Профессиональные гепатиты у медицинских работников

ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а при гепатитах цирротической стадии с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы.

Заражение медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) и при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляция (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.).

Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С, в отличии от ВИЧ происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.

Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и её компонентами.

В первую очередь, это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических и гемодиализа отделений, процедурных кабинетов, лаборанты и т. д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и ее препаратов.

Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов правила профилактики про­фессионального заражения распространяются на все лечебно-про­филактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязне­ния кожи и слизистых.

Для профилактики профессионального инфицирования необ­ходимо:

- при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается;

- все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др.

- мед. работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов-перчаток и рук;

- при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуаль­ным полотенцем;

- если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку - обработать 1% раствора протарго­ла, на слизистую оболочку рта - полоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево-кислого калия, или 1% раствором борной кислоты;

- при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки;

- разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания);

- мед. работники, имеющие раны на руках, эксудативные пора­жения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;

- бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;

- поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью - немедленно) обрабатываются 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сыво­роткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут;

- заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;

- запрещается принимать пищу, курить и пользоваться космети­кой на рабочих столах;

- не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диаг­ностических процедур мед.персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных.

В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других час­тей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидко­стями, мед. работнику, не привитому ранее против гепатита В, прово­дится иммунизация по эпидимическим показаниям так же 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 ме­сяцев (тел.: 277-5671). Прививка в этих случаях должна проводится как можно скорее - не позднее 1-2 суток после травмы. Травмы мед.работников должны учитываться в каждом лечебно профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение прово­дится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепати­тов В, С и ВИЧ-инфекции.

Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработни­ка такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттрав­матической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие. /CDC, MMMWR; 1996; 45:468-72: JAMA, 1996 July 10; 276(2).

Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотими­дин примерно на 79% уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные иссле­дования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилак­тический эффект азидотимидин на плод и/или новорожденного выражается в 67%-ном уменьшении перинатальной ВИЧ-транмиссии, защитный эффект изидотимидииа лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови.

Посттравматичес­кая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проник­новении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3%. Наиболее высо­кий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кож­ных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструмен­том, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имев­шего высокий титр ВИЧ).

Чем больший объем крови был задейство­ван, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависи­мости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективнос­ти и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако, в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфецированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потен­циальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обра­титься за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии.

Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и пре­одолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, свя­занных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероят­ность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска.

Борясь за здоровье пациентов, медицинские работники зачастую рискуют своим. Иногда профессиональные заболевания даже заставляют уйти из медицины. Избежать многих проблем можно благодаря грамотной профилактике, своевременным медицинским осмотрам и раннему обращению к коллегам за профессиональной помощью.

Инфекции

Кровь, попавшая в порез или прокол, может перенести возбудителей больше 20 заболеваний, включая гепатит B, гепатит C и ВИЧ. Естественно, врачи, медсёстры, фельдшеры и санитары в зоне особого риска. По данным Всемирной организации здравоохранения, если пациент, кровь которого оказалась на игле, был инфицирован, то риск заразиться такой: 30 процентов — для гепатита B, 3 процента — для гепатита C и 0,3 процента — для ВИЧ. Угрозу несут не только иглы и скальпели: кровь, как и другие биологические жидкости, может брызнуть и попасть на слизистую (в глаза, рот, нос). Это также чревато заражением. Опасно и попадание биологических жидкостей на повреждённую кожу.
Что делать, если вы порезались загрязнённым инструментом или укололись иглой, побывавшей в теле пациента?

1. Дайте крови стечь, в идеале держа рану под водой.
2. Вымойте рану под струёй воды с большим количеством мыла.
3. Не трите рану, когда моете.
4. Не отсасывайте кровь из раны.
5. Высушите рану и заклейте водостойким пластырем.
6. Следуйте протоколу профилактики.

Если капли крови, слюны или другой биологической жидкости попали на слизистую, промойте её большим количеством воды. Для предотвращения таких инцидентов рекомендуется назначать инъекционное введение препаратов только тогда, когда это действительно необходимо. Например, нет данных, что антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, опиоиды и витамин B12 дают лучший эффект, если применяются в виде инъекций, а не таблеток. Используйте контейнер для игл и бросайте их туда, не закрывая колпачком: иначе высок риск уколоться.

Чтобы предотвратить заражение через повреждённые участки кожи, всегда заклеивайте их водонепроницаемым пластырем и работайте с биологическими жидкостями в перчатках. Если есть риск, что кровь или другие биологические жидкости могут брызнуть, нужно надевать маску, очки и халат.

Помните, что бактерии (например, метициллин-устойчивый золотистый стафилококк, ванкомицин-устойчивые энтерококки) могут передаваться и через непрямой контакт: дверные ручки, поручни, оборудование, кушетки. Поэтому не прикасайтесь грязными руками к лицу.

Когда заражённый человек кашляет, чихает или говорит, а также при интубации и отсасывании мокроты в воздух попадают капли слизи с вирусами и бактериями. Если они оказываются на слизистой другого человека, то могут вызвать болезнь. В крупных каплях на небольшом расстоянии может передаваться вирус гриппа и бактерия Bordetella pertussis, вызывающая коклюш. Более мелкие частицы остаются в воздухе дольше и распространяются на более дальние расстояния. Так передаются инфекции, которые вызываются более стойкими возбудителями, могущими прожить вне тела человека дольше. Это, например, микобактерия, вызывающая туберкулёз, и вирус краснухи. Поэтому необходимо делать все возможные прививки вовремя, а в некоторых случаях, когда вероятно попадание крупных капель на слизистые, надевать маску и очки.

Медицинским работникам необходимо сделать следующие прививки:

• от гепатита B;
• от гриппа (каждый год);
• от кори, краснухи и паротита;
• от ветряной оспы (если не болели раньше);
• от дифтерии и столбняка (ревакцинация — через 10 лет. В России нет вакцин, содержащих коклюшный компонент, поэтому если есть возможность, стоит привиться за границей, где такие вакцины есть);
• от менингококка (если вы регулярно контактируете с выделенной N. meningitidis);

Травмы

У медицинских работников довольно травмоопасные условия труда. У этого обстоятельства есть две основные причины. В первую очередь дело в том, что состояние больничных помещений не всегда хорошо приспособлено для экстренных ситуаций. То же относится к условиям, в которых работают сотрудники скорых. Лишние ступеньки, уступы, задравшийся линолеум, выбитый кусок кафеля, любая жидкость, случайно разлитая на пол, — всё это приводит к падениям и травмам, особенно если работник спешит.

Чтобы сотрудники не поскальзывались, в больницах и поликлиниках необходимо особенно внимательно следить за чистотой пола, за тем, чтобы он был ровным, и за тем, чтобы везде было хорошее освещение. Также медицинские работники должны носить правильную обувь (удобную, с закрытым носом и нескользкой подошвой).

Другая травмоопасная особенность работы в медицине — это повышенная вероятность получить удар от пациента или его близкого. Люди с ментальной инвалидностью, больные, находящиеся под воздействием алкоголя или наркотиков могут проявить агрессию. Также бывают случаи, когда родственники недовольны лечением или чем-то другим и приходят, чтобы пригрозить врачу или медсестре, но могут и сразу применить силу.

В зоне особого риска медицинские работники, которые выполняют свои обязанности в одиночку, на скорой, ночью, имеют дело с наркотическими препаратами и дорогими лекарствами. Пока в России очень плохо организована защита медицинских работников, поэтому, возможно, стоит пройти курсы самообороны.

Заболевания костно-мышечной системы

У медицинских работников довольно часто возникают заболевания костно-мышечной системы. Среди медсестёр и санитарок один из самых высоких рисков развития таких заболеваний. Это связано с регулярным поднятием тяжестей и повторяющимися движениями.

В идеале в медицинском учреждении всё должно быть организовано так, чтобы персонал прикладывал минимум физических усилий. Однако такая возможность есть далеко не всегда. Во многом из-за этого у сотрудников возникают мышечные боли, растяжения и т. д. Нужно обратиться за медицинской помощью, как только возникли какие-то проблемы, иначе дело может дойти до потери трудоспособности. Специалист не только расскажет, как лечиться, но и, возможно, найдёт в ваших ежедневных действиях технические ошибки, которые и привели к повреждению. Поэтому имеет смысл с самого начала поговорить с эрготерапевтом или травматологом о том, как правильно поднимать тяжести и выполнять другие рутинные обязанности.

Контактный дерматит у медработников

Медицинские работники должны часто мыть руки, причём редко когда можно обойтись обычным мылом — во многих ситуациях необходимо использовать дезинфицирующие средства. И вода, и эти вещества повреждают кожу.

Если вы моете руки больше 20 раз в день, риск развития контактного дерматита значительно повышается.

Кожа воспаляется, становится красной, шелушится, повреждённое место болит или зудит. Частое воздействие воды только способствует тому, чтобы возникло воспаление, но пусковым механизмом является контакт с каким-то специфичным веществом. Чтобы снизить вероятность развития контактного дерматита, регулярно увлажняйте руки кремом, вытирайте их насухо после мытья и носите одноразовые, неопудренные латексные перчатки с низким содержанием белка. Другие латексные перчатки, наоборот, будут только способствовать развитию контактного дерматита. Также регулярно проверяйте состояние кожи. Если вы заметили какое-то раздражение, покраснение, немедленно обратитесь к дерматологу: запущенный контактный дерматит тяжело поддаётся лечению.

Выгорание и депрессия

Тяжёлые условия труда нередко приводят медицинских работников к выгоранию и депрессии. Когда человек теряет смысл своей деятельности, не чувствует, что может что-то поменять, когда ничто не радует при выполнении своих профессиональных обязанностей — это и есть выгорание. Особенно сильно этому способствует бюрократия, необходимость заполнять множество зачастую бессмысленных бумаг. Из-за выгорания и депрессии медицинские работники раньше уходят на пенсию или меняют профессию.

Выгорание — большая проблема, которую можно попытаться предупредить. Для этого есть несколько простых советов:

1. Не нужно накапливать усталость и пренебрегать возможностью уйти в отпуск. Старайтесь также регулярно находить время на активный отдых на выходных.
2. Если вы выполняете больше работы, чем вам хотелось бы, постарайтесь сократить рабочие часы. Скорее всего вы потеряете в зарплате, но вы останетесь в профессии.
3. Сосредоточьтесь на том, что приносит вам удовольствие на работе и за её пределами, не забывайте также о физических нагрузках и развлечениях.
4. Делитесь с близкими своими переживаниями.
5. Смиритесь с тем, что некоторые вещи на работе вы не можете контролировать.
6. Прислушивайтесь к себе, регулярно оценивайте своё эмоциональное состояние, обращайте внимание на то, стали ли вы больше пить, раздражаться и скандалить, плакать, появились ли проблемы со сном.

Если есть какие-то настораживающие признаки, если работа стала приносить вам только отрицательные эмоции, обратитесь к психологу или психотерапевту. Не нужно этого стесняться, не нужно игнорировать признаки выгорания: оно может довести до депрессии, выход из которой скорее всего будет долгим и трудным.

Бронхиальная астма и профессиональный ринит

Для записи на консультацию звоните по телефону +7 (495) 308-39-92

Необходимость экстренной профилактики для медработников

Сотрудники медицинских учреждений находятся в группе риска заражения вирусными гепатитами видов В и С. Особенность этих заболеваний в том, что они протекают бессимптомно, диагностировать их сложно. По состоянию больного медик не всегда может определить вирусоноситель он или нет. При проведении инструментальных медицинских манипуляций и оказании неотложной помощи не исключена вероятность передачи вируса медицинскому работнику. В этом случае необходима экстренная профилактика гепатита В и С у медработников.

Возможные ситуации, при которых медицинские работники имеют контакт с кровью больного и его биологическим материалом, содержащим инфекцию:

• при оказании неотложной помощи (когда счет идет на минуты, у медработника с повреждениями на коже не бывает времени достать и надеть перчатки);
• при проведении инъекций (случайные порезы, проколы);
• при осмотре больного, его транспортировке (в домашних условиях, при вызове скорой помощи, в поликлинике, стационаре);
• при проведении операций и инструментальных исследованиях с применением аппаратуры, проникающей во внутренние органы;
• при оказании стоматологических услуг;
• при заборе, транспортировке, лабораторных исследованиях биоматериалов;
• при ухаживании за инфицированным пациентом в больничных условиях.

Экстренная профилактика гепатитов проходит в несколько этапов. На первом минимизируется риск инфицирования. При попадании биоматериалов на слизистые или повреждения кожи, проводится их немедленная обработка с применением дезинфицирующих средств, таких как йод, 1% раствор борной кислоты, 70% спирт. Из ранок до обработки в обязательном порядке выдавливается кровь для предотвращения заражения.

На втором этапе, он длится до 72-х часов, медику начинают курс экстренного лечения. Параллельно оценивается вероятность его заражения (размер и глубина пореза, в который попала кровь или биоматериал, содержащие вирус). Больного, с которым медик контактировал, проверяют на ВИЧ, гепатиты В и С экспресс-методами.

В случае положительных тестов у больного и при высоком риске заражения медику назначаются препараты, проводится интенсивное лечение под наблюдением врача и тестирование. Если угроза заражения медика возникла при контакте с патогенными биологическими жидкостями или кровью, в течение двух суток по схеме вводится иммуноглобулин. Он повышает иммунную защиту, снижает угрозу возможного заражения вирусом гепатита В и С.

Виды профилактических мер

Случаи заражения медицинских работников вирусами гепатита В и С во время лечения больных не единичны. Особенному риску они подвергаются во время контакта с предметами, на поверхности которых находился зараженный биоматериал. Чем можно занести инфекцию:

Хирургические инструменты

• хирургическими инструментами;
• элементами диагностического оборудования;
• иглами для инъекций;
• осколками лабораторного инвентаря.

Степень угрозы заражения во время выполнения функциональных обязанностей зависит от места работы медика. Вероятность поражения вирусом гепатита В И С выше в хирургических, урологических и гинекологических отделениях больниц, лабораториях и кабинетах диагностики поликлиники, в стоматологических поликлиниках и отделениях. В других подразделениях медицинских учреждений угроза заражения ниже. Среди медработников большему риску подвергается младший и средний персонал, их контакты с больными чаще, чем у врачей.

Поскольку иммунитет от гепатита В и С больше всего сформирован у лиц, перенесших заболевание, в медицинских учреждениях придерживаются общепринятых санитарных норм и правил, регулярно проводят профилактические мероприятия для медиков и пациентов.

Самым эффективным методом остается вакцинация. Она обязательна для учащихся медицинских колледжей и вузов, для всех остальных сотрудников, работающих в лечебных учреждениях клинического и стационарного типа. Для профилактики гепатита В у медработников ежегодно разрабатываются графики специфических прививок с большим количеством антител, формирующих в организме защиту от вируса гепатита вида В. Она проводится по определенной схеме, в этом случае достигается максимальный профилактический эффект.

Прививка от гепатита

Медики всего мира соблюдают одни и те же меры предосторожности. Всемирной организацией здравоохранения разработаны специальные рекомендации. Согласно им, все случаи заражения медиков обязательно регистрируются, проводятся экстренные меры, способные предотвращать распространение инфекций. Еще одна действенная профилактическая защита – прививание людей, входящих в группу риска. Им вводится вакцина для выработки антител против гепатита В, С. Оговаривается необходимость соблюдения правил техники безопасности с использованием индивидуальных средств защиты и регулярной обработки медицинского инвентаря и оборудования.

Профилактические меры экстренного характера и вакцинация по разработанным планам относятся к специфической профилактике. Неспецифическая подразумевает разработку мер безопасности при работе, максимальное выявление вирусоносителей среди населения.

Каждый больной считается потенциально зараженным. Его обязательно исследуют на наличие вирусов гепатита, ВИЧ. Гепатит вида С, как правило, сопутствует ВИЧ. С особой осторожностью обследуются лица из группы риска:

Злоупотребление алкоголем

• ведущие асоциальный образ жизни;
• злоупотребляющие спиртным;
• наркоманы;
• ведущие беспорядочную половую жизнь;
• вернувшиеся из мест лишения свободы;
• проживающие вместе с инфицированными.

Сотрудники медучреждений проходят полное медицинское обследование, выявляют другие заболевания, их проверяют на содержание антител в крови. Проводятся инструктажи по:

• применению средств защиты;
• предотвращению заражения в экстренных ситуациях;
• санитарным правилам проведения медицинских манипуляций;
• обработке инструмента и рабочих зон;
• утилизации одноразовых инструментов и средств защиты, обработке спецодежды и больничного белья.

При повреждениях кожи медперсоналу запрещена работа с инфицированными пациентами. Медиков обеспечивают индивидуальными средствами защиты, на рабочих местах обязательно присутствуют дезинфицирующие растворы. Контролируется соблюдение техники безопасности при работе с пациентами. Разрабатываются санитарные правила для определенных манипуляций для медработников среднего звена. Они предусматривают правильность проведения работ с учетом всех мер безопасности.

Одноразовые шприцы

При проведении уколов и сборе крови для анализа необходимо пользоваться одноразовыми иглами и шприцами. Использованный расходный материал сразу утилизируется. Нельзя оставлять его на столе в открытом доступе. Перед проведением процедур необходимо надевать новые перчатки, в конце работы они тоже утилизируются.

Лаборанты, исследующие биоматериалы, тоже должны пользоваться перчатками. На всевозможные ранки и другие повреждения кожи обязательно накладываются защитные повязки. Кроме этого, для медиков, имеющих контакт с биологическими жидкостями, предусматриваются специальные защитные очки, они оберегают слизистые глаз. Также необходимы стерильные маски, они защищают слизистые носа и глотки. Анализы транспортируются в закрытых контейнерах. В случае попадания на спецодежду биоматериалов ее также помещают в герметичную упаковку перед транспортировкой в прачечную. Для забора жидкостей из пробирок применяются механические груши. Втягивание растворов ртом запрещено.

Особые требования предъявляются к донорской крови. На упаковке должна стоять маркировка о проверке ее на вирусы. Только в экстренных случаях при угрозе жизни пациента допускается использование непроверенной крови (прямое переливание). При заборе крови у доноров случайно попавшую на мебель кровь собирают стерильными салфетками, после этого они заливаются дезинфицирующими растворами, и только в таком виде утилизируются.

Все эти меры безопасности являются обязательными, так как вирусы гепатита В и С чрезвычайно живучи и крайне опасны для человека.

Защита медицинского персонала от заражения инфекционными болезнями в современных условиях развития здравоохранения становится неотложной государственной задачей. Установлено, что заболеваемость медицинских работников, связанная с профессиональной деятельностью, имеет высокий уровень. Нельзя мириться с тем, что при спасении миллионов человеческих жизней медицинский персонал подвергается повышенной опасности инфицирования.

В России показатели профессиональной заболеваемости медицинских работников вдвое превышают таковые в других отраслях народного хозяйства (2003 г.). По данным выборочных исследований, уровень заболеваемости острыми и хроническими инфекционными заболеваниями превышает аналогичную заболеваемость населения в 7 раз.

Инфицированию медицинского персонала способствует своеобразие экологических условий ЛПУ (госпитальный микробный пейзаж, ускорение темпов эволюции возбудителей внутрибольничной инфекции — ВБИ, концентрация ослабленных лиц на ограниченной площади помещений), наличие большого числа источников инфекции (больных и носителей) среди пациентов, увеличение числа инвазивных вмешательств, повышающее риск заражения персонала через кровь и другие биологические жидкости, ухудшение эпидемиологической обстановки в стране. Нельзя не учитывать также большое психоэмоциональное напряжение медицинских работников, их работу зачастую в экстремальных условиях.

Медицинские работники могут заражаться классическими инфекциями (парентеральные вирусные гепатиты, дифтерия и др.), вновь возникающими инфекциями (туберкулез, малярия), в борьбе с которыми еще недавно были отмечены значительные успехи, заболеваниями, возбудителей которых удалось идентифицировать в последние 25-30 лет (хеликобактериоз, криптоспоридиоз, гепатиты С, G), новыми в эволюционном плане эмерджентными инфекционными болезнями (ВИЧ-инфекция, атипичная коронавирусная пневмония или тяжелый острый респираторный синдром — ТОРС, птичий грипп).

Заболевания медицинских работников могут быть ассоциированы с заражением в микробиологических лабораториях. Ежедневная работа с материалом побуждает доводить до автоматизма все действия, минимизируя риск заражений.

Однако малейшие сбои в выполнении процедур, особенно вручную, могут приводить к серьезным и даже трагическим последствиям. Часть инфекций, угрожающих медицинскому персоналу, относится к числу особо опасных (чума, холера, ТОРС, геморрагические лихорадки Крым— Конго, Марбург, Ласса, Эбола).

Среди профессиональных заболеваний медицинских работников в нашей стране первое ранговое место занимает туберкулез органов дыхания (50.4-67.9%). Заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений в 4-18, а работников судебно-медицинской экспертизы в 50 раз превышает таковую среди населения. Рост заболеваемости персонала туберкулезом обусловлен неблагополучием в стране в отношении этой инфекции, "реагирующей" на социально-экономические условия, циркуляцией резистентных к антибиотикам штаммов возбудителя (40-70%), материально-техническим состоянием учреждений туберкулезного профиля и недочетами в комплексе мер индивидуальной защиты персонала.

Огромной проблемой стали гемотрансмиссивные инфекции: вирусные гепатиты В, С, D, приводящие к хронизации процесса, циррозу печени, развитию гепатоцеллюлярной карциномы. По данным ВОЗ, ежедневно от вирусного гепатита В погибает один медицинский работник. В нашей стране гепатит В занимает второе место в структуре профессиональной заболеваемости медицинских работников (15%). По риску заражения в порядке его убывания можно выделить три группы медицинских работников: персонал в отделениях гемодиализа и гематологических; персонал лабораторных, реанимационных и хирургических отделений; сотрудники терапевтических отделений.

У хирургов на первых этапах вакцинации против гепатита В показатели заболеваемости составляли 455 на 100 000 данного контингента, у персонала реанимационных отделений — 294, лабораторий — 161 (в целом по стране — 28-35). Высокая частота маркеров гепатита В обнаруживается у стоматологов, а среди них — у персонала ортопедических отделений и зубных техников (54-56%). В результате интенсивной профилактической и противоэпидемической работы, главное, благодаря вакцинации медицинских работников генно-инженерной субъединичной вакциной против гепатита В, заболеваемость персонала ощутимо снижается. В Москве с 1993 по 2002 гг. отмечено снижение заболеваемости медицинского персонала в 13 раз.

Заболеваемость и инфицированность гепатитом С у медицинских работников остаются высокими, а средства специфической профилактики еще не разработаны.

Во время эпидемии дифтерии в России в 1990-е годы только в Москве заболевали в год 50-60 медицинских работников, а в 1994 г., самом неблагоприятном по дифтерии, заболели 107 работников здравоохранения (62 на 100 000 данной группы). Проведенная вакцинация радикально изменила ситуацию, однако единичные случаи выявляются и в последние годы.

Установлена высокая заболеваемость медицинских работников острыми и хроническими инфекциями. По отдельным нозологическим формам (ринит, тонзиллит, бронхит, гнойничковые поражения кожи и др.) уровень заболеваемости медицинских работников превышает таковой населения в десятки и сотни раз.

При подъемах заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) среди населения возникают внутрибольничные вспышки у пациентов и персонала. Наиболее высок (в 1.5-1.8 раза выше показателей взрослого населения) уровень заболеваемости ОРВИ в период сезонного подъема у сотрудников поликлиник, приемных отделений, инфекционных, стоматологических и многопрофильных стационаров. Рост временной нетрудоспособности медицинских работников нарушает работу стационаров и поликлинических учреждений. Применение иммуномодуляторов, противовирусных препаратов и вакцин с профилактической целью лишь отчасти снижает заболеваемость. Среди медицинских работников распространены не только заболевания дыхательных путей, но и желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва желудка, двенадцатиперстной кишки), мочевыводящих путей.
Повышена заболеваемость медицинских работников в отделениях гнойной хирургии.

В ожоговых центрах, где основными этиологическими агентами являются золотистый стафилококк и псевдомонады, показатель заболеваемости гнойно-воспалительными болезнями кожи, слизистых оболочек, пневмониями у персонала в 7 раз выше, чем у населения. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается в первые годы работы медицинского работника.

В гастроэнтерологических отделениях у специалистов, проводящих эндоскопические процедуры (гастро-, дуоденоскопия), IgM и IgG на хеликобактериоз определялись существенно чаще, чем у населения.

В урологическом и нефрологическом отделениях происходит инфицирование грамотрицательными бактериями (эшерихии, протей, псевдомонады, клебсиеллы), вызывающими цистит и пиелонефрит.

Медицинские работники — контингента риска по огромному числу инфекционных заболеваний, вызываемых условно- и безусловно-патогенными микроорганизмами.

В современных условиях при развитии транспортных средств сообщения, колоссальных миграционных процессах и масштабах туризма, при использовании экзотических животных в целях бизнеса и для нужд медицины нельзя забывать о возможности заноса на территорию страны экзотических особо опасных инфекций. Среди них следует выделить африканские геморрагические лихорадки Марбург, Эбола, Ласса в связи с тяжелым течением, высокой (до 40-90%) летальностью, отсутствием специфических методов лечения и профилактики, высокой заболеваемостью и летальностью медицинских работников.

Именно со вспышек тяжелой лихорадки, сопровождавшейся геморрагическим синдромом, у персонала вирусологических лабораторий в Германии (Марбург, Франкфурт) и Югославии (Белград) началось изучение лихорадки Марбург. Из 31 заболевшего сотрудника лаборатории 7 погибли. Случаи гибели работников здравоохранения отмечались в странах Африки и в последующие годы. Вовлекался в эпидемический процесс и нес потери медицинский персонал во время двух последних крупных вспышек в Демократической Республике Конго (1998-2000 гг.), где из 149 человек погибли 123, и Анголе (2004-2005 гг.), где умерли 95 из 102 больных (летальность 93%). Медицинский персонал заражался при уходе за больными и проведении медицинских манипуляций.

Лихорадка Эбола стала известной с 1976 г. после крупных вспышек в Заире и Судане (1976-1979 гг.) с летальностью 53-88%. В Судане в госпитале из 230 медицинских работников погиб 41. В 1996 г. вспышка лихорадки Эбола вновь зарегистрирована в Судане, при этом поражались и работники здравоохранения.

Лихорадка Ласса, протекающая по типу лихорадки с геморрагическим синдромом и почечной недостаточностью, вызывала сложные эпидемиологические ситуации и внутрибольничные вспышки в странах Западной Африки. В Заире лихорадкой Ласса заразились три операционные сестры, два анестезиолога и несколько палатных сестер. В госпитале Сьерра-Леоне в 2004 г. возникла внутрибольничная вспышка, охватившая 95 детей, при этом заболели и погибли несколько работников здравоохранения. Лихорадка Ласса неоднократно заносилась в страны Старого и Нового Света: США, Великобританию, Германию, Японию. Оперативные широкомасштабные мероприятия по месту заноса: выявление и изоляция больных, жесткие карантинные мероприятия, использование средств индивидуальной защиты, работа персонала в костюмах биологической защиты от инфекции первого уровня патогенности позволили ликвидировать заносные эпидемические очаги.

В отношении высококонтагиозных геморрагических лихорадок известно, что на территории нашей страны существуют природные очаги геморрагической лихорадки Крым—Конго, при которой у больных на фоне интоксикации возникают обильные носовые, маточные, кишечные кровотечения. Вследствие этого происходили случаи заражения терапевтов и гинекологов, принимавших пациентов до установления истинного диагноза.

Чума — инфекция, опаснейшим образом соединяющяя способность многих зоонозов к укоренению в природных очагах со склонностью антропонозов к массовому распространению среди людей. При этом могут поражаться и медицинские работники. Известны случаи заноса чумы на большое расстояние от основного очага. Главной причиной, побуждающей заниматься эпидемиологией и профилактикой чумы, является наличие стойких природных очагов в пределах России и ряде стран СНГ, где эпизоотический процесс у грызунов протекает непрерывно.

На территории России в 12 природных очагах, охватывающих 30 млн гектаров, риску инфицирования подвергаются более 20 000 человек, и лишь усилиями работников противочумной сети и общей сети здравоохранения обеспечивается эпидемиологическое благополучие при сложной эпизоотологической ситуации. Каждый медицинский работник должен знать, какие меры незамедлительно следует предпринять при выявлении у человека бубонной или легочной чумы, чтобы не дать ей распространиться среди населения.

Меры по защите медицинского персонала должны учитывать возможность появления в естественных природных условиях новых в эволюционном плане возбудителей болезней человека. К ним относится ВИЧ-инфекция, по мнению большинства исследователей, — результат адаптации вируса обезьян к организму человека.

Эпидемиологическую обстановку по ВИЧ-инфекции в России нельзя рассматривать изолированно от ситуации в мире. По данным ВОЗ, на конец 2004 г. в мире больны около 50 млн человек. Информация об инфицированности медицинских работников по большинству стран отсутствует. В 2001 г. на одном из семинаров в США указывалось на заражение ВИЧ при выполнении профессиональных обязанностей около 100 медицинских работников.

В России эпидемия ВИЧ-инфекции вступила в новую фазу. Если с 1096 г. распространение инфекции шло в основном через кровь при инъекционном употреблении наркотиков, то в последнее время эпидемия затрагивает и широкие слои населения в результате увеличения числа заражений половым путем (незащищенные половые контакты). Растет число случаев передачи инфекции от матери ребенку. С увеличением контингента инфицированных лиц возрастет риск заражения медицинского персонала.

Большим испытанием для служб здравоохранения всего мира стало появление новой в эволюционном плане инфекции - атипичной пневмонии (ТОРС или SARS — severe acute respiratory syndrome). ТОРС появился в южной провинции Китая в 2002 г. в результате изменения свойств коронавируса, адаптировавшегося к организму человека. В короткий срок инфекция распространилась по всему Китаю и Тайваню (на них проходилось 90% всех заболеваний, зарегистрированных в мире). На протяжении 7 мес (с 1 ноября 2002 г. по 2 июня 2003 г.) инфекция проникла в 11 стран Европы (в России наблюдался 1 случай), Канаду, США. Всего в 29 странах было зарегистрировано, по данным ВОЗ, 8442 случая заболевания и 916 (14%) смертельных исходов.

Была выявлена "эпидемиологическая триада", знание которой сыграло большую роль в борьбе с этой инфекцией: множественность механизмов передачи (воздушно-капельный, фекально-оральный, артифициальный), колоссальнейшая значимость внутрибольнич-ного инфицирования, высокая пораженность медицинского персонала. Медицинский персонал в ряде стран составлял 30-40% всех заболевших. Так, в Канаде наблюдались 2 волны ТОРС, охватившие 361 человека, а в одном из госпиталей на медицинский персонал пришлась Уз всех заболеваний. Опасность заражения работников здравоохранения возрастала при увеличении длительности контакта с больными, в фазе критического состояния пациента, а также при аэрозольных процедурах и интубации. Объединенными усилиями служб здравоохранения многих стран под эгидой ВОЗ инфекция была ликвидирована в глобальном масштабе.

В последние годы службы здравоохранения мира обеспокоены еще одной проблемой: новой эмерджентной инфекцией "птичий грипп" (ПГ), которая поражает очень многие виды пернатых. Возбудитель ПГ относится к вирусам гриппа типа А семейства Orthomyxoviridae. Подтипы определяются особенностями антигенной структуры гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Известны 16 подтипов Н и 9 подтипов N. Наиболее патогенны для домашних птиц вирусы с антигенной формулой H5N1 и H7N7. Наблюдения последних лет показали, что вирусы ПГ H5N1 и H7N7 в результате мутаций приобрели способность преодолевать видовой барьер и вызывать тяжелые заболевания человека.

Локальные очаги гриппозной инфекции среди людей, имевших контакт с домашними птицами, выявлены в 1997 г. в Гонконге A (H5N1), в 2003 г. в Нидерландах A (H7N7), в 2003-2005 гг. в Таиланде, Вьетнаме, Китае и других странах Юго-Восточной Азии A (H5N1). В Таиланде и Вьетнаме заболевания отличались тяжелым течением с летальностью до 70%. Установлено, что ПГ от человека к человеку не передается. Однако (по прогнозу ВОЗ) при коинфекции людей человеческим и птичьим гриппом возможно появление реассортантов, несущих поверхностные гены от ПГ, а внутренние — от эпидемического человеческого вируса.

В этом случае не исключена возможность трансмиссии инфекции воздушно-капельным путем, распространение ее по законам антропонозного гриппа и возникновение пандемии типа испанки в начале прошлого века. Заболеваемость в сравнении с рутинной эпидемиологической ситуацией по гриппу может возрасти в 4-5 раз, а смертность — в 5-10 раз. К контингентам риска при этом следует отнести в первую очередь медицинских работников.

Службы здравоохранения обеспокоены преодолеванием биологического барьера, нарастанием патогенности к организму человека не только вируса ПГ, но и вируса оспы обезьян. Оспа обезьян впервые выявлена у человека в 1970 г. в Конго, в регионе, свободном от натуральной оспы. Основными источниками инфекции являются древесные белки и некоторые мелкие грызуны.

Обезьянья оспа отличается несколько более легким течением, наличием лимфоаденопатии и более низкой летальностью.

Было установлено, что человек, как правило, не является источником инфекции для человека, лишь в редких случаях возможны 1-2 генерации. В последние годы появились сообщения о возможности 4-7 генераций инфекции у человека. Видимо, постепенно идет адаптация вируса обезьяньей оспы к организму человека. Число случаев заболевания человека в Африке стало возрастать. Это связано, очевидно, и с прекращением вакцинации против натуральной оспы, ликвидированной в глобальном масштабе. Прививки против натуральной оспы защищали на 70-85% и от оспы обезьян.

Случаи заболевания оспой обезьян регистрировались лишь в странах африканского региона. Неожиданно в 2003 г. в США появились заболевания людей, вызванные вирусом обезьяньей оспы, всего зарегистрированы 87 случаев в 6 штатах. Было установлено, что инфекция занесена в Техас из Ганы кораблем, на котором находились мелкие экзотические животные (у некоторых из них был выделен вирус обезьяньей оспы), содержавшиеся в тесном контакте с местными грызунами (луговые собачки). Источниками инфекции являлись не только экзотические и местные грызуны, но и заразившиеся от них люди.

Вспышка была ликвидирована. Наряду с ветеринарно-санитарными мерами (выявление и уничтожение больных животных) и госпитализацией больных прививали оспенную вакцину лицам (в первую очередь медицинским работникам), общавшимся с животными и больными людьми. Возможность такого рода заносов и возрастающая адаптация вируса оспы обезьян к организму человека побуждают осуществлять эпидемиологический надзор за ситуацией по оспе обезьян в глобальном масштабе, а медицинских работников — быть готовыми к проведению противоэпидемических мероприятий в случае заноса инфекции.

Медицинские работники не должны забывать о возможности биотерроризма. В современном мире нельзя исключить возможность получения с помощью генно-инженерных технологий штаммов возбудителей для проведения биотеррористических актов. С 1900 по 2001 г. произошли 262 инцидента с применением биологических агентов. Часть из них оказалась ложной или нереализованной угрозой, но в 13% случаев действительно использовался биологический агент.

Огромную тревогу вызвали случаи биотерроризма в США в 2001 г. Применение для этих целей возбудителя сибирской язвы привело к 23 случаям заболевания с 5 летальными исходами. Превентивное лечение или экстренную профилактику в штате Кентукки в течение 60 дней получили более 10 000 человек. Биотеррористические акты выдвигают важную задачу профессиональной подготовки эпидемиологов, врачей скорой помощи, инфекционистов, терапевтов, всех, кто в первую очередь может столкнуться с проблемой ранней диагностики особо опасных инфекций.

Таким образом, медицинские работники являются контингентами высокого риска заражения при инфекционных заболеваниях, вызываемых условно- и безусловно-патогенными микроорганизмами. Их инфекционная заболеваемость — важная составляющая ВБИ, взаимосвязанная с ВБИ пациентов.

При заболеваниях, вызываемых условно-патогенными агентами, наибольший риск инфицирования существует в первые годы профессиональной деятельности. При новых, эмерджентных инфекциях (ВИЧ-инфекция, ТОРС), вновь возникающих инфекциях (туберкулез), особо опасных инфекциях — заносных (холера, геморрагические лихорадки Ласса, Марбург, Эбола и др.) и связанных с природными очагами в стране (чума, геморрагическая лихорадка Крым—Конго) — риск заражения зависит не от стажа, а от квалификации медицинского персонала.

Полиэтиологичность внутрибольничных и внебольничных заболеваний, многообразие условий, при которых может происходить инфицирование, предопределяют многовекторность профилактических мероприятий по защите медицинского персонала.

Н.А.Семина, Е.П.Ковалева, В.Г.Акимкин, Е.П.Селькова, И.А.Храпунова