Сердечно сосудистая система при гепатите в

Оглавление диссертации Шнюкова, Татьяна Викторовна :: 2006 :: Ставрополь

СПИСОК GGKF АЩКНИЙ

ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Г EI1ATO I ТОННЫМИ ВИРУСАМИ |ОБЮР ЛИТЕРАТУРЫ)

1Д Пщнгенез Ii системные прояв 111 ■ ™ хронической Ш\ н ¡¡("V

1.2. Поражение сердечно-^осуямerofi системы мри ■:■>":>'■ chi л инфекциях ^ '■ ^

1.3. Порожние ссрдсчно-сясчмисгой системы нрн хрени'щ^ком ннфицнравлпцн HSV н MCV . 2!

М. Ночможнои an лечСВШ оражснмЕ! > еруша, обумрмяннх HBV И НСУ'ННфеИЦНЕЙ. >ффс>ч1и интерферона

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЛЬНЫХ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ ГЕПАТОТГОИНЫМИ ВИРУСАМИ (СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮЕНИЯ)J

4.1. Клиннко-н нструментодьиыс данные v йолысых ХВГ

4.1Л. Анализ жалоб бальных 5б

4.12. А шиш) параметров ЭхоКГ

4.1J. Результаты СМАД у больных ХВ1'

4.1.5- Анализ данных кардиошпервз;! графи н.

4.2. Результаты инструментального обследования больных ХВГ а динамике противовирусного лечения

4.2, Г Анализ данных ОхоКГ а динамике противовирусной тсрапнн

4,2.2- Анализ данных СМАД & динамике протнвовнруснofo лечении

4.2.3. Анаши параметров СМЭКГ до и после противовирусного лечения I0S 4.24. Данные к&рдноитервалографии а динамике противовирусной терапии ь. Ш

4.3. Маркеры повреждения миокарда и уровень антимнокардиальных антител у Сюлмш\ хроническим гепатитом и дннвднке противовирусной терапии

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Шнюкова, Татьяна Викторовна, автореферат

Проблема хронической инфекции, обусловленной вирусами гепатита В и С, актуальна в силу сё значительной распространенности (от 0,1% в США и скандинавских странах до 45% среди -жкимосон Аляски и 85% у австралийских аборигенов) (70, 201, 241J н высокой частоты хроннзанни процесс«, составляющей 5-10% у инфицированных вирусом гепатита В и 80-85% - вирусом гепатита С. Согласно расчетным данным ВОЗ. в разных странах вирусными гепатитами инфицировано нлн перенесли и прошлом до 2-х миллиардов человек (135|, что по крайней мере в 100 раз превышает распространенность ВИЧ-инфекции [63].

От болезней печени вирусного генеза ежегодно нотбает не менее двух миллионов человек, причем у нскоторь?х пациентов внецеченочные проявления Moiyr преобладать над печеночными и являться непосрелственной причиной поражения многих органов и систем. После многократного описания отделаых случаев поражения миокарда у больных гепатитом [92, 211, 233) н начале 80-х годов прошлого века миокардит впервые обсуждался с позиций внепечсночиых проявлений хронических вирусных заболеваний печени |]0]. При этом HBsAg обнаруживался в ткани миокарда, в и«догелнн и играм но-кардиалиных артсриол (62, 761. Высказывалось мнение, что вялотекущее поражение сердца может обнаруживаться у многих больных ХВГ (2] и тяжесть поражения не всегда пропорциональна акты гости печеночного процесса. С учетом ключевой роли сердечно-сосудистой системы в поддержании жизнедеятельности организма, не вызывает сомнений, что HBV и HCV-аесоцшгроааиные поражения сердца являются одним h i наиболее грозных проявлении данных инфекций. Вместе с тем. данные литературы по зтой проблеме ограничены и противоречивы. Еще меньше ннформащпг в отношении причинной роли вирусов гепатита В и С в поражении центров контроля АД и в их влиянии на вариабельность ритма сердца.

Много неясного остается и я вопросе лечения ХВГ противовирусными препаратами, в первую очереди интерфероном. С одной стороны, нитерферо-котсралкя может уменьшать тяжесть вне печеночных поражений, в том числе сердечно-сосудистой системы. С другой, после лечения гнггерферошши возможны обострения внепеченочных проявлений НСУ-ннфскиим 1202] в связи с индуцированием аутоиммунных реакций.

Комплексное изучение лабораторных и инструментальных показателей деятельности сердечно-сосудистой системы > бон иных хронической НВ\'' и [ [СЧ'-инфекцнсй может оказать«* полезным для прояснения некоторых патогенетических испекши указанных поражений, позволит вовремя оценивать вероятность их возникновения и оптимизировать проводимое лечение.

Определение клнннко-патогснстнческого значения некоторых лабораторных и инструментальных показателей деятельности сердечна-сосудистой системы у больных хроническими вирусными гепатитами.

Основные «дачи неелншння: I. Изучение клинического аспекта проблемы (жалоб, данных анамнеза) у больных хроническими вирусными гепатитами В. С, В+С. 2- Изучение результатов Эхо-КГ с доинлер-лняанзом, показателей карднонн-тервалографин, суточного моннторировання ЭКГ и артериального давления у больных ХВГ

3. Определение у больных хроническимн вирусными гепатитами сывороточной концентрации маркеров миокарднальнмх повреждений (многлобина. трогюнииа Т) и уровня антимиокарднальных антител.

Изучение взаимосвязи морфо-функцноиальиых показателей сердца и уронил АД с основными кл и ннко-лабораторными данными больных ХВГ, видом гепатотроиного вируса, геноггипом ПС\\ активностью процесса в печени, с характером огвета на противовирусную терапию.

5. Оценка динамики структурных и функциональных изменений системы кровообращения, уровня антимиокардиальных антител в процессе 24-недельной противовирусной терапии больных хроническим вирусным гепатитом.

Научная новизна работы

Основные положения диссертации, выносимые им защиту;

- снижение сократимости миокарда левого желудочка н увеличение индекса его массы у больных ХВГ С;

- наличие у больных ХВГ на протяжении суток повышения ряда параметров преимущественно систолического АД и нарушение его инркадного ритма;

- склонность больных ХВГ к тахикардии и высокая частота встречаемости в течение суток экстрасистолин. синусовой аритмии, преходящей с-а блокады. Шираки и водителя ритма но предсердиям, а также нарушенная вариабельность ритма сердца у больных ХВГ С и ХВГ В+С. пропорциональная активности сывороточных аминотрэнсфераз:

- наличие у больных хроническим вирусным гепатитом высокого уровня ан-тммнокарлнальных интнтел с максимумом при За генотипе ЦСУ и у пациентов с ХВГ В+С, отсутствие признаков мнокардиального некроза;

Научни-нрактнческан значимость работы Заключается в устнионлеини у больных хроническим вирусным гепатитом признаков патолотн сердечно-сосудистой системы и виде спснифичс-скнх жалоб, эхокирднографическнх данных о снижении в том числе сократительной способности сердца. изменения ряда параметров АД. йключая нарушение циркадиого ритма. Определены особенности суточного профиля нарушений сердечного ритма и ею вариабельности. укатывающие на мобилизацию и снижение адаптационных возможностей органов системы кровообращения в рамках хронического инфицирования гепатотропными вирусами, Установлен факт отсутствия у больных ХВГ с клиии ко-инструментальными признаками поражения сердечно-сосудистой системы данных в пользу мио-кардиального некроза и наличия высокого уровня антимиокардиальных антител как одного из вероятных механизмов поражения сердца, что дополняет существующие представления о патогенезе органных нарушений при В- и С-вирусной инфекции и имеет большое значение для выбора лечебной тактики. Предложен алгоритм обследования больных ХВГ для верификации патологии сердечно-сосудистой системы, включающий анализ жалоб, проведение ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ и АД, определение уровня антимиокардиальных антител класса ^О в крови.

Выявление регрессии структурно-функциональных нарушений сердца и сосудов в динамике противовирусного лечения с уменьшением аутоиммунного компонента, в том числе у больных с отсутствием вирусологического ответа, позволяет рекомендовать интерферонотерапию в случаях с исходными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Практическое использование полученных результатов

Ростов-на-Дону, 2002) и пятом съездах кардиологов Южного федерального округа (Сочи, 2005). Апробация работы проведена на заседании кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии.

Медицинский эксперт статьи

При гепатите В возможны все типы инфекционного процесса - от здорового носительства HBV стертых и субклинических форм до тяжелых манифестных форм, в том числе злокачественных, протекающих с печеночной комой и летальным исходом. Клинические симптомы гепатита В в общих чертах напоминают гепатит А. Также можно выделить четыре периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), разгара и реконвалесценции, но по содержанию эти периоды при данных гепатитах существенно различаются.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы гепатита В в начальном (дожелтушном) периоде

Заболевание начинается постепенно. Повышение температуры тела отмечается не всегда и обычно не в первый день болезни. Характерны такие симптомы гепатита В, как вялость, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабовыражены, что просматриваются, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными; тошнота, повторная рвота, головокружения, сонливость. Часто возникают диспептические расстройства: метеоризм, запор, реже понос. Дети старшего возраста и взрослые жалуются на тупые боли в животе. При объективном осмотре в этом периоде наиболее постоянными симптомами являются общая астения, анорексия, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и нередко обесцвечивание кала.

Частота симптомов начального периода при остром гепатите В

дети первого года жизни

дети старше 1 гола

Вялость, слабость, повышенная утомляемость, адинамия

Снижение аппетита, анорексия

Геморрагические высыпания на коже

Гепатит В в начальном, продромальном, периоде чаше всего проявляется симптомами общеинфекционного токсикоза (вялость, слабость, адинамия, анорексия и др.). У половины больных бывает повышение температуры тела, но, как правило, не до высоких значений, лишь у отдельных больных мы наблюдали повышение температуры тела до 39-40 °С. Обычно это были дети первого года жизни, у которых возникала фульминантная форма болезни. К частым симптомам начального периода гепатита В можно отнести диспептические явления: снижение аппетита, вплоть до анорексии, отвращение к пище, тошноту, рвоту. Эти симптомы гепатита В обычно проявляются с первых дней болезни и обнаруживаются на протяжении всего начального (преджелтушного) периода.

Мышечно-суставные боли часто появляются у взрослых больных, у детей встречаются в преджелтушном периоде очень редко. Среди наблюдавшихся заболевших детей очи отмечались лишь в 1,3% случаев. Половина из них предъявляли жалобы на боли в животе которые чаше локализовались в эпигастральной области, реже - в правом подреберье или были разлитыми.

Редко в преджелтушном периоде наблюдают кожные высыпания, метеоризм, расстройство стула.

Катаральные явления вообще не характерны для гепатита В, среди наблюдавшихся нами больных они отмечались в 15% случаев, проявляясь кашлем, слизистыми выделениями из носа, разлитой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки. У всех этих больных катаральные явления не связывают с гепатитом В, поскольку в большинстве случаев можно предположить присоединение ОРВИ или микст-инфекцию с первых дней заболевания.

Наиболее объективным симптомом в начальном периоде становятся увеличение, уплотнение и болезненность печени. Этот симптом мы наблюдали у всех больных в тех случаях, когда удавалось проследить за развитием клинических симптомов с первого дня болезни. Увеличение размеров печени начинается обычно со 2-3-го дня от начала заболевания, несколько раньше выявляется болезненность при пальпации правого подреберья, иногда даже вне связи с увеличением размеров печени. Увеличение селезенки мы наблюдали лишь у единичных больных непосредственно перед появлением желтухи.

Изменения в периферической крови в начальном периоде гепатита В не характерны. Можно лишь отметить небольшой лейкоцитоз, тенденцию к лимфоцитозу; СОЭ всегда в пределах нормы.

У всех больных уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови выявляется высокая активность AЛT, ACT и других печеночно-клеточных ферментов; в конце этого периода в крови повышается содержание конъюгированного билирубина, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются и нет диспротеинемии. В крови циркулируют в высокой концентрации HBsAg, HBeAg и анти-НВс IgM и часто выявляется ДНК вируса.

Продолжительность начального (преджелтушного) периода может варьировать в широком диапазоне - от нескольких часов до 2-3 нед; в наблюдениях она составила в среднем 5 сут. Максимальная длительность преджелтушного периода у наблюдавшихся больных была 11 сут, но у 9.9% больных преджелтушный период вообще отсутствовал, и заболевание в этих случаях начиналось сразу с появления желтухи.

Симптомы гепатита В в желтушном периоде (разгар заболевания)

За 1-2 сут до появления желтухи у всех больных отмечается потемнение мочи и у большинства - обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А, при гепатите В переход заболевания в третий (желтушный) период в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния и даже, наоборот, у многих пациентов с появлением желтухи симптомы интоксикации усиливаются. У 33% больных в первый день желтушного периода наблюдается субфебрильная температура тела, у 25% - тошнота, рвота, 9,3% больных жалуется на боли в животе, полную анорексию. Больные остаются вялыми, жалуются на общую слабость, плохой аппетит, горький вкус, дурной запах изо рта, чувство тяжести или боли в правом подреберье, зпигастрии или без определенной локализации.

Желтуха при гепатите В нарастает постепенно - обычно в течение 5-6 сут, иногда до 2 нед и дольше. Желтушная окраска может варьировать от слабо-желтого, канареечного или лимонного до зеленовато-желтого или охряножелтого, шафранного цвета. Степень выраженности желтухи и ее оттенок связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза. Достигнув пика выраженности, желтуха при гепатите В обычно стабилизируется в течение 5-10 сут, и только после этого начинается ее уменьшение.

Частота симптомов желтушного периода у больных острым гепатитом В

дети первого года жизни

дети старше 1 года

Вялость, слабость, адинамия

Снижение аппетита, анорексия

Повышение температуры тела

Высыпания на коже

Увеличение размеров печени

Увеличение размеров селезенки

Как видно из представленных данных, в желтушном периоде практически у всех больных преобладают симптомы астеновегетативного и диспептического характера. Степень их выраженности и длительность обнаружения находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания и в меньшей степени от возраста. Вместе с тем обращает на себя внимание полное отсутствие у детей таких характерных для гепатита В у взрослых симптомов, как мышечно-суставные боли, понос, катаральные явления, весьма редко бывает зуд кожи.

Редким симптомом гепатита В можно считать высыпания на коже. В клинических наблюдениях на высоте желтухи высыпания на коже были у 7,8% больных в группе детей старшего возраста. Сыпь располагалась симметрично на конечностях, ягодицах и туловище, была пятнисто-папулезной, красного цвета, диаметром до 2 мм. При сдавлении сыпь принимала охряную окраску, через несколько дней в центре папул появлялось слабое шелушение. Эти высыпания следует трактовать как синдром Джанотти-Крости, описанный итальянскими авторами при гепатите В.

При тяжелых формах в разгаре заболевания могут наблюдаться проявления геморрагического синдрома: точечные или более значительные кровоизлияния в кожу. Следует, однако, отметить, что в развернутом виде геморрагический синдром с кровоизлияниями на коже и кровотечениями из слизистых оболочек наблюдается лишь при печеночной недостаточности, связанной с массивным или субмассивным некрозом печени.

Параллельно нарастанию желтухи при гепатите В увеличивается в размерах печень, край ее уплотняется, отмечается болезненность при пальпации.

Увеличение размеров печени в типичных случаях гепатита В наблюдается практически у всех больных (96,3%), при этом печень увеличивается равномерно с преобладанием поражения левой доли.

Увеличение селезенки наблюдается реже, чем печени, в наблюдениях - у 96,3% детей первого года жизни и у 49,3% детей старшего возраста. Селезенка чаше бывает увеличенной в более тяжелых случаях и при длительном течении болезни. По данным исследований, при легких формах селезенка пальпируется у 65%, при среднетяжелых - у 72, а при тяжелых - у 93% больных. Увеличение селезенки отмечается в течение всего острого периода с медленной обратной динамикой, нередко селезенка пальпируется и после исчезновения прочих (за исключением увеличения печени) симптомов гепатита В, что, как правило, указывает па затяжное или хроническое течение болезни.

Наиболее характерные изменения сердечно-сосудистой системы при гепатите В - брадикардия, дыхательная аритмия вагусного типа, снижение артериального давления, ослабление тонов, нечистота 1 тона или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент II тона на легочной артерии, иногда - кратковременная экстрасистолия.

В начальном периоде болезни сердечная деятельность учащена. В желтушном периоде возникает брадикардия с аритмией. С исчезновением желтухи частота пульса постепенно приближается к норме, оставаясь некоторое время лабильной. Внезапную смену на высоте желтухи брадикардии на тахикардию следует расценивать как неблагоприятный симптом, свидетельствующий об опасности развития печеночной комы.

Сердечно-сосудистые изменения при гепатите В почти никогда не играют серьезной роли в течении и исходе заболевания. В подавляющем большинстве случаев сердечная деятельность к моменту выписки больных нормализуется.

Изменения нервной системы в клинической картине гепатита В занимают видное место, они тем заметнее и ярче, чем сильнее поражение печени. Однако даже в легких случаях уже в начале болезни можно обнаружить некоторое общее угнетение ЦНС, выражающееся в изменении настроения больных, пониженной активности, вялости и адинамии, нарушении сна и других проявлениях.

В тяжелых случаях наблюдаются очень резкие церебральные расстройства, связанные со значительными дистрофическими изменениями в печени. Именно при этих формах описываются выраженные анатомические изменения в нервной системе с наибольшим поражением подкорковых узлов, где локализуются и вегетативные центры.

При гематологических исследованиях на ранних стадиях желтушного периода обычно отмечается увеличение числа эритроцитов и количества гемоглобина, но на высоте желтухи число эритроцитов имеет тенденцию к понижению. В тяжелых случаях развивается анемия. Процент ретикулоцитов на высоте заболевания обычно повышен. В редких случаях возможны более тяжелые изменения костного мозга, вплоть до развития панмиелофтиза.

Количество лейкоцитов в желтушном периоде нормальное или понижено. В формуле крови на высоте токсикоза выявляется наклонность к нейтрофилезу, а в период выздоровления - к лимфоцитозу. У трети больных отмечается моноцитоз. В тяжелых случаях особенно часто встречается умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, при этом СОЭ практически всегда уменьшается, тогда как при легких формах СОЭ обычно в пределах нормы. Низкая СОЭ (1-2 мм/ч) при выраженной интоксикации у больного с тяжелой формой гепатита В служит неблагоприятным признаком.

На высоте заболевания в сыворотке крови максимально повышено содержание общего билирубина (преимущественно за счет конъюгированной фракции) в связи с нарушением его экскреции гепатоцитами. Механизмы захвата и конъюгации билирубина нарушаются лишь при тяжелых формах и особенно при массивном некрозе печени. В этих случаях в сыворотке крови наряду с увеличением конъюгированного билирубина возрастает количество неконъюгированной фракции.

Повышение активности печеночно-клеточных ферментов в желтушном периоде отмечается у всех больных. Максимальная активность АЛТ и АСТ обычно регистрируется в разгар желтушного периода, затем активность начинает постепенно снижаться с полной нормализацией к концу 6-8-й недели болезни и далеко не у всех больных.

У большинства больных в сыворотке крови снижается количество общего белка в связи с пониженным синтезом альбуминов, в ряде случаев увеличивается содержание а1-, а2-глобулинов и у большинства - содержание у-глобулинов, но все же выраженная диспротеинемия на высот е заболевания отмечается лишь при тяжелых и злокачественных формах болезни.

Показатели тимоловой пробы при гепатите В часто бывают нормальными или слегка повышаются.

Показатели сулемовой пробы при гепатите В имеют тенденцию к понижению, значительное их снижение отмечается только при тяжелых и особенно при злокачественных формах и циррозе печени.

Показатели бета-липопротеидов в остром периоде болезни повышаются в 2-3 раза и более, по мере выздоровления и нормализации других биохимических тестов постепенно снижаются до нормы. При развитии массивного некроза печени показатель бета-липопротеидов резко уменьшается, что служит плохим прогностическим признаком.

На высоте заболевания при гепатите В снижаются величины протромбинового индекса, уровни фибриногена, проконвертина, особенно при тяжелых формах, сопровождающихся массивным или субмассивным некрозом печени. Падение протромбинового индекса до нулевых значений всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

В желтушном периоде в крови по-прежнему продолжают обнаруживаться НВsАg, HBeAg, анти-НВC IgМ, и у части больных появляются антитела к коровскому антигену класса IgG и анти-НВV. Из других иммунологических сдвигов на высоте клинических проявлений с большим постоянством выявляется некоторое снижение Т-лимфоцитов, особенно Т-лимфопитов-хелперов, при относительно нормальном содержании Т-лимфоцитов - супрессоров, повышена сенсибилизация Т-лимфоцитов к НВsАg и печеночному липопротеину, содержание В-лимфоцитов имеет тенденцию к увеличению, повышается содержание иммуноглобулинов IgМ и IgG.

Отмеченные иммунологические сдвиги отличаются стабильностью, они прослеживаются на протяжении всего острого периода и бывают более выраженными при тяжелых формах болезни.

Инкубационный период гепатита В

Инкубационный период при гепатите В составляет 60-180 сут, чаще 2-4 мес, в редких случаях сокращается до 30-45 сут или вырастает до 225 сут. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возможно, возраста. При массивном инфицировании, что обычно наблюдается при переливаниях крови или плазмы, наблюдается более короткий инкубационный период - 1,5-2 мес, тогда как при парентеральных манипуляциях (подкожные и внутримышечные инъекции) и особенно при бытовом инфицировании продолжительность инкубационного периода чаще составляет 6 мес. У детей первых месяцев жизни продолжительность инкубационного периода обычно короче 2,8±1,6 сут), чем у детей старших возрастных групп (117,8±2,6, р

Вернуться к вопросам

Острый гепатит В (ОГВ) – вирусное заболевание человека с парентеральным механизмом передачи возбудителя – вируса гепатита В (HBV). Характеризуется развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита с наличием или отсутствием желтухи, заканчивающегося в большинстве случаев (до 90–95%) выздоровлением, а также возможностью развития хронического гепатита В (ХГВ).

Острый гепатит С (ОГС) – вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи возбудителя – вируса гепатита С (HCV), характеризующийся высокой частотой формирования хронических форм болезни (50–80%) и возможностью последующего развития у части больных цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Согласно МКБ-10 острые гепатиты В и С регистрируются под кодами:

Критерии диагноза острых гепатитов В и С

Острый вирусный гепатит В диагностируют на основании:

• данных эпидемиологического анамнеза (различные парентеральные вмешательства и манипуляции, включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов, операции, нанесение татуировок, пирсинг и т. д.; случайные половые контакты или частая смена половых партнеров, тесный контакт с носителями HBs-антигена) в течение последних 6 мес до появления симптомов заболевания
• клинических проявлений (постепенное начало болезни; наличие преджелтушного периода продолжительностью от 1 до 4–5 нед, сопровождающегося снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, слабостью, повышенной утомляемостью, чувством тяжести в правом подреберье, артралгиями, экзантемой типа крапивницы, кратковременным повышением температуры тела
• ухудшение самочувствия на фоне появившейся желтухи; увеличение размеров печени)
• лабораторных данных – повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) больше 10 норм, общего билирубина за счет связанной фракции при желтушном варианте заболевания, обнаружение серологических маркёров острой HBV-инфекции (HBsAg, анти-НВсore IgM) в сыворотке крови

Острый вирусный гепатит С диагностируют на основании:

Инфицирование вирусами гепатитов В и D может приводить к развитию как острой HBV/ HDV-коинфекции, так и острой дельта (супер)инфекции у носителя вируса гепатита В.

По сравнению с острым гепатитом В при коинфекции HBV/HDV отмечаются:

• более острое начало заболевания, лихорадка, частое появление полиморфной сыпи, суставных болей, увеличение селезенки, двухволновое течение заболевания с клинико-ферментативными обострениями
• часто активность АсАТ выше активности АлАТ, коэффициент де Ритиса более 1
• наличие в сыворотке крови маркёров гепатитов В и D (HBsAg, анти-HBc IgM в сочетании с антиНDV IgM и/или РНК HDV, анти-HDV IgG)
• течение заболевания преимущественно в среднетяжелой и тяжелой формах
• при благоприятном течении HBV/HDV коинфекции выздоровление наступает в 75% случаев
• угроза развития хронического гепатита возникает примерно с той же частотой, что и при остром гепатите В (5–10%)
• в 5–25% случаев развивается фульминантная форма с летальным исходом (при остром гепатите В без дельта-агента фульминантная форма регистрируется в 0,5–1% случаев)

• клинически острая дельта (супер)инфекция у носителя вируса гепатита В характеризуется коротким (3–5 дней) преджелтушным периодом с лихорадкой, артралгиями, иногда болями в правом подреберье, выраженной интоксикацией и сохраняющейся на фоне появившейся желтухи высокой температуры тела, гепатоспленомегалией
• у преобладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием отечноасцитического синдрома, кратковременными (1–2-дневными) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже; выраженность клинических симптомов у отдельных больных уменьшается при каждой новой волне
• существенно нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется повышением показателей тимоловой пробы, снижением протромбинового времени, уменьшением концентрации альбуминов, увеличением содержания γ-глобулиновой фракции в сыворотке крови
• в сыворотке крови обнаруживаются соответствующие маркёры инфицирования вирусами гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-НDV IgM и/или РНК HDV, анти-HDV IgG, антиHВсore IgG)
• часто регистрируются тяжелая и фульминантная формы заболевания
• неблагоприятные исходы: летальный исход (при фульминантной и тяжелой формах с развитием подострой дистрофии печени), формирование хронического гепатита (примерно у 80% больных) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в ЦП

Развитие суперинфекции проявляется обострением до того благоприятно протекавшего хронического гепатита В, появлением симптомов интоксикации, желтухи, повышением активности АлАТ и АсАТ, а в последующем – прогрессированием в цирроз.

Клиническая классификация острых гепатитов

• желтушный,
• безжелтушый,
• субклинический (инаппарантный)

• острое (до 3 мес),
• затяжное (до 6 мес),
• хроническое (более 6 мес)

В остром периоде гепатиты В и С могут протекать с рецидивами и обострениями (клиническими, ферментативными).

Одной из возможных особенностей желтушного варианта гепатитов В и С является выраженность в ряде случаев холестатического синдрома, при этом:

• основная жалоба пациентов – на зуд кожи
• желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зеленым оттенком кожи, сохраняется длительно, печень значительно увеличена, плотная, кал ахоличный, моча темная в течение длительного времени
• в сыворотке крови уровень АлАТ и АсАТ – 5–10 норм, повышены содержание холестерина и активность щелочной фосфатазы (ЩФ), высокий уровень общего билирубина за счет как связанной, так и свободной фракций
• желтушный период может затягиваться до 2–4 мес, полная нормализация биохимических показателей происходит еще позже

Критерии тяжести острых гепатитов В и С

Для оценки тяжести состояния больных острым гепатитом В (с дельта-агентом и без него) и острым гепатитом С необходимо ориентироваться на клиническую картину заболевания, в первую очередь на степень выраженности синдрома интоксикации, а также цитолитического синдрома и снижение белково-синтетической функции печени.

Синдром печеночной интоксикации включает слабость, адинамию, снижение аппетита вплоть до его полного отсутствия, головокружение, диспептические и вегетососудистые расстройства.

Легкая форма острого гепатита В (В16.1, В16.9, В17.0) и С (17.1) характеризуется:

• слабо выраженными явлениями интоксикации или их полным отсутствием: возникающие слабость, утомляемость, снижение трудоспособности кратковременны, выражены нерезко; снижение аппетита умеренное, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна
• при повышении уровня АлАТ и АсАТ больше чем в 10 раз показатели белково-синтетической функции остаются без существенных отклонений от нормы
• стойкость и интенсивность желтухи незначительны

Среднетяжелая форма острого гепатита В (В16.1, В16.9, В17.0) и С (17.1) характеризуется:

• умеренно выраженными явлениями интоксикации: слабость, усиливающаяся во второй половине дня, непостоянная головная боль, адинамия с повышенной утомляемостью, плохой аппетит, выраженная тошнота, как правило, без рвоты
• при повышении активности АлАТ и АсАТ показатели белково-синтетической функции остаются без существенных отклонений от нормы за исключением протромбинового времени

Тяжелая форма острого гепатита В (В16.0, В16.1, В16.2, В16.9, В17.0) и С (17.1) характеризуется:

Фульминантная форма (В16.0, В16.2, В17.0) чаще обусловлена сочетанным действием HBV и HDV (70–90%) и характеризуется острым тяжелым повреждением печени с нарушением ее синтетической функции, коагулопатией (международное нормализованное отношение – МНО >1,5, протромбиновый индекс – ПТИ Лабораторная диагностика острых гепатитов В и С

После установления предварительного диагноза на основании клинических и эпидемиологических данных с целью его верификации осуществляется забор крови для проведения биохимического анализа и определения серологических маркёров острых гепатитов В и С методами иммуноферментного анализа (ИФА) и при необходимости полимеразной цепной реакции (ПЦР).

В табл. 1–3 представлены основные лабораторные показатели, позволяющие установить этиологию острого гепатита, дифференцированно диагностировать его с другой патологией гепатобилиарной зоны, выявить гепатит смешанной этиологии, микст-инфекцию вирусных гепатитов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Дополнительно в целях дифференциальной диагностики пациентам проводится инструментальное исследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – консультации специалистов.

Таблица 1. Перечень основных лабораторных тестов, выполняемых для верификации диагноза при подозрении на острый вирусный гепатит

Таблица 2. Динамика появления сывороточных маркёров HBV при остром гепатите В и трактовка лабораторных показателей;

Таблица 3 Клиническая оценка маркёров НСV-инфекции

Лечение больных острыми гепатитами В и С

Пациентам с острыми парентеральными вирусными гепатитами обязательна госпитализация.

Острые гепатиты В и С (В16.1, В16.9, В17.0, В17.1)

Базисная терапия включает:

• полупостельный режим – при легкой и среднетяжелой формах, постельный – при тяжелой форме.
• соблюдение диеты, щадящей по кулинарной обработке и исключающей раздражающие компоненты.
• обильное питье до 2–3 л в сутки.
• ежедневное опорожнение кишечника.
• охрану печени от дополнительных нагрузок, включая медикаментозные средства, к назначению которых нет абсолютных показаний.

Острый гепатит В (В16.0, В16.1, В16.2, В16.9, В17.0)

В связи с тем что вероятность перехода острого гепатита В в хронический не превышает 5–10%, большинству пациентов с желтушной формой ОГВ нет необходимости назначать противовирусную терапию (ПВТ).

При легкой, среднетяжелой и тяжелой формах острого гепатита В (В16.1, В16.9, В17.0) противовирусное лечение не показано.

При тяжелой форме с развитием печеночной комы (В16.0, В16.2, В17.0) рекомендуются аналоги нуклеозидов:

• ламивудин (100 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно),
• энтекавир (0,5 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно),
• телбивудин (600 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно).

Лечение проводится одним из указанных препаратов в стандартной суточной дозе и должно быть продолжено до исчезновения из крови HBsAg или независимо от этого показателя у пациентов, которым выполняется трансплантация печени, так как редукция уровня ДНК HBV уменьшает риск инфицирования трансплантата.

Применение интерферона при фульминантном течении ОГВ противопоказано.

Острый гепатит С (В17.1)

Показанием для проведения противовирусной терапии является ОГС с наличием виремии.

Лечение, начатое после 3 мес заболевания, может сопровождаться развитием устойчивого вирусологического ответа (УВО) более чем у 80% больных ОГС.

В настоящее время окончательно не определены оптимальный режим введения, дозы, длительность и тип ИФН, так как количество исследований, построенных на основе принципов доказательной медицины, невелико.

С учетом имеющихся сегодня данных рекомендации по специфическому лечению острого гепатита С можно свести к следующему.

• Больным ОГС целесообразно назначать противовирусную терапию препаратами интерферонового ряда.
• Противовирусное лечение может быть отложено на 8–12 нед от дебюта заболевания (отсрочка допустима в связи с возможностью спонтанного выздоровления).
• Монотерапия стандартными интерферонами обладает высокой эффективностью, однако предпочтение может быть отдано пегилированным интерферонам, учитывая меньшую кратность их введения.
• Длительность курса лечения должна составлять от 12 до 24 нед. При использовании стандартных интерферонов в настоящее время применяют следующие схемы: а) по 5 млн МЕ ежедневно в течение 4 нед, затем по 5 млн МЕ через день в течение 20 нед; б) по 10 млн МЕ ежедневно до нормализации уровня АсАТ и АлАТ (по результатам соответствующих исследований – через 4–6 нед после начала лечения). Пегилированные интерфероны при ОГС назначаются в стандартных дозах (12–24 нед).
• Пока отсутствуют окончательные рекомендации в пользу или против добавления рибавирина к интерферонам при лечении ОГС, решение этого вопроса целесообразно принимать индивидуально для конкретного больного с учетом имеющихся противопоказаний.

Противопоказания к лечению ОГС те же, что и при ХГС (см. табл. 9).

Показания для инфузионной терапии.

• выраженный диспептический синдром (тошнота и рвота, отсутствие возможности для приема адекватного количества жидкости per os).
• нарастание симптомов интоксикации.
• развитие холестатического синдрома.

Для проведения инфузионной терапии используются растворы глюкозы, солевые растворы, объем и кратность введения которых, а также длительность применения определяются тяжестью состояния больного.

Для деконтаминации кишечника и профилактики развития бактериальных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.

Больным острыми гепатитами В и С при развитии холестатического синдрома с билирубино-ферментной диссоциацией (активность АлАТ и АсАТ менее 10 норм при повышении уровня общего билирубина более 10 норм за счет его как связанной, так и свободной фракций) в целях уменьшения зуда кожи назначают:

• урсодезоксихолевую кислоту (8–10 мг на 1 кг массы тела в сутки),
• адеметионин (400–800 мг/сут внутривенно или внутримышечно, для поддерживающей терапии – внутрь 800–1600 мг/сут).

При тяжелом течении острых гепатитов В и С с развитием печеночной комы должен рассматриваться вопрос о включении больного в Лист ожидания неотложной ОТП, поскольку проведение этой операции позволяет увеличить выживаемость больных с 15% (без трансплантации печени) до 60–80%.

Больной должен находиться в отделении интенсивной терапии на постельном режиме, при возможности предпочтительно энтеральное питание, которое при ухудшении состояния может быть заменено парентеральным. Следует избегать серьезного ограничения белков (в ежедневный рацион включается около 60 г), вводятся сбалансированные аминокислотные смеси.

Важно следить за полноценным опорожнением кишечника, при отсутствии самостоятельного стула показаны очистительные клизмы. Кроме того, назначается лактулоза по 30 мл 3–4 раза в день. Вводится витамин К (3,0 мл 1% раствора викасола внутримышечно 1 раз в сутки).

Для профилактики генерализации бактериальной или грибковой инфекции, сепсиса назначают антибиотики широкого спектра действия (например, ампициллин по 1,0 г 4 раза в день внутримышечно, цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы и др.), противогрибковые препараты.

Поддерживающая терапия основывается на мониторинге состояния больного, наблюдении за появлением неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, за гемодинамикой, функцией почек, уровнем глюкозы, электролитов, показателями КЩС и др.

При появлении симптомов отека мозга необходимо провести интубацию трахеи для перевода больного в режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ), приподнять головной конец кровати на 30°. Ранняя ИВЛ является одной из наиболее важных составляющих в комплексе интенсивной терапии больных с ОПЭ III и IV стадий.

При нарастании симптомов, указывающих на развитие внутричерепной гипертензии (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение дыхания, расширение зрачков и др.), показано внутривенное введение маннитола из расчета 0,5–1,0 г/кг массы тела; эта доза при необходимости может быть введена повторно. Использование маннитола для профилактики отека мозга не показано. Снижению внутричерепного давления может способствовать ИВЛ в режиме гипервентиляции (однако этот эффект кратковременный), а также применение барбитуратов.

Для достижения мочегонного эффекта могут использоваться антагонисты альдостерона (верошпирон 100–150 мг/сут). Психомоторое возбуждение купируют низкими дозами бензодиазепинов (диазепам 2–5 мл 0,5% раствора внутримышечно), вводят натрия оксибутират (20% раствор внутривенно медленно в дозе 70–120 мг/кг в сутки). Для лечения печеночной энцефалопатии показан орнитин 20 г/сут, который предварительно разводят в 500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость введения – 5 г/ч; возможно повышение дозы до 40 г/сут.

В настоящее время считается, что кортикостероиды, которые часто использовались для предупреждения и лечения внутричерепной гипертензии, сопровождавшейся отеком мозга, не способствуют контролированию последнего и повышению выживаемости пациентов с ОПЭ.

Поскольку пациенты с фульминантным течением гепатита имеют высокий риск развития желудочно-кишечных кровотечений, необходимо в комплекс лечебных мероприятий включать ингибиторы протонной помпы.

При наличии глубоких изменений в коагулограмме, развитии выраженного геморрагического синдрома, кровотечений различной локализации показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, этамзилата натрия (2,0 мл 3 раза в сутки внутривенно), для угнетения фибринолиза назначают ингибиторы протеазы (ИП) – гордокс, трасилол, контрикал, способствующие также снижению аутолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического синдрома.

Поддержание адекватного внутрисосудистого объема как важный этап в комплексной терапии больных с острой печеночной недостаточностью осуществляется путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов (200–400 мл 10–20% раствора альбумина, водно-солевых и глюкозо-калиевых растворов с инсулином).

Гемодинамические сдвиги могут быть корректированы введением допамина, адреналина.

Необходимо поддерживать метаболический гомеостаз, корригируя часто развивающиеся ацидоз, алкалоз, гипогликемию, снижение уровня фосфатов, магния и калия.

Фульминантное течение вирусных гепатитов может приводить к развитию полиорганной недостаточности, часто – почечной, что делает необходимым длительное использование гемодиализа, плазмафереза. Возможно проведение альбуминового диализа при помощи системы MARS (Molecular Adsorbent Recycling System), которая позволяет через полупроницаемую мембрану удалить из кровотока токсичные субстанции, в избытке накапливающиеся в организме больного с печеночно-клеточной недостаточностью.