Предупреждение заражения в том числе медицинских работников вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте

• кровь;
• сперма;
• влагалищные выделения;
• любые жидкости с примесью крови;
• содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды;
• синовиальная жидкость;
• цереброспинальная жидкость;
• плевральная жидкость;
• перикардиальная жидкость;
• амниотическая жидкость.

• ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови такого пациента больше и риск заражения выше. Если ВИЧ-инфицированному пациенту проводится антиретровирусная терапия, то риск заражения ниже.

• Степень контаминации заразным материалом медицинского инструмента.

• Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медицинского работника. Своевременная обработка раневой поверхности (немедленное выдавливание крови из ранки, промывание антисептическим раствором) снижают риск заражения.

• Своевременное проведение медицинскому работнику химиопрофилактики заражения ВИЧ противоретровирусными препаратами препятствует инфицированию.

Устранить опасность контакта с инфицированными предметами при помощи средств защиты (очки, перчатки, маски, защитной одежды) и эффективного обеззараживания рук.

Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук специалисту необходимо соблюдать условия:

• иметь коротко подстриженные ногти;
• отсутствие лака и искусственных ногтей на пальцах рук во время работы;
• отсутствие на руках ювелирных украшений.

Для высушивания рук применять чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования.

Частота гигиенической обработки рук

• перед непосредственным контактом с пациентом;
• после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);
• после контакта с секретами или экскретами организма пациента, слизистыми оболочками, повязками;
• перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
• после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;
• после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

• Первый способ: гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов.

• Второй способ: обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

Гигиеническую обработку рук спиртсодержащим или другим, разрешенным к применению, антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Для эффективного обеззараживания рук необходимо поддерживать их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

Перчатки необходимо надевать во всех случаях оказания помощи, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей пациента.

Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела – к чистому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.

При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т. п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченной раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

• Посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации, включая прививки от гепатита В.
• Перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее спланировать свои действия, в том числе, касающиеся их дезинфекции.
• Стараться не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену ему.
• Не надевать колпачки на использованные иглы. Своевременно выбрасывать их в специальный (непрокалываемый) мусороуборочный контейнер.
• Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами, другими острыми предметами, инфицированными субстратами.
• Сообщать администрации обо всех замеченных факторах, повышающих риск травматизма на рабочем месте.

1. При повреждении кожи (порез, укол), если появилось кровотечение из поврежденной поверхности, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70° этиловым спиртом, затем раствором йода.

1. При попадании заразного материала на лицо и другие открытые участки тела тщательно вымыть мылом, затем протереть кожу 70° этиловым спиртом.

1. При попадании заразного материала в ротовую полость прополоскать 70° этиловым спиртом.

1. При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала на халат, одежду:
   • место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств;
   • обеззаразить перчатки;
   • снять халат и замочить в одном из растворов;
   • сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования.

1. Кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой протирают 70° этиловым спиртом.

1. Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.

1. При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем протереть.

1. О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю.

1. Травмы, полученные медицинскими работниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.

1. Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра СПИДа по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по ЛПУ.

1. Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами федерального субъектового уровня.

1. Оформлять документацию в случае аварии целесообразно по прилагаемой схеме.

Схема: Регистрация аварии в журнале

Методические рекомендации от 6 августа 2007 г. N 5961-РХ
"Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте"

Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний)") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (Нарсия P.C.).

Эпидемия ВИЧ является дополнительным фактором, создающим чрезмерные нагрузки для здравоохранения.

Необходимо вложение бюджетных ассигнований на инфраструктуру, людские ресурсы, оборудование и материалы в целях адекватного оказания услуг пациентам и эффективной защиты работников здравоохранения.

Профилактику и контроль профессиональных факторов риска, связанных с ВИЧ, можно обеспечить путем обучения на постоянной основе на рабочем месте в службах здравоохранения.

Осуществление национальной программы по организации деятельности по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте должно быть направлено:

- на разработку изменений законодательной базы;

- развитию кадровых ресурсов для службы здравоохранения;

- подготовки квалифицированного медицинского персонала;

- создание условий, гарантирующих безопасность, на рабочем месте.

Масштабы распространения ВИЧ-инфекции соответствуют глобальной эпидемии. В мире наиболее распространенным путем передачи ВИЧ служат гетеросексуальные контакты. В России часто встречается передача ВИЧ при употреблении наркотиков с помощью шприцев. Отмечены случаи передачи вируса лицам, выполняющим свои служебные обязанности. Меры защиты должны, прежде всего, касаться предотвращения передачи ВИЧ через кровь.

Передача ВИЧ в условиях ЛПУ возможна:

- от пациента к медработнику;

- от медицинского работника к пациенту при использовании инвазивных процедур;

- от пациента к пациенту.

Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой появление риска профессионального заражения вирусом иммунодефицита человека для медицинских работников. Только в 2001 году в одной из областей России произошло более 500 случаев аварийных контактов с биологическими жидкостями, инфицированными различными вирусами, в том числе 10 случаев при оказании помощи ВИЧ-инфицированным.

В 1997 году СДС (Центры по контролю за заболеваемостью, США) получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами.

Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зарегистрированы СДС ранее. Учитывая тот факт, что из биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инструментами, загрязненными ВИЧ-инфицированной кровью, развитие инфекции наблюдалось в 21 случае.

Это соответствует средней вероятности заражения 0,3%.

В РФ, в соответствии с приказом МЗ РФ N 275, ежегодно проводится тестирование на AT к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ-позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.

За весь период обследования с 1987 по 2006 гг. было выявлено более 300 ВИЧ-позитивных медработников, но только двое из них были инфицированы при исполнении служебных обязанностей. Причинами заражения остальных медиков оказались сексуальные контакты и парентеральное употребление наркотиков.

Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит при выполнении забора крови из вены, внутривенных инъекций и переливания инфузионных препаратов.

В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ подвергаются:

- средний медицинский персонал - процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам;

- оперирующие хирурги и операционные сестры;

Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ:

- любые жидкости с примесью крови;

- содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды;

Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:

- ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше.

- Получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, то риск заражения ниже.

- Наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективна).

- Степень контаминации заразным материалом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции.

- Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника.

- Обработка раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения.

- Своевременное проведение медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ противоретровирусными препаратами препятствует инфицированию.

Предотвращение передачи инфекции в ЛПУ:

- устранения опасности контакта с инфицированными предметами за счет использования средств защиты, например, очков, перчаток, масок и защитной одежды;

- безопасная организация труда;

- непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекции.

Действия в случае профессионального заражения:

1. Оперативно сообщать обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ руководителю организации.

2. Направлять оперативное донесение в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в случае состоявшегося заражения.

Администрации медицинских учреждений надлежит разработать программу, включающую следующие элементы:

- оценить риск на рабочем месте;

- определять первоочередные задачи и характер профилактических мероприятий;

- найти способы удовлетворения потребностей в обеспечении защиты персонала;

- предусмотреть соответствующее финансирование;

- применять стандарты и протоколы по безопасности на рабочем месте;

- обеспечивать оптимальную рабочую нагрузку на персонал;

- обучать новых сотрудников правилам профилактики инфекций;

- проводить анализ случаев травматизма при работе с иглами и другими острыми инструментами;

- постоянно осуществлять наблюдение и выявлять вновь возникающие риски заражения;

- ознакомлять сотрудников с современными источниками информации о факторах риска травматизма при работе с травмоопасными инструментами, инфекционными субстратами, с примерами успешной борьбы с этими рисками;

- постоянно обучать медперсонал безопасному обращению с травмоопасными и инфекционными субстратами, включая их обезвреживание и адекватную утилизацию.

Меры предосторожности, рекомендуемые для медицинского персонала:

- Посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации, включая прививки от гепатита В.

- Перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее спланировать свои действия, в том числе касающиеся их обезвреживания.

- Стараться не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену ему.

- Не надевать колпачки на использованные иглы.

- Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный (непрокалываемый) мусороуборочный контейнер.

- Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами, другими острыми предметами, инфицированными субстратами. Это поможет вовремя получить необходимую медицинскую помощь.

- Сообщать администрации обо всех замеченных факторах, повышающих риск травматизма на рабочем месте.

- Оказывать содействие администрации при выборе устройств (системы забора крови и др.). Оказывать предпочтение устройствам с защитными приспособлениями.

- Подготовка медицинских работников всех уровней: руководителя, врачей, медицинских сестер, социальных работников, консультантов и других специалистов.

- Предоставлять полную и точную информацию о передаче и факторах риска инфекции.

- Обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией.

- Разработать, внедрить и укрепить меры по соблюдению конфиденциальности.

Действия при состоявшихся аварийных ситуациях

При повреждении кожи (порез, укол), если появилось кровотечение из поврежденной поверхности, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70-град. спиртом, затем раствором йода.

При попадании заразного материала на лицо и другие открытые участки тела:

- тщательно мыть мылом, затем протереть кожу 70-град. спиртом.

При попадании заразного материала в ротовую полость:

- прополоскать 70-град. спиртом.

При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала на халат, одежду:

- место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств;

- снять халат и замочить в одном из растворов;

- сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования.

Кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой:

- протирают 70-град. спиртом.

Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.

При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем протереть.

Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ

Принципы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

1. В медицинском учреждении должна быть четкая и простая инструкция, когда и как проводить химиопрофилактику:

I этап - начало химиопрофилактики;

II этап - проведение подробного изучения риска заражения и причин аварии, подготовка отчетов.

2. При угрозе парентерального заражения: повреждении кожных покровов загрязненным ВИЧ инструментом, попадании зараженного ВИЧ материала на слизистые или поврежденную кожу рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.

3. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения. Если ее невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать прием препаратов, имеющихся в наличии.

4. После 72 часов начало химиопрофилактики или расширение ее схемы бессмысленно, но при настоятельном желании пострадавшего химиопрофилактика может быть назначена.

Показания к началу химиопрофилактики

Если контакт произошел с биологическим материалом, взятым у больного ВИЧ-инфекцией, рекомендуется начать химиопрофилактику парентерального заражения ВИЧ.

Если ВИЧ-статус пациента, с кровью которого произошел контакт, неизвестен, рекомендуется провести его обследование на антитела к ВИЧ с помощью разрешенных к применению экспресс-тестов.

При получении положительного результата рекомендуется назначение химиопрофилактики заражения ВИЧ. Дальнейшее обследование пациента с целью подтверждения или исключения диагноза ВИЧ-инфекции проводится в установленном порядке.

Если ВИЧ-статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика может быть назначена по эпидемиологическим показаниям решением ответственного врача.

Схемы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически они должны быть более эффективны, чем химиопрофилактика по схеме монотерапии (лечение одним препаратом), эффективность которой была доказана. В частности доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): зидовудин - перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель. Рекомендовано в соответствии с приказом МЗ РФ N 170 от 16.08.94 г. Данная схема химиопрофилактики может быть использована в качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).

Схемы высокоактивной противоретровирусной терапии, рекомендуемые для проведения химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ.

Лопиновир/ритоновир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин по 0,3 2 р. в сутки + ламивудин по 0,15 - 2 раза в сутки (предпочтительно использовать комбинированную форму зидовудин/ламивудин).

При невозможности своевременного начала основной схемы (в том числе непереносимость препаратов, входящих в основную схему, или наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные схемы. В качестве альтернативной может быть использована любая схема высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая в себя ингибиторы протеазы ВИЧ.

При развитии непереносимости одного из препаратов осуществляется его замена в соответствии с общими правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.

Для схем, включающих в себя ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, существуют некоторые ограничения.

Особенность применения эфавиренза

Поскольку эфавиренз обладает тератогенным действием, он противопоказан в первом триместре беременности. Его не рекомендуется назначать беременным и женщинам детородного возраста.

Особенность применения невирапина

Поскольку повторное использование невирапина у людей с нормальным уровнем CD4 лимфоцитов в крови может привести к развитию угрожающих жизни побочных эффектов (некроз ткани печени), его применение в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ не рекомендуется. Если другие противоретровирусные препараты отсутствуют, допустим однократный прием невирапина с последующим началом терапии по другой схеме.

При назначении химиопрофилактики проводятся исследования крови медработника для возможной последующей коррекции схемы терапии:

- биохимическое (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT);

- клиническое (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, лейкоцитарная формула);

- тест на беременность.

Поскольку срок начала химиопрофилактики может иметь решающее значение, если в наличии имеются не все лекарственные препараты, необходимые для составления полноценной схемы терапии, предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а остальные добавить позже.

Медицинский работник после эпизода аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться не менее 12 месяцев.

Оформление аварийных ситуаций

- О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю.

- Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.

- По факту травмы заполняется журнал "По учету травматизма" и составляется "Акт эпидрасследования" причины травмы и связи причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей.

Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра СПИДа по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по больнице.

- О факте травматизма следует доложить в Центр СПИД и ЦГСЭН.

- Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на уровне федерального правительства и субъектов Федерации.

Оформлять документацию в случае аварии целесообразно по прилагаемой схеме:

Регистрация аварии в журнале аварий:

Дата _________/ _______/ ________/ время _____ ч. ______ мин.

Ф.И.О. медработника ____________________________________________________

Должность медработника ________________________________________________

Проводимая манипуляция _________________________________ краткое описание аварии _________________________________________________________ ____предпринятые меры __________________________________________________________

подпись зав. подразделения (в ночное время дежурного и ответственного врача) _________________________________________________________________________ __

подпись старшей мед. сестры _____________________________________________

Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария:

дата рождения _______/ _________/ _________/

адрес ______________________________ телефон __________________________

1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден

- находится ли пациент на противоретровирусной терапии

- уровень РНК в плазме

- количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение

2. ВИЧ-статус неизвестен

- кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен

- кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину)

3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ

4. Получен отрицательный результат экспресс-теста.

Вирусные гепатиты В и С:

1 - кровь на наличие HBsAg

2 - кровь на наличие суммарных антител к гепатиту С.

Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится:

- в день регистрации аварийной ситуации;

- 12 месяцев после эпизода аварийного контакта с источником заражения.

Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ.

Учитывая последствия профессионального заражения при исполнении своих служебных обязанностей, приняты гарантии в ФЗ N 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", статья 4, гарантии в области труда, статья 22.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Методические рекомендации от 6 августа 2007 г. N 5961-РХ "Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте"

Текст методических рекомендаций официально опубликован не был

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Р.А.Хальфин
6 августа 2007 года N 5961-РХ

Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников,
вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте

Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 года N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (Нарсия Р.С.).

Эпидемия ВИЧ является дополнительным фактором, создающим чрезмерные нагрузки для здравоохранения. Необходимо вложение бюджетных ассигнований на инфраструктуру, людские ресурсы, оборудование и материалы в целях адекватного оказания услуг пациентам и эффективной защиты работников здравоохранения. Профилактику и контроль профессиональных факторов риска, связанных с ВИЧ, можно обеспечить путем обучения на постоянной основе на рабочем месте в службах здравоохранения.

Осуществление национальной программы по организации деятельности по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте должно быть направлено: на разработку изменений законодательной базы; развитию кадровых ресурсов для службы здравоохранения; подготовки квалифицированного медицинского персонала; создание условий, гарантирующих безопасность, на рабочем месте. Масштабы распространения ВИЧ-инфекции соответствуют глобальной эпидемии. В мире наиболее распространенным путем передачи ВИЧ служат гетеросексуальные контакты. В России часто встречается передача ВИЧ при употреблении наркотиков с помощью шприцев. Отмечены случаи передачи вируса лицам, выполняющим свои служебные обязанности. Меры защиты должны, прежде всего, касаться предотвращения передачи ВИЧ через кровь.

Передача ВИЧ в условиях ЛПУ возможна: от пациента к медработнику; от медицинского работника к пациенту при использовании инвазивных процедур; от пациента к пациенту.

Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой появление риска профессионального заражения вирусом иммунодефицита человека для медицинских работников. Только в 2001 году в одной из областей России произошло более 500 случаев аварийных контактов с биологическими жидкостями, инфицированными различными вирусами, в том числе 10 случаев при оказании помощи ВИЧ-инфицированным.

В 1997 году СДС (Центры по контролю за заболеваемостью, США) получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами

Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зарегистрированы СДС ранее. Учитывая тот факт, что из биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инструментами, загрязненными ВИЧ-инфицированной кровью, развитие инфекции наблюдалось в 21 случае.

Это соответствует средней вероятности заражения 0,3%

В РФ, в соответствии с приказом МЗ РФ N 275, ежегодно проводится тестирование на AT к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ-позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.

За весь период обследования с 1987 по 2006 годы было выявлено более 300 ВИЧ позитивных медработников, но только двое из них были инфицированы при исполнении служебных обязанностей. Причинами заражения остальных медиков оказались сексуальные контакты и парентеральное употребление наркотиков.

Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит при выполнении забора крови из вены, внутривенных инъекций и переливания инфузионных препаратов.

В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ подвергаются:

- Средний медицинский персонал - процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам.

- Оперирующие хирурги и операционные сестры.

- Акушеры-гинекологи.

- Патологоанатомы.

Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: кровь; сперма; влагалищные выделения; любые жидкости с примесью крови; содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды; синовиальная жидкость; цереброспинальная жидкость; плевральная жидкость; перикардиальная жидкость; амниотическая жидкость.

Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:

- ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше.

- Получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, то риск заражения ниже.

- Наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективна).

- Степень контаминации заразным материалом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции.

- Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника.

- Обработка раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения.

- Своевременное проведение медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ-противоретровирусными препаратами препятствует инфицированию.

- Устранения опасности контакта с инфицированными предметами за счет использования средств защиты, например, очков, перчаток, масок и защитной одежды.

- Безопасная организация труда.

- Непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекции.

1. Оперативно сообщать обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ руководителю организации.

2. Направлять оперативное донесение в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в случае состоявшегося заражения.

Администрации медицинских учреждений надлежит разработать программу, включающую следующие элементы:

оценить риск на рабочем месте; определять первоочередные задачи и характер профилактических мероприятий; найти способы удовлетворения потребностей в обеспечении защиты персонала; предусмотреть соответствующее финансирование; применять стандарты и протоколы по безопасности на рабочем месте; обеспечивать оптимальную рабочую нагрузку на персонал; обучать новых сотрудников правилам профилактики инфекций; проводить анализ случаев травматизма при работе с иглами и другими острыми инструментами; постоянно осуществлять наблюдение и выявлять вновь возникающие риски заражения; ознакомлять сотрудников с современными источниками информации о факторах риска травматизма при работе с травмоопасными инструментами, инфекционными субстратами, с примерами успешной борьбы с этими рисками; постоянно обучать медперсонал безопасному обращению с травмоопасными и инфекционными субстратами, включая их обезвреживание и адекватную утилизацию.

- Посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации, включая прививки от гепатита В.

- Перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее спланировать свои действия в том числе, касающиеся их обезвреживания.

- Стараться не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену ему.

- Не надевать колпачки на использованные иглы.

- Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный (непрокалываемый) мусороуборочный контейнер.

- Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами, другими острыми предметами, инфицированными субстратами. Это поможет вовремя получить необходимую медицинскую помощь.

- Сообщать администрации обо всех замеченных факторах, повышающих риск травматизма на рабочем месте.

- Оказывать содействие администрации при выборе устройств (системы забора крови и др.). Оказывать предпочтение устройствам с защитными приспособлениями.

- Подготовка медицинских работников всех уровней: руководителя, врачей, медицинских сестер, социальных работников, консультантов и других специалистов.

- Предоставлять полную и точную информацию о передаче и факторах риска инфекции.

- Обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией.

- Разработать, внедрить и укрепить меры по соблюдению конфиденциальности.

При повреждении кожи (порез, укол), если появилось кровотечение из поврежденной поверхности, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70 град. спиртом, затем раствором йода.

При попадании заразного материала на лицо и другие открытые участки тела:

- тщательно моют мылом, затем протереть кожу 70 град. спиртом.

Глаза:

- промыть водой.

При попадании заразного материала в ротовую полость:

- прополоскать 70 град, спиртом.

При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала на халат, одежду:

- место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств;

- обеззаразить перчатки;

- снять халат и замочить в одном из растворов;

- сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования.

Кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой:

- протирают 70 град. спиртом.

Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.

При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем протереть.

1. В медицинском учреждении должна быть четкая и простая инструкция, когда и как проводить химиопрофилактику:

I этап - начало химиопрофилактики;

II этап - проведение подробного изучения риска заражения и причин аварии, подготовка отчетов.

2. При угрозе парентерального заражения: повреждении кожных покровов загрязненным ВИЧ инструментом попадании зараженного ВИЧ материала на слизистые или поврежденную кожу рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.

3. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения. Если ее невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать прием препаратов, имеющихся в наличии.

4. После 72 часов начало химиопрофилактики или расширение ее схемы бессмысленно, но при настоятельном желании пострадавшего химиопрофилактика может быть назначена.

Если контакт произошел с биологическим материалом, взятым у больного ВИЧ-инфекцией, рекомендуется начать химиопрофилактику парентерального заражения ВИЧ.

Если ВИЧ статус пациента, с кровью которого произошел контакт, неизвестен, рекомендуется провести его обследование на антитела к ВИЧ с помощью разрешенных к применению экспресс-тестов.

При получении положительного результата рекомендуется назначение химиопрофилактики заражения ВИЧ. Дальнейшее обследование пациента с целью подтверждения или исключения диагноза ВИЧ-инфекции проводится в установленном порядке.

Если ВИЧ-статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика может быть назначена по эпидемиологическим показаниям решением ответственного врача.

С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически они должны быть более эффективны, чем химиопрофилактика по схеме монотерапии (лечение одним препаратом), эффективность которых была доказана. В частности доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): зидовудин - перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель. Рекомендовано в соответствии с приказом МЗ РФ N 170 от 16.08.94. Данная схема химиопрофилактики может быть использована в качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).

Основная схема:

Лопиновир/ритоновир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин по 0,3 2 р. в сутки + ламивудин по 0,15 2 раза в сутки (предпочтительно использовать комбинированную форму зидовудин/ламивудин).

При невозможности своевременного начала основной схемы (в том числе непереносимость препаратов, входящих в основную схему, или наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные схемы. В качестве альтернативной может быть использована любая схема высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая в себя ингибиторы протеазы ВИЧ.

При развитии непереносимости одного из препаратов осуществляется его замена в соответствии с общими правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.

Для схем, включающих в себя ненуклеозидные ингибиторы обратной транкриптазы ВИЧ, существуют некоторые ограничения.

Особенность применения эфавиренза.

Поскольку эфавиренз обладает тератогенным действием, он противопоказан в первом триместре беременности. Его не рекомендуется назначать беременным и женщинам детородного возраста.

Особенность применения невирапина.

Поскольку повторное использование невирапина у людей с нормальным уровнем CD4 лимфоцитов в крови может привести к развитию угрожающих жизни побочных эффектов (некроз ткани печени), его применение в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ не рекомендуется. Если другие противоретровирусные препараты отсутствуют, допустим однократный прием невирапина с последующим началом терапии по другой схеме.

При назначении химиопрофилактики проводятся исследования крови медработника для возможной последующей коррекции схемы терапии: биохимическое (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT); клиническое (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, лейкоцитарная формула); тест на беременность.

Поскольку срок начала химиопрофилактики может иметь решающее значение, если в наличии имеются не все лекарственные препараты, необходимые для составления полноценной схемы терапии, предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а остальные добавить позже.

Медицинский работник после эпизода аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться не менее 12 месяцев.

Оформление аварийных ситуаций

- О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю.

- Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.

- По факту травмы заполняется журнал "По учету травматизма" и составляется "Акт эпидрасследования" причины травмы и связи причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей.

Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра СПИДа по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по больнице.

- О факте травматизма следует доложить в Центр СПИД и ЦГСЭН.

- Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на уровне федерального правительства и субъектов Федерации.

Оформлять документацию в случае аварии целесообразно по прилагаемой схеме:

Регистрация аварии в журнале аварий: