидкость циркулирует по системе желудочков и выходит в подпаутинное пространство спинного и головного мозга. Функции цереброспинальной жидкости заключаются в том, что она поддерживает постоянные уровни внутричерепного давления, амортизирует при ударах головы, а также выполняет различные трофические (питательные) функции для тканей мозга. Так как спинномозговая жидкость омывает и оболочки, то она является своеобразным резервуаром для бактерий и вирусов при менингите.

Взятие спинномозговой жидкости на исследование

Поэтому люмбальная пункция, которая позволяет проникнуть в подпаутинное пространство, дает возможность взять образцы спинномозговой жидкости и исследовать их на наличие инфекционного или вирусного агента.

Показания к проведению манипуляции

Люмбальную пункцию необходимо провести при следующих ситуациях:

• Подозрение на наличие нейроинфекции. Ярким примером данных заболеваний как раз являются менингиты. Также это могут быть энцефалиты,
• Подозрение на наличие кровоизлияния в подпаутинное пространство.
• Необходимость подтверждения или исключения онкологических и метастатических процессов в структурах головного мозга (оболочках).
• Диагностирование таких состояний как ликворея.
• Необходимость диагностики ликворных фистул. В этом случае к люмбальной пункции также добавляется и введение особого рентгенконтрастного вещества.
• Профилактика и исключение нейролейкемии у онкогематологических больных.

Данные показания имеют название абсолютных, то есть таких, при которых проведение пункции необходимо и она является ключевой. Также существуют относительные показания – такие, при которых проведение люмбальной пункции или является не основополагающим, или дополнительным методом. Обычно это:

• Различные процессы, сопровождающиеся демиелинизирующими процессами.
• Полинейропатии воспалительного характера.
• Необъяснимая лихорадка.

Противопоказания

Существует ряд противопоказаний к проведению люмбальной пункции

Однако, кроме показаний к проведению пункции, есть и такие состояния, наличие которых требует отказаться от проведения данной манипуляции.

• Отек головного мозга. При данном состоянии люмбальная пункция приведет к изменению внутричерепного давления, что, в свою очередь, может привести к вклинению мозжечка в затылочное отверстие и смерти. Это самое главное и первое противопоказание к люмбальной пункции.
• Какие-либо объемные процессы в структурах головного мозга.
• Состояния с низкой свертывающей способностью крови.
• Воспалительные состояния в месте проведения пункции.

Методика проведения

Люмбальную пункцию проводят следующим образом. Больного на операционном столе просят принять характерное положение: лежа на боку, колени при этом должны быть приведены к груди, а голова должна быть наклонена вперед. Такое положение необходимо для расширения межпозвоночных промежутков, что обеспечивает врачу, проводящему процедуру, большее удобство. Также пункция может проводиться и сидя (особенно у тучных пациентов).

Само место пункции находится на уровне 3-4 поясничного позвонка. Удобным ориентиром для определения 4 позвонка является линия, которую можно визуально провести, соединив гребни подвздошных костей. Кожу в месте манипуляции обрабатывают каким-либо антисептиком, а затем приступают к местному обезболиванию. Для этого используется анестетик, который вводят 3 путями последовательно: внутрикожное, подкожно и по ходу проведения пункции. Параллельно остистым отросткам вводят иглу с мандреном и аккуратно продвигаются вперед до ощущения провала, который будет означать о том, что игла прошла через связки и твердую оболочку, после этого проводят пробный забор ликворной жидкости, для того, чтобы подтвердить верное расположение иглы. После чего подставляется чистая пробирка, в которую набирается жидкость.

Внимательно оценивается вид и цвет жидкости, а также характер ее истечения в пробирку.

Если жидкость поступает не в виде редких капель, а часто и быстро — это свидетельствует о возможной внутричерепной гипертензии. Также необходимо проверить наличие красного окрашивания жидкости, что может свидетельствовать о травмировании сосуда во время манипуляции или о кровоизлиянии в подпаутинное пространство.

Последствия

Правильно взять пункцию может только специально обученный врач, обладающий необходимым инструментарием

Как уже говорилось выше, при верном выполнении пациентом всех предписанных ему рекомендаций и грамотности медицинского персонала, осложнения после проведенной пункции минимальны. Однако, все же существуют отдельные ситуации, которые могут появляться даже при грамотно проведенной манипуляции. Они составляют небольшой процент в общей сводке всех случаев, однако забывать о них не стоит:

• Вклинение структур мозга или дислокация срединных структур.
• Болевой синдром при повреждении нервных корешков.
• Головные боли.
• Гематомы, развивающие в результате повреждения мелких сосудов по ходу пункционной иглы.

Также отдельную группу осложнений составляют осложнения пункции при ее проведении у беременных женщин. Такие больные, особенно на первом триместре срока, могут составлять группу риска по выкидышам в ответ на проведение пункции.

Пристального внимания требуют больные с сердечными заболеваниями и проведенной спинномозговой пункцией, так как при запуске вазовагальных реакций последствия могут быть катастрофическими, так как может произойти остановка дыхания или сердечной деятельности.

Особенности ликвора при менингитах

Каждый менингит определяется видом своего возбудителя, в результате чего изменения ликвора у каждого из них свои.

Поэтому, зная определенные визуальные особенности ликвора и его микробиологическую характеристику, можно провести верный дифференциальный диагноз разновидностей менингита и начать верное лечение.

Исследование СМЖ позволяет подтвердить диагноз менингита

Для бактериальной разновидности менингита характерен следующий вид ликвора:

• Непрозрачный цвет ликвора.
• Преобладание процентного количества лейкоцитов над лимфоцитами.
• Количество нейтрофилов и сегментоядерных клеток составляет свыше 1000 на 1 кубический миллиметр.
• Наличие положительной бактериальной культуры.
• Низкий уровень глюкозы.

Асептический или вирусный менингит характеризуется следующим ликвором:

• Прозрачный на вид ликвор.
• Преобладание процентного количества лимфоцитов над лейкоцитами.
• Отсутствие высеянной бактериальной культуры.

Отдельными диагностическими особенностями ликвора обладает туберкулезный менингит:

• Опалесцирующий, мутный вид ликвора в пробирке.
• Количество лимфоцитов свыше 100 на миллиметр кубический.
• Низкий уровень глюкозы.
• Бактерии, которые могут быть определены при окрашивании.

Микробиологическое исследование спинномозговой жидкости

Такие особенности туберкулезного менингита свидетельствуют о том, что только лишь руководствуясь визуальными данными ликвора невозможно поставить верный диагноз, так как не зная микробиологического исследования, можно сделать диагностическую ошибку.

Подтверждение диагноза всегда основывается на сочетании визуальных качеств ликвора и его микробиологических свойств.

Контроль лечения

Приблизительно к третьей неделе лечения необходимо оценить, как под действием лекарственных средств регрессирует менингит. Для этого используют повторную пункцию. С ее помощью анализируют изменение клеточного состава, а также отсутствие бактериальной культуры в ликворе, что служит признаком клинического выздоровления.