Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом в 2014 г
Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В
(Москва, 2014 г.)
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее десятилетие в различных областях изучения вирусного гепатита В, это заболевание остается острой проблемой для врача клинической практики, нередко вызывая значительные затруднения как при постановке диагноза, так и при проведении противовирусной терапии. Это связано в большой степени с новыми подходами в понимании патогенеза естественного течения хронического гепатита В, которые позволяют в настоящее время выделять различные фазы развития болезни, при которых специфическое противовирусной лечение целесообразно или оно является не показанным. При этом непростой задачей является анализ критериев, которые позволяют правильно диагностировать ту или иную фазу болезни. Далеко не всегда клиницисты в полной мере знакомы с подходами к современной трактовке особенностей формирования фиброза в ткани печени при вирусном гепатите В и возможностью его обратного развития при адекватном противовирусном лечении. Нередко затруднения возникают и при оценке результатов молекулярно-биологического исследования вируса гепатита В, его мутационных особенностей, определяющих устойчивость вируса к противовирусным препаратам. Кроме того, в последние годы созданы лекарственные препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам, при помощи которых становится возможным лечение вирусного гепатита В. Перечень этих средств достаточно широк и требуются новые знания для того, чтобы верно определить категорию лиц, подлежащих противовирусной терапии, время начала лечения и длительность курса терапии, а также правильно выбрать то лекарственное средство, которое будет наиболее эффективно у конкретного пациента. Особого навыка требует наблюдение за больными в процессе лечения хронического гепатита В, направленное на своевременное выявление нежелательных явлений, обусловленных действием лекарственных средств, критериев, свидетельствующих о наличии или об отсутствии эффективности проводимой терапии и требующих изменения лечебной тактики, замены одного противовирусного препарата другим или его отмены. Все перечисленные вопросы занимают центральное место в представленной работе и будут, несомненно, полезны для врачей разных специальностей, прежде всего, для инфекционистов и гастроэнтерологов.
Состав рабочей группы Министерства здравоохранения Минздрава России и авторский коллектив
Сопредседатели рабочей группы:
академик РАН, профессор Ивашкин В.Т.
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра пропедевтики внутренних болезней
академик РАН, профессор Ющук Н.Д.
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава России; кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии:
профессор Маевская М. В.
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, кафедра пропедевтики внутренних болезней
профессор Знойко О.О.
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России; кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России;
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии:
Дудина Кристина Рубеновна, доктор медицинских наук, доцент
Кареткина Галина Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент
Климова Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор
Максимов Семен Леонидович, доктор медицинских наук, доцент
Мартынов Юрий Васильевич доктор медицинских наук, профессор
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
кафедра пропедевтики внутренних болезней
Павлов Чавдар Савович, доктор медицинских наук, профессор
Федосьина Екатерина Александровна, кандидат медицинских наук
кафедра медикосоциальной экспертизы и поликлинической терапии ФППОВ
Буеверов Алексей Олегович, доктор медицинских наук, профессор
кафедра терапии и профболезней, кафедра патологии человека
Абдурахманов Джамал Тинович , доктор медицинских наук, профессор
ИКБ N 1 ДЗ г. Москвы
Малышев Николай Александрович, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Никитин Игорь Геннадиевич, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова
Мойсюк Ян Геннадиевич, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ Российский университет дружбы народов
Кожевникова Галина Михайловна, доктор медицинских наук, профессор
ФГБОУ ВПО Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова
Жданов Константин Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ Санкт-Петербургский медицинский университет им. И.П. Павлова Минздрава России
Рахманова Аза Гасановна, доктор медицинских наук, профессор
ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора
Чуланов Владимир Петрович, кандидат медицинских наук
ФГБУ НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановскогот Минздрава России
Шахгильдян Иосиф Васильевич, член-корреспондент РАМН, профессор
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы, Московский Центр трансплантации печени
Сюткин Владимир Евгеньевич, доктор медицинских наук
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Московский областной гепатологический центр
Богомолов Павел Олегович, кандидат медицинских наук
АСТ - аспарагиновая аминотрансфераза
АЛТ - аланиновая аминотрансфераза
анти - НВс IgM антитела к ядерному антигену вируса гепатита B, иммуноглобулины класса М
анти - HBc IgG антитела к ядерному антигену вируса гепатита В, иммуноглобулины класса G
анти - HBs - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В
анти - HBe - антитела к E антигену вируса гепатита В
АРВТ - антиретровирусная терапия
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВГВ - вирус гепатита В
ВГС - вирус гепатита С
ВГD - вирус гепатита дельта (D)
ВГ\ВИЧ - коинфекция вирусом гепатита и вирусом иммунодефицита
ВРВП - варикозно расширенные вены пищевода
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИГА - индекс гистологической активности
ИФА - иммуноферментный анализ
ОГВ - острый гепатит В
ОПЭ - острая печеночная энцефалопатия
ОТП - ортотопическая трансплантация печени
ПБП - пункционная биопсия печени
ПВТ - противовирусная терапия
ПЕГ ИФН - пегилированный интерферон
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РНК - рибонуклеиновая кислота
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХГД - хронический гепатит дельта
ХГВ - хронический гепатит В
ХГС - хронический гепатит С
ЦП - цирроз печени
FDA - Food and Drug Administration
HBeAg - E антиген вируса гепатита В
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В
HBIG - иммуноглобулин человека против вируса гепатита B
MELD - Model for End-stage Liver Disease
RW - реакция Вассермана
Приблизительно у одной трети населения Земли выявляются маркеры перенесенной инфекции вирусом гепатита В (ВГВ) и у 350 млн. человек - маркеры текущей хронической инфекции, характеризующейся широким спектром клинических вариантов и исходов заболевания - от неактивного носительства ВГВ с низким уровнем виремии до хронического гепатита В с выраженной активностью и возможностью формирования неблагоприятных исходов - цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [70]. От цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы ежегодно в мире погибает около 1 млн. человек. Конечные стадии прогрессирующего хронического гепатита В являются причиной 5-10% выполняемых ежегодно трансплантаций печени [32].
Хронический гепатит В - хроническое заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев, в основе которого лежит инфицирование и поражение печени вирусом гепатита В, морфологически проявляющееся воспалительными, некротическими и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.
Заболеваемость острым гепатитом В в Российской Федерации в последние годы неуклонно снижается. Реализация комплекса профилактических мер и, в первую очередь, широкомасштабной программы вакцинации, в рамках которой против гепатита В было привито более 80 млн человек, позволила снизить заболеваемость острым гепатитом В в период с 2000 по 2012 гг. в 30 раз и достигнуть к началу 2013 г. показателя 1,43 на 100 тыс. населения. Широкий охват профилактическими прививками детей до 14 лет привел к снижению показателя заболеваемости в этой группе за указанный период в 90 раз: с 9,96 до 0,11 на 100 тыс. детей в возрасте до 14 лет.
Снижение заболеваемости острым гепатитом В сопровождалось также и изменением ее возрастной структуры. Если до начала массовой иммунизации наибольшее число заболевших выявлялось среди лиц 15-19 лет (показатель 141,9 на 100 тыс. данной возрастной группы) и 20-29 лет (102,5 на 100 тыс.), то в последние годы, доля заболевших в возрасте 15-19 лет значительно уменьшилась, а доля лиц 20-29 и 30-39 лет возросла. Пиковые значения заболеваемости хроническим гепатитом В также сместилась с группы 20-29 лет в группу 30-39 лет.
Высокая медицинская и социально-экономическая значимость вирусного гепатита В в Российской Федерации в настоящее время определяется ежегодной регистрацией высокого показателя заболеваемости хроническими формами этой инфекции, который в 2012 г. составил 33,7 на 100 тыс. населения. Согласно экспертным оценкам в стране насчитывается около 3 млн. носителей вируса гепатита В и больных хроническим гепатитом В.
О широкой распространенности хронических форм гепатита В среди населения свидетельствует регистрация большого числа лиц, у которых по результатам скрининговых исследований выявляется HBsAg. По данным официальной статистики в 2012 г. HBsAg был выявлен у 5952 доноров крови и других биологических субстратов, 16513 беременных женщин и 915 детей, рожденных от инфицированных вирусом гепатита В матерей [1, 11, 26].
Выделяют 10 генотипов и большое число субгенотипов ВГВ. В Российской Федерации доминирующими являются генотипы D (около 90% случаев) и А (около 10% случаев), однако на разных территориях частота генотипов может различаться.
Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гепатитом В служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов на разных стадиях заболевания. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.
Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне доказательности отдельных положений согласно правилам, которые были использованы в аналогичном документе Европейской ассоциации по изучению печени - таблица 1.
Таблица 1. Уровни доказательности приводимых научных утверждений [32]
Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени. В текущий момент в мире насчитывается около 71 миллионов инфицированных людей. Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) выпустила новые клинические рекомендации по лечению пациентов с острым и хроническим HCV.
Введение.
Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. При поражении этим виросом, поражение печени бывает крейне разнообразным: от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза, вплоть до развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящий момент в мире насчитывается около 71 миллиона людей, инфицированных HCV.
Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. Основной целью терапии HCV является лечение инфекции, то есть достижение устойчивого вирусологического ответа (SVR).
- отрицательная РНК HCV в течение 12 недель после курса лечения (SVR12)
- или отрицательная РНК HCV в течение 24 недель (SVR24) после завершения лечения.
Устойчивый вирусологический ответ (SVR) соответствует излечению инфекции HCV с очень низкой вероятностью последующего рецидива. SVR обычно ассоциируется с нормализацией ферментов печени и уменьшением или исчезновением участков некрола и фиброза печени у пациентов без цирроза. Пациенты с выраженным фиброзом (показатель METAIR F3) или циррозом (F4) могут иметь жизнеугрожающие осложнения. Тем не менее, фиброз печени может регрессировать, и риск осложнений, таких как печеночная недостаточность и портальная гипертензия, снижается.
Недавно проведённые исследования свидетельствуют о том, что риск смертности от ГЦК и цирроза печени значительно снижается, но не устраняется у пациентов с SVR по сравнению с нелеченными пациентами, а также с пациентами, не достигших устойчивого вирусологического ответа. Особенно риски повышены у тех пациентов, которые имеют дополнительные осложняющие факторы: употребление алкоголя, наличие гепатита В, ожирение и метаболический синдром.
Клинические рекомендации EASL по лечению гепатита С предназначены для оказания помощи врачам и другим медицинским работникам, а также пациентам и другим заинтересованным лицам в процессе принятия клинических решений. Эти рекомендации относятся к методам лечения, которые были одобрены Европейским агентством по лекарственным препаратам и другими национальными европейскими учреждениями на момент их публикации.
Методология.
Рекомендации, в основном, основаны на данных из существующих публикаций и выступлений на международных совещаниях. Данные и рекомендации были оценены в соответствии с системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Сила рекомендаций отражает качество базовых доказательств. Качество доказательств в рекомендациях было разделено на один из трех уровней: высокий (A), умеренный (B) или низкий (C). Система GRADE предлагает две рекомендации: сильная (1) или слабая (2) (таблица 1).
Таким образом, в рекомендациях рассматривается качество доказательств: чем выше качество доказательств, тем более вероятна сильная рекомендация; тем больше изменчивость значений и предпочтений, или чем больше неопределенность, тем более вероятна более слабая рекомендация. Рекомендации были одобрены Правлением EASL.
Качество доказательств. | Заметки | Градация |
---|---|---|
Высокий уровень доказательности | Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке качества доказательства. | A |
Средний уровень доказательности | Дальнейшие исследования, вероятно, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и могут изменить оценку | B |
Низкий уровень доказательности | Дальнейшие исследования, скорее всего, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и, скорее всего, изменят оценку. Любая смена оценки будет требовать дальнейших исследований. | C |
Уровень рекомендаций | Заметки | Градация |
Сильная | Факторы, влияющие на силу рекомендации, включали качество доказательств, предполагаемые важные для пациента результаты и стоимость лечения. | 1 |
Слабая | Большая вариативность в доказательной базе. Такие рекомендации делаются с меньшей степенью определенности. | 2 |
Диагностика острого и хронического гепатита С.
Анти-HCV антитела обнаруживаются в сыворотке или плазме с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) у подавляющего большинства пациентов с HCV-инфекцией, но результаты ИФА могут быть отрицательными при раннем остром гепатите C и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями. Анти-HCV-антитела сохраняются в отсутствие РНК HCV, но могут снижаться и, наконец, исчезать у некоторых людей (например, после успешно проведённого лечения).
Диагностика острого и хронического гепатита C основана на обнаружении РНК HCV в сыворотке или плазме качественным или количественным молекулярным методом.
Цель лечения вирусного гепатита С
Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.
Контрольный показатель эффективности лечения
Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.
Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.
У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.
Обследование перед началом терапии.
Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.
Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:
эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),
фибромакс и фибротест (по показателям крови)
Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.
Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).
Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.
Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.
Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.
Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.
Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.
Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.
Показания к лечению: кого следует лечить?
Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.
Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.
Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.
Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.
К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.
Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).
Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.
Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.
Софосбувир следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.
Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.
Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.
Ледипасвир доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.
Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.
Симепревир
Симепревир следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.
Даклатасвир применяют по следующей схеме: 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.
Викейра Пак – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).
Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.
Варианты лечения различных групп пациентов.
Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.
Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.
Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.
Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.
Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:
Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.
Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.
Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.
Контроль лечения.
В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).
Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.
РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.
Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.
Контроль безопасности лечения.
Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.
Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.
Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.
Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).
Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом.
При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени – стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.
Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.
Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.
Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.
В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.
Вирусное воспаление печени — серьезный диагноз, требующий длительной терапии. Многие типы этого заболевания в течение длительного времени считались неизлечимыми, так как протекали без ярко выраженных симптомов, а их возбудители быстро адаптировались к воздействию различных лекарственных средств. Однако что касается современного лечения вирусного гепатита, рекомендации опытных гепатологов — это настоящий путь к выздоровлению. Потому что именно эти специалисты могут подобрать наиболее подходящую схему лечения в каждом индивидуальном случае.
Но каковы рекомендации по лечению гепатита С? Можно ли вылечить ХГС? Каковы по терапии аутоиммунного гепатита рекомендации? Как лечится гепатит Б? Рассмотрим каждый из поставленных вопросов в статье.
Общие рекомендации по вирусным гепатитам
Любое заболевание имеет свои особенности течения, отличительные черты и симптоматику. Что касается вирусных гепатитов, клинические рекомендации напрямую завися от типа возбудителя болезни, а также от следующих нюансов:
- Возраста пациента
- Уровня вирусной нагрузки
- Текущей стадии заболевания
- Общего состояния организма пациента
- Площади поражения жизненно важного органа
- Наличия или отсутствия негативных привычек (курение, употребление алкогольной продукции)
Следует учитывать, что такие заболевания, как ВГС и, в ряде случаев, ВГВ, могут проходить бессимптомно. Однако гепатологи рекомендуют обратить внимание на малейшие проявления следующих симптомов:
- Острые или тянущие боли в области печени
- Желтушность кожных покровов и глазных склер
- Обесцвечивание кала и изменение оттенка мочи на более темный
- Подавленное депрессивное состояние
- Общее недомогание, похожее на гриппозное
При малейшем проявлении описанных выше симптомов необходимо как можно быстрее обратиться к профильному специалисту. Гепатолог направит пациента на сдачу необходимых анализов, после чего определит подходящую схему лечения.
Что касается медикаментозного лечения гепатита С, клинические рекомендации, в зависимости от генотипа возбудителя, будут следующими:
Софосбувир представляет собой аналог нуклеотидного типа, ингибирующий полимеразу патогенного РНК. В то же время все остальные представленные выше вещества являются ингибиторами белкового соединения NS5A. В совокупности эти вещества блокируют функцию размножения патогена, а также приостанавливают процесс сборки и репликации РНК. Вирус больше не поступает в кровь пациента, ослабевает и со временем гибнет.
В случае хронического гепатита С, рекомендации включают отказ от стандартной терапии с применением Рибавирина и Интерферона-альфа. Лечение инновационными противовирусными препаратами не только безопаснее, но и эффективнее. Применение Софосбувира обеспечивает выздоровление 97 пациентам из 100.
Гепатит Б рекомендации
Вирусный гепатит Б во многом напоминает ВГС. Он также передается через кровь и может протекать бессимптомно. Однако есть и существенные различия. Гепатит Б, несмотря на все открытия в современной гепатологии, полностью не лечится. Однако современные противовирусные препараты, напрямую воздействующие на ДНК патогена, способны обеспечить стойкую ремиссию и надолго вернуть пациента к полноценной жизни.
Что касается рекомендаций по гепатиту Б, ведущие гепатологи предлагают пациентам лечение на основе активных веществ Энтекавира и Тенофовира. Это препараты активного противовирусного действия, применяющиеся в терапии не только ВГВ, но и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).
Важно учесть! Вирусный гепатит В не лечится, однако от него существуют эффективные вакцины. Поэтому этой болезни можно легко избежать.
Аутоиммунный гепатит — тяжелое заболевание, этимология которого в настоящее время неизвестна. Это заболевание определяется по большой концентрации γ-глобулина в плазме крови и представляет собой хронический воспалительно-некротический процесс в печеночных тканях.
В настоящее время эта форма вирусного воспаления печени считается абсолютно неизлечимой и одной из наиболее опасных. Протекает аутоиммунный гепатит практически бессимптомно и встречается довольно редко (чаще всего, у женщин).
В плане терапии, для купирования заболевания применяются Преднизолон или Преднизон и поддерживающие лекарственные препараты типа Азатиоприна. При осложнениях может назначаться хирургическое иссечение и даже пересадка печени.
Диета при гепатитах
В случае любого вирусного гепатита, клинические рекомендации включают обязательную диету. Пациенту придется питаться не менее 5 раз в день, при это отказавшись от жирной и тяжелой пищи. При ВГС, ВГВ, аутоиммунном или хроническом гепатите рекомендации по диете будут следующими:
Разрешено | Под запретом |
Постное и диетическое мясо, нежирная рыба | Жирные сорта мяса и рыбы |
Каши, легкие супы | Мясные бульоны, фастфуд |
Сухарики, сушки, черный хлеб | Выпечка, сдоба, свежий белый хлеб, пирожные и торты |
Свежие фрукты и овощи | Маринады, консервы |
Лесные ягоды | Цитрусовые, бобовые, орехи |
Нежирные молочные продукты | Жирные молочные продукты |
Мед, варенье, зефир, пастила | Шоколад, конфеты, халва |
Слабый чай, компот | Квас, газированные напитки, крепкий чай, кофе |
Котлеты на пару, овощное рагу, небольшое количество соли | Копченое мясо, сало, любая жаренная еда, острые и пряные специи |
Также, по рекомендациям по лечению аутоиммунного гепатита, ВГС и ВГВ, пациентам рекомендуется навсегда отказаться от употребления спиртного и табакокурения. Никотин и алкоголь сильно нагружают печень.
Где покупать лекарства для лечения вирусного воспаления печени?
Что касается приобретения лекарств от гепатитов В и С, клинические рекомендации предлагаю 2 варианта: приобрести дорогие американские медикаменты в аптеке в Москве, или же купить аналогичные по качеству оригинальные препараты из Индии.
Однако по международной лицензии Индия не может экспортировать оптовые партии противовирусных препаратов в Россию, так как подобная услуга предоставлена только для стран третьего мира.
Получается, что единственный легальный способ купить лекарства по рекомендациям по лечению гепатита С — это заказать у официального представителя фармакомпании в РФ. Например, через филиал Zydus Heptiza в России.
При покупке рекомендованных гепатологом лекарств через филиал Зидус, пациент может рассчитывать на:
- Безопасный расчет при помощи банковской карты на юрлицо с гарантированным возвратом денег в последующие 180 дней в случае форс-мажора.
- Предоставление сертификатов подлинности товара.
- Информационную поддержку при лечении вирусных гепатитов, рекомендации и консультации гепатолога без доплаты.
- Решение вопроса по перевозке лекарств через границу без привлечения покупателя.
- Быструю и безопасную доставку.
Также пациент получает Гарантию выздоровления. Она представляет собой документ, удостоверяющий право на повторное лечение за счет Zydus Heptiza, если первое не дало стойкого вирусологического ответа после 12-дневной терапии.
Читайте также: