Продолжительность преджелтушного периода вирусного гепатита в

Этиология. В настоящее время уже доказано существование семи относящихся к различным группам вирусов, которые являются возбудителями одноименных вирусных гепатитов (ВГ): A, B, C, D, E, F, G

Особенности вирусов – возбудителей вирусных гепатитов

Особенности	A	B	C	D	E
Групповая принадлежность	Пикорна-вирус (энтеровирус 72)	Гепадна-вирус	Флави-вирус	Рибозин (дефектный вирус)	Калици-вирус
Нуклеиновая кислота вируса	РНК	ДНК	РНК	РНК	РНК
Устойчивость при кипячении	погибает через 5 мин	30–40 мин	30–40 мин	3–5 мин	3–5 мин
Место репликации вируса	в протоплазме пораженной клетки	в ядре	в протоплазме	в ядре	в протоплазме
Связь с онкологическими заболеваниями	–	+	+	+	–

Эпидемиология. Все вирусные гепатиты являются антропонозами (источник инфекции — исключительно человек). При ВГА и ВГЕ максимум заразительности приходится на последние дни инкубационного периода и первые дни преджелтушного периода, механизм передачи фекально-оральный (чаще факторами передачи являются вода и пища). При ВГВ и ВГС больные заразны все время, пока в крови у них присутствует вирус (при хроническом течении годами), основной путь передачи — парентеральный (через кровь), при ВГВ регистрируются также вертикальный и половой пути. Для гепатитов А и Е характерна летне-осенняя сезонность. Иммунитет после перенесенного заболевания пожизненный типоспецифичесикй.

Патогенез. Основные патогенетические особенности ВГ обусловлены нарушением функции гепатоцитов главной мишени вирусов. Механизм повреждения гепатоцитов различен при ВГ различной этиологии. При ВГА происходит непосредственное воздействие вируса, проникшего в клетку, размножение вируса приводит к ее гибели. В случаях ВГВ главная роль принадлежит иммунным реакциям иммунный цитолиз с участием Т-лимфоцитов-киллеров, в дальнейшем антителозависимый иммунный цитолиз, аутоиммунные реакции. При ВГС многие механизмы сходны с таковыми при ВГВ, но HCV способен, в отличие от HBV, и сам вызывать цитопатогенное действие, подобно HAV. Кроме того, велика роль аутоиммунных реакций, а вот антителозависимый иммунный цитолиз выражен слабее. Вирус гепатита D оказывает прямое цитопатогенное действие, иммунное воспаление слабо выражено, что и объясняет отсутствие эффекта от применения иммуносупрессивных препаратов. При ВГЕ, как и при ВГА, преобладает непосредственное цитопатогенное действие вируса на клетку, но холестазы и железистая трансформация клеток встречаются чаще.

Желтуха, один из наиболее ярких симптомов ВГ, обусловлена тем, что при повреждении гепатоцита нарушается разделение его функций (в норме через билиарный полюс клетки в желчные канальцы выделяются различные компоненты желчи, через синусоидальный продукты метаболизма в кровь и лимфу), все продукты поступают непосредственно в кровь. Нарушается отток желчи, возникает отек печеночной паренхимы.

Очищение организма от возбудителя происходит благодаря действию специфических противовирусных антител, но HBV, HCV, HDV могут длительное время (пожизненно) сохраняться в гепатоците.

Клиническая классификация:

острый (до 3 мес)
По длительности	затяжной (до 6 мес)
хронический (свыше 6 мес)*
бессимптомные формы	носительство*
По выраженности	субклиническое течение
клинических проявлений	манифестные формы	безжелтушные
желтушные
циклическое
По характеру течения	ациклическое	с обострениями
с рецидивами*
легкое течение
среднетяжелое
По тяжести течения	тяжелое
фульминантные формы	ранние (возникают в первые 2–3 недели болезни)
поздние (на 7–8 неделе)
По характеру патологического	с преобладанием цитолитического синдрома
процесса в печени	с преобладанием холестатического синдрома
холестатические формы

* кроме гепатитов А и Е

Клиника. Для вирусных гепатитов характерна цикличность течения. Выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный (период нарастания, разгара и угасания желтухи), реконвалесценции и остаточных явлений.

Инкубационный период при ВГА составляет 7-50 дней, ВГВ — 1,5-6 мес., ВГС — до 14 нед., ВГЕ — 14-50 дней.

Преджелтушный период имеет несколько вариантов течения.

1) Астено-вегетативный (встречается при всех ВГ).

2) Диспептический (снижение аппетита, тошнота, рвота, дискомфорт в животе; встречается при всех ВГ, но чаще при ВГА и ВГЕ, т.к. именно для этих гепатитов характерна энтеральная фаза).

3) Артралгический (характерен для ВГВ, ВГС, ВГD). Боли в суставах при этом не сопровождаются их деформацией, признаками воспаления.

4) Псевдогриппозный или гриппоподобный (характерен для ВГА и ВГЕ). Лихорадка держится не более 23 дней, катаральные симптомы отсутствуют.

5) Аллергический (бывает, хотя и редко, при ВГВ, ВГС, ВГD). При этом появляются зудящие уртикарные высыпания, может повышаться температура.

Чаще всего встречается смешанный вариант, когда сочетаются признаки двух-трех вариантов.

Желтушный период наступает тогда, когда уровень билирубина в 1,52 раза превышает норму. Но обычно за 12 дня до этого больные обращают внимание на изменение цвета мочи (темнеет) и кала (светлеет). Снижение аппетита, утомляемость типичные проявления этого периода. Могут возникать боли в животе, свидетельствующие в большей степени о холецистите, дискинезии желчевыводящих путей, панкреатите. В разгаре болезни четко определяются увеличение печени и селезенки. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, нередко выявляется брадикардия. С момента мочевого криза (количество мочи увеличивается, она светлеет) желтуха начинает уменьшаться.

Следует помнить об особенностях различных ВГ, помогающих распознать этиологию болезни еще до проведения специальных методов исследования.

Вирусный гепатит А:

· болеют преимущественно дети и люди молодого возраста;

· заболевание может возникать в виде вспышек;

· максимум заболеваемости приходится на конец лета осень; обычно заболевание начинается остро;

· у большинства больных в преджелтушном периоде наблюдается кратковременная (13 дня) лихорадка без катаральных явлений;

· с момента появления желтухи состояние обычно улучшается;

· в большинстве случаев заболевание протекает легко;

· хронизация, рецидивы не характерны.

Вирусный гепатит В:

· имеются указания на перенесенные в прошлом (за 1,56 мес до данного заболевания) операции, парентеральные манипуляции;

· заболевание обычно возникает в виде единичных случаев, но следует помнить о возможности групповых заболеваний среди наркоманов, у половых партнеров;

· заболевание развивается постепенно, медленно;

· преджелтушный период чаще протекает по типу артралгического, диспептического, выраженного астено-вегетативного синдромов без лихорадки;

· с момента появления желтухи самочувствие не только не улучшается, но часто ухудшается, интоксикация может сохраняться до мочевого криза;

· в преджелтушном и желтушном периодах возможны различные аллергические проявления;

· заболевание чаще протекает в среднетяжелой форме;

· возможны затяжное течение, переход в хроническую форму, носительство.

Вирусный гепатит С:

· заболевание чаще возникает у лиц, перенесших переливание крови или ее компонентов, реципиентов органов и тканей, наркоманов, ВИЧ-инфицированных;

· начинается очень постепенно, часто без четко выраженного преджелтушного периода;

· протекает преимущественно в виде легких форм, тем не менее, в большинстве случаев дает хронизацию (эта особенность послужила основанием для того, чтобы ВГС называть “ласковый убийца”);

· на фоне “легкого течения” у больных могут выявляться значительно увеличенные печень и селезенка, не соответствующие по своим размерам и плотности ни тяжести течения, ни остроте процесса;

· HCV-инфекция иногда распознается лишь тогда, когда у больного уже сформировался цирроз печени;

· заболевание нередко протекает с периодическими ферментативными обострениями, которые обычно не распознаются клинически.

Дельта гепатит:

· группы риска те же, что ВГВ, особое внимание имеющим маркеры ВГВ; у 60% больных еще в преджелтушном периоде возникает лихорадка, сохраняющаяся и в желтушном периоде;

· часто появляются боли в правом подреберье;

· если заболевание протекает по типу коинфекции, то протекает достаточно тяжело, но заканчивается чаще полным очищением организма от возбудителя; если по типу суперинфекции то характерны обострения, рецидивы, хронизация;

· применение кортикостероидов отягощает течение заболевания.

Вирусный гепатит Е:

· особую группу риска представляют лица, посещавшие страны Азии, Африки, Южной Америки. (В 1996 году были вспышки и в Украине!);

· типичен взрывной характер эпидемий, связанных с определенными источниками водоснабжения;

· заболевают преимущественно люди молодого возраста (1518 лет);

· заболевание начинается остро, как при ВГА, но самочувствие после снижения температуры и появления желтухи не улучшается;

· у большинства больных еще в преджелтушном периоде появляется выраженный болевой синдром (боль локализуется в правом подреберье и эпигастральной области), он сохраняется и при появлении желтухи;

· вирус поражает не только гепатоциты, но и почечную ткань, поэтому гепатит нередко сочетается с гломерулонефритом;

· у беременных очень тяжелое течение с высокой летальностью (от 30 до 60%);

· наблюдается двухфазное повышение активности трансфераз, что не имеет, как правило, клинического отображения;

· кортикостероиды отягощают течение ВГЕ.

Осложнения и исходы вирусных гепатитов. Острая печеночная энцефалопатия, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром. Исходами вирусных гепатитов В, С, D могут быть хронический гепатит (при В и D — 10-15%, при С — 50-80%), цирроз печени, рак печени.

Лабораторная диагностика. Обычные клинические анализы крови, мочи, кала каких-либо специфических изменений не выявляют. В крови могут наблюдаться лейкопения и относительный лимфоцитоз. В моче при развитии желтухи становится положительной реакция на желчные пигменты. В разгаре болезни кал может приобретать серую окраску, а реакция на стеркобилин становится отрицательной. Особая роль при обследовании принадлежит биохимическим методам обследования.

Тема 05. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

05.01. Основные лабораторные показатели цитолиза гепатоцитов:

- A. Повышение уровня билирубина сыворотки крови

- Б. Повышение активности АлАТ и АсАТ

- Д. Все перечисленное

05.02. Наиболее ранний лабораторный показатель цитолитического синдрома

- A. Повышение уровня билирубина сыворотки крови

- Б. Повышение активности АлАТ

- B. Повышение активности АсАТ

- Г. Снижение уровня альбумина сыворотки крови

05.03. Клиническими признаками мезенхимально – воспалительной реакции при вирусном гепатите является все перечисленное, кроме:

- A. Повышения температуры тела

- Б. Увеличения селезенки

- Г. Лейкопении, увеличения СОЭ

05.04. Механизм передачи вируса гепатита А:

- Б. Фекально - оральный

05.05. Для вирусного гепатита А характерны все перечисленные эпидемиологические закономерности, кроме:

- A. Высокой устойчивости возбудителя во внешней среде

- Б. Наибольшей заболеваемости у детей до 1 года

- B. Заболеваемость имеет сезонный характер

- Г. Характерны циклические подъемы заболеваемости

- Д. Наибольшая восприимчивость среди детей 2-14 лет

05.06. Морфологические изменения при вирусном гепатите А ха рактеризуются всем перечисленным, кроме:

-A. Дистрофии печеночных клеток
-Б. Некробиоза гепатоцитов

-B. Фокального или пятнистого типа некроза печени
-Г. Жировой инфильтрации гепатоцитов

-Д. Мезенхимальноклеточной инфильтрации портальных полей

-05.07. Острый вирусный гепатит А верифицируется:

-A. Повышением активности АлАТ

-Б. Повышением уровня билирубина сыворотки крови

-B. Обнаружением антител к вирусу гепатита А класса IgM
-Г. Обнаружением антител к вирусу гепатита А класса IgG

-Д. Повышением уровня иммуноглобулинов основных классов

05.08. Сроки диспансерного наблюдения после вирусного гепа тита А составляют:

-A. 1 раз в месяц в течение 3 месяцев
-Б. 1 раз через 1 месяц после выписки

-B. 1 раз в 3 месяца в течение 1 года
-Г. В течение 3 лет

-Д. В течение 5 лет

05.09. Вирус гепатита В:

- A. РНК - содержащий гепаднавирус

- Б. ДНК - содержащий гепаднавирус

- B. ДНК - содержащий энтеровирус

- Г. РНК - содержащий пикорнавирус

- Д. РНК - содержащий ретровирус

05.10. К характеристике вируса гепатита В относится все перечисленное, кроме:

- A. Устойчив к воздействию низких температур

- Б. Устойчив к воздействию высоких температур

- B. Быстро погибает под воздействием консервантов крови

- Г. Устойчив к действию дезинфекционных средств

- Д. Устойчив к высушиванию

05.11. Механизм передачи вирусного гепатита В:

- Д. Фекально – оральный

05.12. Наиболее частые варианты преджелтушного периода при вирусном гепатите В:

-A. Артралгический
-Б. Диспепсический

-B. Астеновегетативный
-Г. Латентный

-Д. Все перечисленные

05.13. Общая продолжительность преджелтушного периода при вирусном гепатите В обычно составляет:

-A. 1 - 5 дней
-Б. 6 - 30 дней

-B. 31 -40 дней
-Г. 41 -60 дней
-Д. Более 60 дней

05.14. Исходом вирусного гепатита В может быть все перечисленное, кроме:

- A. Хронического персистирующего гепатита

- Б. Хронического активного гепатита, цирроза печени

- B. Персистируюшей HBs- антигенемии

- Г. Первичного рака печени

- Д. Амилоидоза печени

05.15. К лабораторным критериям повышенного риска хронизации вирусного гепатита В относится все перечисленное, кроме:

-Б. Персистирования НВУ>30дней

-B. Обнаружения НВе Ag

-Г. Активной репликации HBV

-Д. Высокого содержания HBV - ДНК

05.16. К особенностям течения вирусного гепатита В у детей до 1 года относится все перечисленное, кроме:

-A. Частого развития тяжелых и фульминантных форм симптомов преджелтушного периода

-Б. Относительно слабой выраженности

-B. Острого начала заболевания, часто с высокой температурой

-Г. Большей длительностью желтухи, часто спленомегалии и гемор рагического синдрома

-Д. При одинаковой тяжести заболевания интенсивность желтухи больше, чем у детей старшего возраста

05.17. В острой желтушной стадии вирусного гепатита В в крови можно обнаружить все перечисленные маркеры, кроме:

-Б. Анти НВсог класса М

-B. НВе антиген
-Г. Анти HBs

05.18. К основным критериям тяжести вирусного гепатита В относится все перечисленное, кроме:

-A. Степени гипербилирубинемии

-Б. Выраженности общей интоксикации

-B. Геморрагического синдрома

-Г. Повышения тимоловой реакции

-Д. Снижения протромбинового индекса

05.19. Признаки интоксикации при вирусном гепатите В:

-A. Общая слабость, вялость, адинамия
-Б. Снижение аппетита, тошнота, рвота

-B. Головная боль, головокружение, нарушение сна
-Г. Тахикардия, геморрагические проявления

-Д. Все перечисленное

05.20. К признакам геморрагического синдрома при вирусном гепатите В относится все перечисленное, кроме:

-A. Кровоточивости десен
-Б. Гипоальбуминемии

-B. Носовых кровотечений
-Г. Микрогематурии

-Д. Маточных кровотечений

05.21. В периферической крови в остром периоде вирусного гепатита В характерны все перечисленные изменения, кроме:

-A. Нейтрофилеза.
-Б. Лейкопении

-B. СОЭ в пределах нормы

-Г. Плазматической реакции.

-Д. Относительного лимфоцитоза

05.22. В качестве этиотропной терапии острого и хронического ВГВ применяют:

-A. Кортикостероиды
-Б. Иммуномодуляторы

-B. Противовирусные препараты
-Г. Цитостатики

05.23. При диспансеризации реконвалесцентов перенесших вирус ный гепатит В выполняются все следующие правила, кроме:

-A. Обследование производится через 3,6,9,12 месяцев

-Б. Реконвалесценты могут быть сняты с учета через 3 месяца при хороших

-B. Выписка на работу допускается не ранее, чем через 1 месяц, при удовлетворительных клинико-биохимических показателях

-Г. Сроки освобождения от тяжелой физической работы и спорта 6 - 12 месяцев

-Д. В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические при вивки

05.24. Особенностями дельта - вируса является все перечисленное, кроме:

- A. Парентеральной передачи инфекции

- Б. Возможности естественного пути передачи вируса

- B. Вирус может размножаться самостоятельно

- Г. Характерно течение процесса в виде коинфекции и суперинфекции

- Д. Для репродукции вируса необходимо наличие HBs антигена

05.25. Общая длительность инкубационного периода острого гепатита смешанной этиологии В и Д составляет:

- A. От 2 до 4 недель

- Б. От 5 до 6 недель

- B. От 1,5 до 6 месяцев

- Г. От 7 до 12 месяцев

- Д. Более 12 месяцев

05.26. Особенности преджелтушного периода острого гепатита В и гепатита Д (коинфекции):

- А. Продолжительность меньше, чем при вирусном гепатите В, мигрирующие боли в крупных суставах

- Б. Острое течение с ранними проявлениями интоксикации

- В. Характерна высокая температура и боли в области печени

- Г. Чаще, чем при вирусном гепатите В

- Д. Все перечисленное

05.27. Особенности желтушного периода коинфекции гепатита В и гепатита Д:

- А. Субфебрильная температура в течение 7-12 дней от начала желтухи

- Б. Нарастает интоксикация при проявлении желтухи

- В. Усиление болей в области печени

- Г. Чаще, чем при вирусном гепатите В уртикарные высыпания, спленомегаллия

- Д. Все перечисленное

05.28. Характерный признак наличия острой смешанной инфекции гепатита В и гепатита Д:

- A. Выявление в крови HBs антигена

- Б. Выявление в крови НВе антигена

- B. Тяжелое течение заболевания

- Г. Двухфазное течение болезни с клинико - ферментативными обо стрениями на 15 - 32 день от начала желтухи

- Д. Наличие диспепсических и астеновегетативных симптомов

05.29. Основной клинический признак преджелтушного периода острого гепатита Д у носителей HBs антигена:

-A. Острое начало, повышение температуры тела выше 38 °С
-Б. Астеновегетативные и диспепсические симптомы

-B. Интенсивные боли в правом подреберье, многократная рвота
-Г. Артралгия, различные проявления отечно - асцитического син дрома

-Д. Все перечисленное

05.30. Характерные клинические симптомы желтушного периода острого гепатита Д у носителей HBs антигена:

- A. Выраженная интоксикация

- Б. Отечно - асцитический синдром

- B. Лихорадка в течение 3-5 дней от начала желтухи

- Г. Выраженная спленомегаллия

- Д. Все перечисленные

05.31. Для острого гепатита Д у носителей HBs антигена характерно все перечисленное

- A. Многоволнового характера болезни с обострениями

- Б. Меньшей интенсивности желтухи

- B. В период обострения наблюдается лихорадка в течение 1 - 2дней

- Г. Новая волна заболевания сопровождается желтухой и клинико -ферментативным обострением

- Д. Клинико - ферментативные обострения отражают продолжающуюся репликацию вируса Д и формирование хронического активного гепатита Д

05.32. К основным эпидемиологическим характеристикам гепатита Е относится все перечисленное, кроме:

- A. Чаще болеют дети в возрасте 2-5 лет

- Б. В основном болеют взрослые 20 - 35 лет

- B. Передается водным путем

- Г. Характеризуется эпидемическим распространением

- Д. Отмечается тяжелое течение болезни с высокой летальностью у беременных женщин

05.33. Отличительная особенность преджелтушного периода гепатита Е:

- Б. Слабость, снижение аппетита

- B. Боли в правом подреберье и эпигастральной области

05.34. В раннем желтушном периоде гепатита Е характерны все перечисленные симптомы, кроме:

- A. После появления желтухи отмечается значительное улучшение самочувствия

- Б. Одним из ведущих симптомов являются боли в правом подреберье

- B. Сохраняются слабость, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота в течение 3-6 дней

- Г. Желтуха продолжает нарастать в течение 2-3, иногда 10 дней

- Д. Отмечается значительное увеличение печени, болезненность ее при пальпации

05.35. Характерный клинический признак хронического вирусного гепатита Д:

-A. А стеновегетативный, геморрагический синдром

-Б. Выраженные вторичные печеночные знаки, отечно - асцити ческий синдром

-B. Волнообразное течение заболевания с чередованием обостре ний и ремиссий

- Д. Все перечисленное

05.36. При хроническом вирусном гепатите Д обнаруживают:

- A . HBs антиген
-Б. РНК

-B. Анти - дельта класса М и G
-Г. Дельта - антиген в печени
-Д. Все перечисленное

05.37. Возбудитель гепатита С:

-A. Относится к семейству Flaviviridae
-Б. Содержит однонитевую РНК

-B. Существуют разные генотипы HCV
-Г. Образует разные субтипы мутантов
-Д. Все перечисленное

05.38. При реактивации хронического вирусного гепатита С в кро ви обнаруживают:

-А. Анти HCV класса М

-Б. Анти HCV класса G

- B . Aht и HCV NS 4

-Г. Нарастание содержания HCV - РНК

-Д. Все перечисленное

05.39. Для лечения вирусного гепатита С применяют преимуще ственно:

-A. Интерферон
-Б. Ацикловир

05.40. Основная особенность акушерской тактики при вирусных гепатитах у беременных включает:

-А Противовирусную терапию

-Б. Применение кортикостероидных препаратов

-В. Прерывание беременности при установлении диагноза — ви русный гепатит

-Г. Проведение систематических лечебных мероприятий для предупреждения поздних выкидышей и преждевременных родов

-Д. Применение гепатопротекторов

05.41. К поражениям печени, возникающим в связи с беременно стью, относится все перечисленное, кроме:

-Б. Токсикозов беременных

-В. Холестатического гепатоза

-Г. Острого жирового гепатоза

-Д. Абсцедирования печени

05.42. Основными клиническими особенностями острого жиро вого гепатоза беременных является все перечисленное, кроме:

-A. Носит рецидивирующий характер

-Б. Клинически протекает как фульминантный гепатит

-B. Характерный признак раннего периода — интенсивная изжога
-Г. Печень обычно не увеличена

-Д. Летальность составляет 80 - 85 %

05.43. Наиболее часто гепатит возникает при всех перечисленных вирусных заболеваниях, кроме:

-A. Герпетической инфекции

-Б. Инфекционного мононуклеоза

-Г. Цитомегаловирусной инфекции

-Д. Энтеровирусной инфекции

05.44. Поражение печени характерно для всех перечисленных бак териальных инфекций, кроме:

-B. Иерсиниоза
-Г. Дизентерии
-Д. Бруцеллеза

05.45. Поражение печени может отмечаться при:

-Д. Всех перечисленных протозойных инфекциях

05.46. Возбудитель паразитирует в ткани печени или желчевыво дящих путях при:

-A. Эхинококкозе
-Б. Фасциолезе

-B. Описторхозе
-Г. Шистосомозах

-Д. Всех перечисленных гельминтозах

05.47. Для острого алкогольного гепатита характерны все перечисленные признаки, кроме:

- A. Наличия длительного преджелтушного периода

- Б. Слабости, повышения температуры тела

- B. Анорексии, тошноты, рвоты, чувства горечи во рту

- Г Болей в верхнем отделе живота, часто сильных, напоминающих веночную колику

- Д. Желтухи, гепатомегалии, спленомегалии и симптомов портальной гипертензии

05.48. Из перечисленных препаратов наиболее частой причиной поражения печени являются:

- A. Туберкулостатические (изониазид, ПАСК, этамбутол и др.)

- Б. Производные фенотиазина (аминозин)

- B. Ингибиторы моноаминооксидазы (ипрази и др.)

- Г. Антибиотики (рифадин, тетрациклин, биомицин), сульфаниламидные препараты

- Д. Все перечисленные

05.49. Основной механизм патогенеза поражения печени при заболеваниях желчевыводящих путей и желудочно - кишечного тракта:

- A. Избыточное поступление в кровь токсических продуктов из кишечника

- Б. Портальная бактериемия

- B. Нарушение питания, нарушение желчевыделения

- Г. Изменения печеночной гемодинамики

- Д. Все перечисленное

05.50. Наиболее частыми формами повреждения печени при за болевании других органов пищеварительной системы являются:

-A. Цирроз печени

-Б. Амилоидоз, гемохроматоз печени

-B. Ожирение печени и хронический неспецифический реактив ный гепатит

-Г. Гепатоцеребральная дистрофия

-Д. Синдром Бадда - Киари

05.51. Поражение печени специфично для всех перечисленных ниже заболеваний крови, кроме:

- Б. Острых и хронических лейкозов, остеомиелофиброза

- Г. Апластической анемии

05.52. К наиболее частым возбудителям бактериальных абсцессов печени относятся все перечисленные микроорганизмы, кроме:

- A. Стафилоккоков, стрептококков

- Б. Представителей рода кишечных бактерий

05.53. Синдром Жильбера характеризуется всем перечисленным, кроме:

- A. Передается по аутосомно - доминантному типу

- Б. Патогенетическая основа - недостаточность в гепатоцитах глюкуронилтрансферазы

- B. Нарушение экскреции билирубина из гепатоцитов

- Г. Патогенетическая основа - гемолиз эритроцитов

- Д. Повышение в сыворотке крови свободного билирубина.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При гепатите В возможны все типы инфекционного процесса - от здорового носительства HBV стертых и субклинических форм до тяжелых манифестных форм, в том числе злокачественных, протекающих с печеночной комой и летальным исходом. Клинические симптомы гепатита В в общих чертах напоминают гепатит А. Также можно выделить четыре периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), разгара и реконвалесценции, но по содержанию эти периоды при данных гепатитах существенно различаются.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы гепатита В в начальном (дожелтушном) периоде

Заболевание начинается постепенно. Повышение температуры тела отмечается не всегда и обычно не в первый день болезни. Характерны такие симптомы гепатита В, как вялость, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабовыражены, что просматриваются, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными; тошнота, повторная рвота, головокружения, сонливость. Часто возникают диспептические расстройства: метеоризм, запор, реже понос. Дети старшего возраста и взрослые жалуются на тупые боли в животе. При объективном осмотре в этом периоде наиболее постоянными симптомами являются общая астения, анорексия, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и нередко обесцвечивание кала.

Частота симптомов начального периода при остром гепатите В

дети первого года жизни

дети старше 1 гола

Вялость, слабость, повышенная утомляемость, адинамия

Снижение аппетита, анорексия

Геморрагические высыпания на коже

Гепатит В в начальном, продромальном, периоде чаше всего проявляется симптомами общеинфекционного токсикоза (вялость, слабость, адинамия, анорексия и др.). У половины больных бывает повышение температуры тела, но, как правило, не до высоких значений, лишь у отдельных больных мы наблюдали повышение температуры тела до 39-40 °С. Обычно это были дети первого года жизни, у которых возникала фульминантная форма болезни. К частым симптомам начального периода гепатита В можно отнести диспептические явления: снижение аппетита, вплоть до анорексии, отвращение к пище, тошноту, рвоту. Эти симптомы гепатита В обычно проявляются с первых дней болезни и обнаруживаются на протяжении всего начального (преджелтушного) периода.

Мышечно-суставные боли часто появляются у взрослых больных, у детей встречаются в преджелтушном периоде очень редко. Среди наблюдавшихся заболевших детей очи отмечались лишь в 1,3% случаев. Половина из них предъявляли жалобы на боли в животе которые чаше локализовались в эпигастральной области, реже - в правом подреберье или были разлитыми.

Редко в преджелтушном периоде наблюдают кожные высыпания, метеоризм, расстройство стула.

Катаральные явления вообще не характерны для гепатита В, среди наблюдавшихся нами больных они отмечались в 15% случаев, проявляясь кашлем, слизистыми выделениями из носа, разлитой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки. У всех этих больных катаральные явления не связывают с гепатитом В, поскольку в большинстве случаев можно предположить присоединение ОРВИ или микст-инфекцию с первых дней заболевания.

Наиболее объективным симптомом в начальном периоде становятся увеличение, уплотнение и болезненность печени. Этот симптом мы наблюдали у всех больных в тех случаях, когда удавалось проследить за развитием клинических симптомов с первого дня болезни. Увеличение размеров печени начинается обычно со 2-3-го дня от начала заболевания, несколько раньше выявляется болезненность при пальпации правого подреберья, иногда даже вне связи с увеличением размеров печени. Увеличение селезенки мы наблюдали лишь у единичных больных непосредственно перед появлением желтухи.

Изменения в периферической крови в начальном периоде гепатита В не характерны. Можно лишь отметить небольшой лейкоцитоз, тенденцию к лимфоцитозу; СОЭ всегда в пределах нормы.

У всех больных уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови выявляется высокая активность AЛT, ACT и других печеночно-клеточных ферментов; в конце этого периода в крови повышается содержание конъюгированного билирубина, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются и нет диспротеинемии. В крови циркулируют в высокой концентрации HBsAg, HBeAg и анти-НВс IgM и часто выявляется ДНК вируса.

Продолжительность начального (преджелтушного) периода может варьировать в широком диапазоне - от нескольких часов до 2-3 нед; в наблюдениях она составила в среднем 5 сут. Максимальная длительность преджелтушного периода у наблюдавшихся больных была 11 сут, но у 9.9% больных преджелтушный период вообще отсутствовал, и заболевание в этих случаях начиналось сразу с появления желтухи.

Симптомы гепатита В в желтушном периоде (разгар заболевания)

За 1-2 сут до появления желтухи у всех больных отмечается потемнение мочи и у большинства - обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А, при гепатите В переход заболевания в третий (желтушный) период в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния и даже, наоборот, у многих пациентов с появлением желтухи симптомы интоксикации усиливаются. У 33% больных в первый день желтушного периода наблюдается субфебрильная температура тела, у 25% - тошнота, рвота, 9,3% больных жалуется на боли в животе, полную анорексию. Больные остаются вялыми, жалуются на общую слабость, плохой аппетит, горький вкус, дурной запах изо рта, чувство тяжести или боли в правом подреберье, зпигастрии или без определенной локализации.

Желтуха при гепатите В нарастает постепенно - обычно в течение 5-6 сут, иногда до 2 нед и дольше. Желтушная окраска может варьировать от слабо-желтого, канареечного или лимонного до зеленовато-желтого или охряножелтого, шафранного цвета. Степень выраженности желтухи и ее оттенок связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза. Достигнув пика выраженности, желтуха при гепатите В обычно стабилизируется в течение 5-10 сут, и только после этого начинается ее уменьшение.

Частота симптомов желтушного периода у больных острым гепатитом В

дети первого года жизни

дети старше 1 года

Вялость, слабость, адинамия

Снижение аппетита, анорексия

Повышение температуры тела

Высыпания на коже

Увеличение размеров печени

Увеличение размеров селезенки

Как видно из представленных данных, в желтушном периоде практически у всех больных преобладают симптомы астеновегетативного и диспептического характера. Степень их выраженности и длительность обнаружения находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания и в меньшей степени от возраста. Вместе с тем обращает на себя внимание полное отсутствие у детей таких характерных для гепатита В у взрослых симптомов, как мышечно-суставные боли, понос, катаральные явления, весьма редко бывает зуд кожи.

Редким симптомом гепатита В можно считать высыпания на коже. В клинических наблюдениях на высоте желтухи высыпания на коже были у 7,8% больных в группе детей старшего возраста. Сыпь располагалась симметрично на конечностях, ягодицах и туловище, была пятнисто-папулезной, красного цвета, диаметром до 2 мм. При сдавлении сыпь принимала охряную окраску, через несколько дней в центре папул появлялось слабое шелушение. Эти высыпания следует трактовать как синдром Джанотти-Крости, описанный итальянскими авторами при гепатите В.

При тяжелых формах в разгаре заболевания могут наблюдаться проявления геморрагического синдрома: точечные или более значительные кровоизлияния в кожу. Следует, однако, отметить, что в развернутом виде геморрагический синдром с кровоизлияниями на коже и кровотечениями из слизистых оболочек наблюдается лишь при печеночной недостаточности, связанной с массивным или субмассивным некрозом печени.

Параллельно нарастанию желтухи при гепатите В увеличивается в размерах печень, край ее уплотняется, отмечается болезненность при пальпации.

Увеличение размеров печени в типичных случаях гепатита В наблюдается практически у всех больных (96,3%), при этом печень увеличивается равномерно с преобладанием поражения левой доли.

Увеличение селезенки наблюдается реже, чем печени, в наблюдениях - у 96,3% детей первого года жизни и у 49,3% детей старшего возраста. Селезенка чаше бывает увеличенной в более тяжелых случаях и при длительном течении болезни. По данным исследований, при легких формах селезенка пальпируется у 65%, при среднетяжелых - у 72, а при тяжелых - у 93% больных. Увеличение селезенки отмечается в течение всего острого периода с медленной обратной динамикой, нередко селезенка пальпируется и после исчезновения прочих (за исключением увеличения печени) симптомов гепатита В, что, как правило, указывает па затяжное или хроническое течение болезни.

Наиболее характерные изменения сердечно-сосудистой системы при гепатите В - брадикардия, дыхательная аритмия вагусного типа, снижение артериального давления, ослабление тонов, нечистота 1 тона или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент II тона на легочной артерии, иногда - кратковременная экстрасистолия.

В начальном периоде болезни сердечная деятельность учащена. В желтушном периоде возникает брадикардия с аритмией. С исчезновением желтухи частота пульса постепенно приближается к норме, оставаясь некоторое время лабильной. Внезапную смену на высоте желтухи брадикардии на тахикардию следует расценивать как неблагоприятный симптом, свидетельствующий об опасности развития печеночной комы.

Сердечно-сосудистые изменения при гепатите В почти никогда не играют серьезной роли в течении и исходе заболевания. В подавляющем большинстве случаев сердечная деятельность к моменту выписки больных нормализуется.

Изменения нервной системы в клинической картине гепатита В занимают видное место, они тем заметнее и ярче, чем сильнее поражение печени. Однако даже в легких случаях уже в начале болезни можно обнаружить некоторое общее угнетение ЦНС, выражающееся в изменении настроения больных, пониженной активности, вялости и адинамии, нарушении сна и других проявлениях.

В тяжелых случаях наблюдаются очень резкие церебральные расстройства, связанные со значительными дистрофическими изменениями в печени. Именно при этих формах описываются выраженные анатомические изменения в нервной системе с наибольшим поражением подкорковых узлов, где локализуются и вегетативные центры.

При гематологических исследованиях на ранних стадиях желтушного периода обычно отмечается увеличение числа эритроцитов и количества гемоглобина, но на высоте желтухи число эритроцитов имеет тенденцию к понижению. В тяжелых случаях развивается анемия. Процент ретикулоцитов на высоте заболевания обычно повышен. В редких случаях возможны более тяжелые изменения костного мозга, вплоть до развития панмиелофтиза.

Количество лейкоцитов в желтушном периоде нормальное или понижено. В формуле крови на высоте токсикоза выявляется наклонность к нейтрофилезу, а в период выздоровления - к лимфоцитозу. У трети больных отмечается моноцитоз. В тяжелых случаях особенно часто встречается умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, при этом СОЭ практически всегда уменьшается, тогда как при легких формах СОЭ обычно в пределах нормы. Низкая СОЭ (1-2 мм/ч) при выраженной интоксикации у больного с тяжелой формой гепатита В служит неблагоприятным признаком.

На высоте заболевания в сыворотке крови максимально повышено содержание общего билирубина (преимущественно за счет конъюгированной фракции) в связи с нарушением его экскреции гепатоцитами. Механизмы захвата и конъюгации билирубина нарушаются лишь при тяжелых формах и особенно при массивном некрозе печени. В этих случаях в сыворотке крови наряду с увеличением конъюгированного билирубина возрастает количество неконъюгированной фракции.

Повышение активности печеночно-клеточных ферментов в желтушном периоде отмечается у всех больных. Максимальная активность АЛТ и АСТ обычно регистрируется в разгар желтушного периода, затем активность начинает постепенно снижаться с полной нормализацией к концу 6-8-й недели болезни и далеко не у всех больных.

У большинства больных в сыворотке крови снижается количество общего белка в связи с пониженным синтезом альбуминов, в ряде случаев увеличивается содержание а1-, а2-глобулинов и у большинства - содержание у-глобулинов, но все же выраженная диспротеинемия на высот е заболевания отмечается лишь при тяжелых и злокачественных формах болезни.

Показатели тимоловой пробы при гепатите В часто бывают нормальными или слегка повышаются.

Показатели сулемовой пробы при гепатите В имеют тенденцию к понижению, значительное их снижение отмечается только при тяжелых и особенно при злокачественных формах и циррозе печени.

Показатели бета-липопротеидов в остром периоде болезни повышаются в 2-3 раза и более, по мере выздоровления и нормализации других биохимических тестов постепенно снижаются до нормы. При развитии массивного некроза печени показатель бета-липопротеидов резко уменьшается, что служит плохим прогностическим признаком.

На высоте заболевания при гепатите В снижаются величины протромбинового индекса, уровни фибриногена, проконвертина, особенно при тяжелых формах, сопровождающихся массивным или субмассивным некрозом печени. Падение протромбинового индекса до нулевых значений всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

В желтушном периоде в крови по-прежнему продолжают обнаруживаться НВsАg, HBeAg, анти-НВC IgМ, и у части больных появляются антитела к коровскому антигену класса IgG и анти-НВV. Из других иммунологических сдвигов на высоте клинических проявлений с большим постоянством выявляется некоторое снижение Т-лимфоцитов, особенно Т-лимфопитов-хелперов, при относительно нормальном содержании Т-лимфоцитов - супрессоров, повышена сенсибилизация Т-лимфоцитов к НВsАg и печеночному липопротеину, содержание В-лимфоцитов имеет тенденцию к увеличению, повышается содержание иммуноглобулинов IgМ и IgG.

Отмеченные иммунологические сдвиги отличаются стабильностью, они прослеживаются на протяжении всего острого периода и бывают более выраженными при тяжелых формах болезни.

Инкубационный период гепатита В

Инкубационный период при гепатите В составляет 60-180 сут, чаще 2-4 мес, в редких случаях сокращается до 30-45 сут или вырастает до 225 сут. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возможно, возраста. При массивном инфицировании, что обычно наблюдается при переливаниях крови или плазмы, наблюдается более короткий инкубационный период - 1,5-2 мес, тогда как при парентеральных манипуляциях (подкожные и внутримышечные инъекции) и особенно при бытовом инфицировании продолжительность инкубационного периода чаще составляет 6 мес. У детей первых месяцев жизни продолжительность инкубационного периода обычно короче 2,8±1,6 сут), чем у детей старших возрастных групп (117,8±2,6, р

Читайте также: