Реферат грипп при беременности

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 23 Марта 2012 в 01:11, реферат

Грипп — самое частое инфекционное заболевание. Во время эпидемий заболевают 40—70% населения. Каждые 3—4 года гриппом переболевает практически все население Грипп — ост­рое вирусное заболевание, передаваемое воздушно-капельным путем. Выделяют 3 серологических типа вируса гриппа — А, В и С, антигенные свойства их изменчивы. Вирус проникает через дыхательные пути, поражает цилиндрический эпителий респи­раторного тракта, особенно трахеи. Повышение проницамости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и геморрагическим осложнениям (петехиальная сыпь на коже и слизистой оболочке щек и мягкого неба, кровоизлияния в скле­ры глаз, реже — кровохарканье, носовые кровотечения, геморра­гическая пневмония, энцефалопатия). Грипп снижает иммуноло­гическую резистентность и тем самым способствует обострению хронических инфекционных заболеваний (ревматизм, пиелонеф­рит, холецистит и др). Больной заразен с первых часов забо­левания до стихания катаральных явлений, т. е. в течение 5—7 дней. При осложнении гриппа пневмонией вирус исчезает на 10—14-й день и позже. Если вирус гриппа размножается только в носоглотке, возможна эпидемиологически опасная бес­симптомная форма болезни.

Грипп и беременность.doc

Грипп и беременность

Грипп — самое частое инфекционное заболевание. Во время эпидемий заболевают 40—70% населения. Каждые 3—4 года гриппом переболевает практически все население Грипп — ост­рое вирусное заболевание, передаваемое воздушно-капельным путем. Выделяют 3 серологических типа вируса гриппа — А, В и С, антигенные свойства их изменчивы. Вирус проникает через дыхательные пути, поражает цилиндрический эпителий респи­раторного тракта, особенно трахеи. Повышение проницамости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и геморрагическим осложнениям (петехиальная сыпь на коже и слизистой оболочке щек и мягкого неба, кровоизлияния в скле­ры глаз, реже — кровохарканье, носовые кровотечения, геморра­гическая пневмония, энцефалопатия). Грипп снижает иммуноло­гическую резистентность и тем самым способствует обострению хронических инфекционных заболеваний (ревматизм, пиелонеф­рит, холецистит и др). Больной заразен с первых часов забо­левания до стихания катаральных явлений, т. е. в течение 5—7 дней. При осложнении гриппа пневмонией вирус исчезает на 10—14-й день и позже. Если вирус гриппа размножается только в носоглотке, возможна эпидемиологически опасная бес­симптомная форма болезни.

Инкубационный период продолжается 12—24 ч. Болезнь на­чинается остро, с повышения температуры до 38—40°С, озноба, выраженной общей интоксикацией, которая характеризуется головной болью, слабостью, разбитостью, болями в мышцах рук, ног, пояснице, болью в глазах, адинамией. Головная боль ощу­щается в лобной и височных областях, надбровных дугах и глазных яблоках. Боль усиливается при движении глазами.

Могут возникнуть головокружения, тошнота, рвота. Катараль­ные явления появляются нередко не сразу, а на 2—3-е сутки от начала лихорадки. Характерны першение в горле, сухой ка­шель, заложенность носа. Насморк может и не развиться. Ли­хорадка длится 3 —5 дней, снижается критически. Падение тем­пературы сопровождается обильным потоотделением. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. У 20—25% больных грипп протекает с субфебрильной темпера­турой.

При осмотре отмечаются гиперемия лица, шеи, зева, инъек­ция сосудов склер, потливость, брадикардия. Язык обложен. Может быть herpes labiales. У некоторых больных появляется понос. При исследовании крови выявляют лейкопению и нейтропению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры.

При гриппе характерно развитие картины трахеобронхита (кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы над трахеей). Трахеобронхит продолжается до 10—12 дней. Самым частым ослож­нением, возникающим у 10% больных гриппом, является пнев­мония. Она может быть интерстициальной, вызванной вирусом гриппа, и бактериальной. Судить о характере пневмонии без данных рентгеноскопии невозможно. Однако существуют и некоторые клинические различия. Отсутствие бронхиального дыхания и крепитации, появление прожилок крови в мокроте ука­зывает на вирусный, интерстициальный характер пневмонии. Если в мокроте обнаружена патогенная флора, а рентгенологи­чески выявляется инфильтрация легкого, это указывает на при­соединение к гриппу очаговой бактериальной пневмонии. Грипп дает и такие осложнения, как синусит, отит, миокардит.

Во время эпидемии гриппа диагноз установить не сложно. Вне эпидемии грипп встречается редко, протекает легко и его трудно дифференцировать с острым респираторным заболева­нием другой этиологии. Характер болезни может быть уточнен путем обнаружения вируса гриппа в слизи из зева и носа или при возрастании в 4 и более раз титра специфических антител в сыворотке крови, взятой дважды: в первые 6 дней заболева­ния и на 10—14-й день. В табл. 9 приведены клинические

У женщин, перенесших грипп во время беременности, наблю­даются большая частота недонашивания, врожденных аномалий развития плода и повышенный процент смертности детей. Ос­ложнения чаще возникают при заболевании женщин во второй половине беременности

Женщины в последние месяцы беременности и перед родами менее устойчивы к инфекциям, а потому более склонны к забо­леванию гриппом. Чувствительность и восприимчивость беремен­ных к инфекционным заболеваниям повышена, у них чаще регистрируются тяжелые и осложненные формы гриппа. Под влиянием гриппозной инфекции резко снижается сопротивляе­мость организма беременной, нарушаются функции эндокринной и иммунной систем, что способствует активации латентных за­болеваний, в том числе вирусно-бактериальной этиологии во время беременности и после родов. Инфекционно-токсическое действие гриппа способствует возникновению гиповитаминозов и гиперацидоза, что в совокупности с другими нарушениями может привести к различным осложнениям, вплоть до преры­вания беременности и гибели плода.

В плаценте женщин, перенесших грипп, находят тромбоз интервиллезного пространства, очаговые кровоизлияния в базальную пластинку, оболочку, пуповину, которые, нарушая пла­центарное кровообращение, неблагоприятно влияют на плод и новорожденного. Одни авторы допускают возможность прохож­денья вируса через плаценту, другие причиной прерывания бе­ременности считают гиперацидоз, гриппозную токсемию, веду­щую к капилляритам, васкулитам. Указывают и на прямое воздействие гриппозной инфекции на гладкую мускулатуру со­судов.

Плод, инфицированный вирусом гриппа, нередко погибает в родах при первых схватках Повреждение плода инфекцией делает его весьма чувствительным к воздействиям, которым он подвергается во время родов. Поэтому его гибель в анте- и интранатальном периодах, связанная с акушерской патологией, в немалой степени зависит от заболевания матери гриппом.

Грипп является причиной фетопатий в поздние сроки бере­менности. Что касается роли вируса в формировании эмбриопатий, то имеются указания на появление пороков развития нейтральной нервной системы при заражении женщины гриппом в I триместре беременности. Выявили хромосомные аберрации в соматических клетках боль­ных женщин, индуцированные вирусом гриппа.

Изучение адаптации новорожденных и детей раннего возра­ста, инфицированных внутриутробно вирусом гриппа, показало, что 60% из них имели существенные отклонения в физическом и умственном развитии. У многих детей наблюдались позднее прорезывание зубов, заикание, дефекты речи, эндокринные нарушения, кожно-аллергические заболевания. Относительно высокая заболеваемость и смертность детей в течение 3 лет на­блюдения связаны с нарушениями в системе иммуногенеза.

Грипп обычно не является показанием для прерывания бере­менности, однако женщине, уже имеющей детей и перенесшей грипп в начале беременности, можно рекомендовать эту бере­менность прервать в срок до 12 нед.

Лечение беременной женщины, заболевшей гриппом, прово­дится в домашних условиях Показаниями для госпитализации в инфекционную больницу являются тяжелая форма заболева­ния, пневмония, поражение центральной нервной системы и мио­карда. Больную следует изолировать. Посуду обеззараживают крутым кипятком. При отсутствии отеков рекомендуется обиль­ное питье, лучше щелочное (горячее молоко с боржомом). На­значают жаропонижающие и обезболивающие средства (аце­тилсалициловая кислота, анальгин). Однако злоупотреблять жа­ропонижающими средствами не следует, так как лихорадка способствует более быстрой гибели вирусов гриппа. Рекомен­дуется полоскание горла раствором натрия гидрокарбоната, фурацилина. Герпетические высыпания смазывают 0,5% оксолиновой мазью, при насморке закладывают ее в нос и закапы­вают 3% раствор эфедрина гидрохлорида. Отхаркивающую микстуру, содержащую термопсис или алтейный корень, назна­чают по 30 мл 4 раза в день. Аскорбиновая кислота по 1 I в сутки и рутин способствуют профилактике геморрагических осложнений.

При неосложненном течении гриппа назначать антибактери­альные средства не следует. Антибиотики, допустимые во время беременности, и сульфаниламидные препараты требуются при осложнении гриппа бронхитом, пневмонией, гайморитом, энце­фалитом.

Находящимся в стационаре тяжелым больным назначают противогриппозный

γ-глобулин (3—5 мл внутримышечно), вну­тривенно капельно вводят 6 мл сывороточного полиглобулина, плазму, полиглюкин, гемодез, глюкозу. В нос вдыхают сухую противогриппозную сыворотку с норсульфазолом и пеницилли­ном по 0,5 г 3 раза в день. Назначают 30—50 мг преднизолона в сутки, полусинтетические препараты пенициллина по 1 г через 4 ч. При появлении признаков отека мозга или легких, энцефа­лита используют фуросемид (лазикс) по 20—40 мг в день. При сердечной недостаточности и артериальной гипотензии приме­няют коргликон, строфантин, кордиамин, эфедрина гидрохлорид.

Профилактика гриппа проводится во время эпидемий. Имму­низация женщин живой или инактивированной противогриппозной вакциной не влияет на течение беременности, не увеличивает частоту осложнений. Проводят профилактику и человеческим лейкоцитарным интерфероном.

Респираторные заболевания, к сожалению, не обходят стороной и беременных женщин. В отличие от обычной простуды, вирусные инфекции могут стать виновниками серьезных осложнений, поэтому профилактика гриппа у беременных — это важная мера, предупреждающая проблемы со здоровьем, как будущей матери, так и ее ребенка.

Беременным следует особенно беречь свое здоровье, поскольку от этого зависит здоровье малыша

Все мы знаем, что вирусы острых респираторных заболеваний проникают в наш организм довольно легким — воздушно-капельным путем. Инфекция поражает слизистую рта, носа и даже глаз, вызывая тем самым повышение температуры, кашель, чихание и т.д. Прежде всего, нужно уметь отличать, что это — банальная простуда или грипп со всеми вытекающими последствиями. Для этого следует разобраться, какие симптомы сопровождают то или иное заболевание.

Признаки гриппа и ОРВИ

Стоит отметить, что оба указанных заболевания имеют ряд одинаковых признаков, к которым относятся кашель, чихание, озноб, повышенная температура, головокружение, головная боль, заложенный нос, охрипший голос.

Но есть проявления, которые можно отнести только к острому респираторному заболеванию — гриппу:

• боли в суставах;
• синюшность носогубного треугольника, покраснение щек;
• дискомфорт от громких звуков, боязнь света;
• резкое повышение температуры тела до 39-40 градусов;
• рези в животе, диарея;
• кашель на 2 или 3-й день;
• тяжелая степень заболевания протекает больше, чем при простуде — 7-9 дней.

Чтобы не теряться в догадках, не нужно заниматься самодиагностикой. Еще хуже, если пытаетесь найти ответы на различных форумах, опрашивая своих близких, знакомых. Важно не упустить момента возникновения осложнений, особенно важна профилактика гриппа и ОРВИ для беременных, поэтому нужно сразу же обращаться к врачу. Для точного диагностирования необходимо произвести анализ мазка слизистой рта и носа, содержания в крови противовирусных антител. В зависимости от того, как быстро распознают вирусную инфекцию, врач сможет предписать необходимые препараты, защищающие организм матери и ребенка от серьезных осложнений.

Чем опасен грипп при беременности

Все виды простудных и респираторных заболеваний, воспаления во внутренних органах не остаются без последствий для будущей матери и ее малыша.

Одним из осложнений гриппа у беременных могут быть преждевременные роды

Но к числу самых сложных, вызывающих тяжкие последствия все же относится грипп:

• воспаление сердечных мышц, вызывающие недостаточность, нарушение структуры мышечных оболочек;
• нарушение работы органов дыхания, синусит, бронхит, тонзиллит, воспаление легких, гайморит;
• сбои в работе репродуктивных органов: нарушение гормонального баланса, опасность преждевременных родов, выкидыша, плохое кровоснабжение ребенка через пуповину, снижение количества околоплодных вод, задержка в развитии ребенка в утробе;
• обострение хронических патологий беременной, связанных с эндокринной, сердечно-сосудистой, опорно-двигательной, нервной, мочеполовой системой, ЖКТ, гинекологией.

Чтобы предупредить перечисленные и другие опасные патологии, кроме профилактики гриппа во время беременности, визуального осмотра врача недостаточно, необходимо тщательное исследование анализов беременной с последующим, соответствующим лечением.

Периоды, в которые грипп наиболее опасен

Формирование малыша в утробе матери происходит в первом триместре. Любые простудные, респираторные заболевания несут угрозу жизни и малыша и матери. Зачастую, болезнь является причиной самопроизвольного прерывания беременности, по этой причине и важна профилактика гриппа при беременности на ранних сроках.

В случаях, когда плод был сохранен, а женщина успешно вылечилась от гриппа, все же необходимо сделать несколько исследований:

• УЗИ;
• анализ крови на АФП, ХЧП;
• на эстриол.

Перечисленные анализы вскроют любые патологические процессы в организме плода, которые можно устранить, если вовремя принять меры.

Не менее важен и вопрос — что можно принимать беременным для профилактики гриппа и лечения болезни. В первые три месяца средства должны подбираться таким образом, чтобы они не навредили матери и плоду. А в первые 12 недель врач может предписать лечение антибиотиками, если от них исходит польза беременной, а для плода несущественный риск. Инфицирование вирусом гриппа во втором, третьем триместрах уже не несет в себе особой угрозы матери с ребенком, но есть риск, что болезнь может стать провокатором внутриутробного заражения плода, что может привести к задержке его развития, уязвимости к определенному ряду заболеваний после рождения. Все это говорит об одном важном правиле: как только возникают симптомы инфекции — тут же обратиться к врачу. Есть опасения, что перенесенная болезнь повлияла на состояние плода — можно пройти осмотр у генетика.

Особенно грипп опасен в первом триместре

Что можно беременным для профилактики гриппа

Уязвимый организм будущей мамочки следует беречь не только от болезней, но и влияния лекарственных препаратов. Всем известно — лекарства одно лечат, а другое калечат.

При беременности, организм женщины подвергается мощным стрессам, работает, как говорится, за двоих. Происходит перестройка функций внутренних органов, гормонального фона, кровоснабжения. Все это вызывает снижение защитных сил, а значит, женщина чаще подвержена вирусному инфицированию. Химические компоненты лекарственные средства могут нарушать функцию печени, почек, сосудов, нервной системы.

Чтобы предупредить болезнь, но не принимать таблетки, необходимы профилактические меры, при которых дама сможет снизить шансы на респираторные болезни.

1. Вести здоровый образ жизни. Никаких сигарет, алкоголя. Помимо того, что таким образом снижаются защитные функции, привычки вызывают сильнейшие патологии в организме плода. Алкоголь угнетает работу ЖКТ, печени, головного мозга, сосудов. Через пуповину, в тельце поступает плохо очищенная кровь, токсины, замедляется развитие мозга.
2. Проводить время на свежем воздухе. Прогулки, особенно в вечерние, прохладные часы будут только на пользу. Усиливается циркуляция, организм получает дозу закалки. При ходьбе активизируются процессы регенерации, снабжаются мельчайшие капилляры, отвечающие за нервную систему.
3. Здоровое питание. Витамины, микроэлементы, минералы, содержащиеся в полезных продуктах, не только укрепляют иммунную систему, но и питают организм малыша. Включение в рацион фруктов, овощей, белого мяса, рыбы, морепродуктов, бобовых, ягод, орехов, полезных трав нормализует метаболизм, активирует важные процессы обмена, что отлично скажется на здоровье будущей мамочки и ее ребенка. Более того, соблюдение полезной диеты позволит избавиться от лишних килограммов, отечности, успокоит нервную систему, нормализует работу почек, печени, мочеполовой системы и снизит риск возникновения других патологий.
4. Профилактика гриппа при беременности: препараты. Чтобы предупредить ОРВИ, можно использовать такие средства, как виферон-гель, оксолиновую мазь, которые наносятся на слизистую носа. Препараты преградят путь к проникновению вирусов в организм.
5. Будущая мамочка обязана заранее позаботиться о своем чаде и не должна стесняться носить медицинскую маску или марлевую повязку, особенно в пик заболеваемости ОРВИ.
6. И самая главная профилактика гриппа и орви при беременности — вакцинация. Прививку женщине в положении можно делать с 14-й недели, инактивированный вирус абсолютно безвреден для организма и матери и ребенка.

Вакцинация — самый эффективный вариант профилактики гриппа

Если женщина все же заразилась респираторной инфекцией, необходимо принимать средства, предписанные лечащим врачом. В этом случае, специалист подберет необходимый курс, не вредящий ни плоду, ни будущей матери.

Некоторые ошибочно полагают, что средства народной медицины, отвары, настои совершенно безвредны для людей. Нужно помнить, что лекарство от яда отличается дозой и способом приема. Перед тем, как начать лечение, нужно точно знать, что можно пить беременным для профилактики гриппа. Об этом детально расскажет лечащий врач во время консультации. Женщине категорически нельзя заниматься самолечением.

Среди более-менее легких способов, можно выделить следующие:

1. Ингаляция. В качестве горячего источника подойдет отвар календулы, ромашки, эвкалипта. Не обязательно делать отвары, можно в кипяток капнуть несколько капель масла эвкалипта, чайного дерева, хвои.
2. Теплое обильное питье — чай с лимоном, ромашкой, липой, медом, малиной, шиповником.

Важно: лечение не предусматривает тепловые процедуры. Нарушение терморегуляции, парение ног, горчичники могут стать провокаторами проблем с вынашиванием плода.

Важно, чтобы беременная всегда пребывала в позитивном психологическом состоянии

Важным моментом в борьбе с гриппом является настрой беременной. Да, болеть, будучи в положении — никому не понравиться. Но если уж так случилось, нужно встречать проблему, вооружившись крепким, устойчивым иммунитетом. Профилактика для беременных от простуды и гриппа включает в себя и психологическое состояние. Дама не должна подвергать себя панике, стрессу. Ее позитивное настроение, оптимизм и уверенность в своих силах во многом зависят от поведения близких. Создайте для будущей мамочки только благоприятные условия, берегите ее, старайтесь угождать и все будет в порядке!

В отличие от прочих ОРВИ для гриппа характерны небольшой инкубационный период, сильная интоксикация, поражение дыхательных путей (это объединяет его с ОРВИ) и склонность к бактериальным осложнениям. Грипп называют антропонозной инфекцией, то есть болезнью, которой болеет, в основном, только человек. Для нас могут быть опасны вирусы гриппа животных, но животные человеческим гриппом не болеют. Передача вируса происходит воздушно-капельным путем — при кашле, чихании, дыхании. Источником инфекции может стать как уже заболевший человек, так и здоровый носитель вируса. В скором времени инфекция может охватить весь коллектив.

Грипп, его возбудитель и симптомы

Существует три серотипа вируса гриппа — А, В и С. Из них серотип А наиболее опасен, так как именно он при изменении антигенов вызывает эпидемии и пандемии. Антигены серотипа В меняются редко, а серотип С вызывает только отдельные случаи инфекции.

Вирус гриппа имеет тропность к слизистым оболочкам дыхательных путей (то есть любит там поселяться). Он разрушает клетки эпителия и снижает прочность стенок сосудов. Поэтому для гриппа свойственна кровоточивость. С кровью вирус может попасть в другие органы, вызывая синуситы, отит, бронхит, пневмонию, пиелонефрит. Последний может осложняться острой почечной недостаточностью.

Инкубационный период гриппа составляет от нескольких часов до 1–2 суток. Начало болезни всегда острое с высокой температуры до 38–40°С, озноба, ломоты в мышцах и суставах, сильной слабости, болей при движениях глаз, головной боли, светобоязни. Иногда отмечаются тошнота и рвота, головокружение. Лихорадочный период длится 3–5 суток, после чего температура резко падает с обильным потоотделением. При гриппе, вызванном вирусом серотипа В, лихорадка более длительная. В дальнейшем может сохраняться небольшое повышение температуры, но на первый план выходит поражение дыхательных путей, в частности, трахеит.

Грипп у беременных

Беременные и только что родившие женщины входят в группу высокого риска по инфекции. Во время эпидемий и пандемий количество смертей среди беременных превышает таковое у населения в 2,4 раза. Среди факторов риска у беременных можно назвать III триместр, курение, избыточную массу тела, возраст младше двадцати лет, а также существующие хронические заболевания органов дыхания и уха, горла и носа.

В первые три месяца беременности нахождение вируса в крови губительно влияет напрямую на плод, что может закончиться выкидышем или рождением ребенка с пороками развития. Во II триместре инфицирование плаценты и нарушение кровообращения в ней могут стать причиной недостаточности плаценты, преждевременной ее отслойки, задержки роста и развития плода, недостаточного поступления кислорода к нему, преэклампсии (высокое давление у беременных) и маловодия. Сохраняется и риск невынашивания беременности.

Лечение гриппа при беременности

В лечении гриппа у беременной самое важное — не дать развиться осложнениям, в первую очередь пневмонии, и не потерять ребенка. При тяжелом и среднетяжелом гриппе беременных госпитализируют. В эпидемический период госпитализируют беременных с температурой выше 38°С, а при сопутствующих заболеваниях — выше 37,5°С. Лечение гриппа с осложняющей его пневмонией проводится только в стационаре.

Так как беременные относятся к группе высокого риска, в их лечении применяют противовирусные средства. ВОЗ рекомендует начинать лечение гриппа по возможности рано, лучше всего в первые 2 суток инфекции. Существует две группы противовирусных средств с доказанной эффективностью. К одной относятся римантадин и амантадин — их при беременности не применяют: во-первых, много устойчивых вирусов, а во-вторых, они проходят в плаценту и могут нанести вред плоду. Вторая группа включает занамивир и осельтамивир (Тамифлю) и действует на один из антигенов вируса — нейраминидазу. Прочие препараты, включая дибазол, оксолиновую мазь, Амиксин, Циклоферон, интерферон для закапывания в нос, не имеют четких доказательств эффективности.

В нашей стране для лечения гриппа на фоне беременности применяют умифеновир (Арбидол). Он действует на вирусы серотипов А и В и эффективен против вирусов, устойчивых к римантадину. Пороков развития плода при испытаниях в период эпидемий он не давал, хотя крупномасштабные исследования препарата еще только предстоят.

Осложнения гриппа: пневмония

Основным и самым опасным осложнением гриппа служит пневмония. На сегодня выделяют три формы. По их названиям можно судить, кто является возбудителем. В первом случае — это собственно вирус гриппа, во втором — вирус гриппа и бактерии, в третьем — только бактерии. Итак, первичная вирусная пневмония возникает уже в 1-3 день болезни. Помимо обычных признаков гриппа появляется одышка, кашель с небольшим отделяемым, в котором могут быть прожилки крови. Дыхательная недостаточность становится все более явной.

Пневмония, вызванная вирусами и бактериями, возникает к концу первой недели гриппа. Состояние больной может улучшаться, но затем температура вновь повышается, появляется кашель с гнойно-кровянистым отделяемым, сильный озноб, боль в груди. Наконец, пневмония бактериального происхождения формируется на второй неделе болезни. Состояние больной успевает заметно улучшится, но затем резко ухудшается, вновь поднимается высокая температура, появляются озноб, боли в груди, кашель с гнойным отделяемым.

В терапии пневмонии у беременных важным моментом является правильный выбор антибиотиков, который зависит от возбудителя. Одновременно проводится терапия, поддерживающая дыхательную систему.

Роды и грипп

Как уже было сказано, тяжелый и среднетяжелый грипп у беременных в первые три месяца может приводить к порокам развития плода. Поэтому, когда грипп проходит, показано плановое прерывание беременности. Однако если женщина отказывается, желая доносить и родить, то рекомендуется проводить специальные анализы и инструментальные исследования, позволяющие выявить нарушения со стороны плода.

Выкидыш и роды на пике гриппа чреваты высокой частотой осложнений, среди которых дыхательная недостаточность, кровотечения, вызванные свойственной гриппу кровоточивостью. Но при очень тяжелом состоянии женщины и невозможности как-либо его облегчить показано кесарево сечение.

В III триместре очень большой риск несет начало родовой деятельности в разгар гриппа. У таких больных намного чаще роды происходят преждевременно, рано отслаивается плацента и изливаются воды, возможны серьезные кровотечения. Однако если роды начались, их ведут естественным путем на фоне мониторинга состояния роженицы и ребенка.

Одновременно продолжают медикаментозную терапию, стремятся устранить интоксикацию, поддерживают дыхательную функцию. В периоде изгнания ограничивают потуги. Для этого применяют анестезию и рассечение промежности и задней части влагалища, что облегчает выход ребенка без разрывов тканей у женщины. Если по состоянию роженицы возникает необходимость быстро закончить роды, прибегают к акушерским щипцам или вакуум-экстракции. Кесарево сечение выполняют только, когда избежать его нельзя.

Вакцинация против гриппа

Все вышеописанное явственно говорит о том, что при беременности и родах лучше обойтись без гриппа. Для профилактики разработана вакцинация, которую проводят женщине, которая планирует беременность во время предполагаемой эпидемии. С 4 по 9-й месяц беременности также можно сделать спасительную прививку. Для этого используются специальные вакцины, безопасные для плода.

Помимо избегания лиц с признаками вирусной инфекции дыхательных путей, в качестве профилактики можно использовать капли интерферона альфа-2b в нос. Он разрешен к применению на любом сроке беременности. Применяется также профилактика умифеновиром.

Рассмотрена проблема гриппа у беременных — возможные осложнения, тактика постановки диагноза, подходы к лечению пациенток, выбор срока и метода родоразрешения. Приведены основные группы противогриппозных препаратов.

Problems of influenza in the pregnant were considered — potential complications, tactics of diagnosing, approaches to the treatment of the patients, choice of the term and method of delivery. Main groups of influenza preparations were presented.

В настоящее время проблема гриппа остается актуальной, особенно во время беременности, в связи с тем, что грипп как острое вирусное заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом, выраженной общей интоксикацией, катаральными изменениями дыхательных путей и склонностью к бактериальным супер­инфекциям.

Грипп относится к воздушно-капельным антропонозам и широко распространен во всем мире. Источник инфекции — больной человек или здоровые вирусоносители. Вследствие своей изменчивости вирус гриппа способен вызывать эпидемии, которые в странах северного полушария с умеренным климатом обычно возникают в ноябре-марте. Заболевание быстро и легко распространяется в общественных местах и различных учреждениях. В межэпидемический период вирус сохраняется в организме человека, определяя спорадическую заболеваемость. Беременные и женщины, находящиеся в послеродовом (постабортном) периоде, являются группой высокого риска по развитию гриппа и вызванных им серьезных осложнений. В период эпидемий и пандемий частота заболеваемости беременных гриппом достигает 50%, легочных осложнений — до 20%, число летальных исходов превышает общепопуляционный показатель в 2,4 раза. Факторами риска заболеваемости и летальности беременных являются третий триместр гестации, курение, ожирение, молодой возраст (моложе 20 лет), фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов.

Грипп классифицируют по серотипу вируса — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения (например, A (H3N2) Виктория 35/72; А (H1N1) Калифорния 04/2009). Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А2.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют: легкое течение, средней тяжести, тяжелое, молниеносное (гипертоксическая форма), по наличию или отсутствию осложнений — неосложненный или осложненный.

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус. Известны три серологических варианта (серовара) вирусов гриппа — A, B и C. Характерной особенностью вируса гриппа является способность часто менять свои поверхностные антигены — гемагглютинин и нейраминидазу, поэтому вакцинация не всегда эффективна. Для развития эпидемического процесса наиболее опасны серовары типа A, т. к. возникновение пандемий связано с появлением нового подтипа вируса с существенно измененными антигенами. В периоды между пандемиями незначительно измененные варианты вируса гриппа типа A вызывают почти ежегодные эпидемические вспышки. Антигены вируса типа B изменяются в существенно меньшей степени и не систематически, а вирус типа С способен вызывать только спорадические случаи заболевания.

Вирус гриппа обладает тропностью к мукопротеинам секретов слизистых оболочек дыхательного тракта, которые расщепляются вирусной нейраминидазой. После этого вирус размножается в цилиндрическом эпителии, вызывая гибель клеток, повышение ломкости сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагического синдрома. В результате гематогенной диссеминации вируса гриппа возникают экстрареспираторные поражения. Циркуляторные расстройства лежат в основе поражения разных органов и систем. Первичные геморрагические гриппозные пневмонии характеризуются нарушениями микроциркуляции, кровоизлияниями и отеком легких. Сопутствующая бактериальная флора может быть причиной длительного течения заболевания и появления осложнений (синусита, отита, мастоидита, острого бронхита, вирусно-бактериальной пневмонии, пиелонефрита).

Виремия и интоксикация в I триместре беременности оказывают прямое повреждающее действие на эмбрион вплоть до его гибели и/или прерывания беременности. При развитии виремии в более поздние сроки возможно гематогенное поражение последа и плода. Наибольшее число акушерских осложнений возникает при гриппе, перенесенном во II триместре гестации: инфекционное поражение и дисциркуляторные нарушения в плаценте впоследствии приводят к развитию плацентарной недостаточности, формированию задержки развития плода и гипоксии плода, преэклампсии; дистрофические изменения эпителия амниона — к маловодию.

Инкубационный период составляет 12–48 часов. Начинается грипп остро с выраженных симптомов интоксикации: озноба, повышения температуры до 38–40 °C и более, резкой слабости, головной боли, болей в мышцах, при движении глазных яблок — светобоязни, адинамии. Могут возникать головокружение, тошнота, рвота, диарея. Лихорадка длится 3–5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением. Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до 39,5–41 °C, лихорадочный период при гриппе А (H1N1), более длительный — при гриппе В. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, инъекцию сосудов склер, потливость. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, глотки гиперемированы, с цианотичным оттенком. Язык обложен белым налетом. При исследовании крови выявляют лейкопению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе выражен фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит. Наиболее грозным осложнением при гриппе является пневмония.

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии.

Первичная вирусная пневмония развивается в 1–3 сутки. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Прогрессирует дыхательная недостаточность, выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз.

Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония — развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом. Интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больной. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором являются Streptococcus pneumoniae либо Staphylococcus aureus; могут играть роль атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения. Затем состояние быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Наиболее частым бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является Streptococcus pneumoniae, относительно часто выявляют и стафилококк — в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.).

В зависимости от выраженности интоксикации, сроков появления и характера осложнений при гриппе выделяют легкое течение, средней тяжести, тяжелое и молниеносное (гипертоксическая форма). Критериями тяжести заболевания служат выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушения сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония. Для тяжелой пневмонии при гриппе характерны быстрое развитие острой дыхательной недостаточности (48–72 часа), рефрактерность к проводимой терапии и гипоксемия.

Осложнения, повышающие риск летальных исходов для матери, при тяжелых и крайне тяжелых вариантах течения гриппа:

1) тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до коллапса, развитие миокардита;
2) острый респираторный дистресс-синдром;
3) ДВС-синдром;
4) инфекционно-токсический шок.

Заболевание матери гриппом в I триместре гестации повышает риск врожденных пороков развития у детей (от 1% до 10%), самопроизвольного прерывания беременности (до 68,5%), если беременность прогрессирует, велика частота развития маловодия и задержки развития плода. После гриппа, перенесенного во II триместре, по сравнению с третьим чаще развиваются задержка развития плода, преэклампсия (25%), невынашивание беременности (показатель в 8 раз больше, чем у женщин, не заболевших гриппом, и в 5 раз выше, чем после других острых респираторных вирусных инфекций), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3,2%), холестаз (7,3%), пиелонефрит (до 16%), анемия (до 80%).

Наибольший акушерский риск имеют беременные, вступившие в роды или родоразрешенные по медицинским показаниям в разгар инфекционного заболевания: у них кратно выше частота преждевременных родов, прежде­временной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, кесаревых сечений. Тяжелые нарушения гемостаза и микроциркуляции, как проявление геморрагического синдрома, у пациенток с гриппом приводят к акушерским кровотечениям, гематомам малого таза как после кесарева сечения, так и при родах per vias naturalis.

Для постановки диагноза при сборе анамнеза уделяют особое внимание возможным контактам с больными.

Физикальное обследование имеет особое значение в диагностике осложнений гриппа. Внимательная аускультация позволяет своевременно заподозрить и диагностировать развитие острого бронхита, пневмонии.

Диагностика гриппа во время эпидемии не вызывает трудностей, в то время как спорадические случаи болезни требуют вирусологического исследования и лабораторного подтверждения. Материалом для полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа служит отделяемое из носоглотки. Серологический метод применяется редко, поскольку результаты доступны только через 1–2 недели.

Лейкопения в клиническом анализе крови 9 /л достаточно специфична для вирусной пневмонии, лейкоцитоз более 25 × 10 9 /л, как правило, свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Повышение КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ является маркером поражения мышечной ткани: развития рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью.

При возникновении осложнений гриппа необходимость проведения рентгенографии легких, придаточных пазух носа, а также кратность этих исследований определяет консилиум врачей. Эхокардиография показана при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис.

Дифференциальную диагностику гриппа проводят с другими острыми респираторными заболеваниями (аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция), синдромно-сходными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина), острым ларинготрахеитом и бронхитом.

Для гриппа характерно тяжелое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации, развитие осложнений (пневмония, бронхит, эндокардит, миокардит, синусит, отит и т. д.).

Не допустить развития осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и предупредить репродуктивные потери.

При гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации, при гипертермии от 38 °C, а при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний — при гипертермии от 37,5 °C. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию угрожающих жизни осложнений, в качестве этиотропной терапии им показано назначение противовирусных препаратов.

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 часов заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания целесообразно начинать и в более поздние сроки. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Выделяют две основные группы противогриппозных препаратов с доказанной клинической эффективностью — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, осельтамивир). Применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов (например, дибазол, оксолиновая мазь, тебрефен*, флореналь*, интерферон в виде носовых капель, Амиксин, Циклоферон, Неовир) не имеет достаточно оснований с точки зрения доказательной медицины. Применение римантадина и амантадина не рекомендовано у беременных с гриппом в связи с большим числом штаммов, резистентных к данной группе препаратов, их способностью проникать через плаценту и оказывать эмбриотоксический эффект. В России используется отечественный препарат — умифеновир, действующий на вирусы гриппа А и В, в том числе и римантадин-резистентные штаммы. В период эпидемий гриппа А (H1N1) 2009–2011 гг. тератогенного действия умифеновира не зарегистрировано, однако крупномасштабных клинических испытаний препарата не проводилось.

Информация по дозировке препаратов представлена в табл.

Другие специфические противовирусные препараты следует назначать с учетом эффективности против возбудителя конкретной эпидемии и безопасности при беременности.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

• цефалоспорин III поколения ± макролид;
• защищенный аминопенициллин ± макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, грамотрицательные микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

• цефалоспорин IV поколения ± макролид;
• карбапенемы;
• ванкомицин;
• линезолид.

У всех беременных с пневмонией должны определяться показатели сатурации кислорода. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии беременной с гриппозной пневмонией.

Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне искусственной вентиляции легких или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Необходимо проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода). При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательной респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде — назначить утеротоники на 2–3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Для оценки состояния беременной, перенесших грипп, необходимы нормальная температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры), отсутствие симптомов поражения респираторного тракта, восстановление нарушенных лабораторных показателей, отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Возможно использование интраназального интерферона альфа-2b по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 МЕ, суточная — 15 000–18 000 МЕ) в течение 2 нед (разрешен к применению в течение всего периода беременности). Интерферон альфа-2b в суппозиториях применяют по 500 000 МЕ 2 раза в день 5 дней. В период эпидемии гриппа допустима фармпрофилактика умифеновиром — по 200 мг два раза в неделю в течение 3 недель (не противопоказан беременным, в период эпидемий свиного гриппа 2009–2011 гг. проявил хорошую эффективность и отсутствие тератогенных свойств).

Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

* Препарат в РФ не зарегистрирован

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва