Реферат на тему аутоиммунный гепатит у детей
Прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление неясной этиологии, характеризующееся наличием перипортального гепатита, гипергаммаглобулинемии, печёночно-ассоциированных сывороточных аутоантител и положительным эффектом иммуносупрессивной терапии - аутоиммунный гепатит. Из этой статьи вы узнаете клинические рекомендации и симптомы его появления, а также о том, как проводится лечение.
Причины заболевания
Этиология неизвестна, а патогенез изучен недостаточно. Предполагают, что симптомы развиваются вследствие первично обусловленного нарушения иммунного ответа. В качестве возможных пусковых (триггерных) факторов, способствующих возникновению заболевания, указывают на вирусы (Эпстайна-Барр, кори) и некоторые лекарственные средства (например, интерферон).
Патогенез. При наличии соответствующей генетической предрасположенности под воздействием триггерных факторов или без них возникает нарушение иммунной регуляции, проявляющееся дефектом функции супрессорных Тклеток, сцепленным с гаплотипом HLA A1B8DR3 в белой популяции в Европе и Северной Америке или аллелем HLADR4, более распространённым в Японии и других странах Юго-Восточной Азии. В результате возникает неуправляемый синтез Вклетками AT класса IgG, разрушающих мембраны нормальных гепатоцитов. В совокупности аллели DR3 и/или DR4 выявляют у 80 - 85%. В настоящее время выделяют аутоиммунный гепатит I, II и III типов.
тип - классический вариант, на его долю приходится около 80% всех случаев болезни. Роль основного аутоантигена принадлежит печёночноспецифическому белку (liver specific protein, LSP). В сыворотке обнаруживают антинуклеарные (antinuclear antibodies, ANA) и/или антигладкомышечные (smooth muscle antibody, SMA) AT в титре более 1:80 у взрослых и более 1:20 у ребят. У 65-93% малышей обнаруживают также перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические AT (pANCA).
тип составляет около 3-4% всех случаев, большая часть заболевших - мальчики и девочки от 2 до 14 лет. Основной аутоантиген - Аг микросом печени и почек I типа (liver kidney microsomes, LKM1). В сыворотке крови обнаруживают AT к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек I типа (антиLKM 1).
тип характеризуется наличием AT к растворимому печёночному Аг (soluble liver antigen) антиSLA при отсутствии ANA или антиKLM 1. Часто выявляют SMA (35%), антимитохондриальные AT (22%), ревматоидный фактор (22%) и AT к Аг печёночной мембраны (антиLMA) (26%).
Симптомы аутоиммунного гепатита у детей
Распространённость в европейских странах составляет 0,69 случаев на 100 000 населения. В структуре хронических заболеваний печени доля этой формы у взрослых больных составляет 10-20%, у ребят - 2%.
Клинические рекомендации аутоиммунного гепатита
Клиническая картина в 50-65% случаев характеризуется внезапным появлением симптомов, сходных с таковыми при вирусной форме.
- В ряде случаев начинается незаметно с астеновегетативных расстройств, болей в области правого подреберья, незначительной желтухи. Последняя часто появляется на поздних стадиях болезни, бывает непостоянной и усиливается в период обострений.
- Характерно появление телеангиэктазий (на лице, шее, руках) и пальмарной эритемы.
- Печень уплотнена и выступает из-под края рёберной дуги на 3-5 см, селезёнка почти всегда увеличена.
- Часто сопровождается аменореей, у мальчиков может развиться гинекомастия.
- Возможно развитие острого рецидивирующего мигрирующего полиартрита с вовлечением крупных суставов без их деформаций.
Первые симптомы: лихорадка в сочетании с внепечёночными проявлениями.
Диагностика заболевания
В анализе крови обнаруживают гипергаммаглобулинемию, увеличение концентрации IgG, снижение концентрации общего белка, резкое увеличение СОЭ. Лейкопению и тромбоцитопению выявляют у больных при гиперспленизме и синдроме портальной гипертензии. В сыворотке крови обнаруживают аутоантитела против клеток печени.
Исследуя симптомы аутоиммунного гепатита выделяют "определённый" и "вероятный" тип болезни.
- "Определённый" диагноз подразумевает наличие ряда показателей: перипортального гепатита, гипергаммаглобулинемии, аутоантител в сыворотке крови, повышенной активности сывороточных трансаминаз при нормальной концентрации церулоплазмина, меди и а,антитрипсина. При этом концентрация сывороточных углобулинов превышает верхнюю границу нормы более чем в 1,5 раза, а титры AT (ANA, SMA и антиLKMl) не менее 1:80 у взрослых и 1:20 у ребят. Кроме того, отсутствуют вирусные маркёры, поражение жёлчных протоков, отложение меди в ткани печени и другие гистологические изменения, предполагающие иную этиологию процесса, а также в анамнезе нет сведений о гемотрансфузиях и применении гепатотоксичных лекарственных препаратов.
- "Вероятный" диагноз оправдан, когда симптомы позволяют думать о нем, но недостаточны для постановки "определённого" диагноза.
При отсутствии аутоантител в сыворотке крови (около 20% больных) аутоиммунный гепатит у ребенка диагностируют на основании увеличения активности трансаминаз в крови, выраженной гипергаммаглобулинемии, избирательного повышения в сыворотке крови содержания IgG, типичных гистологических признаков и определённого иммунологического фона (выявление иных болезней у больного ребёнка или его родственников) при обязательном исключении других возможных причин поражения печени. Некоторые диагностические признаки различных типов приведены в таблице.
Дифференциальную диагностику проводят с хроническим вирусным гепатитом, недостаточностью антитрипсина, болезнью Уилсона-Коновалова.
Таблица. Диагностические критерии разных типов
Бимодальное распределение (1020)
Дети (2-14 лет), редко взрослые (4%)
Взрослые (3050 лет)
Доля больных женского пола (%)
Сопутствующие органоспецифические AT (%)
Увеличение содержания углобулинов в сыворотке крови
Низкая концентрация IgA
Ассоциация с HLA
Ответ на терапию глюкокортикоидами
Прогрессирование в цирроз (%)
Лечение аутоиммунного гепатита
Основа составляет иммуносупрессивная терапия. Ребенку назначают преднизолон, азатиоприн или их сочетание. Комбинированную терапию рекомендуют для снижения вероятности развития побочных реакций от применения глкжокортикоидов: преднизолон в таком случае назначают в меньшей дозе, чем при монотерапии. Позитивный ответ - один из критериев диагноза заболевания. Однако при отсутствии эффекта нельзя полностью исключить этот диагноз, т.к. возможно нарушение режима приёма препаратов или недостаточная дозировка. Терапия проводится с одной целью - достижение полной ремиссии. Под ремиссией подразумевают отсутствие биохимических признаков воспаления (содержание ACT выше нормы не более чем в 2 раза) и гистологических данных, указывающих на активность процесса.
Использование преднизолоном или комбинацией преднизолона с азатиоприном позволяет достичь клинической, биохимической и гистологической ремиссии у 65% больных в течение 3 лет. Средняя продолжительность терапии до достижения ремиссии составляет 22 мес. Пациенты с гистологически подтверждённым циррозом реагируют так же хорошо, как и пациенты без признаков цирроза: 10-летняя выживаемость заболевших с циррозом или без цирроза на фоне лечения практически не различается и составляет 89 и 90% соответственно. Для лечения преднизолон назначают в дозе 2 мг/кг (максимальная доза 60 мг/сут) с последующим снижением на 5-10 мг каждые 2 недели под еженедельным контролем биохимических показателей. При нормализации содержания трансаминаз дозу преднизолона снижают до минимально возможной поддерживающей (обычно 5 мг/сут).
Если в течение первых 68 недель не происходит нормализация печёночных проб, дополнительно назначают азатиоприн в начальной дозе 0,5 мг/кг. При отсутствии признаков токсического действия увеличивают дозу препарата до 2 мг/сут. Хотя снижение активности трансаминаз на 80% от первоначальной происходит в течение первых 6 недель у большинства больных, полная нормализация концентрации ферментов происходит лишь через несколько месяцев (через 6 месяцев при заболевании I типа, через 9 месяцев при II типе). Рецидивы возникают в 40% случаев, при этом временно увеличивают дозу преднизолона.
Как лечат гепатит?
Через год от начала ремиссии рекомендуют попытаться отменить иммуносупрессивную терапию, но только после проведения контрольной пункционной биопсии печени. При этом морфологическое исследование должно свидетельствовать об отсутствии или минимальной выраженности воспалительных изменений. Однако полностью отменить ее в большинстве случаев не удаётся. При повторном рецидиве после отмены иммуносупрессивных препаратов назначают пожизненно преднизолон (5-10 мг/сут) или азатиоприн (25-50 мг/сут). Продолжительное лечение аутоиммунного гепатита вызывает побочные реакции у 70% ребят. При неэффективности глюкокортикоидной терапии применяют циклоспорин, циклофосфамид.
У 5-14% с подтверждённым диагнозом наблюдают первичную резистентность. Эту небольшую группу пациентов можно чётко выделить уже через 14 дней после того как было начато лечение аутоиммунного гепатита: показатели печёночных проб у них не улучшаются, а субъективное самочувствие остаётся прежним или даже ухудшается. Летальность среди больных этой группы высокая. Дети подлежат обязательной консультации в центрах трансплантации печени, как и те, у которых на фоне лечения или после его окончания развивается рецидив, резистентный к терапии. Медикаментозная терапия обычно оказывается неэффективной, продолжение приёма глюкокортикоидов в высоких дозах приводит лишь к потере драгоценного времени.
Первичная профилактика не разработана, вторичная заключается в регулярном диспансерном наблюдении за больными, периодическом определении активности ферментов печени, содержания углобулинов и аутоантител для своевременной диагностики рецидива и усиления лечения. Важные моменты в профилактике аутоиммунного гепатита - соблюдение режима дня, ограничение физических и эмоциональных нагрузок, диета, отвод от вакцинации, минимальный приём лекарственных средств. Показаны периодические курсы гепатопротекторов и поддерживающая терапия глюкокортикоидами.
Прогноз выживаемости: без своевременного вмешательства аутоиммунный гепатит непрерывно прогрессирует и не имеет самопроизвольных ремиссий. Улучшения самочувствия бывают кратковременными, нормализации биохимических показателей не происходит. В исходе формируется цирроз макронодулярного или микронодулярного типа. Неблагоприятен прогноз у малышей с первичной резистентностью к лечению. При неэффективности иммуносупрессивной терапии показана трансплантация печени. После трансплантации 5-летняя выживаемость после симптомов аутоиммунного гепатита составляет более 90%.
Автореферат диссертации по медицине на тему Аутоиммунный гепатит у детей
На правах рукописи
К О Т О В И Ч МАРШ МИХАЙЛОВНА
АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ Я ДЕТЕЙ (критерии диагноза, клиника, морфология, лечение)
диссертации на соискание дченой степени кандидата медицинских нар
Работа выполнена в Новокузнецком ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ю.Е. Малаховский
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский
Защита состоится 1995 года в часов
на заседании диссертационного совета К 084,47.01 Красноярской Государственной Медицинской Йкадекяи по адресу: 060022, г. Красноярск, р. Партизана 1елезняка, 1, аудитория
С диссертацией козшо ознакомиться в библиотеке Красноярской йедицинской Академии
Автореферат разослан "С.1^" 4 995 г.
диссертационного совета нчарук
Т.К. Царегородцева кандидат медицинских наук В.В. Цуканов
Актуальность проблемы. Высокоактивные хронические гепатиты у детей - наиболее сложная и недостаточно изученная проблема ге-патологии. Длительное течение с нередким исходом в цирроз и ин-валидизация детей требуют, по возможности, ранней и целенаправленной терапевтической коррекции.
Терапевтами достаточно полно изучена клинико-лабораторная симптоматика, иммунология и яорфология хронического активного гепатита, в том числе и аутоиммунного [З.Г. йпросина, 1081; Й.С. Логинов, 1088; С.Д. Поднмова, 1993; й. Czäija. 1987; S. Sherlock. 1388; I. Mackey, 19921. В педиатрии представлены лишь единичные публикации, в виде описаний отдельных случаев [¡O.E. Малаховский, 1972; U.C. Игнатова, 1983; H.H. Нисевич, 1993; J. Sra-su, 1979]. Нет достаточно полного представления об этиологической структуре высокоактивных хронических гепатитов, а аутоиммунный гепатит в отечественной педиатрии не знделен и не верифицирован.
Широкое внедрение в практику иммуноферментного анализа, позволило утвердиь у ряда гепатологов представление о хроническом активном гепатите, как процессе исключительно вирусном (В.Ф. Эчайкин, 1988; В.В. Серов, 1991; Е. ТаЬег, 1988; L. Devis, 1989 3. Тем не менее, в последние годы доказан аутоиммунный генез наиболее тяаелых форм хронических активных гепатитов, в том числе и у детей LК. Meyer zum Baschenfelde, 1990; T. Jonson, 1992; Me Far lane, 1992 1.
Следует отметить, что среди различных аспектов хронических высокоактивных гепатитов, вопросы их лечения наименее изучены. Схема иммуносупрессивной терапии предложенная Я. H. Sumraerskill
С 1 978 5 и ее различные модификации использовались терапевтами в единичных и частично контролируемых испытаниях [Д. Нелиус, 1984; З.Г. Апросика, 1985 : ft.С. Логинов, 1336; С.Л. Подымова, 1991; 1. 3 педиатрической лракике господствует эмпиризм в подборе доз гормонов и цитостатиков frf.H. Новгородский, 1983; Л,И. Махмудова, 198?; И.В. Гользанд, 19911.
Главными среди нерешенных терапевтических проблем являются определение четких показаний к назначении иьшросррессивной терапии, дозы гормонов и цитостатиков, продолжительность лечения и критерии его отмены.
При аутоиммунном гепатите не апробированы метода интенсивной иммуносупрессин С стероидный "пульс" и плазмаферезS, получившие признание при многих иммуноопосредованных заболеваниях, в том числе и у детей [I.E. Малаховский, 1983; В.И. Картаиева, 1991; Б.Г. Накарец. 13921.
Морфологический мониторинг терапии и оценка ее результатов по данным отдаленных гепатобиопсий представлены терапевтами в отдельных публикациях [П.И. Аррн, 1985; 8.Л. ПавлоЕ, 1988; Х.Х. Мансуров, 1387, Е. ТаЬег, 19881. У детей динамика морфологических изменений на фоне иммуносупрессивной терапии практически не изучена.
Все эти нерешенные вопросы вызвали необходимость проведения данной работы.
Цель исследования: изучить клинику и морфологию аутоиммунного гепатита у детей, выделить его особенности в сравнении с высокоактивным гепатитом вирусной этиологии, разработать более эффективные программы иммуносупрессиной терапии под контролем гистологической динамики.
1. проанализировать в сравнительном плане клиника-биохимические, иммунологические и морфологические нарушения при аутоиммунном гепатите и высокоактивном хроническом гепатите вирусной этиологии.
2. Выделить критерии диагностики аутоиммунного гепатита и выработать показания к назначении иммуносупрессивной терапии.
3.Апробировать у детей лечение аутоиммунного гепатита и высокоактивного хронического гепатита вирусной этиологии длительной пероральной комбинированной иммуносупрессивной терапией (преднизолон и азатиоприн).
4. Проанализировать терапевтические возможности реаферона при высокоактивных хронических гепатитах вирусной этиологии.
5. Выработать показания для включения в общую лечебную программу методов интенсивной иммуносупрессии (стероидного "пульса" и плазмафереза), а также разработать режимы их использования.
6. Оценить по данным повторных гепатобиопсий эффективность различных методов иммуносупрессивной терапии при аутоиммунном гепатите и высокоактивном хроническом гепатите вирусной этиологии.
Надчная новизна. Впервые представлена клинико-биохимическая симптоматика, иммунологические нарушения и морфология аутоиммунного гепатита у детей, верифицированного негативными результатами инмуноферментного анализа со всеми известными гепатотропными. вирусами. Полученные данные сопоставлены с аналогичными при высокоактивном хроническом гепатите вирусной этиологии.
Представлена этиологическая структура высокоактивных хронических гепатитов у детей.
Разработана и апробирована конкретная этапная программа пе-роральной комбинированной иммуносупрессивной терапии у детей. Показана динамика шнико-лабораторной симптоматики и морфологических изменений при аутоиммунном гепатите и высокоактивном хроническом вирусном гепатите.
Впервые в педиатрической гепатологии апробированы методы интенсивной иммуносупрессивной терапии: стероидный "пульс" и плазыафереэ. Выработаны конкретные показаний, определены дозы и режиыы применения.
Выделены клинические особенности рецидивов аутоиммунного хронического гепатита.
Показана нецелесообразность инициального лечения реафероном высокоактивного хронического гепатита вирусной этиологии.
Впервые у детей (по данным повторных гепатобиопсий) представлена морфологическая динамика аутоиммунного хронического активного гепатита и высокоактивного хронического гепатита вирусной этиологии на иммуносупрессивной терапии.
Практическая ценность. Полученные результаты позволяют проводить дифференциальную диагностику аутоиммунного гепатита и высокоактивного хронического гепатита вирусной этиологии.
Разработаны клинические, биохимические , иммунологические и морфологические критерии для проведения иммуносупрессивной терапии высокоактивных хронических гепатитов у детей.
Предлоаенн варианты иммуносупрессивной терапии, включающие пероральнуи комбинированную терапии преднизолоном и азатиопри-ном, методы интенсивной иммуносупрессии (гормональная "пульс-терапия" и плазмаферез). Разработаны и апробированы программы с указанием доз препаратов, длительности и режимов их использования.
Показано, что контролируемая длительная и мму н о с у пр е с с и в ная терапия у детей не приводит к клинически, значимым осложнениям.
Подтверждена необходимость морфологического контроля, позволяющего достоверно оценить эффективность проводимой терапии.
Внедрение е практику методов диагностики аутоиммунного гепатита. а такзе применение различных вариантов иммуносупрессив-ной терапии осуществлено с 1390 г в отделении иммунопатологии детской городской клинической больница N 4 г. Новокузнецка, а такзе в лечебных учреждениях гг Новосибирска, Красноярска. Павлодара, Зкибастуза (Казахстан).
Основные положения работы, ее практические вывода с 1391 г используются в лекционном курсе и семинарских занятиях кафедры педиатрии ?! 1 Новокузнецкого ПДЭВа, на кафедре педиатрии ¡1 1 Красноярской Медицинской Академии, а такзе при подготовке врачей на рабочем месте.
Результаты работы доложена на заседании Новокузнецкого городского научного общества педиатров (1391), городском обществе инфекционистов (г. Павлодар, Казахстан, 1992), Мендународной научно-практической конференции, посвященной 25-летии ЦНИИ)! Гастроэнтерологии (г Москва, 1993), совместном обществе педиатров, инфекционистов и детских хирургов (г Красноярск, 1995).
Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии "Охрана материнства и детства" Новокузнецкого ГИДУВа 30 января 1995 г, а также на совместном заседании кафедр педиатрии и детских инфекций Красноярского Государственного медицинского института 1 Февраля 1995 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литература, Материалы диссертации изложены на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и Э рисунками. Библиография включает 289 источников, из которых 128 отечественных и 161 зарубежных изданий,
Положения, выносимые на защиту.
1. Аутоиммунный гепатит - наиболее тяжелый вариант хронического гепатита у детей.
2. Основными диагностическими критериями его являются: яркие и сочетанные внелеченочные проявления, максимально выраженные иммунологические нарушения: преобладание девочек старшего возраста; плазмоклеточная инфильтрация портальных трактов при наличии других морфологических признаков хронического активного гепатита; отсутствие в сыворотке крови маркеров текущей гепатот-ропной инфекции; высокая чувствительность к иммуносупрессивной терапии.
3. Комбинированная пероральная иммуносупрессивная терапия (преднизолон и азагиоприн), проводимая в три этапа - эффективный метод инициального лечения высокоактивных хронических гепатитов.
4. Рецидивы аутоиммунного гепатита неизбежны, что обусловлено его исключительной гормонозависимостью.
5. Гормональная "прьс-терапия" - эффективный метод лечения больных аутоиммунным гепатитом, позволяющий достичь более продолжительной ремиссии и сократить количество рецидивов.
8. Плазмаферез - ургентннй метод лечения аутоиммунного ге-
патита, позволяющий за один курс (2 - 2,5 ОЦП) купировать внепе-ченочные проявления и улучшить состояние больного.
?. Гистологический контроль необходим для подтверждения эффективности иммуносупрессивной терапии при высокоактивном хроническом гепатите у детей.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. 8 период с 1989 по 1994 гг в клинике наблюдались 267 детей с хроническими диффузными заболеваниями печени. Среди них большинство (51,22) составили хронические персистирувре и умеренно активные гепатиты вирусной этиологии; высокоактивный хронический гепатит "3" СХАГ "В") оказался у 17,42 детей, аутоиммунный гепатит (АН ХЙГ) - у 12,32. вроя-денный гепатит неизвестной этиологии диагностирован у 5,02 детей. у 2,22 был процесс связанный с врожденными дефектамн-мета-болизма и 1.12 составили прижизненно диагностируемые опухоли печени.
В данное исследование включены 77 детей с высокоактивным хроническим гепатитом в возрасте от б месяцев до 10 лет. Давность заболевания - от 6 месяцев до 8 лет. Ай ХАГ установлен у 33 (42,92) детей, ХАГ "8" у 34 (44,22), ХАГ "Дельта" у 8 (10,32), ХАГ "С" и микст-вирусные ХАГ ("В" + "С") у 1 и 1 (по 1,32) больных соответственно (Рис. 1).
3 итоге диагностического исследования, выделены две основные практически равные группы: АИ ХАГ и ХАГ "В". С целью выявления особенностей Ай ХАГ работа построена на сравнении основных клинических, биохимических, иммунологических и морфологических параметров въшеуказанных групп больных.
Среди детей с АИ ХАГ преобладали девочки старше 9 лет (63,22), а высокоактивный хронический гепатит вирусной этиологии
чаще диагностировался у мальчиков 3 - 7 лет (68,22).
Хронический высокоактивный гепатит у детей. Этиологическая структура п=77.
Все больные с Ш ХЙГ, 21 ребенок с Ж "В", 1 больной с КАГ "С" и 1 с микст-вирусным гепатитом получали иммуносупрессивнуя терапию (ЙС-терапию), которая включала стартовую лероральнув комбинированную терапию (преднизолон и аэатиоприн), а также методы интенсивной иммуносупрессии: гормональная "пульс-терапия" (ПТ) и плазмаферез (ГШ. Показаниями к назначению йС-терапии являлись клинические (яркие сочеганные внепеченочные проявления, йелтуха, спленомегалия); биохимические (уровень прямого билирубина в сыворотке крови более 80 мкмоль/л, наличие аминотрансфе-разеиии ШТ) в 8 - 10 раз превшагщее норму, в сочетании с ги-перпротеинемией и с не менее чем 2-х кратным уровнем повыиенш гаммаглобулинов); морфологические (наличие в гепатобиоптате мос-товидннх или множественных ступенчатых некрозов и выражение!
лимфогистиоцитарной и ллазмоклеточной инфильтрации портальных трактов); отсутствие в крови маркеров активной вирусной репликации.
Основой для разработки программы лечения бала схема И.Н. ЯишшегзкШ и соавт. ( 1976 ): комбинация преднизолона (¡13) и аза-тиоприна (АЗ), этапность и продолжительность (Рис. 2).
На первом этапе (индукция ремиссии) ПЗ назначался в дозе 1 - 1,5 мг/кг/сцт. (не менее 20 мг/сут.), АЗ - в дозе 2 - 2,5 мг/кг/сут. в течение 2-х месяцев.
На второй этап (консолидация ремиссии) дети переводились только при клиническом улучшении и субнормальных функциональных пробах печени. ПЗ давался из расчета 0,5 - 0,75 мг/кг/сут., АЗ -в дозе 1-1,5 мг/кг/сут. Продолжительность этого этапа была не менее 7-9 месяцев.
На третьем этапе (отмены препаратов) ПЗ по 0,5 мг/кг/сут. давался через день с постепенным единением дози на 5 мг в месяц; АЗ при отсутствии выраженной лимфопении назначался ежедневно в дозе 1-1,5 мг/кг/сут. Продолжительность этого этапа составила 3-4 месяца.
Общая продолжительность курса пероральной комбинированной ЙС-терапии 12 - 15 месяцев.
Гормональная "пульс-терапия" проведена 23 больным (21 с Ай ХАГ, 1 с. ХАГ "В" и 1 с микст-вирусной инфекцией), печеночный процесс у которых отличался особой шестью. Препараты метилп-реднизолона (метипред, реже солю-медрол) вводили из расчета 20 -30 мг/кг/сут., 3 курса по 4 дня подряд (3 недели), в промежутках мевду курсами давался преднизолон 15 - 20 мг/сут. Препарата вводили внутривенно капельно в течение 30 - 50 мин. в 50 - 100 мл физиологического раствора.
По окончания! гормональной "пульс-терапии" дети переводились
Аутоиммунный хронический гепатит у детей
Варианты иммуносупрессивиой терапии:
1. Преднизолон + Азатиоприн
2. Гормональная Пульс-терапия
вариант 1 -клшшческиедхабораторные и морфологические критерии,подтверждающие АИ ХАГ.
вариант 2- а) резистентность к лечению лреднизоло-нои и азатиоприном в течение 4 недель;
б) рецидивы при 2-х кратном уменьшении доз предаизолоиа и азатиоприна;
в)рецвдивы в первые 3-6 мес. после окончания комбинированной терапии, исключая инфекцию;
г) инициальная Пульс-терапия при выраженном эндогенном гиперкортацизме.
вариант 3-при уровне общего белка более 100г/л, гамма-глобулинов более 40 г/л,иммуноглобулинов в более 25,00 г/л и М более 5,00 г/л,как при наличии внепечёиочной симптоматики,так и без неё.
1 зтап: 1-1,5 мг/кг/сут.,2 месяца
2 этагг:0,5-0,75 мг/кг/суг.,7-9 иес.
3 этап:0,5 мг/кг/сут. через день с отменой по 5 мг в месяц
1 этап:2-2,5 мг/кг/сут.,2 месяца
2 этап:1,5 мг/кг/сут.,9-12 месяцев Общая продолжительность комбинированной иммуносупрессивиой терапии 12-15месяцев
Пульс-терапия:Метапред 20-39 иг/кг/ (п=34)
Возраст 9-14 лет 3 - 7 лет
Пол М:1 1 : 3 2 : 1
$елтра 72,07 50,0Х*
Гепатоспленомегалия 88,07. 100,07*
Внепеченочные проявления 82,07 49,07*
СОЗ более 30 мм/час 92,02 20,07*
Маркеры гепатотрошшх инфекций в
сыворотке крови 5,07** 100,07*
Общий белок крови более 90 г/л §9,07 * 38,47*
Гамнаглобулины более 25 г/л 84,27 14,27*
Иммуноглобулина класса Б более 25 г/л 100,07. 11,27*
Повышение активности ЙЛТ:
в 8 - 10 раз 39,17 15,27*
в 5 раз 44,0* 05,97*
в 3 раза 12,07 22,87*
ЙНЙ (1:100) 84,37 20,87*
АГЫА (1:00) 70,67 34,27*
АМА (1:40) 24,57 30,87
портальных трактов 100,07 35,27*
* - различия достоверны (р -
Динамика морфологических изменений. Повторная биопсия печени, позволившая наблюдать морфологическую эволюцию печеночного процесса, проведена у 33 (42,Ш из 7? исследуемых больных. У большинства детей контрольную биопсии проводили через 5 - 8 месяцев после окончания иммуносупрессивной терапии при полной кли-нико-лабораторной ремиссии.
Сроки между первой и второй биопсиями колебались от 18 до 22 месяцев. На обратное развитие печеночного процесса указывали уменьшение выраженности дистрофии гепатоцитов, восстановление целостности терминальной пластинки, уменьшение портальной инфильтрации и изменение ее клеточного состава (исчезновение плазматических клеток и лейкоцитов). Отмечаем, что у отдельных детей гистологическая картина после терапии не укладывалась в определенный морфологический вариант СХПГ, ХЙГ с минимальной активностью), то есть в биоптате присутствовали лишь умеренный фиброз и деформация портальных трактов и дистрофия отдельных гепатоцитов (Табл. 3)
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА ВЫСОКОАКТИВНОГО ХЙГ Н ДЕТЕЯ НА ЙС-ТЕРЙПИЙ
Число больных . Исход
Вариант с повторными
гепатита биопсиями Улучмение Без эффекта Ухудшение
йбс, г Абс. г йбс. г Абс. г
йй ХЙГ 20 42,8 9 45,0 б 30,0 5 _ 25,0* ' ХЙГ "В" 13 38,2 7 53,8 3 23,1* 3 23,1
ФГАОУ ВПО Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова
Медицинский институт
Кафедра госпитальной терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии
РЕФЕРАТ
Аутоиммунный гепатит
Выполнила: студентка группы ЛД 601-1
Федотова Александра АлександровнаПроверила: к.м.н., доцент Бессонов Прокопий Прокопьевич
Якутск 2014г.
Определение:
Аутоиммунный гепатит (АИГ) представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени, которое характеризуется разрушением пограничной пластинки инфильтратом мононуклеаров (interface hepatitis) по данным гистологического исследования, гипергаммаглобулинемией и продукциейаутоантител. Патогенетической основой АИГ служит развитие иммунного ответа против собственных антигенов (или чужеродных антигенов, похожих на собственные), что ведет к нарушению нормальной регуляции иммунной системы [1].
Эпидемиология:
По данным различных авторов, распространенность аутоиммунного гепатита (АИГ) варьирует от 2,2 до 17 случаев на 1 млн населения. В европейской популяции она составляет 0,1–1,9 на 100000 жителей в год, в Японии значительно ниже — 0,01–0,08 случая на 100 000 населения. Аутоиммунным гепатитом обусловлены 10–23 % хронических заболеваний печени. Болеют преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1 : 12). Заболевание чаще развивается в возрасте от 15 до 24 лет, второй пик заболеваемости отмечается в возрастной период от 45 до 55 лет. На долю АИГ приходится 2–6 % всехтрансплантаций печени [4]. Аутоиммунный гепатит встречается и в детском возрасте, причем в той возрастной группе, в которой ПБЦ (также аутоиммунное заболевание) встречается редко. АИГ может диагностироваться, в частности, в возрасте 6–10 лет. У детей это заболевание нередко манифестируется в острой форме и лишь позже переходит в хроническую форму. Поскольку у детей аутоиммунный гепатит может иметьфульминантное течение, своевременное установление правильного диагноза является очень важным. Примерно 1/3 детей с аутоиммунным гепатитом нуждается в трансплантации печени. [3]
Этиопатогенез:
Причина аутоиммунного гепатита остается неизвестной. В качестве возможных этиологических факторов обсуждается роль вирусной инфекции (вирусы гепатита А, B, D и С, Е, вируса простого герпеса 1-го типа, кори, вируса Эпштейна — Барр(ЕВV), ВИЧ, ретровирусов), реактивных метаболитов лекарственных препаратов, экзогенных веществ, наследственной предрасположенности.
Роль вирусов гепатита и других гепатотропных вирусов как триггерных факторов в развитии АИГ заключается в следующем:
могут индуцировать аутоиммунитет посредством высвобождения цитокинов, которые активируют аутореактивные Т-клетки и модифицируют процессинг ипрезентацию собственных собственного антигена;
могут активировать аутореактивные Т-клетки путем молекулярной мимикрии (сходство структур нормальных белков и белков вируса) собственных антигенов или путем суперантигенной стимуляции значительной части Т-клеток, которые включают аутореактивные иммуноциты.
У ряда больных АИГ (4 % по данным клиники Мэйо) имеются серологические маркеры НВV-инфекции.
Аутоиммунный гепатитв редких случаях может быть исходом ранее перенесенного вирусного гепатита А, что объясняется рядом специфических иммунных нарушений, характерных для данной инфекции.
Особая роль в развитии АИГ отводится вирусу гепатита С (НСV) в связи с частым выявлением этой инфекции при АИГ II типа (HCV RNA встречается с частотой от 10 до 80 %), а также свойственными ей внепеченочными поражениями исерологическими маркерами аутоиммунитета (криоглобулины, ANA, SMA, LKM-1 и др.), НСV-инфекция также выявляется у 11 % больных АИГ I типа.
К настоящему времени получены данные, которые свидетельствуют о том, что вирусы гепатита и другие гепатотропные вирусы в зависимости от ответа хозяина (обусловленного генетически) могут вызвать развитие различных форм.
Чтобы читать весь документ, зарегистрируйся.
Читайте также: