Противомикробные противовирусные и противопаразитарные средства венгеровский

Микроорганизмы вокруг нас: бактерии, вирусы, грибы, простейшие, а также гельминты и другие паразиты; их природа и функции. Элементарные знания и правила поведения, помогающие существенно уменьшить вероятность заражения и предотвратить возникновение серьезных патологических процессов в нашем организме.

До сих пор мы рассматривали работу систем и органов человека в отсутствии воздействия болезнетворных микробов (микроорганизмов). В повседневной жизни нас постоянно окружают микробы. Они находятся в воздухе, которым мы дышим, в почве, в воде, на нашей коже и даже внутри нас. Большинство из них относительно безвредны для человека, но много и опасных.

Особенно опасны микроорганизмы, способные вызвать эпидемию, когда распространение инфекционной болезни значительно превышает уровень заболеваемости, обычно регистрируемый в данной местности, или даже шире - пандемию, когда болезнь быстро распространяется на территории ряда стран и континентов. В истории человечества наиболее известны пандемии чумы и холеры.

В VI веке после прошедшей по Европе пандемии чумы погибло 100 миллионов человек. Вторая пандемия, названная "черной смертью", за три года (1347-1350 годы) унесла более 50 миллионов жизней, при этом Европа потеряла четверть своего населения. К счастью, в наши дни чума, и этим гордится и фармакология, и медицина, практически ликвидирована.

Также неоднократно бушевала и холера. Первая зарегистрированная пандемия этого "бича народов" продолжалась с 1817 по 1823 год. Началась она в Индии и затем распространилась по всему миру. На протяжении XIX века пандемии холеры возникали вновь и вновь, охватывая все страны. Отмечены, как минимум, четыре вспышки этой инфекции, длившиеся от 8 до 15 лет каждая. Последняя пандемия холеры длилась 24 года (1902-1926 годы)! Без сомнения, число жертв этих бедствий было огромным. Как считают, не войны и стихийные бедствия помешали населению нашей планеты за 150000 лет существования превзойти 10-миллиардный уровень населенности, а пандемии.

Кроме холеры и чумы, миллионы жизней уносили и другие инфекционные заболевания - дизентерия, брюшной тиф. От последнего только в Петербурге в XIX веке каждый год умирало около 1000 человек.

Однако не только такие угрожающие жизни инфекции заставляют страдать человечество. Вспомним хотя бы грибковые поражения ногтей.

Слово "инфекция" пришло к нам из латинского языка и в переводе означает "заражать". В настоящее время под инфекцией понимают заболевание, вызванное микроорганизмами, к которым относят бактерии, вирусы, грибы и простейшие.

Чуть выше мы уже упоминали, что не все микроорганизмы вызывают заболевания - существуют, и их много, вполне безвредные для человека и животных микробы, которые привыкли мирно сосуществовать, не вторгаясь в чужие сферы жизни. В этой главе мы будем говорить только о способных привести к инфекционной болезни (патогенных по отношению к человеку) микроорганизмах.

Инфекционные заболевания сопровождают человечество с самого его появления, но многие тысячелетия истинная природа инфекций не была известна. Только в конце XIX века французский ученый Луи Пастер открыл причину этих заболеваний - микроорганизмы, и сделал возможным поиск лекарств для борьбы с ними. По иронии судьбы, Л. Пастер только в 60 лет был избран членом Академии наук и не за это открытие, а за работы по кристаллографии, выполненные им еще в молодости.

История открытия возбудителей инфекционных заболеваний изобилует многими яркими страницами. Вот одна из них.

По окончании медицинского факультета Геттингенского университета Роберт Кох получил скромную должность уездного врача. Он быстро завоевал уважение пациентов, и его врачебная практика стала приносить ощутимый доход. В день 28-летия (было это в 1871 году) жена подарила ему микроскоп. Купленный как игрушка, этот микроскоп перевернул всю жизнь Коха. Он увлекся микробиологией и потерял интерес к врачеванию. Его воображение поразили опыты Л. Пастера, утверждавшего, что все болезни вызываются бактериями. Р. Кох занялся поиском возбудителя туберкулеза - тяжелой болезни и сейчас еще уносящей много жизней. Он рассматривал под микроскопом органы человека, умершего от скоротечной чахотки (туберкулеза легких), но увидеть бактерии ему не удавалось. И тогда - гениальное решение - он окрасил исследуемые ткани специальными красителями. Этот год - 1877 - стал историческим для медицины. В окрашенном в синий цвет срезе легочной ткани можно было увидеть множество тоненьких палочек. За эти "палочки", позже названные "палочками Коха", выдающийся ученый, как первооткрыватель возбудителя туберкулеза, был удостоен Нобелевской премии.

Кто же они, наши невидимые "враги", заставляющие иной раз трепетать все человечество и приносящие ему столько бед?

Бактерии - одноклеточные микроорганизмы, жизнь которых подчиняется законам, описанным нами в главе 1.1. Как и все клетки, они размножаются делением. Бактерии отличаются большим разнообразием форм; они бывают шаровидными (кокки), в форме палочки (бациллы), вытянутые и изогнутые (спирохеты, лептоспиры, вибрионы). Бактерии, для роста которых требуется кислород, называют аэробами, а те, которые растут в отсутствии кислорода, - анаэробами. Кроме того, все бактерии подразделяются на грамположительные и грамотрицательные. Что это значит? В 1884 году датский бактериолог, фармаколог и врач Грам предложил окрашивать бактерии красителем розанилином (фуксином). Некоторые бактерии имеют в клеточной мембране специальный белок - пептидогликан. Они окрашиваются по методу Грама, поэтому и названы "грамположительными". Бактерии, в клеточной мембране которых нет такого белка, окрашиванию по Граму не подвергаются и, вследствие этого, получили название "грамотрицательных".

Способность бактерий вызывать инфекционные заболевания называют болезнетворностью, или патогенностью. Патогенными для человека являются те бактерии, которые, попадая в организм, преодолевают барьеры иммунной системы и вырабатывают яды (токсины), отравляющие различные ткани и органы. Бактерии, которые живут внутри нас, относят к естественной микробной флоре человека (например, кишечная флора). Часть их необходима для нашего организма. Они участвуют в переваривании пищи, вырабатывают витамины, помогают бороться с патогенными микробами. Однако другие, их так и называют - условно-патогенными, могут вызвать заболевание лишь в определенных условиях, например, при снижении сопротивляемости организма человека.

Вирусы - внутриклеточные паразиты, являющиеся причиной многочисленных заболеваний человека и животных. Есть вирусы, поражающие даже бактерии, их называют фаги. Вирусы нельзя относить в полном смысле слова к живым существам, т.к. это организмы, не имеющие клеточного строения, но они проявляют некоторые свойства живого: способны размножаться (только в живых клетках), обладают наследственностью и изменчивостью. В клетку вирусы попадают тем же путем, что и питательные вещества. В ней они начинают быстро размножаться и вызывают гибель клетки. Одна вирусная частица дает потомство в тысячи особей, каждая из которых может вновь поразить здоровую клетку. Известно более тысячи разновидностей вирусов, около половины из них опасны для человека. Примерами являются вирусы натуральной оспы, герпеса, аденовирусы (вызывают острые респираторные заболевания, или ОРЗ), гриппа, бешенства, краснухи, полиомиелита и энцефалитов, иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающие СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита).

Грибы - одноклеточные или многоклеточные микроорганизмы, большинство которых питается разлагающимися органическими веществами растительного или животного происхождения. Часть их патогенна, другие - условно-патогенны и часто входят в состав естественной микробной флоры человека. При ослаблении иммунитета или при нарушении равновесия между бактериями и грибами в полости рта и в кишечнике (например, при длительном применении антибиотиков или гормональных средств) они могут вызывать различные заболевания. Плесневые грибы вызывают микозы, дрожжевые и дрожжеподобные грибы - кандидозы, дерматофиты - поражают кожу.

Простейшие - микроорганизмы, составляющие подцарство одноклеточных животных. Они широко распространены в природе и, попадая в организм человека, могут паразитировать в нем. Простейшие являются возбудителями амебиаза, лейшманиоза, лямблиоза, малярии и других инфекционных заболеваний.

С открытия роли микроорганизмов в развитии инфекционных заболеваний началась долгая и трудная работа по поиску противомикробных средств. В результате этой многолетней работы медицина сейчас располагает большим арсеналом высокоэффективных лекарств, которые позволяют успешно бороться со многими, ранее неизлечимыми заболеваниями.

Впоследствии родился новый термин "химиотерапия", который предложил один из основоположников иммунологии немецкий ученый П. Эрлих. Химиотерапией стали называть подавление лекарственным средством жизнедеятельности возбудителей инфекции или опухолевых клеток без причинения вреда (в идеале) клеткам человека.

В основе терминов химиотерапия и родившегося от него химиотерапевтические средства лежит избирательность воздействия на чужеродную или ставшую таковой (например, под влиянием вируса) клетку внутри человеческого организма.

Очень важно правильно применять химиотерапевтические средства, так как микроорганизмы легко изменяются (мутируют) и становятся устойчивыми к действию антибиотика, который действовал на них раньше.

Препараты, не обладающие избирательностью действия - антисептики и дезинфицирующие средства, губительно влияют на большинство микроорганизмов и, увы, человеческие клетки, а значит, их, как правило, нельзя применять в виде инъекций.

Главу мы назвали "Противомикробные и противопаразитарные средства", так как рассматриваем в ней не только те лекарства, которые действуют на микроорганизмы, но и те, которые убивают паразитов, не относящихся к микроорганизмам - глистов (гельминтов), вшей, чесоточных клещей.

Противомикробные и противопаразитарные средства

Лекарственные средства, вызывающие гибель микробов или создающие неблагоприятные условия для их размножения, называют противомикробными (антимикробными). Антимикробные средства, губительно действующие на микробов, называют бактерицидными (микробоцидными); средства, прекращающие или задерживающие рост и деление микробов, - бактериостатическими (микробостатическими); вещества, губительно влияющие на непроросшие споры, - спороцидными.

Антимикробные средства делят на:

1) дезинфицирующие, применяемые для обеззараживания помещений, предметов, транспорта, выделений и других объектов внешней среды;

2) антисептические, используемые для обеззараживания кожи, слизистых оболочек, ран и полостей;

3) химиотерапевтические, применяемые для лечения инфекционных и инвазионных болезней.

Такое деление условно, так как дезинфицирующие вещества в малых концентрациях могут быть использованы для антисептических целей.

В механизме противомикробного действия многих веществ лежит нарушение физико-химических свойств и биохимических процессов в бактерийных клетках (свертывание белка, обезвоживание клеток, окисление, изменение рН и проницаемости мембран клеток, блокирование и разрушение ферментов). В условиях организма, помимо этого, повышаются защитные силы организма (клеточные, нервные и гуморальные механизмы), создаются неблагоприятные условия для микробов (высокая температура и др.). Аналогичное действие проявляется и на паразитов.

Дезинфицирующие средства применяют в форме растворов (влажный метод), в газообразном состоянии и в виде аэрозолей. Для данных целей пользуются гидропультами, распылителями, аэрозольными установками и специальными дезинфекционными автомашинами и установками (ВДМ, ДУК, УДС, УДП, ЛСД-2 и др.). Влажный метод дезинфекции удобный и простой, но он трудоемкий, дорогой, создает лишнюю увлажненность в помещениях, не обезвреживает воздух и малоэффективен при минусовой температуре. Аэрозольный способ обезвреживания помещений наиболее перспективный. Средствами в виде аэрозолей обезвреживают стены, пол, потолок, перегородки, воздух, инвентарь; дезсредства хорошо проникают в щелевидные отверстия помещения и там оказывают дезинфицирующее действие.
Перед дезинфекцией помещения и другие объекты очищают от загрязнений, удаляют животных из помещений, проводят подготовительные мероприятия по технике безопасности с лицами, принимающими участие в работе. На антимикробную активность дезсредств большое влияние оказывает концентрация растворов, количество на 1 м 2 и длительность (экспозиция) их воздействия на обеззараживаемые объекты.

Дезинфицирующие вещества предназначены для уничтожения возбудителей болезни, находящихся во внешней среде. Поэтому следует следить за тем, чтобы используемое средство губительно влияло на микробы, слабо реагировало с предметами окружающей среды, но вместе с тем оно должно быть дешевым и в достаточном количестве, чтобы выполнить намеченные мероприятия. При проведении дезинфекции надо знать, что большинство химических средств ядовито для людей и животных, неблагоприятно влияет на животноводческую продукцию (молоко, мясо, шерсть) или делает ее непригодной к употреблению. Поэтому во время дезинфекции животных держат вне помещения, а после дезинфекции его тщательно проветривают, при необходимости промывают кормушки и убирают с пола остатки дезсредств.

Антисептические средства должны убивать микробов, но не оказывать вредного влияния на организм и его ткани. Большинство применяемых средств длительно сохраняется на поверхности тканей (ран), оказывает подсушивающее влияние и ускоряет заживление раневого процесса. Неблагоприятное действие веществ на ткани устраняется применением средств в небольших концентрациях или назначением их в виде мазей и порошков. Особенно следует быть осторожными при применении средств на слизистые оболочки глаз и мочеполовых органов.

Многие антимикробные средства оказывают инсектицидное (влияние на насекомых), акарицидное (противоклещевое), антигельминтное (против паразитических червей), фунгицидное (противогрибковое), дератизационное (против грызунов), дезодорирующее (устраняющее неприятный запах) действие.

В зависимости от природы возбудителей лекарственные средства делят на противомикробные и противопаразитарные. Противопаразитарные делят на антгельминтики (против гельминтов), аккарицидные (уничтожают клещей), инсектицидные (уничтожают насекомых), химиотерапевтические (уничтожают простейших).

Противомикробные средства делятся на бактериолитические (безусловно убивают или лизируют микробы) и бактериостатические (угнетают или задерживают развит их микробов).

Средства, предназначенные для уничтожения микроорганизмов внутри самого организма, называют химиотерапевтическими, они высокоактивны и низкотоксичны.

Средства, предназначенные для уничтожения микроорганизмов местно, на поверхности организма, называют антисептическими, они токсичны при попадании внутрь животного, но оказывают слабое раздражающее действие при местном применении.

Средства, предназначенные для уничтожения микроорганизмов во внешней среде, называют дезинфицирующими, это сильнейшие клеточные яды, губительно действуют на все живое. Они дешевле, чем другие противомикробные средства, и используются для обеззараживания животноводческих помещений, почвы, водоисточников, навоза, инвентаря, предметов ухода за животными.

Механизм действия противомикробных веществ зависит тот их химической природы.

Препараты группы формальдегида(формальдегид, формалин, лизоформ и др.) обладают сильным противомикробным действием во влажной среде и при температуре выше 10 градусов. Механизм действия – отнимают кислород от белковых соединений и свертывают белки. Эффективны против вегетативных и споровых форм микроорганизмов, грибов и вирусов. Дезинфицируют водными растворами и аэрозолями помещения, одежду в пароформалиновых камерах.

Препараты группы фенола(фенол или карболовая кислота, крезол, креозот, лизол, креолин, деготь) хорошо растворяются в жирах, легко проникают через хитиновый покров и жиролипоидные оболочки микробов, нарушают процессы всасывания, выделения, свертывают белки, блокируют ферментные системы. Для усиления противомикробного действия используют в смеси с серной кислотой: серно карболовая смесь - 1 часть серной кислоты на три части фенола, из которой готовят 5-10 %-ные растворы, используемые при сибирской язве и других споровых инфекциях. Все фенолы имеют неприятный запах.

Препараты хлора(кальция гипохлорит, хлорная известь, хлорамин Б) содержат активный хлор, который в кислой среде взаимодействуя с водой, образует хлористоводородную кислоту с выделение активного кислорода. Выделяемый род обладает бактерицидными свойствами. Эффективен при спорообразующих инфекциях. Разъедает крашенные, кожаные, текстильные и металлические изделия.

Кислоты(хлористоводородная (соляная) кислота, серная, уксусная) используются для дезинфекции чаще в смеси с другими средствами. 1-2% соляная кислота в смеси с 10% раствором хлорида натрия входит в состав пикеля, которым обрабатывают шкуры животных при сибирской язве. Бактерицидное действие связано с ионами водорода. Кислоты отнимают воду от клеток, нейтрализуют щелочи, свертывают белки.

Щелочи(натрия гидроокись (едкий натрий), калия гидроокись (едкий калий), кальция гидроокись (гашенная известь), натрия карбонат, калия карбонат, натрия гидрокарбонат, натрия тетраборат (бура), магния окись (жженная магнезия) широко используют для дезинфекции и лечения. На микробов щелочи действуют гидроксильной группой, омыляя жиры, разъедая покровы.

Кислородоотдающие средства(перекись водорода, перманганат калия) на микробы действуют активным атомарным кислородом, действуя бактерицидно, бактериостатически, противобродильно, противогнилостно, дезодорирующе. Применяются при лечении ран, язв, ожогов. Внутрь назначают как противоядие при отравлении фосфором, морфием, наружно – при укусах змей, насекомых.

Окислители.В практике применяются препараты хлора (хлорная вода), йода (спиртовые растворы). Препараты йода также ускоряют рассасывание продуктов воспаления.

Лекарственные краскиобладают антисептическими свойствами – риванол, бриллиантовая зелень; и противопаразитарными свойствами – наганин, трипановый синий, трипафлавин.

Антибиотики – антимикробные вещества, вырабатываемые грибами, актиномицетами, и другими организмами, и способны подавлять жизнедеятельность микроорганизмов. Антибиотики блокируют ферментные системы, изменяют проницаемость микробной клетки, нарушают дыхание, препятствуют росту и размножению бактерий, приводя к посте6пенному их вымиранию. Кроме того, антибиотики влияют и на сам организм, активизируя функции органов и систем, стимулируя защитные функции, иммунитет, обмен веществ.

Особенность антибиотиков – избирательность их действия на те или иные микроорганизмы и их группы. Пенициллин – на грамположительные (кокки, пастереллы); стрептомицин – на грамположительные и туберкулезную палочку, левомицетин на группы кишечной палочки, сальмонеллы (грамотрицательные), риккетсии, вирусы. Эритромицин, олеандомицин – на грамположительные. Тетрациклин, ципрофлоксацин – широкий спектр действия. Нистатин, гризеофульвин – на грибы.

Для повышения эффективности антибиотикотерапии необходимо как можно раньше начинать лечение, использовать достаточно высокие дозы, выдерживать полный курс лечения. При несоблюдении этих условий, развиваются устойчивые формы микроорганизмов.

Сульфаниламидные препараты(стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, сульфацил, фталазол, этазол) – производные сульфаниловой кислоты, обладают бактериостатическими свойствами, блокируют ферментные системы, препятствуя усвоению парааминобензойной кислоты. Необходимо учитывать, что разные сульфаниламиды имеют различную растворимость, поэтому одни (стрептоцид, норсульфазол) используют для всасывания в организм, другие (фталазол) не всасываются из кишечника, и их используют при кишечных инфекциях, третьи – сульфадиметоксин,- обладают пролонгированным действием.

Производные нитрофурана.(фурацилин, фуразолидон, фурадонин, фуразол) обладают бактерицидными, противогрибковыми и противовирусным действием, способны подавлять брожение, гнойно-гнилостные процессы. Их применяют внутрь, наружно, иногда внутривенно. Они нарушают окислительно-восстановительные процессы микробов и приводят их к гибели.

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ, ПРОТИВОВИРУСНЫЕ И ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВА

Природные пенициллины получают путем биосинтеза их с помощью целенаправленного изменения питательной среды для плесневых, грибов. В клинической практике используют натриевую и калиевую соли бензилпенициллина (хорошо растворимые) и новокаиновую соль (слаборастворимую). Натриевую соль бензилпенициллина применяют для внутримышечных, внутривенных и зндолаомбальных инъекций, калиевую и новокаиновую соли вводят только внутримышечно.

Как правило, природные пенициллины кислотолабильны, легко разрушаются и инактивируются под действием окислителей к других химически активных лекарственных средств. Однако путем направленной ферментации процессов биосинтеза пенициллина был получен фенокеиметилпенициллин - антибиотик, который не разрушается кислотой желудочного сока, поэтому его принимают внутрь.

К группе природных пенициллинов относят антибиотики пролонгированного действия--бициллины, в состав которых входит новокаиновая соль бензилпенициллина, увеличивающая продолжительность действия этих антибиотиков. Природные пенициллины оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие (последний эффект достигается при относительно высоких концентрациях антибиотиков).

В связи с широким применением пенициллинов в медицинской практике произошла селекция пенициллиназоустойчивых штаммов стафилококков, что обусловило их нечувствительность к данным антибиотикам. Сохраняют высокую чувствительность к этим антибиотикам стрептококки, гонококки, менингококки, многие штаммы грамиоложительмых палочковидных, бактерий, спирохеты.

К. преимуществам пенициллинов следует отнести их высокую антибиотическую активность, низкую токсичность, способность хороню всасываться в организме и выводиться из него.

Подавляющее большинство больных пенициллины переносил хорошо. Однако пенициллины обладают способностью) сенсибилизировать, организм и вызывать тяжелые аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока е летальным исходом. Пенициллины слабо Проникают через гематоэнцефалический барьер, однако легко попадают в лимфу и лимфатические узлы. При острых заболеваниях проникновение пенициллина в очаги воспаления оказывается более значительным, чем при хронических.

Несмотря на открытие многих новых антибиотиков, природные пенициллины продолжают оставаться эффективным антибактериальным средством, и их широко используют в медицине, в частности в педиатрии.

Преимуществом антибиотиков данной группы является не только продолжительное, но и непрерывное, постепенно ослабевающее влияние на возбудителя болезни. Из труднорастворимых солей пенициллина практическое применение нашли бензилпенициллина новокаиновая соль, бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5.

Все эти препараты вводят только внутримышечно (медленно) толстой иглой. Инъекции их болезненны. Чтобы замедлить всасывание бициллинов, для приготовления суспензии используют минимальное количество (2-3 мл) стерильного изотонического раствоpa натрия хлорида или- воды для инъекций. Бициллины малотоксичны, хорошо проникают в ткани и спинномозговую жидкость.

Менее выраженное аллергизирукнцее влияние бициллинов на организм, по сравнению с бензилпенициллинами, можно объяснить тем, что основание бициллинов - дибензилэтилендиамин обладает антигистаминными свойствами. Однако в некоторых случаях после введения бициллина и других дюрантных антибиотиков возникают аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. Это обстоятельство требует от врача тщательного изучения аллергологического анамнеза и постановки проб на определение чувствительности организма больного к данным антибиотикам.

В тех случаях, когда появляются побочные реакции, дальнейшее лечение препаратом необходимо прекратить и установить за больным тщательное наблюдение.

Полусинтетические пенициллины представляют собой химические модификации природных пенициллинов: их получают путем замещения в ядре молекулы природного пенициллина 6-АПК (6-аминопенициллановой кислоты) аминовой группы различными радикалами с помощью гидролиза и других химических процессов. Полусинтетические пенициллины оказывают бактерицидное действие на активно размножающиеся бактерии (в том числе и на внутриклеточно находящиеся), малотоксичны, однако способны вызывать перекрестную сенсибилизацию с природными пенициллинами. В отличие от природных пенициллинов, полусинтетические пенициллины дозируют не в условных единицах действия (ЕД), а в весовых единицах. Полусинтетические пенициллины способны вызывать аллергические реакции, однако выраженность и частота их меньше, чем при применении бензилпенициллина.

В зависимости от фармакологических свойств и антибактериальной активности современные полусинтетические пенициллины делят на две группы: 1) полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль и ампициллина тригидрат, ампиокс, карбенициллина динатриевая соль и др.), которые активны в отношении различных групп грамположительпых и грамотрицательных микроорганизмов, пенициллиназвустойчивые (их назначают внутрь и парентерально); 2) полусинтетические пенициллины с преимущественной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов, пенициллиназоустойчивые, малотоксичные, больные их хорошо переносят; некоторые из них можно принимать внутрь, и они могут создавать терапевтические концентрации в крови (оксациллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль).

Эффективность действия полусинтетических пенициллинов при необходимости может быть повышена за счет сочетанного их применения с другими антибиотиками. Так,. если обнаруживается устойчивость возбудителя болезни к назначенному полусинтетическому пенициллину, целесообразно сочетать его с гентамицина сульфатом, фузидина-натрием, рифампицином и другими антибиотиками. При этом принимают меры профилактики кандидоза и дис-бактериоза. Как и при использовании других лекарственных средств, при назначении полусинтетических пенициллинов необходимо учитывать возраст ребенка, характер, тяжесть и период болезни, эффективность ранее применявшихся антибиотиков, аллерголо-гический анамнез и другие показания и противопоказания к применению антибиотикотерапии в комплексе с прочими методами лечения.

Цефалоспорины - группа природных и полусинтетических антибиотиков, ядро молекулы которых составляет 7-аминоцефалоспориновая кислота (7-АЦК). Между цефалоспоринами и пенициллинами имеется много общего. Обе группы антибиотиков относятся к ?-лактамным препаратам, подавляют биосинтез клеточной стенки патогенных микроорганизмов, оказывая тем самым бактерицидное действие, способны вызывать аллергические peaкции. Реже такие реакции наблюдаются после введения цефалоспоринов, и эти реакции слабее. Цефалоспорины более устойчивы, по сравнению с пенициллинами, к разрушающему действию ?-лактамаз грамотрицательных бактерий.

В настоящее время практическое применение в педиатрии находят преимущественно цефалоспорины первого поколения: цефалоридин (цепорин), цефазолин (кефзол, цефамезин), цефалексин и др. Они активны в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (в том числе пенициллиназообразующих стафилококков), стрептококков, сальмонелл, шигелл, энтеробактерий (эшерихий, клебсиелл, протея). Однако цефалоспорины первого поколения плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому малоэффективны при лечении больных менингитом, энцефалитом и другими заболеваниями ЦНС.

Цефалоспорины второго и третьего поколения (суперцефалоспорины) в нашей стране пока распространения не получили из-за сложностей их промышленного производства. К преимуществам этих препаратов относятся их активность в отношении палочки сине-зеленого гноя, бактероидов, способность хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер.

Общим для данной группы антибиотиков является их химическое строение, а именно: содержание в молекуле макроциклического лактонного кольца, которое связано с одним или несколькими углеводными остатками, чаще с аминосахарами.

К макролидам чувствительны грамположительные и грамотрицательные кокки, микоплазмы, бруцеллы, риккетсии, клостридии, коринебактерии. Однако эти антибиотики неактивны в отношении грамотрицательных бактерий, вирусов, грибов.

Макролиды относят к группе резервных препаратов: их целесообразно назначать в случаях, когда возбудители инфекций (прежде всего грамположительные микроорганизмы, включая стафилококки) проявляют устойчивость к пенициллинам. Их рекомендуют назначать также при повышенной чувствительности организма больного ?-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам), при инфекциях, вызываемых микоплазмой, гемофильной палочкой, грамотрицательными кокками.

К антибиотикам-макролидам патогенные микроорганизмы проявляют перекрестную устойчивость. Синергистами макролидов являются антибиотики группы тетрациклинов, что дало основание для создания комбинированного препарата олететрина (сочетание олеандомицина и тетрациклина).

Антибиотики-аминогликозиды характеризуются широким спектром антимикробного действия: они активны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Значительная часть их способна вказывать бактериостатическое влияние на микобактерии туберкулеза и палочку сине-зеленого гноя, некоторые виды простейших. К. группе аминогликозидов близки по химическому строению и фармакологическим свойствам антибиотиков группы стрептомицинов.

Аминогликозиды малоэффективны при лечении заболеваний, вызываемых стрептококками, пневмококками, энтерококками, клостридиями. Не действуют они на возбудителей брюшного тифа. Антибиотики данной группы эффективны при лечении больных с полиэтиологичными инфекциями, которым ранее назначали безуспешно пенициллины и другие антибактериальные средства. Велика роль аминогликозидов при лечении туберкулеза у детей и подростков, особенно канамицина сульфата и гентамицина сульфата. Некоторые аминогликозиды (гентамицина сульфат, амикацин и др.) способны проникать через гематоэнцефалический барьер, поэтому их применяют при лечении менингита бактериальной этиологии.

Общим для аминогликозидов является их избирательная нефро- и нейротоксичность с преимущественным поражением слухового нерва и вестибулярного аппарата. По степени уменьшения токсичности аминогликозиды можно расположить в такой последовательности: сизомицина сульфат, гентамицина сульфат, неомицина сульфат, мономицин, канамицина сульфат. Не рекомендуют назначать аминогликозиды в сочетании между собой и применять их последовательно один за другим без перерыва, ибо при этом возникает реальная опасность повышенных токсических влияний этих антибиотиков, порой с тяжелыми последствиями. Аллергизирующее влияние аминогликозидов сравнительно невелико, поэтому их целесообразно использовать при непереносимости пенициллинов, цефалоспоринов и других препаратов, вызывающих аллергические реакции.

Тетрациклины относятся к антибиотикам широкого спектра действия: они активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также крупных вирусов, риккетсий, лептоспир, спирохет, хламидий. К тетрацикдинам чувствительны большинство пенициллиназообразующих стафилококков, стрептококки (включая анаэробные), клостридии, миерихяя, энтеробактеры, клебсиеллы, сальмонеллы, шигеллы, риккетсий, возбудители актиномикоза, трахомы, бруцеллеза, туляремии, сыпного и возвратного тифа, холеры и др.

Для действия тетрациклинов характерна перекрестная устойчивость: возбудитель, устойчивый к одному из тетрациклинов, сохраняет резистентность к другим антибиотикам данной группы. Тетрациклины, принимаемые внутрь, лучше всасываются натощак.

Препараты тетрациклина обладают высокой токсичностью, поэтому назначать их надо очень осторожно, по строгим показаниям. К наиболее частым токсическим осложнениям, вызываемым тетрациклинами, относятся диспепсические явления. Они развиваются нередко после употребления антибиотиков внутрь. Возможно также гепато-, нефро- и гематотоксичеекое действие. У детей тетрацикинновые антибиотики могут откладываться в растущих костях и молочных зубах. При этом костная ткань окрашивается в желтый цвет, нарушается процесс формирования зубов и задерживается рост костей. Поэтому не следует назначать антибиотики тетрациклинового ряда детям в возрасте до 8 лет независимо от характера заболевания. Это касается и комбинированных препаратов, в состав которых входит тетрациклин (например, олететрин). У детей в возрасте до 15 лет возможно и фототоксическое действие тетрациклинов: после курса лечения под влиянием солнечных путей на открытых участках тела больного появляются зуд и гиперемия кожи, сыпь, пустулы, позже-коричневая пигментация. Такая реакция может возникать сразу же после окончайия курса лечения или спустя несколько месяцев.

Препараты группы левомицетина обладают широким спектром антимикробного действия, активны в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, трепонем, возбудителей брюшного, сыпного тифа, паратифа, дизентерии, трахомы, пситтакоза, пахового лимфогранулематоза и др. нечувствительны к левомицетину и его производным кислотоустойчивые бактерии (в том числе микобактерии), клостридии, патогенные грибы, псевдомонады.

Детям в возрасте до 3 мес левомицетин и его производные не назначают, так как они могут поражать миокард ребенка, вызывать в нем некротические изменения с развитием тяжелой недостаточности кровообращения и летальным исходом. Однако расстройства кровообращения могут наблюдаться и в более старшем возрасте.

Левомицетин, особенно синтомицин, оказывает нейротоксическое действие. Поэтому синтомицин применяют только местно. Так, в процессе лечения препаратами группы левомицетина иногда наблюдаются расстройства психики ребенка (галлюцинации, спутанность сознания и др.).

Как антибиотики широкого спектра действия, препараты группы левомицетина при длительном их применении (а в раннем детском возрасте-и при непродолжительном их приеме) могут вызвать состояние дисбактериоза, кандидоза и суперинфекции. При возникновении любых отрицательных явлений левомицетин и его производные необходимо немедленно отменить.

Антибиотики этой группы препаратов характеризуются высокой активностью в отношении пенициллиназообразующих стафилококков (они активнее канамицина, цефалоспоринов и др.), микобактерий туберкулеза, оказывают малое аллергизирующее влияние на организм больного. Перекрестная устойчивость микроорганизмов при применении данных антибиотиков не вырабатывается. Однако устойчивость патогенных микроорганизмов к самим рифамицинам развивается довольно быстро, поэтому рекомендуют применять их в сочетании с другими антибиотиками и не назначать на продолжительное время.

Из-за гепатотоксичности рифамицины не назначают детям грудного возраста, а также женщинам в первые 3 мес беременности. Не показаны они и при гепатите, желтухе, заболеваниях почек (когда у больных нарушена выделительная функция), индивидуальной непереносимости препаратов этой группы.

Лечебное (антимикозное) действие полиеновых антибиотиков основано на их способности связываться с определенными микроструктурами оболочек грибов и некоторых других микроорганизмов (лямблий, трипаносом, лейшманий и др.). Это резко нарушает обмен веществ в клетке микроорганизма и она гибнет.

Полиеновые антибиотики применяют для лечения грибковых заболеваний, при которых поражаются кожа, ногти, волосы, слизистые оболочки полости рта, кишок, дыхательных путей, мочеполовых органов. Некоторые из этих антибиотиков эффективны при лечении кандидоза внутренних органов, в том числе диссеминированных его форм, глубоких системных микозов, которые чаще развиваются на фоне иммунодефицитных состояний в детском возрасте и имеют серьезный прогноз.

Хотя полиеновые антибиотики дети переносят, как правило, хорошо, необходимо назначать их с учетом противопоказаний к применению того или иного препарата данной группы.

Производные 5-нитрофуранов составляют группу антибактериальных препаратов, которые довольно широко применяются с целью преодоления лекарственной резистентности патогенных микроорганизмов. Кроме того, они обладают меньшей аллергизирующей способностью по сравнению с другими антибактериальными средствами. Препараты этой группы активны в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов (стафилококков, стрептококков, энтерококков, кишечных палочек, некоторых штаммов протея, шигелл и сальмонелл), действуют на лямблии, трихомонады, крупные вирусы. Спектр их антимикробного действия зависит от химического строения, что и. определяет показания к их применению и способы использования. Так, одни нитрофурановые препараты находят преимущественное применение для лечения инфекций кишок и мочевыводящих путей (фурагин, фурадонин, фуразолидон), другие (фурацилин) назначают в основном как антисептики для наружного применения.

Практическая ценность нитрофуранов состоит в том, что они активны в отношении микроорганизмов, которые приобрели устойчивость к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. В ряде случаев целесообразно сочетать нитрофурановые средства с анти-биотиками, сульфаниламидами и другими антибактериальными средствами.

Противотуберкулезные средства делят на две группы: препараты I ряда (основные) и препараты II ряда (резервные). К основным препаратам (I ряда) относят изониазид (гидразид изоникотиновой кислоты) и его производные, стрептомицина сульфат, рифампицин, ПАСК и ее производные; к резервным препаратам (II ряда)-группу менее активных противотуберкулезных средств: этионамид, протионамид, этамбутол, пиразинамид, канамицина сульфат, флоримицина сульфат.

Противотуберкулезные препараты I ряда, обладающие более высокой активностью, рекомендуют назначать в начале длительного курса лечения туберкулеза, сочетая их друг с другом и препаратами II ряда для достижения максимального лечебного эффекта и предупреждения быстрого появления резистентных штаммов микобактерий туберкулеза.

Препараты II ряда (резервные) используют на последующих этапах лечения туберкулеза, когда появляются признаки устойчивости микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным средствам или когда больные плохо их переносят.

В настоящее время противотуберкулезные препараты распределяют по степени их убывающей терапевтической активности следующим образом: изониазид, рифампицин, стрептомицина сульфат, канамицина сульфат, пиразинамид, этионамид, протионамид, этамбутол, флоримицина сульфат, ПАСК, тиоацетазон. Изониазид и рифампицин в больших концентрациях действуют на микобактерий туберкулеза бактерицидно, остальные препараты - бактериостатически, тормозя размножение и ослабляя вирулентные свойства возбудителя туберкулеза. Из числа противотуберкулезных антибиотиков наибольшей способностью подавлять рост и размножение микобактерий туберкулеза обладает рифампицин. Менее активны в этом отношении канамицина сульфат, флоримицина сульфат, а также антибиотикосодержащие препараты: пасомицин, стрептосалюзид и др.

Эффективность применения любых противотуберкулезных средств во многом зависит от правильного их выбора, рационального дозирования, обоснованного сочетания друг с другом, своевременности начала лечения и достаточной продолжительности его. Многие противотуберкулезные средства обладают ото- и нефротоксичностью. Такие препараты нельзя назначать в сочетании друг с другом, а при последовательном их применении необходимо де-лать перерывы между введениями этих лекарственных средств.