Рекомендации министерства здравоохранения грипп

По сообщению министерства здравоохранения России, количество жертв гриппа достигло 126 (подтвержденные данные в пятницу). Накануне была озвучена цифра — 107 летальных случаев.

Как сообщила министр здравоохранения Скворцова, у большинства из умерших был лабораторно выявлен вирус свиного гриппа H1N1, и они слишком поздно обратились к врачу.

В 47 российских регионах превышен эпидемиологический порог по заболеваемости острыми респираторными инфекциями и гриппом, с преобладанием именно вируса гриппа H1N1.

Роспотребнадзор ранее заявлял, что пик эпидемии продлится еще примерно три недели, и где-то с середины или конца февраля она пойдет на спад.

Памятка о гриппе Минздрава России населению и врачам

Срочная новость:

29 января Минздрав опубликовал рекомендации для населения и врачей с указанием основных симптомов и методов профилактики и лечения гриппа.

Минздрав рекомендует людям:

Не заниматься самолечением.
Вызывать врача при первых же признаках гриппа (указаны основные симптомы).
Беременные женщины, дети до 2-х лет, пожилые люди, хронические больные — в группе риска.
Вызов медиков к беременной должен быть экстренным — с первых часов заболевания.
В течении 48 часов необходимо принимать предписанные противовирусные средства, так как они снижают вероятность осложнений, катаральные и токсические симптомы.
При температуре выше 38,5°С рекомендовано принимать жаропонижающее (предпочтителен парацетомол).
Детям до 12 из-за опасности поражения печени и ЦНС аспирин категорически противопоказан.
Необходимо много пить (ягодные, травяные чаи) и соблюдать постельный режим.
В рекомендация перечислены правила гигиены больного и ухода за ним:
- ношение защитной маски, которую необходимо менять каждые четыре часа;
- ограничение контактов с близкими, особенно из группы риска;
- пользование отдельной посудой, предметами гигиены, бельем;
- ухаживать за болеющим должен только один человек из семьи с соблюдением санитарно-эпидемиологических правил.

Памятка о гриппе Минздрава медработникам содержит следующие сведения:

Молекулярно-генетическая характеристика гриппа A (H1N1).
Клинические признаки неосложненного и осложненного пневмонией гриппа и критерии, при которых необходима госпитализация:
- характерной особенностью A (H1N1) является дисфункция кишечника в форме дискомфорта или диареи в начале заболевания, проходящая через один-два дня.
Диагностика:
- Мазки из носа или носоглоточные смывы;
- Парные пробы крови на вторые -третьи сутки болезни;
- Рентгенография или КТ (даны наглядные образцы со снимками пораженных легких).
Схема профилактики и лечения неосложненных и осложненных форм заболевания:
- Отмечена высокая резистентность (сопротивляемость) вируса к амантадинам (Римантадину).
- Антивирусные препараты, наиболее эффективные для лечения гриппа A (H1N1) — Осельтамивир (Тамифлю), Занамивир (Реленца), Ингавирин, Арбидол, и Виферин.
- При легкой форме противовирусные средства назначаются на 5 — 7 дней (дозировка Осельтамивира — 75 мг 2 раза в сутки).
- При тяжелой форме лечение продлевается на 10 дней, а дозировка удваивается до 150 мг 2 раза в день.
- При отсутствии эффекта проводится двойная антивирусная терапия: Тамифлю (150 — 300 г в сутки) + Ингавирин (180 мг в день).
- Беременные женщины на четвертом месяце беременности при тяжелом течении гриппа лечатся Вифероном (ректальными свечами) или получают комплексное лечение: Виферон + Осельтамивир.
При подозрении на присоединение к вирусной вторичной бактериальной инфекции к лечению добавляется антибактериальная терапия. Наиболее частые инфекции на фоне этой формы гриппа — Staphylococcus aureus, но лучше полагаться, по возможности, на микробиологический анализ.
При острой респираторной дыхательной недостаточности (ОРДС) — кислородотерапия и респираторная поддержка в виде механической (с интубацией трахеи) или неинвазивной (без интубации) вентиляции легких (даны таблицы с принципами респираторной поддержки).
В крайне тяжелой степени ОРДС проводится экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Скачать Памятку Минздрава РФ населению о гриппе.

Скачать Рекомендации Минздрава РФ врачам по диагностике и лечению гриппа.

Читайте также:

Видео: Минздрав держит ситуацию под контролем.

УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова

Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)

Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1

ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:

-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Представлены клинические рекомендации по профилактике и лечению гриппа

Для цитирования. Габдуллина Р.З. Грипп. Клинические рекомендации по профилактике и лечению // РМЖ. 2016. № 12. С. 795–799.

Грипп – заболевание с довольно длительным астеническим синдромом, ухудшающим качество жизни уже после клинического выздоровления, характеризующееся слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью. Для предотвращения заражения гриппом в период подъема заболеваемости существует специфическая и неспецифическая профилактика.
Для специфической профилактики гриппа на российском рынке зарегистрированы вакцины как зарубежного, так и российского производства. Вакцинацию необходимо проводить осенью до повышения заболеваемости ОРВИ: в сентябре – октябре. Лицам, впервые вакцинируемым, необходимо сделать прививку двукратно с интервалом 4 нед. для создания так называемого бустера (повышенного иммунного ответа, достигаемого при помощи дополнительно введенной дозы вакцины). Специфический иммунный ответ вырабатывается в течение 4-х недель и сохраняет свои защитные свойства 12 мес., в связи с этим необходимо прививаться ежегодно [20–24].
Ежегодная вакцинация широко проводится в детских дошкольных и школьных учреждениях, в трудовых коллективах, интернатах, что существенно снижает число заболевших среди вакцинированных и их окружения. Многочисленные работы подтверждают эффективность вакцинации у лиц пожилого возраста [20, 21, 25].
Современные вакцины низкореактогенны, переносятся хорошо, однако перед вакцинацией необходимо провести врачебный осмотр, т. к. возможно выявление противопоказаний:
– аллергические проявления при ранее проводимых антигриппозных прививках. Анализ осуществляется на основании наличия либо отсутствия осложнений после применения вакцин в течение последних 6 лет;
– аллергия на куриный белок и отдельные составляющие препарата;
– высокая температура;
– бронхиальная астма (приступный период) и хронические болезни легких и верхних дыхательных путей;
– болезни нервной системы;
– болезни крови и эндокринной системы;
– сердечная недостаточность;
– возраст младше 6 мес.
Вакцинация уменьшает число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений, поэтому вакцинация рекомендована как надежное средство профилактики.
Для тех, кто предпочитает не прививаться, с целью профилактики гриппа рекомендуется применять средства индивидуальной защиты (медицинские маски), соблюдать правила личной гигиены (мыть руки, как можно меньше прикасаться к лицу), сократить контакты с заболевшими, применять специфические или неспецифические противовирусные препараты.
Действие противогриппозных вакцин и противовирусных препаратов основано на особенностях строения и репликации вирусных частиц. К лекарственным средствам специфической этиотропной противовирусной профилактики и терапии относятся: осельтамивир – ингибитор нейраминидазы, ремантадин – ингибитор М–белка, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты – ингибитор NP-белка, умифеновир – ингибитор слияния липидной оболочки вируса [26–31].
При неспецифической профилактике и лечении гриппа широко используют интерфероны: человеческий лейкоцитарный интерферон, рекомбинантные интерфероны (в виде каплей в нос, мазей, гелей, свечей, лиофилизата для приготовления раствора для интраназального введения) и индукторы интерферона, применяемые для профилактики, например, энисамиума йодид (Амизон), тилорон, умифеновир.
Энисамиума йодид (Амизон) – взрослым для профилактики назначается ежедневно по 1 таблетке на протяжении 3–5 дней, затем по 1 таблетке через день в течение 2 нед., затем 2 раза в неделю по 0,25 мг до окончания эпидемии [30].
Тилорон – 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 нед. (суммарно 6 таблеток).
Умифеновир – взрослым 200 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней.
Профилактику необходимо проводить непривитым сразу после контакта с больным, лицам, находящимся в очаге эпидемии, при сезонном подъеме заболеваемости.
В профилактических целях препараты назначаются на достаточно длительный срок, что может привести к развитию аллергических реакций и нежелательных явлений.
Лечение гриппа
При легком течении гриппа достаточно назначить симптоматическое лечение:
– противовоспалительные и жаропонижающие средства при температуре тела 38° C и выше (если нет показаний для назначения антипиретиков при более низкой температуре – фебрильные судороги в анамнезе, эпилепсия и др.);
– комбинированные противокашлевые и отхаркивающие средства: муколитические (ацетилцистеин, карбоцистеин) при густой и вязкой мокроте, а также муколитики с отхаркивающим эффектом: бромгексин, амброксол;
– отхаркивающие средства (ликорин, алтея лекарственного экстракт, термопсиса экстракт и пр.) кашляющим больным с плохо отходящей мокротой.
Местная терапия:
– при рините интраназально 0,9% раствор хлорида натрия, сосудосуживающие капли (оксиметазолин, ксилометазолин); смесь лизатов бактерий в виде интраназальных спреев в первые 3–4 сут от начала заболевания; при затяжном рините с выраженной заложенностью носа дополнительно топические антигистаминные препараты;
– при фарингите, тонзиллите 2% раствор серебра протеината или колларгола; у детей старшего возраста – антисептики в сочетании с витаминотерапией: хлоргексидин+тетракаин+аскорбиновая кислота и т. п.;
– при ларингите, трахеите, ларинготрахеите для улучшения дренажа паровые ингаляции (с настоем ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, 1–2% раствором натрия бикарбоната).
Лечение при необходимости дополняют:
– витамины: аскорбиновая кислота, витамины группы В, поливитамины;
– антигистаминные препараты показаны людям с аллергическими болезнями в стадии обострения (атопический дерматит, респираторные аллергозы и т. д.): клемастин, хлоропирамин, лоратадин, фексофенадин и пр.;
– обильное теплое питье и постельный режим.
При среднетяжелом течении наряду с симптоматической терапией рекомендуется назначение этиотропной противовирусной терапии:
Осельтамивир (при подозрении на грипп) – 2 раза в сутки по 75 мг в течение 5 дней.
Занамивир – 2 ингаляции по 5 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты – по 90 мг 1 раз в сутки в течение 5–10 дней.
Умифеновир – 200 мг 3 раза в сутки в течение 5–10 дней.
Также может применяться неспецифическая противовирусная терапия:
Энисамиума йодид (Амизон) – по 0,5 г 3 раза в сутки. Максимальная разовая доза – 1 г, суточная – 2 г. Рекомендованный курс лечения – от 5 до 7 дней.
Умифеновир – 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов) в течение 5 сут.
Тилорон – 1 таблетка 60 мг принимается в 1, 2, 4 и 6–й день (всего 4 таблетки).
Некоторые препараты с интерферониндуцирующими свойствами обладают также противовоспалительным действием. Одним из таких препаратов является новый на российском рынке препарат энисамиума йодид (Амизон), который обладает одновременно противовирусным, интерферониндуцирующим и противовоспалительным действием. По результатам изучения противовирусной активности энисамиума йодида (Амизона) в отношении вирусов гриппа, доложенным на Третьем противовирусном конгрессе в Амстердаме 12–14 октября 2014 г., ведущими учеными США было отмечено дозозависимое снижение репликации всех исследуемых вирусов гриппа, в т. ч. сезонного вируса гриппа А(H1N1), среди которых были мутированные штаммы, с озельтамивиррезистентностью. Несмотря на то что точный молекулярный механизм действия энисамиума йодида (Амизона) до сих пор не выяснен, доказано, что при его приеме стимулируется выработка интерферонов ИФН-α/β и ИФН-γ, обеспечивающая широкий спектр противовирусной активности. В России препарат изучался сотрудниками НИИ гриппа СЗО РАМН (Санкт-Петербург), которые провели проспективное, рандомизированное параллельное простое слепое контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата энисамиум йодид (Амизон). Дизайн исследования включал две группы больных ОРВИ, в том числе пациентов с гриппом. 1-я группа (60 человек) получала энисамиум йодид (Амизон) в дозировке 0,5 г 3 раза в день, 2-я группа (40 человек) принимала плацебо. Срок исследования составлял 14 дней, на протяжении которых пациенты совершили 4 визита к врачу-исследователю. По результатам статистически достоверно выявлено сокращение длительности основных симптомов ОРВИ, уменьшение интоксикации, лихорадки и катаральных симптомов у пациентов с гриппом в группе, принимавшей энисамиум йодид (Амизон), по сравнению с контрольной. Как следствие, назначение энисамиума йодида (Амизона) приводит к сокращению продолжительности приема дополнительных симптоматических средств. На фоне приема Амизона отмечено сокращение продолжительности выделения вирусных антигенов из носовых смывов, а длительное персистирование вируса гриппа А в организме человека и возможность выделения антигенов вируса гриппа А из носовых секретов больного может продолжаться до 14–17 дней, что повышает эпидемиологическую опасность для окружающих людей. На 7-е сутки приема энисамиума йодида (Амизона) количество пациентов с выделением вирусных антигенов из носовых смывов составило всего 1,7% (из 100% пациентов, обратившихся исходно с наличием выделения вирусных антигенов из носовых смывов) по сравнению с 20%, которые получали плацебо (р Литература

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации:

1.Краткая информация

Грипп – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.

Возбудитель - РНК-содержащий вирус из семейства ортомиксовирусов.

Характерная особенность вирусов гриппа, в основном типа A, изменчивость антигенов Н и N. Известно 18 типов гемагглютинина (Н) и 11 нейраминидазы (N), определено 115 из 144 субтипов - комбинаций типа гемагглютинина и нейраминидазы.

Изменчивость поверхностных антигенов происходит в виде дрейфа и шифта:

вирус типа A - оба вида изменчивости, поэтому интервалы между эпидемиями 1-2 года;
вирус типа В – только дрейф, не вызывает пандемий, интервал между эпидемиями 2-4 года;
вирус типа С не имеет N-антигена и мало изменчив, не приводит к эпидемическим вспышкам.

Иммунологическая память пожизненно фиксирует все встречи с вирусами гриппа, но анамнестические антитела не активны против изменившихся вирусов.

Фазы патологического процесса:

1. репродукция вируса в клетках органов дыхательной системы;
2. вирусемия;
3. развитие воспалительных процессов в дыхательной системе;
4. возникновение бактериальных осложнений;
5. обратное развитие патологического процесса.

В основе поражения органов ведущую роль играет тропность вирусов к эндотелию сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к геморрагическому синдрому.

Кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии, в альвеолы - геморрагическим токсическим отеком легких.

Отек интерстиция легкого приводит к гипоксемии и гиперкапнии вплоть до недостаточности органов и систем.

Грипп снижает иммунологическую реактивность, способствуя вторичным бактериальным осложнениям, обострению хронических заболеваний, реактивации инфекционных процессов.

Наиболее часто пневмония при гриппе смешанного вирусно-бактериального характера, самая тяжёлая - специфический вирусный гриппозный пневмонит, часто сопровождаемый интерстициальным геморрагическим отеком легкого.

Источник инфекции - больной в остром периоде - первые 5 – 7 дней, реже – реконвалесцент, выделяющий вирус в течение двух недель от начала заболевания.

Механизмы и пути передачи вируса гриппа:

1. Аэрогенный механизм реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями. Радиус рассеивания вируса 2 – 3 м, время жизни капель в воздухе - до 3 секунд.
2. Контактно-бытовой механизм, имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение. Во внешней среде вирус сохраняет вирулентные и патогенные свойства до 7–12 дней.

Варианты интенсивности эпидемического процесса:

спорадическая заболеваемость;
вспышка (независимо от сезона);
сезонный подъем;
эпидемия (продолжительность около 8 недель);
пандемия.

Ежегодно 3 – 5 млн. случаев тяжелых форм гриппа и 250 – 500 тыс. случаев смерти (ВОЗ).

В 2015 – 2016 гг. в структуре умерших от гриппа 71.3% пришлось на возраст 32-64 лет (РФ).

Анализ 7 последних эпидемий показал, что при гриппе A(H1N1) pdm 09 чаще отмечаются летальные исходы.

Грипп повышает смертность от ЗНО (старше 50 лет), энцефалитов и менингоэнцефалитов, сахарного диабета, болезни Паркинсона и иммунодефицитных заболеваний.

J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа

J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа

J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

По течению: Типичное (манифестное); Атипичное (бессимптомное, стертое);

По тяжести: Легкая; Средняя; Тяжелая; Очень тяжелая (гипертоксическая);

По характеру течения: Неосложненное; Осложненное (Специфические или вирус-ассоциированные; Неспецифические осложнения: Бактериальные, Обострение/декомпенсация хронических заболеваний)

2. Диагностика

Контакт с больным гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или не более 7 дней от контакта с пациентом (умершим) с лабораторно подтвержденным диагнозом грипп.

Рекомендуется обратить внимание:

на вакцинопрофилактику гриппа у пациента;
на сроки появления лихорадки и катарального синдрома;
на прием противовирусных препаратов до обращения за медицинской помощью.
на сопутствующие хронические заболевания или иные состояния (беременность).

Общий осмотр: состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие и характер одышки, мокроты, дистанционных хрипов, положение и поведение пациента.

Оценка частоты дыхательных движений (ЧДД), АД, ЧСС, термометрия.

Рекомендуется перкуссия и аускультация легких, сердца, определение голосового дрожания.

Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой:

для неосложненного течения характерен нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз;
при бактериальных осложнениях нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается СОЭ;
для интерстициального вирусного поражения легких характерны лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения.

Общий анализ мочи:

при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет;
при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности, транзиторные невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия.

Идентификация возбудителя гриппа обязательна при:

госпитализации по поводу ОРВИ;
заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода;
очаге ОРВИ в организованных коллективах с 5 пострадавшими взрослыми и одним в инкубационном периоде;
заболевании лица из организации круглосуточного пребывания.

В течение 3 суток манифестации болезни или первый день госпитализации осуществляется забор не менее трех видов материала:

смывы из полости носа и ротоглотки (для ПЦР);
мазки из полости носа и ротоглотки (для ПЦР);
носоглоточное отделяемое (для выделения вируса, ПЦР);
аспираты из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких (при возможности);
аутоптаты легких, трахеи и селезенки (умершие).

Для ранней диагностики и скрининга гриппа используется ОТ-ПЦР и/или ПЦР-РВ, результаты готовы через 4 – 6 часов.

В эпидемиологических целях для массового скрининга определяют антигены вируса гриппа при иммунохроматографическом тестировании, ИФА.

Тесты на основе иммунофлуоресценции (РИФ, ПИФ, РПИФ и др.) применяют для обнаружения в мазках внутриклеточных антигенов только в эпидемиологических целях для массового скрининга.

Исследование в стандартных серологических тестах (РТГА, ИФА и РСК) парных сывороток крови пациента: первая – в день постановки диагноза, вторая – через 2 – 3 недели. Достоверный диагноз - 4-кратное и более нарастание титра специфических антител.

ИФА уступает РТГА по чувствительности и специфичности.

Бактериологическое исследование мокроты и крови для выявления бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами.

Определение газового состава артериальной крови при дыхательной недостаточности:

парциальное давление кислорода (PO₂);
парциальное давление углекислого газа (PCO₂);
рН;
содержание кислорода (O₂CT);
насыщение кислородом (SaO₂);
концентрация HCO₃.

Исследование системы гемостаза при геморрагическом синдроме:

активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ);
протромбиновое время по Квику;
тромбиновое время;
фибриноген.

Исследование электролитного состава крови: натрий, калий, кальций, магний, неорганический фосфор, хлориды.

Исследование маркеров воспалительной реакции:

Пульсоксиметрия для ранней диагностики респираторных нарушений при осложненном течении заболевания.

ЭКГ при осложненном течении заболевания и аускультативных изменениях в сердце.

Характерные для токсикоза изменения (длительность 1 – 2 недели):

снижение и зазубренность зубца Р,
снижение зубца Т в разных отведениях,
относительное удлинение интервала Q-Т,
удлинение интервала Р-Q.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки показано:

при явлениях бронхита и физикальных признаках поражения легочной ткани;
всем госпитализированным.

Передняя риноскопия и фарингоскопия пациентам с клиническими признаками риносинусита.

Спирометрия рекомендуется пациентам со среднетяжелой и тяжелой формой для оценки состояния аппарата дыхания и ранней диагностики рестриктивных/обструктивных нарушений.

При явлениях менингизма выполняется люмбальная пункция с микроскопией СМЖ.

При подозрении на осложнения консультации:

невролога (менингоэнцефалит),
пульмонолога (пневмония),
гематолога (гематологические изменения и геморрагический синдром),
кардиолога (миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность),
акушера-гинеколога (беременность),
анестезиолога-реаниматолога (при неотложных состояниях).

Другие ОРВИ негриппозной этиологии
ОРЗ

3. Лечение

Сроки начала лечения гриппа не зависят от отсутствия или задержки результата диагностического тестирования на грипп.

На выбор тактики влияют:

возраст пациента;
характер сопутствующих заболеваний;
клиническая форма болезни;
динамики нарастания симптомов;
тяжесть заболевания;
наличие и характер осложнений.

До принятия решения о тактике ведения больного необходимо установить дефиницию: неосложненный или осложненный/тяжелый грипп.

Показания к госпитализации:

тяжелое и среднетяжелое течение;
проживание в общежитии и в неблагоприятных условиях;
группа риска развития неблагоприятного течения болезни: беременные, родильницы; хронические больные; пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена веществ, хронической болезнью почек или печени, определенными неврологическими состояниями, гемоглобинопатиями, ЗНО, иммунодефицитами, старше 65 лет.

Необходимость пересмотра схемы ведения пациента гриппом при появлении симптомов:

ухудшения снабжения организма кислородом или сердечно-легочной недостаточности;
осложнениях со стороны ЦНС;
лабораторном или клиническом подтверждении текущей устойчивой репликации вируса гриппа или вторичной бактериальной инфекции;
тяжелом обезвоживании.

Диагностическое тестирование на грипп не может задерживать начало лечения.

Препараты прямого противовирусного действия начинают принимать не позднее 48 часов, а занамивир – 36 часов от манифестации болезни.

Наилучший лечебный эффект достигается при начале применения противовирусных препаратов в первые 12 часов от начала болезни.

Препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин) не используются из-за резистентности к ним вирусов.

Показания для незамедлительного приёма селективных ингибиторов нейраминидазы вирусов типа А и В осельтамивира или занамивира: среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая форма.

Осельтамивир 75 мг 2 раза/сутки внутрь 5 дней, при неэффективности 150 мг 2 раза/сутки 10 дней.

При резистентности A(H1N1) или противопоказаниях к осельтамивиру - занамивир 2 ингаляции по 5 мг 2 раза/сутки 5 дней. Резистентности не зарегистрировано.

Умифеновир до еды 200 мг 4 раза/сутки 5 дней. Противопоказан в первом триместре беременности. Не входит в международные КР, но рекомендуется Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний.

Риамиловир 250 мг 3 раза/день не позднее 2 дня болезни, 5-7 дней. Противопоказан беременным и кормящим. Эффективность и безопасность не определены у детей и при ХПН. Не входит в международные КР.

Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг/сутки 5-7 дней. Противопоказан беременным, кормящим, патология лактазной системы. Не входит в международные КР.

Интраназально 5 – 6 раз/день 3 капли интерферона альфа 2b или 2 капли интерферона гамма до 3 дня от начала болезни или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Не входит в международные КР.

Кагоцел 24 мг 3 раза/сутки первые 2 дня, затем 12 мг 3 раза/сутки 2 дня или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при беременности, лактации, патологии лактазной системы. Не входит в международные КР.

Тилорон 125 мг/сутки первые 2 дня или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при беременности и в периоде лактации. Не входит в международные КР.

Меглюмина акридонацетат 4 таблетки в 1, 2, 4, 6 и 8 сутки. Не входит в международные КР.

Оксодигидроакридинилацетат натрия 250 мг в/м № 5 – 7 через 48 часов; при необходимости 500 мг через 18 – 36 часов. Не входит в международные КР.

При отсутствии эффекта в течение 24 часов от препаратов непрямого действия рекомендуются препараты прямого противовирусного действия.

Дезинтоксикационная терапия, объем зависит от степени тяжести заболевания, в амбулаторных условиях проводится перорально, в стационаре – перорально и парентерально.

НПВС при температуре тела выше 38 0 С:

ибупрофен 200–400 мг 3–4 раза/сутки 3–10 дней;
парацетамол 500–1000 мг до 4 раз/сутки.

Рекомендуется назначение отхаркивающих средств при влажном кашле:

ацетилцистеин 200 мг 2 – 3 раза/сутки после еды;
гвайфенезин 200 – 400 мг (10 – 20 мл) 3 – 4 раза/сутки после еды;
бромгексин 8 мг 3 – 4 раза/сутки;
амброксол 30 мг 3 раза/сутки.

Противокашлевые средства рекомендуются пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем:

декстрометорфан;
бутамират 15 мл 4 раза/сутки.

Рекомендуются интраназально сосудосуживающие при остром рините, для профилактики и лечения синусита, евтахиита, отита:

нафазолин 1 – 3 капли 0,05 – 0,1% раствора 3 – 4 раза/сутки;
ксилометазолин 2 – 3 капли 0,1% раствора 4 раза/день;
оксиметазолин 1 – 2 капли 0,025 –0,05% раствора 2 – 3 раза/сутки.

Рекомендуется кислородотерапия при гипоксемии, оптимально SaO₂ 88-95% или PO₂ 55-80 мм рт. ст.

В стационаре рекомендовано проведение интубации трахеи и ИВЛ при острой дыхательной недостаточности, при крайне тяжелых случаях ОРДС проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Для профилактики бактериальных осложнений в стационаре рекомендуется назначение индуктора интерферона оксодигидроакридинилацетата натрия 250 мг в/м № 5 – 7 через 48 часов; при необходимости 500 мг через 18 – 36 часов.

При подозрении на вирусно-бактериальную пневмонию в стационаре рекомендуется антибактериальная терапия.

4. Реабилитация

Реабилитационные мероприятия в разгар болезни или в период ранней реконвалесценции.

Постепенное возрастание дозированных физических и умственных нагрузок.

Применение системных иммуномодуляторов ограничено неблагоприятными клиническими эффектами и не имеет достаточной доказательной базы.

5. Профилактика

Вакцинация групп риска:

старше 60 лет в учреждениях социального обеспечения;
страдающие заболеваниями эндокринной системы, нарушениями обмена веществ, болезнями системы кровообращения, хроническими заболеваниями дыхательной системы, печени и почек;
беременные;
часто болеющие ОРВИ;
медицинские работники;
работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;
воинские контингенты.

Сезонная иммунопрофилактика гриппа заканчивается за 2 – 3 недели до начала эпидемического сезона.

Больной человек наиболее заразен в первые 3-4 дня болезни, дети - 7-10 дней.

В семье пациента необходимо:

изолировать больного;
часто проветривать и проводить влажную уборку;
кипятить и обрабатывать посуду;
мыть руки с мылом после каждого контакта;
носить маски.

Рекомендуется использование антисептиков, УФ-ламп.

Рекомендуется использование одноразовых носовых платков и полотенец.

Одноразовые маски должны меняться каждый час.

В палате не менее двух раз в сутки проводиться влажная уборка, после удаления пациента - заключительная дезинфекция.

Ведение здорового образа жизни.

Профилактика и своевременное лечение сопутствующих заболеваний и состояний.

Проведение химиопрофилактики при контакте с больным гриппом и ОРВИ другой этиологии.

Химиопрофилактика не заменяет вакцинацию против гриппа.

Рекомендуется избирательное использование препаратов с прямым противовирусным действием осельтамивира или занамивира, умифеновира.

Химиопрофилактика противовирусными препаратами из группы селективных ингибиторов нейраминидазы не рекомендуется, если с момента первого контакта прошло более 48 часов.

Рекомендуется использование препаратов интерферона и индукторов интерферона.

Читайте также: