Серологические признаки гепатита в

Вирусныегепатиты являются распространенной проблемой. В зависимости от возбудителя различают несколько видов заболевания. Дляназначения правильного лечения, необходимо сдать анализы на маркеры гепатита В. Проникая в кровь, вирус распадается, его ядро внедряется в гепатоциты и начинает репродуцировать новые ДНК. В кровеносной системе находятся другие части инфекции (антигены). Со временем иммунитет вырабатывает к ним антитела. Совокупность этих образований и образует систему сывороточных маркеров.

Общие сведения о ВГВ

Вирусный гепатит Вотносится к группе инфекционных патологий, которые поражают преимущественно гепатоциты. Возбудителем болезни является гепатотропныйвирус HBV, имеющий парентеральный путь передачи(через кровь).

Для инфекции наиболее характерно естественное заражение (половой акт, от матери ребенку при родах, беременность).Не исключено и искусственное инфицирование при пользовании личными вещами, во время операций, переливании крови, проведении диагностических или косметических процедур.

Источником заражения является больной человек. Наибольшую опасность представляют люди с бессимптомными формами заболевания. Тяжесть течения и хронизация процесса зависят от состояния иммунной системы.Инкубационный период в среднем составляет 60–120 дней.

Лечение пациентов проводят в инфекционных или гепатологических центрах. Оно заключается в воздействии на возбудителя патологии, восстановлении функции печени. Во время терапии врач должен выявить, какие у пациента показатели крови при гепатите В иактивность воспалительного процесса.

Показания к исследованию

Чтобы поставить точный диагноз, выявляют маркеры гепатита b. Анализы на HBsAgназначают с целью выявить:

острый гепатит В;
период болезни и стадию;
носительство.

Назначают его, как правило, пациентам с циррозом или печеночной недостаточностью, людям, которые являются донорами,больнымнагемодиализе. Также показан данный анализ приВИЧ.

Важно знать! Антитела к НВsобнаруживают патологию на поздней стадии, при хроническом вирусе гепатита или для оценки иммунитета после прививки.

Анализ крови на анти-HBcIgMуказывает на острый период болезни и носительство. Показатель анти-HBcIgG нужен для установления уже перенесенного вируса гепатита В.Диагностика на наличие анти-HBeговорит озаболевании в острой или хронической форме на различных стадиях.Показаниями к обследованию также являются:

вакцинация и подтверждение ее эффективности;
высокий уровень трансаминаз;
обследование контактных лиц;
подготовка к операции или во время госпитализации;
беременность;
обследование людей, входящих в группу риска.

Методы диагностики

Тяжести патологического процесса соответствуют лабораторные показатели. Пациентам при подозрении на ВГВ назначают анализы:

Общий крови. Показывает снижение лейкоцитов и нейтрофилов, увеличение СОЭ. В тяжелых случаях появляется лейкоцитоз, при хронической форме: анемия, лимфопения, лейкопения.
Общий мочи. У больного отмечается повышенное выделение уробилиногена и билирубина. Иногда эти пигменты отсутствуют, если нет желтухи. В стадии хронизации изменений нет, но в некоторых случаях развиваетсяпротеинурия, микрогематурия.
Биохимическиеметоды. Отмечается активность щелочной фосфотазы и трансаминаз, билирубинемия, снижение концентрации альбумина.
Иммунологические анализы, которые отражают степень повреждения клеток печени.
Серологическиеметоды, определяющие маркерыгепатита В. ИФА является высокочувствительным способом обнаружения вируса, позволяет получить отдельно ответ по антителам. ПЦР выявляет частицы ДНК HBV, качественный и количественный результатможно сделатьуже со второй недели после заражения.
Пункционная биопсия.

Типы маркеров

В строениивозбудителя выделяют антигены, которым соответствуют антитела. Маркеры служат индикаторами различных стадий патологии и активностиинфекции. К антигенным системам относятся несколько показателей.

Служит показателем инфицированности пациента.Является поверхностным антигеном. Выявляют на 6–12 неделе.Высокие титры говорят о средней тяжести процесса.Для тяжелого течения болезни характерны низкие значения или их отсутствие, особенно, если появляются антитела.

При остром течении маркер постепенно снижается и уже на третьем месяце (максимум на шестом) не обнаруживается. Если антиген положительный, пациентам назначают анализ крови на другие маркеры болезни. При отрицательном результатена антитела в течение трех месяцев делают повторную диагностику на HBsAg.

Наличие этого маркера говорит об ответе иммунитета и нейтрализации вируса. Выявляют в конце острого периода (через 90 дней от начала болезни). Антитела циркулируют в крови до 5 лет. Анти-HBs играет роль в прогнозе исхода патологии, а также указывает на перенесенное заболевание. Его появление рассматривают как один из критериев выздоровления.

НВенаходится в ядре HBV. Положительный ответ при исследовании говорит об активности инфекции, ее репродукцию и контагиозность больного.В норме не выявляется, регистрируется в остром периоде. Если обнаруживается в течение 8 недель и более, говорят о хронизации процесса. При наличии HBеAg пациентам прописывают противовирусные препараты.

Антителасвидетельствуют об усиленном выделении вируса и незначительной инфицированности пациента. Маркер выявляется в острой стадии и сохраняется в течение пяти лет. Если одновременно обнаруживают антиген HBs, говорят о длительно текущем заболевании.

Указывает на интенсивное размножение вируса. Находится в печеночных клетках. Для обнаружения необходима биопсия. Антитела к HBcoreAg формируются сразу после инфицирования еще до проявления характерных признаков. Помогают диагностировать патологию в период, когда отсутствуют HBs-маркеры. Выделяют 2 типа Анти-HBcoreAg:

IgM: нарастают в острой фазе, пропадают при ремиссии. Может обнаруживаться в крови до 5 месяцев. Исчезновение антитела рассматривается как очищение от ВГВ.
IgG: выявляют у всех перенесших заболевание.

Маркеры гепатита В	Результат	Расшифровка
Анти-HBs	-/+	Острый ВГВ
	+	Иммунитет
	-	Хронический ВГВ
HBsAg	+/-	Острый ВГВ
	+	Носительство, хроническийрепликативный ГВ
	-	Иммунитет после вакцинации или перенесенного ВГВ
HBcore-IgМ	+/-	Хронический ВГВ
	+	Острый ВГВ
	-	Носительство, иммунитет
HBcore-IgG	+	Острый и хронический ВГВ Иммунитет после перенесенного ВГВ
HBcore-IgG	-	Иммунитет после вакцинации
HBеAg	+/-	ВГВ
HBеAg	-	Носительство, иммунитет
Анти-HBе	+	Носительство
	+/-	ВГВ или иммунитет после болезни
	-	Иммунитет после прививки

Расшифровку маркеров гепатита Восуществляет врач. Чаще всего проводят качественный анализ, то есть выдается положительный либо отрицательный результат.

Вероятность ложного результата

Иногда анализы дают ложноположительные результаты. На это могут повлиять следующие факторы:

онкологические процессы;
гестация;
острые инфекции;
вакцинация от ВГВ;
нарушение иммунитета;
погрешности при исследовании.

В случае подозрений на получение ложной информации пациентам назначают повторный анализ.

Заболевание коварно тем, что может без характерных симптомов разрушать гепатоциты, приводя к грозным осложнениям и смерти человека. Людям, которые находятся в группе риска, необходимо проходить консультацию у гепатолога или инфекциониста и периодически сдавать анализы на вирусный гепатит В. Выявление на ранних стадиях болезни позволяет полностью вылечить ее или перевести патологию в стадию стойкой ремиссии.

Лабораторные методики являются важным диагностическим способом в клинике инфекционных болезней. Серодиагностика гепатита C, B и A происходит по идентичным принципам. Метод определяет наличие у пациента конкретного вида возбудителя путем поиска специфических антигенов или комплексов антиген-антитело. Результаты этой диагностики помогают подобрать схему лечения.

Суть серодиагностики

Метод заключается путем поиска в крови характерных для вирусных гепатитов антигенов. Последние являются микрочастицами, имеющими индивидуальную конфигурацию и присущими каждому возбудителю. Реже выполняют определение в плазме крови антител к определенным антигенам. Реакция называется связыванием комплемента. Антитела выступают в качестве факторов иммунитета. Их продуцируют клетки лимфоциты. Для определения антител к тому или иному вирусу гепатита используются стандартные антигены.

Показания к проведению

Методика показана пациентам с такой клинической симптоматикой:

Пожелтение кожных покровов. Появляется при накоплении в дерме пигмента билирубина. Его высокая концентрация наблюдается при воспалении печеночной ткани.
Болезненные ощущения и тяжесть в правом подреберье. Увеличенная печень растягивает капсулу, провоцируя возникновение характерных признаков.
Повышение температуры до субфебрильных цифр, в сочетании с симптомами.
Мелкоточечная сыпь на кожных покровах. Она наблюдается при дефиците факторов свертывания крови вследствие печеночной недостаточности.
Слабость, недомогание, вялость и расстройство мышления.

Вернуться к оглавлению

О чем свидетельствует метод?

Серологический способ диагностики выявляет антигены того или иного вида вируса гепатита. Происходит это с помощью стандартных антител. Банки этих молекул хранятся в лабораториях. Антитела получают из иммунных клеток — B-лимфоцитов, а точнее, их фракции — плазмоцитов. Другой способ — выявление в крови комплексов антиген-антитело путем реакции связывания комплемента. Результат бывает ложноположительным по причине наличия у пациента ревматоидного фактора. Этот патологический белок повышается при системной красной волчанке, ювенильном артрите, анкилозирующем спондилоартрите и подагре. Больным с перечисленными сопутствующими недугами следует делать повторную сверку для достоверного результата анализа.

Как проводится метод?

Серология на вирус гепатита A проводятся с помощью ИЭМ — иммуноэлектронной микроскопии. Реже применяют РСК — реакцию связывания комплемента. Как альтернативный метод, используется РИА с мечеными Anti и Ag. Новинкой лабораторной диагностики является РЭМА — реакция энзим-антител. Серологическая диагностика на гепатит В включает реакции РИА, РЭМА и РПГ, при которой происходит преципитация в геле. Реже используется РИГА с непрямой гемагглютинацией. При ней с диагностической целью применяют эритроциты, нагруженные HBsAg.

Только для серологической диагностики гепатита C выполняют иммуноферментный анализ (ИФА).

Результаты при разных формах гепатита

Итогом серологических исследований при различных подтипах вируса является поиск маркеров. Присутствие иммуноглобулина M (IgM) всегда дает сведения о наличии острой фазы заболевания у пациента, а IgG — о хроническом течении патологии, или о перенесении ее в стертой форме. Ниже представлены показатели при различных видах гепатитной инфекции:

Форма гепатита	Искомые маркеры	Краткое описание
A	anti-НАV IgM	Антитела к вирусу, получаемые в острую фазу заболевания
A	anti-НАV IgG	Антитела к вирусу, получаемые в хроническую фазу заболевания
B	HBcAg	Внутренний антиген B
	HBsAg	Внешний (оболочечный или капсидный) антиген B
	HBeAg	Сердцевинный антиген B
C	анти-HCV	Антитела к вирусу C

Вернуться к оглавлению

При нем ищут anti-HAV IgM и IgG. Выполняется диагностический поиск путем реакции связывания комплемента. В результате получают иммуноглобулины острой и хронической фазы, свойственные этому подвиду. Заболевание не требует введения противовирусных препаратов. Оно лечится симптоматически и с помощью диеты. Если пациент не припоминает у себя в прошлом болезни Боткина, это не значит, что он ею не болел. Обнаружение в крови anti-HAV IgG подтвердит, что недуг протекал в стертой форме.

При гепатите этого вида диагностический поиск направлен на обнаружение HBcAg, HBsAg и HBeAg. Здесь применяется уже больше реакций. Одной из них является поиск ферментативных антител. Также используют преципитацию (осаждение) в гелеобразных субстанциях. Выявляют маркеры острой и хронической фаз. Параллельно определяют маркеры сателитного гепатита D. Качественная оценка анализа подтверждает наличие маркеров в крови. Количественно же результаты оценивают по принципу обратной связи: чем выше уровень обнаруженного антигена, тем легче протекает воспаление печени, и наоборот.

При заражении этим видом у пациента ищут анти-HCV. С целью этого диагностического поиска применяют иммуноферментный анализ. Он заключается в использовании ферментативных веществ для определения у человека антигена к вирусу гепатита C. Поскольку это заболевание чаще протекает в хронической форме, другие анализы не требуются. Поэтому для диагностики патологии хватает недели.

В диагностике гепатитов вирусного происхождения решающее значение имеют данные лабораторных исследований. Многие заболевания печени способны протекать без выраженных симптомов, да и добиться от больных честного анамнеза достаточно тяжело. Поэтому для того, чтобы дифференцировать их с другой патологией, необходимы объективные критерии. Маркеры позволяют не только подтвердить наличие инфекции, но судить о тяжести, что важно для выбора тактики лечения. Далее мы разберем эту тему подробней.

Диагностика вирусных гепатитов

Я часто сталкиваюсь с бессимптомным течением вирусных гепатитов, а ведь именно от своевременного выявления заболевания зависит успех лечения. Да, зачастую лабораторные тесты по итогу обходятся в значимую сумму, но, поверьте, это дешевле, чем попытка купирования осложнений на терминальных стадиях.

При обращении к врачу (после сбора жалоб, анамнеза) вас попросят пройти какие-то минимальные обследования (общий и биохимический анализы крови, мочи, кала + УЗИ органов брюшной полости). Обычно для экономии времени, которое может иметь клиническое значение, одновременно назначают определение маркеров на гепатит.

Для оценки хронических гепатитов мне в обязательном порядке необходимо знать этиологию (тип возбудителя) и активность патологического процесса. Выявленные маркеры также помогают установить фазу развития заболевания (репликация/интеграция), которая лежит в основе показаний для назначения препаратов с противовирусной активностью.

В традиционном понимании основные серологические тесты на гепатит проводятся такими методами:

иммунная электронная микроскопия (ИЭМ) – обнаружение вирионов в фекалиях;
иммуноферментный анализ (ИФА) – определение иммуноглобулинов (антитела, Ig) к вирусу;
полимеразная цепная реакция (ПЦР) – выявление РНК или ДНК возбудителя (собственно генетический материал);

Клинический случай

В моей практике был такой клинический случай. Больной, 48 лет, обратился с жалобами на тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость и рвоту. Ухудшение нынешнего состояния связывает с инцидентом чрезмерного употреблением спиртных напитков на празднике.

Маркеры энтеральных форм

Я хочу подчеркнуть, что определяемые маркеры действительно играют решающую роль в постановке диагноза, однако важна комплексная оценка данных. Поэтому следует быть максимально откровенным с врачом.

При инфицировании вирусом типа А я не во всех случаях настаиваю на скрупулезной лабораторной диагностике. И это вполне резонно, если учитывать особенности его течения. Маркеры гепатитов при этом последовательно появляются и исчезают, однако некоторые антитела сохраняются у переболевшего в течение многих лет (в том числе пожизненно).

К ним относят следующие показатели:

anti-hav IgM;
anti-hav IgG;
анализ кала у детей (ИЭМ);
РНК HAV;

Условно достаточная концентрация иммуноглобулинов, обеспечивающих защиту от заболевания, (после его случая или вакцинации) – 22-30 МЕ/л.

Подтверждение гепатита Е чаще основано на данных анамнеза и исключении маркеров других типов вируса.

Однако для расследования вспышек заболевания или уточнения особенностей могут потребоваться следующие показатели:

anti-hev IgM;
общие иммуноглобулины IgM + IgG;
РНК HEV;

В педиатрической практике все еще используют ИЭМ для нахождения вирусных единиц в кале, но тест не особо информативен.

Маркеры парентеральных форм

Более серьезную угрозу представляют вирусы типа В, С и D, передающиеся через биологические жидкости (кровь, сперма, влагалищные выделения + отдельно стоит рассматривать инфицирование от матери ребенка в родах). Подробные серологические тесты в этом случае крайне важны.

Почему же в этот раздел я включила и вирусный гепатит D? Все предельно просто – он определяется только у людей, инфицированных типом В.

Таким образом, важны следующие маркеры вирусных гепатитов:

Для типа В:

антигены – HBsAg, HBeAg, HBcAg:
антитела – IgM к HBcAg, IgG к HBeAg, IgG к HBsAg (анти-HBe, анти-HBc);
ДНК – DNA HBV;

Для типа D:

IgM к HDV;
IgG к HDV;
РНК HDV;

Определяют следующие показатели:

IgM + IgG к HCV;
IgM + IgG к HCV, РНК HCV, раздельное определение антител к белкам;

Не забывайте, что вирус типа С крайне опасен переходом воспаления в цирроз/рак. Иногда нужно дополнительно искать мутации в его геноме методом ПЦП с использованием особыми реагентами – RFLP, SSCP, LiPA.

Таблица с расшифровкой результатов

Чтобы вам было легче запомнить, я оформила расшифровку маркеров в виде следующей таблицы:

показатель острой фазы воспаления, нарастает с первых дней, циркулируя в крови до 5-6 месяцев

анализ кала у детей (ИЭМ)

для оценки заразности

важен для определения генотипа возбудителя (эпидрасследование вспышек, нетипичное течение, выявление источника инфекции)

тут и в дальнейшем – острофазовый показатель, свидетельствует о начале заболевания в активной форме

общие иммуноглобулины IgM + IgG

выявление больных в период выздоровления

в этом случае более информативно исследование не крови, а возможного источника инфицирования, например, сточных вод. Часты случаи, когда этот маркер попросту не определяется у anti-hev IgM-положительных пациентов

HBsAg, HBeAg, HBcAg

HBsAg – базовый маркер иинфицированности, который можно определить еще в инкубационном периоде и до 5-6 месяцев;

HBeAg – отражает фазу вирусемии (циркуляция возбудителей в крови) и репликацию (активное размножение);

отражает замедление репликации вируса, но косвенно говорит о хронизации процесса

находят в случае выведения инфекционного агента из организма (полное выздоровление) и/или после введения вакцины

D (только при условии коинфекции с гепатитом В)

IgM к HDV и РНК HDV

выявляют в желтушный период

нарастают спустя 1-2 месяца с появления желтухи, но постепенно полностью исчезает

для постановки диагноза

IgM + IgG к HCV, РНК HCV, раздельное определение антител к белкам

в острой фазе воспаления, мониторинг и прогнозирование

скрининг беременных, доноров крови и людей с повышенным риском

Если вы заметили, что результаты анализов показали одновременное присутствие таких пар — HBsAg + Ig G к HBsAg, HBeAg + Ig G к HBeAg, — исследование было проведено неправильно. Они не могут сосуществовать вместе.

Совет специалиста

Учитывая все возрастающую распространенность хронических форм вирусных гепатитов, не отказывайтесь, пожалуйста, от назначения этих тестов. В первую очередь это поможет вам своевременно начать терапию. При возникновении любых вопросов касательно анализов, обращайтесь к врачу, так как лабораторные диагносты НЕ имеют права на трактовку результатов или постановку диагноза.

Вирус передается парентерально (горизонтальный путь передачи) или при половых контактах, поскольку его обнаруживают не только в крови, но и в сперме, слюне и других биологических жидкостях.

В странах Азии, вероятно, преобладает передача вируса от матери к ребенку в перинатальном периоде (вертикальный путь передачи). К факторам риска заражения относят связанное с риском половое поведение (большое число половых партнеров, мужской гомосексуализм), употребление инъекционных наркотиков, гемодиализ, рождение или проживание в эндемическом регионе; к группе риска принадлежат также медицинские работники.

Выделяют 8 генотипов вируса (А—Н). Генотип А чаще встречается в Европе и Северной Америке, генотипы B и С — на Дальнем Востоке и в Юго-Восточной Азии, а генотип D — в Южной Европе, Африке и Индии. Выделение генотипов имеет клиническое значение: так, например, вирусы генотипов А и B более чувствительны к лечению интерфероном, чем вирусы генотипов С и D.

Вирус гепатита B — это ДНК-вирус, принадлежащий к семейству гепаднавирусов. Это гепатотропные вирусы, которые вызывают хронические инфекции и являются фактором риска печеночно-клеточного рака. По сравнению с другими вирусами человека вирус гепатита B обладает уникальной геномной и антигенной структурой, а также циклом репродукции.

Гепатита B состоит из внешней белковой оболочки и сложного внутреннего ядра, которое содержит вирусную ДНК (геном) и вирусную ДНК-полимеразу, окруженные икосаддрическим нуклеокапсидом размером 27 нм, в состав которого входят 180 молекул ядерного антигена (HBcAg). Он обеспечивает устойчивость вирусного генома к действию нуклеаз клетки. Геном вируса представляет собой кольцевую ДНК длиной около 3200 пар нуклеотидов с полной минус-цепью и неполной комплементарной плюс-цепью. Минус-цепь содержит перекрывающиеся гены, кодирующие структурные белки (поверхностные белки и их производные, а также ядерные белки) и два белка, участвующие в репликации вирусной ДНК (ДНК-полимераза и HBxAg). Вирус гепатита B уникален среди ДНК-содержащих вирусов, поскольку его репродукция сходна с репродукцией РН К-содержащих ретровирусов, например ВИЧ, т. е. происходит через образование промежуточной РНК.

После попадания в кровоток вирус гепатита B прикрепляется к мембране гепатоцитов и проникает внутрь. Затем вирус освобождается от оболочки, и нуклеокапсид с вирусной ДНК поступает в ядро, где происходит достраивание неполной плюс-цепи с образованием полноценной ковалентно замкнутой двухцепочечной ДНК.

Образовавшаяся ДНК служит матрицей для синтеза полных РНК-копий генома и субгеномных транскриптов при участии РНК-полимеразы гепатоцитов. Далее эти транскрипты служат матрицей для синтеза минус-цепи вирусной ДНК. Вирусные РНК-транскрипты вновь поступают в цитоплазму, где при их считывании синтезируются поверхностные и ядерные белки и ДНК-полимераза вируса. В цитоплазме завершается сборка вируса и образование капсида из 1 ВО молекул ядерного антигена. В отличие от обычной репликации ДНК синтез двух цепей идет последовательно, а не одновременно. Как только синтез ДНК завершается, РНК разрушается с помощью специфической РНКазы, которая входит в состав вирусной полимеразы.

После завершения репликации нуклеокапсид либо транспортируется в ядро гепатоцита, либо проходит через эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи, где приобретает белковую оболочку, после чего покидает клетку путем экзоцитоза. На ранних стадиях заражения некоторые нуклеокапсиды вновь переносятся в ядро, где снова происходит образование ковалентно замкнутой двухцепочечной ДНК. Эти ДНК, служащие матрицами для последующей транскрипции, предназначены для того, чтобы после деления зараженных гепатоцитов вирус мог попасть и в дочерние клетки. На более поздней стадии заражения нуклеокапсиды в основном покидают гепатоциты, способствуя распространению инфекции по всей ткани печени. При хроническом течении гепатита B вирусная ДЩС — вся или, чаще, ее фрагменты — интегрируется в геном гепатоцитов.

Причины гепатита B

Белки вируса при его проникновении в гепатоциты экспрессируются на поверхности гепатоцитов. Они распознаются иммунной системой человека (как клеточным, так и гуморальным звеном). Если иммунный ответ достаточно сильный, чтобы уничтожить все зараженные гепатоциты, то вирус удаляется полностью и наступает выздоровление.

Однако если иммунный ответ недостаточно силен для уничтожения всех пораженных гепатоцитов, инфекция принимает затяжной характер с формированием воспалительной реакции различной степени выраженности.

При заражении вирусом гепатита B в перинатальном периоде (при вертикальной передаче вируса), когда иммунная система плода еше полностью не развита, недостаточный иммунный ответ приводит к сохранению возбудителя в организме (иммунологическая толерантность к антигенам вируса).

Серологические исследования

При заражении вирусом гепатита B начинается интенсивное образование HBsAg — его количество превышает количество исходного вируса в 10 млн раз.

Клиническое течение гепатита B

Инфекция вирусом гепатита B может протекать в 6 клинических формах: острый гепатит, иммунологическая толерантность, хронический гепатит, неактивное носительство.

Примерно в двух третях случаев инфекция носит кратковременный характер и протекает бессимптомно. При этом выраженный иммунный ответ с формированием стойкого иммунитета и образованием высокого титра антител к HBsAg способствует быстрой элиминации вируса. Образуются также антитела к HBcAg, но они не обеспечивают иммунитета и не свидетельствуют о его развитии.

Острый гепатит B

Клинически выраженный острый гепатит развивается примерно в одной четверти случаев. Инкубационный период (время между заражением и появлением симптомов) составляет 1—6 мес. В это время происходит активная репродукция вируса, и в сыворотке больного появляются HBsAg, вирусная ДНК и IgM-антитела K HBcAg.

Симптомы и признаки. До появления желтухи и других характерных признаков гепатита у больного могут наблюдаться сыпь, невралгия, артралгия, артрит, гломерулонефрит, узелковый полиартериит, васкулит, смешанная криоглобулинемия, перикардит, панкреатит и апластическая анемия. Эти проявления связывают с образованием и отложением в тканях иммунных комплексов.

Лабораторные исследования

С момента появления симптомов в 5—20 раз повышается активность АлАТ и АсАТ сыворотки, а также умеренно повышается активность ЩФ (в 2—10 раз). Это свидетельствует о поражении гепатоцитов. Уровень билирубина сыворотки также может сильно повыситься (>513 мкмоль/л). При тяжелом гепатите могут также удлиняться ПВ и АЧТВ.
Вирусная ДНК перестает определяться в сыворотке через 1—8 нед после появления симптомов. HBeAg также перестает определяться вскоре после максимального повышения активности аминотрансфераз. Из-за изначально высокого титра HBsAg и его медленного выведения (Т1/2 — 8 сут) требуются месяцы, чтобы он перестал определяться в крови.
В период желтухи в сыворотке определяется высокий титр антител к HBcAg. Первоначально это IgM-антитела, по мере выздоровления они исчезают, и постепенно нарастает титр IgG-антител, которые сохраняются в течение всей жизни.
Антитела к HBeAg появляются в крови, когда сам HBeAg перестает определяться.
По мере снижения количества HBsAg нарастает титр антител к нему.
При быстром исчезновении вируса, встречающемся примерно в 10% случаев, HBsAg в момент появления симптомов может и не обнаруживаться. Однако у таких больных в крови определяются IgM-антитела к HBeAg и иногда НBeAg. Подобное более характерно либо для легкого, либо для молниеносного гепатита.
Разработаны методы выявления и количественного определения вирусной ДНК. Методы, основанные на гибридизации ДНК, позволяют определить количество реплицирующейся ДНК, в то время как с помощью ПЦР можно определить количество ДН К в целом.

Прогноз. При адекватном иммунном ответе вирус уничтожается, и за 1—6 мес наступает полное выздоровление. У небольшого числа больных с острым гепатитом (1—5%) развивается острый некроз печени. У таких больных прогноз, как правило, неблагоприятный и зависит от регенерационных возможностей печени.

Риск перехода гепатита B в хроническую форму. У взрослых с нормальной иммунной системой он составляет менее 5%, при нарушениях иммунитета превышает 50%, у детей младшего возраста равен примерно 50%, а у новорожденных — 90%.

Носительство HBsAg и хронический гепатит B

Течение заболевания и результаты серологических исследований. У взрослых примерно в 10% случаев после инфекции вирус полностью не исчезает; при этом -в крови обнаруживается HBsAg. У некоторых таких больных развивается хронический прогрессирующий гепатит, у остальных формируется бессимптомное носительство.

Факторы, влияющие на развитие хронического гепатита. Хронический гепатит развивается почти у 90—95% новорожденных и 30—50% детей, но лишь у 1 — 10% взрослых. У женщин хронический гепатит развивается реже. Риск хронизации значительно повышается у больных на гемодиализе, при иммунодефиците, обусловленном другими причинами, при одновременной инфекции ВИЧ. Прогностическая ценность тяжести первоначального заболевания, по-видимому, невелика по сравнению с возрастом больного и состоянием его иммунной системы.

Реактивация латентного гепатита B может происходить спонтанно или, чаще, после отмены иммуносупрессивных препаратов (например, прекращения химиотерапии, иммуносупрессивной терапии после трансплантации, приема глюкокортикоидов). У некоторых больных реактивация может приводить к острому некрозу печени. Как правило, в крови больных при реактивации обнаруживается HBsAg, a HBeAg отсутствует. При бессимптомном течении первичной инфекции и отсутствии вследствие этого данных об HBsAg реактивация может рассматриваться как первичная острая инфекция. В таких случаях в сыворотке могут появиться также HBeAg. вирусная ДНК и IgM-антитела к HBcAg. Исчезновение HBeAg у носителей не обязательно свидетельствует о выздоровлении — по-видимому, как и при герпетических инфекциях, возможно латентное течение гепатита B. Согласно последним данным, вирус может длительно сохраняться в лимфоцитах селезенки ранее инфицированных больных.

Мутантные формы вируса. ДНК-полимераза вируса гепатита B, обладающая активностью обратной транскриптазы, не исправляет возникающих при транскрипции ошибок. Поэтому при репродукции вируса ошибки транскрипции возникают довольно часто, что приводит к образованию мутантных штаммов. Многие мутации приводят к образованию вирусов, не способных к инфицированию новых клеток. Однако с помощью ПЦР выявлен ряд жизнеспособных мутаций, в частности точечная мутация гена, кодирующего Н BsAg, в области антигенной детерминанты а. Эта мутация приводит к изменениям антигенных свойств вируса, позволяя ему при вакцинации ускользнуть от иммунной системы. Другая мутантная форма вируса выделена у больных с активным гепатитом B, у которых не выявляется HBeAg. В этих случаях наблюдается точечная мутация в участке пре-С, которая нарушает синтез HBeAg, что изменяет течение заболевания. Отсутствие HBeAg на поверхности зараженных гепатоцитов не позволяет иммунной системе распознать и уничтожить эти клетки, что приводит к развитию хронического активного гепатита.

Суперинфекция. У носителей вируса гепатита B возможна суперинфекция другими гепатотропными вирусами. Внезапное повышение активности аминотрансфераз может свидетельствовать о суперинфекции вирусами гепатитов А, С и D.

Заражение вирусом гепатита А может протекать как суперинфекция или одновременная инфекция; обычно в этих случаях течение гепатита более тяжелое, иногда даже молниеносное.
Суперинфекцию вирусом гепатита С иногда довольно сложно обнаружить из-за более позднего появления в этом случае антител к HBcAg. Однако ее можно заподозрить при повышении активности аминотрансфераз на фоне снижения титра HBsAg вследствие подавления репродукции вируса гепатита B и отсутствии IgM-антител к HBcAg и вирусам гепатитов А и D. Если симптомы гепатита сохраняются, определяют концентрацию вируса гепатита С.
Другие заболевания. Не следует забывать, что внезапное повышение активности аминотрансфераз может быть и не связано с вирусными инфекциями, а быть вызвано, например, приемом гепатотоксичных лекарств или употреблением алкоголя, шоком, сердечной недостаточностью, особенно правожелудочковой, обструкцией внепеченочных желчных путей.

Печеночноклеточный рак. В регионах с высокой заболеваемостью гепатитом B печеночноклеточный рак является ведущей причиной смерти от злокачественных новообразований. По-видимому, главной причиной печеночноклеточного рака является хроническая инфекция вирусом гепатита B. Поэтому можно говорить об онкогенных свойствах вируса гепатита B. Развитию рака не обязательно должна предшествовать стадия цирроза печени.

Предрасполагающие факторы. К ним относятся принадлежность к определенной расе (азиаты и эскимосы), возраст заражения, длительное носительство вируса и влияние таких внешних канцерогенных факторов, как употребление алкоголя, курение и, вероятно, воздействие афлотоксинов.
Патогенез. Полагают, что встраивание вирусной ДНК в геном гепетоцитов приводит к изменениям в экспрессии их генов и злокачественному перерождению клеток. Клоны трансформированных клеток могут приобретать автономность и давать начддо печеночноклеточному раку.
Диагностика. Ранняя диагностика печеночноклеточного рака трудна. Определенные положительные результаты дают ежегодное определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке и проведение УЗИ, КТ и МРТ для выявления объемных образований в печени. При обнаружении объемного образования проводят пункционную биопсию печени под контролем УЗИ или КТ.

Лечение гепатит B

Острый гепатит B. Лечение симптоматическое. Большинство больных выздоравливают достаточно быстро.

Хронический гепатит B. Выделяют три стадии хронического гепатита: иммунологической толерантности, иммунологической активности и носительства (нерепликативная стадия). Для уточнения стадии заболевания (табл. 50.4) определяют активность аминотрансфераз, концентрацию вирусной ДНК, проводят серологические исследования и биопсию печени. Следует отметить, что больные не остаются на той или иной стадии заболевания неопределенно долго. Для выявления возможных изменений в состоянии больного активность печеночных ферментов, концентрацию вирусной ДНК, наличие HBeAg и HBsAg следует определять каждые 6—12 мес. На стадии иммунологической толерантности активность аминотрансфераз в норме или незначительно повышена, некротические и воспалительные изменения в печени отсутствуют или минимальны, в крови определяется HBeAg, но не антитела к нему, концентрация вирусной ДНК высокая. Противовирусная терапия в этой стадии редко дает результаты, однако и тяжелое поражение печени обычно не развивается, поэтому в настоящее время противовирусная терапия у таких больных не проводится.

Для стадии иммунологической активности характерны повышение активности аминотрансфераз, наличие воспалительных и некротических изменений в печени, нередко также высокая концентрация вирусной ДНК. Противовирусное лечение наиболее эффективно именно на этой стадии. Без лечения воспалительные и некротические изменения паренхимы печени нарастают и повышается вероятность цирроза или печеночноклеточного рака. В крови большинства больных на этой стадии обнаруживается HBeAg, но не антитела к нему. Однако у некоторых больных наблюдается обратная картина — на фоне высокой концентрации вирусной ДНК обнаруживаются антитела к HBeAg, но не сам антиген. Как правило, это случаи заражения мутант-ной формой вируса. Мутации происходят в участках пре-С и С вирусной ДНК и приводят к появлению штамма вируса, который не синтезирует HBeAg в ходе своей репродукции. Этот штамм обычно появляется в острой стадии заболевания. В 30—50% случаев активность аминотрансфераз кратковременно снижается до нормальной при одновременном уменьшении концентрации вирусной ДНК. При заражении мутантной формой вируса переход в стадию носительства менее вероятен, а риск цирроза печени возрастает даже при сравнительно низкой концентрации вирусной ДНК (> 10 копий/мл). Противовирусная терапия, как правило, позволяет снизить активность аминотрансфераз, концентрацию вирусной ДНК и выраженность воспалительных изменений в печени. Однако при прекращении лечения заболевание снова активизируется, поэтому в большинстве случаев лечение должно проводиться в течение всей жизни.

Необходимо различать гепатит B, вызванный мутантным вирусом, и носительство вируса.

Для носительства характерны нормальная активность аминотрансфераз, наличие антител к Н BeAg в отсутствие самого антигена, отсутствие воспалительных изменений в паренхиме печени и крайне низкая концентрация вирусной ДНК., которая обычно не определяется ( 720 ед ИФА инактивированного вируса гепатита А и обеспечивает защиту против гепатита B и гепатита А одновременно. Вводяттридозы вакцины. Вакцинация показана всем, кто подвержен риску заражения одновременно вирусами гепатитов А и В.

Рекомендуется включение вакцинации против гепатита А и гепатита B в календарь плановой вакцинации детей.

Постэкспозиционная профилактика. Введение только вакцины рекомендовано для заблаговременной профилактики лиц, входящих в группы риска. При наличии как отдаленного, так и непосредственного риска заражения следует одновременно ввести вакцину и иммуноглобулин против гепатита B (пассивно-активная иммунизация). Такая иммунизация показана людям, уже подвергшимся риску заражения гепатитом B, например при проколе кожи иглой, загрязненной кровью, точно или предположительно содержащей HBsAg; при попадании загрязненной крови на слизистые или в глаза; при глубоком укусе человеком, который является или может быть носителем HBsAg; при половом контакте с носителем или вероятным носителем HBsAg. Иммуноглобулин вводят в/м как можно скорее после предполагаемого заражения, желательно в первые 24 ч. Первую дозу вакцины против гепатита B (Энджерикс-В, Рекомбивакс НВ) вводят в другой участок тела в первые 7 сут после возможного заражения, вторую и третью дозы — через 1 и 6 мес после первого введения.

Читайте также: