Прививка от бешенства человеку иммуноглобулин
Бешенство – необычайно заразное природно-очаговое инфекционное заболевание, характеризующееся быстрым поражением ЦНС. Без адекватного лечения оно неизбежно заканчивается летальным исходом. Бешенством болеют любые виды животных, а также человек. Люди заражаются через укус при попадании слюны в рану.
Инкубационный период составляет от 8 дней до 3 месяцев, но зафиксированы случаи латентного течения бешенства, когда первые признаки заболевания проявляются только через 6 месяцев и даже через год. Это зависит от вирулентности вируса, вирусной нагрузки, места укуса и личного иммунитета.
Лечебно-профилактические мероприятия эффективны лишь до появления клинических симптомов. Профилактика же при укусе животного с подозрением на бешенство включает ряд комплексных мер: обработку, очистку и дезинфекцию ран и поврежденных участков.
Также немедленно назначается курс антирабической вакцинации и пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином, который является эффективным иммуномодулятором. Способ и схема лечения подбираются индивидуально и зависят от места укуса, степени загрязнения слюной и состояния пациента.
Получение иммуноглобулина антирабического из сыворотки крови человека и лошади
В случае возникновения риска, что после вакцинации может не успеть образоваться напряженный иммунитет, применяется антирабический иммуноглобулин. Он инактивирует вирусные антигены и создает быстрый, но короткого действия пассивный иммунитет, обладающий вируснейтрализующим действием.
Препарат неплохо себя зарекомендовал, но есть проблема. Так как лошадиный антирабический иммуноглобулин содержит чужеродный белок, у человека после инъекции возможны тяжелые аллергические реакции и осложнения. Поэтому перед введением необходимо сделать внутрикожную аллергическую пробу на чувствительность к чужеродному белку.
На рынке присутствует иммуноглобулин из сыворотки человеческой крови, изготавливаемый в Китае. Производители получают его методом холодной экстракции этиловым спиртом с последующей очисткой и ультрафильтрации. При производстве препарата используется кровь доноров, иммунизированных соответствующей вакциной.
Китайский антирабический иммуноглобулин содержит гомологичные антитела человека. Поэтому развитие аллергических реакций на данный препарат исключено, и применение антигистаминных лекарств, а также постановка кожной аллергической реакции не требуется.
Состав и механизм действия Ребинолина
Ребинолин является самым распространенным препаратом для профилактики и лечения бешенства. Он содержит:
- иммуноглобулин антирабический человеческий (150 МЕ в 1 мл раствора);
- глицин (наполнитель, вспомогательное вещество);
- воду для инъекций.
Механизм действия Ребинолина простой. Препарат является изотоническим буферным раствором антирабического иммуноглобулина человека, полученного от доноров, иммунизированных вакциной от бешенства. Он содержит специфические антитела от данного вируса.
Попадая в организм, Ребинолин формирует быстрый пассивный иммунитет к бешенству и увеличивает инкубационный период.
Показания к введению АИГ
Иммуноглобулин показан в комплексе с антирабической вакциной. Он используется для профилактики и предупреждения заболевания бешенством людей при укусах животными, которые явно больны или вызывают подозрения.
При повторном контакте с зараженным животным антирабический иммуноглобулин уже не применяется.
Если пострадавший в первый раз получил весь курс комплексного лечения АИГ и антирабической вакциной, то в дополнительных инъекциях нет необходимости.
Инструкция по применению антирабического иммуноглобулина человеческого
Чтобы иммуноглобулин оказал положительное действие, его надо ввести незамедлительно, желательно сразу после укуса. Но сначала нужно обработать рану. Ее достаточно просто промыть водой и протереть спиртом или йодом.
После обработки раны можно делать инъекцию:
- сначала необходимо проверить целостность ампулы. Если она повреждена, иммуноглобулин использовать нельзя;
- также надо обратить внимание на маркировку. Она должна быть целой;
- наконец, следует убедиться, что физические свойства содержимого ампулы не изменились. Иммуноглобулин – прозрачная жидкость, бесцветная или желтоватая. Препарат может помутнеть или дать осадок. Обычно это происходит, если прошел срок годности или при нарушении правил хранения.
Лекарство вводится только один раз. Дозировка зависит от веса пострадавшего и рассчитывается индивидуально. При этом важно, чтобы возможно большая доля иммуноглобулина была инфильтрирована непосредственно в рану.
Остальное ставят внутримышечно:
- взрослому человеку инъекция делается в верхнюю часть ягодицы;
- ребенку укол ставится в переднебоковую часть бедра.
Противопоказания к использованию
Бешенство – на 100% летальное заболевание. Поэтому если есть риск заражения, противопоказаний не существует. Препарат вводится человеку в любом случае. Пациентам с выявленной аллергической реакцией на компоненты антирабического иммуноглобулина его следует применять в стационаре, строго под наблюдением врача.
Побочные эффекты и осложнения после прививки
У большинства пациентов никаких осложнений после прививания не возникает. Но в отдельных случаях инъекция вызывает болезненные ощущения, появляется чувство дискомфорта, место укола может покраснеть.
Системные реакции проявляются в виде повышения температуры, тошноты и рвоты, гипотонии, учащенного сердцебиения, а также в форме аллергических реакций и анафилактического шока. Но такие случаи крайне редки.
С осторожностью и строго под наблюдением врача вакцину применяют пациентам с иммунодефицитными и онкологическими заболеваниями.
Цена и аналоги вакцины
После укуса больным или подозрительным на носительство вируса бешенства животным ВОЗ и МЗ РФ рекомендуют незамедлительно применять антирабическую инактивируемую вакцину. Их несколько, но эффективность у всех примерно одинаковая.
Средняя цена за 1 дозу составляет 0,5-6 тыс. руб. При этом:
- самым дешевым является препарат Рабипур, стоимость которого составляет около 500 руб.;
- Кокав относится к средней ценовой категории, он продается за 2-2,5 тыс. руб.;
- самая дорогая вакцина – Рабивак-Внуково, но ее сложно найти в свободной продаже.
Любое из перечисленных лекарств вводится шестикратно. Выбор схемы вакцинации подбирается индивидуально врачом. От этого зависит эффективность лечения и, соответственно, жизнь человека.
Отзывы о вакцинации
Конечно, все по-разному переносят вакцину. Но если речь идет о спасении жизни, на какие-то побочные эффекты мало кто обращает внимание.
Другое дело, когда вакцина ставится для профилактики. В этом случае негативных впечатлений гораздо больше.
Но чаще всего они связаны с несоблюдением элементарных правил, главное из которых – полный отказ от алкоголя на весь период вакцинации. Также многие жалуются на высокую стоимость препаратов. Но люди просто не знают, что, если есть риск заражения, вакцина ставится бесплатно. Профилактика же – это личное дело каждого.
Видео по теме
Что представляет собой антирабический иммуноглобулин от бешенства? Когда в нем есть необходимость? Ответы в видео:
Бешенство – очень заразное и смертельное заболевание. Если у человека появились первые клинические признаки, он уже не подлежит лечению, и летальный исход – лишь дело времени. Поэтому все лечебно-профилактические меры должны быть направлены на предупреждение данного заболевания до проявления симптоматики.
Только использование антирабической вакцины и иммуноглобулина в кратчайшее время после укуса, контакта с больным или подозрительным животным поможет человеку избежать заболевания и сохранить жизнь.
Действующее вещество:
Инструкция по медицинскому применению
Кокав
Инструкция по медицинскому применению - РУ № ЛС-001202
Дата последнего изменения: 03.06.2013
Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения.
Вакцина не содержит консервантов и антибиотиков.
Вакцина представляет собой пористую массу белого цвета. Гигроскопична.
Лечебно-профилактическая иммунизация: контакт и укусы людей больными бешенством животными, животными с подозрением на заболевание бешенством, дикими или неизвестными животными.
Профилактическая иммунизация: с профилактической целью иммунизируют лиц, имеющих высокий риск заражения бешенством (сотрудники лабораторий, работающие с уличным вирусом бешенства; ветеринарные работники; егеря, охотники, лесники; лица, выполняющие работы по отлову и содержанию животных и другие профессиональные группы).
Противопоказания для лечебно-профилактической иммунизации отсутствуют.
Беременность не является противопоказанием.
Противопоказания для профилактической иммунизации .
1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации - прививки проводят не ранее одного месяца после выздоровления (ремиссии).
2. Системные аллергические реакции на предшествовавшее введение вакцины КОКАВ (генерализованная сыпь, отек Квинке и др.).
Применение препарата возможно только с лечебно-профилактической целью по жизненным показаниям.
Содержимое ампулы с вакциной должно быть растворено в 1,0 мл воды для инъекций. Время растворения не должно превышать 5 мин. Растворенная вакцина представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую жидкость от бесцветного до светло-желтого цвета. Хранение растворенной вакцины более 5 мин не допускается.
Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет - в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра.
Введение вакцины в ягодичную область не допускается.
Оказание антирабической помощи
Антирабическая помощь состоит из местной обработки ран, царапин, ссадин, мест ослюнений и последующего введения вакцины для профилактики бешенства КОКАВ или, при наличии показаний, комбинированного введения иммуноглобулина антирабического (АИГ) и вакцины для профилактики бешенства КОКАВ. Интервал между введением АИГ и КОКАВ - не более 30 минут.
Местная обработка ран
Местная обработка ран (укусов, царапин, ссадин) и мест ослюнений должна начинаться немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения. Она заключается в обильном промывании в течение нескольких минут (до 15 минут) раневой поверхности водой с мылом или другим моющим средством (детергентом) или, в случае отсутствия мыла или детергента, место повреждения промывается струей воды. После этого края раны следует обработать 70% этиловым спиртом или 5% спиртовым раствором йода.
По возможности следует избегать наложения швов на раны.
Наложение швов показано исключительно в следующих случаях:
- при обширных ранах - несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны;
- по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица);
- прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения.
При наличии показаний к применению иммуноглобулина антирабического, его используют непосредственно перед наложением швов (см. раздел Доза иммуноглобулина антирабического (АИГ))
После местной обработки ран (повреждений) немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию.
Лечебно-профилактической иммунизации подлежат все лица, подвергшиеся риску заражения бешенством. Если имеются показания к комбинированному лечению, то сначала вводится АИГ и, не более чем через 30 мин, после него вводится КОКАВ.
Иммуноглобулин антирабический (АИГ) назначают как можно раньше после контакта с бешеным животным или животным с подозрением на заболевание бешенством, диким или неизвестным животным.
Перед введением гомологичного (человеческого) иммуноглобулина антирабического индивидуальная чувствительность не проверяется. Гомологичный иммуноглобулин антирабический вводят не позднее 7 суток после укуса.
Доза иммуноглобулина антирабического (АИГ). Гетерологичный (лошадиный) иммуноглобулин антирабический назначается в дозе 40 ME на 1 кг массы тела. Объем вводимого гетерологичного иммуноглобулина антирабического не должен превышать 20 мл. Гомологичный (человеческий) иммуноглобулин антирабический назначается в дозе 20 ME на 1 кг массы тела.
Введение АИГ. Как можно большую часть рекомендованной дозы АИГ следует инфильтрировать в ткани вокруг раны и в глубине раны. Неиспользованная часть дозы препарата вводится глубоко внутримышечно в место, отличное от введения антирабической вакцины.
Схема лечебно-профилактических прививок вакциной для профилактики бешенства КОКАВ и иммуноглобулином антирабическим (АИГ)
| Категория повреждения | Характер контакта | Данные о животном | Лечение | ||||||||||||||||||||||||||
| 1 | Нет повреждений кожных покровов, нет ослюнений кожных покровов, нет ослюнений слизистых оболочек. | Больное бешенством | Не назначается | ||||||||||||||||||||||||||
| 2 | Ослюнения неповрежденных кожных покровов, ссадины, царапины, поверхностные укусы туловища, верхних и нижних конечностей (кроме головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног), нанесенные домашними и сельскохозяйственными животными. | Назначать немедленно лечение: КОКАВ по 1,0 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90 день | |||||||||||||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||||||||||||||
| Первичная иммунизация | Три инъекции в 0, 7 и 30 день по 1,0 мл |
| Первая ревакцинация через 1 год | Одна инъекция, 1,0 мл |
| Последующие ревакцинации через каждые 3 года | Одна инъекция, 1,0 мл |
1. Введение вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией. Местная реакция характеризуется незначительной припухлостью, гиперемией, покраснением, зудом, болезненностью в месте инъекции, увеличением регионарных лимфоузлов. Общая реакция может проявиться в виде недомогания, головной боли, слабости, повышения температуры тела, системных аллергических реакций (генерализованная сыпь, отек Квинке). Рекомендуется симптоматическая терапия, применение гипосенсибилизирующих средств.
Возможно развитие неврологических симптомов, такой больной должен быть срочно госпитализирован.
2. После введения иммуноглобулина антирабического из сыворотки крови лошади могут наблюдаться осложнения: местная аллергическая реакция, наступающая на 1-2 день после введения; сывороточная болезнь, которая наступает чаще всего на 6-8 день; анафилактический шок. При возникновении анафилактических реакций требуется оказание неотложной помощи и последующее наблюдение в специализированном учреждении. В случае развития анафилактоидной реакции вводят раствор эпинефрина, норэпинефрина, эфедрина. Кратность, способ применения и доза вводимых препаратов зависит от тяжести шока и показателей артериального давления.
При появлении симптомов сывороточной болезни рекомендуется парентеральное введение блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов (антигистаминных лекарственных средств) лекарственных средств, глюкокортикостероидов, препаратов кальция.
Во время проведения курса лечебно-профилактической вакцинации проведение вакцинации другими препаратами запрещается. После окончания вакцинации против бешенства проведение прививок других вакцин допускается не ранее, чем через 2 месяца.
Профилактическую вакцинацию проводят не ранее, чем через 1 месяц после вакцинации против другого инфекционного заболевания.
Во время курса лечебно-профилактической иммунизации назначение иммунодепрессантов и кортикостероидов осуществляется только, но жизненным показаниям.
Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, маркировкой, а также при изменении цвета и прозрачности, при истекшем сроке годности, неправильном хранении.
Вскрытие ампул и процедуру вакцинации осуществляют при строгом выполнении правил асептики.
Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин.
Места для проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии.
Сведения о возможном влиянии лекарственного препарата на способность управлять транспортными средствами, механизмами.
Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения выпускается в комплекте: 1 ампула вакцины – 1 доза (не менее 2,5 МЕ) и 1 ампула растворителя (вода для инъекций) – по 1 мл.
По 5 комплектов вместе с инструкцией по применению и скарификатором ампульным в пачке из картона. При использовании ампул с кольцом излома или точкой для вскрытия скарификатор ампульный не вкладывается.
При температуре от 2 до 8°С в недоступном для детей месте.
В соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8°С.
Допускается транспортирование при температуре до 25°С не более 2-х суток.
Препарат с истекшим сроком годности применению не подлежит.
На чем основан выбор препаратов.
Для прививок от бешенства (антирабической иммунизации) используют два препарата:
Эти препараты имеют разный принцип действия.
Антирабическая вакцина сама по себе неспособна убить вирус. Задача вакцины - предоставить организму антигенную информацию о вирусе. Иммунной системе предоставляют для ознакомления как бы неживой макет реального вируса, лишенный вредоносной силы, но сохранивший его опознавательные знаки - антигены.
Считывая и запоминая информацию об этих опознавательных знаках, иммунная система приобретает способность вырабатывать специфические белки - антитела. Антитела опознают вирус по знакомым антигенам и нейтрализуют его. С помощью вакцины приобретают так называемый "активный иммунитет" на срок не менее 1 года.
Однако на этот процесс уходит примерно две недели. Всё это время организм остается беззащитным перед вирусом.
Что же делать? Предоставить временные "костыли" - ввести готовые антитела.
Откуда их взять? У другого организма. Препарат, содержащий концентрированные антитела, называется "иммуноглобулин" (применяемый раньше прерарат, неочищенный от посторонних белковых фракций, называли "сыворотка"). Иммуноглобулин получают из донорсной крови. Донором может быть человек (гомологический иммуноглобулин) или животное, на практике лошадь (гетерологический иммуноглобулин). Чтобы антител у донора было в достатке, его предварительно иммунизируют антирабической вакциной. Человеческий иммуноглобулин эффективнее лошадиного, поэтому и вводят дозу в 2 раза меньше. К тому же он безопаснее.
Иммуноглобулин, как и любая белковая молекула, сам по себе содержит антигены. Чем более чужероден вводимый белок, тем враждебнее воспринимает его иммунная система. В течение нескольких недель после введения иммуноглобулин полностью разрушается в организме. Этот тип иммунитета называют "пассивным".
Таким образом, иммуноглобулин предоставляет пассивный иммунитет сразу, но на короткое время, а вакцина - активный иммунитет через две-три недели, на надолго.
Выбор препаратов главным образом зависит от предполагаемой длительности инкубационного периода. На его длительность влияет прежде всего локализация укуса, а также число, глубина и обширность укусов.
Если есть уверенность, что прививки успеют создать достаточный иммунитет до начала развития болезни (легкие укусы), делают прививки антирабической вакциной.
Если же невозможно ждать, пока появится активный иммунитет (тяжёлые и средней тяжести укусы, а также запоздалое - больше 10 дней - обращение при укусах любой тяжести, нанесенных неизвестным или подозрительным на бешенство животным) - проводят комбинированный курс лечения - кроме вакцины вводят еще и антирабический иммуноглобулин.
Антирабическая вакцина.
Первую антирабическую вакцину предложил в 1885 году Луи Пастер. Он получил ослабленный (так называемый "фиксированный") штамм вируса путем 90 последовательных пассажей вируса через мозг кролика. Штамм Пастера был предоставлен разным странам для производства вакцин. С тех пор было разработано большое количество вакцин. Долгое время применяли живые вакцины (содержали живые вирусы фиксированного штамма).
Для прививок от бешенства сейчас применяют инактивированные (т. е. содержащие убитый вирус) вакцины, производимые "в пробирке" на культурах тканей.
Дозы и схемы прививок одинаковы для детей и взрослых.
После расстворения вакцины она должна быть использована на протяжении не более 5 минут. Вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, а детям до 5 лет - в верхнюю часть передне-боковой поверхности бедра. Введение вакцины в ягодичную область недопустимо.
Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением на протяжении не менее 30 минут.
Показания для введения вакцины:
Профилактическая иммунизация - прививают "на всякий случай и наперед" людей, подвергающихся повышенному риску - охотники, ветерикары, егеря, сотрудники лабораторий, работающих с "диким" вирусом бешенства и др.
Противопоказания для профилактической иммунизации:
- острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации - прививки проводят не ранее одного месяца после выздоровления (ремиссии)
- местные и системные аллергические реакции на предыдущее введение вакцины (генерализованная сыпь, отек Квинке и др.)
- беременность
Лечебно-профилактическая иммунизация - проводится по поводу уже состоявшегося укуса
Противопоказаний в этом случае нет.
Побочное действие вакцины:
- местные реакции - кратковременный отек, краснота, отек, зуд, уплотнение в месте иньекции
- общие реакции - умеренное повышение температуры, дрожь в конечностях, слабость, головокружение, головная боль, артралгия (боль в суставах), миалгия (боль в мышцах), гастроэнтерологические расстройства (боль в животе, рвота)
- возможно развитие аллергических реакций немедленного типа (крапивница, отек Квинке)
Антирабический иммуноглобулин.
Антирабический иммуноглобулин показан для комбинированного курса иммунизации от бешества совместно с антирабической вакциной:
- при тяжелых укусах и укусах средней тяжести
- при запоздалом обращении (больше 10 дней) при укусах любой тяжести, нанесенных неизвестным или подозрительным на бешенство животным
Применяют иммуноглобулин двух видов:
- гетерологический (лошадиный) иммуноглобулин
- гомологический (человеческий) иммуноглобулин, получаемый из донорской крови.
Гомологичный (человеческий) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 20 МО на 1 кг веса тела.
гетерологичный (лошадиный) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 40 МО на 1 кг веса тела.
Пример: масса тела пациента 60 кг, активность иммуноглобулина укузана на упаковке (например 200 МЕ в 1 мл)
60*40/200 = 12 мл нужно ввести данному пациенту, после определения чувствительности к чужеродному белку.
Как можно большая часть рассчитанной дозы должна быть инфильтрирована возле раны и в глубину раны. Если анатомическое расположение (кончики пальцев и др.) не позволяет ввести всю дозу антирабического иммуноглобулина в ткани возле раны, то остаток вводят внутримышечно ( в верхнюю часть бедра или в дельтовидную мышцу, с противоположной от места введения вакцины стороны тела).
Введение антирабического иммуноглобулина наиболее эффективно в первый день после укуса. Вся доза препарата вводится в один день. Только при особенно широких и множественных укусах, нанесенных бешеным волком или другим плотоядным животным, введение антирабического иммуноглобулина может проводиться повторно, в той же дозе, после чего проводится курс вакцинации с обязательным введением дополнительной дозы вакцины на 60-день от начала лечения (см. схему прививок).
Проба на чувствительность к чужеродному белку.
За 20 минут до введения препарата проводят пробу на чувствительность к чужеродному белку - 0.1 мл разведенного (1:100) иммуноглобулина вводят внутрикожно в переднюю поверхность предплечья. Ампула с разведенным (1:100) иммуноглобулином прилагается к каждой дозе неразведенного препарата и находится в одной с ним упаковке.
| Разведенный (1:100) иммуноглобулин в дозе 0,1 мл вводят внутрикожно в переднюю поверхность предплечья. | ||
| через 20 минут - оценка пробы ⇓ | ||
| ||
| проба отрицательная ⇓ | проба положительная ⇓ | |
| Подкожно вводят 0,7 мл разведенного (1:100) иммуноглобулина для выявления общей чувствительности к чужеродному белку. | при появлении общих реакций через 30 минут ⇒ | Вводят разведенный иммуноглобулин (1:100) в дозах 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл вводят с интервалами 20 минут в подкожную клетчатку плеча |
| при отсутствии общих реакций через 30 минут ⇓ | через 20 минут ⇓ | |
| Подкожно вводят 0,1 мл неразведенного иммуноглобулина | ||
| через 30-60 минут ⇓ | ||
| Перед первой инъекцией иммуноглобулина назначают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и т.д.) и рекомендуют их принимать перорально в течение 10 дней. С целью предупреждения шока рекомендуется подкожное введение 0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозе. | ||
| ⇓ | ||
| Вводят дробно (в 3 приема с интервалами 15 минут) всю дозу иммуноглобулина, подогретого до 37°С, набирая препарат для каждой порции из невскрытой ампулы. Вся доза должна быть инфильтрирована вокруг раны и в глубину ее. Если анатомические повреждения исключают это (кончики пальцев и т.д.), то препарат может быть введен внутримышечно в другие места (мышцы ягодицы, бедра, плеча и т.д.). Всю дозу вводят в течение часа. | ||
Гетерологический (лошадиный) иммуноглобулин может иметь побочное действие:
- анафилактический шок
- местная аллергическая реакция, которая проявляется на 1-2 день после введения
- сывороточная болезнь, которая чаще проявляется на 6-8 сутки
Читайте также:
- По каким причинам анализ на гепатит с может быть ложноположительным
- Какие вирусы есть в почве
- Как избавится от вируса герпеса на губах
- Какие бывают вирусы и как они работают
- Вакцинирование от гриппа сдерживание эпидемии в россии