Шестакова о гепатите с

Проблема вирусных гепатитов во всем мире стоит особо остро, так как за последние годы заражаться стали не только люди из группы риска, но и те, кто ведет активный и здоровый образ жизни. В связи с этим весной прошлого года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла Глобальную стратегию по вирусным гепатитам, которую подписала и наша страна. Какие цели прописаны в документе, как проблема с гепатитами решается в России и какие при этом возникают сложности, рассказала главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ Ирина Викторовна Шестакова.

— Как бы вы могли охарактеризовать ситуацию с вирусными гепатитами в нашей стране? И как на нее повлияет стратегия ВОЗ?

— Как другие страны решают эту проблему?

— Самое главное — понимать и принимать ситуацию с вирусными гепатитами в стране не только как медицинскую, но и как социальную проблему. Во многих странах есть строгие статистические данные, известно, какое количество людей в их популяции поражено гепатитами. И на основе этих данных создается государственный план по борьбе с вирусными гепатитами. То есть каждая страна в рамках стратегии ВОЗ прописывает, сколько граждан в течение каждого года должно быть охвачено диагностикой, сколько нужно пролечить, какими схемами это сделать и на основании этого планирует бюджет.

Достаточно богатые страны не растягивают достижение цели ВОЗ до 2030 года, а готовы реально решить эту проблему за 3–5 лет. Они одномоментно вкладывают крупную сумму денег и охватывают терапией сразу большое количество пациентов. Тем самым уходит и клиническая, и эпидемиологическая, и социальная проблемы. В случае с хроническим гепатитом B, где полное излечение невозможно, пациентам назначается прием препаратов пожизненно. И уже за счет этого непрерывного лечения уменьшается опасное количество вируса гепатита B в биологических жидкостях (в крови, сперме, вагинальном секрете), и вирус не передается. Тем самым решается если не клиническая задача полностью, то хотя бы эпидемиологическая проблема.

Без скрининга оценить, насколько реально поражено население вирусами гепатитов, очень сложно. У многих пациентов нет клинических проявлений. И к врачу такой человек попадет на поздних стадиях.

— Какие проблемы стоят перед Россией на пути достижения цели ВОЗ?

— У нас сейчас нет реальных статистических данных по стране из-за отсутствия массового скрининга, не включенного в диспансеризацию, а также нормально работающего обязательного для полноценного заполнения всеми регионами регистра. Кроме того, не решена проблема неполного обследования пациентов, у которых уже выявлены антитела к гепатиту С.

Без скрининга оценить, насколько реально поражено население вирусами гепатитов, очень сложно. У многих пациентов нет клинических проявлений. И к врачу такой человек попадет на поздних стадиях. За это время он может заразить кого-нибудь, да и на его лечение на поздних стадиях болезни потребуется больше денег.

Мы естественно столкнемся с вопросами финансирования. Одно дело — лечить пациентов на ранних стадиях, другое — на поздних. На ранних стадиях, если нет противопоказаний, можно пролечить человека препаратами интерферона, которые относительно дешевые. На поздних стадиях идут ограничения по интерферон-содержащим схемам лечения, поэтому приходится изначально назначать более дорогие препараты. То есть требуется не только противовирусное лечение, но и большой комплекс терапевтических процедур, возможна трансплантация печени, что делает стоимость лечения значительно выше. Получается, чем дольше мы не лечим пациентов, тем более дорогим становится лечение. К тому же нельзя забывать о том, что назначение противовирусных препаратов на поздних стадиях болезни и излечение таких пациентов от ХГС не означает невозможность развития у этих больных с течением времени гепатоцеллюлярной карциномы. Поэтому на лечение больных ХГС нужно смотреть с нескольких позиций: с эпидемиологической, клинической и экономической.

— А сколько в среднем стоит лечение?

— Мне сложно говорить о цене, потому что курсы очень разные по продолжительности. Есть курс интерферона продолжительностью 24 недели, есть курс, рассчитанный на 48 недель. И в течение этого срока могут возникнуть побочные эффекты, придется либо отменять препарат, либо искать ему замену. Например, в прошлом году из 9600 назначенных курсов закончено было лишь около 6500. Получается, более 3000 курсов выпало, а это впустую потраченные деньги, и этим пациентам требуется другое лечение. Также могут возникнуть побочные эффекты, которые не требуют отмены препарата, но возникает необходимость назначать дополнительные лекарства.

У нас сейчас нет реальных статистических данных по стране из-за отсутствия массового скрининга, не включенного в диспансеризацию, а также нормально работающего обязательного для полноценного заполнения всеми регионами регистра.

Не надо забывать и о том, что во время лечения пациент часто приходит на прием к врачу, — на это тоже нужно выделять средства, которые пойдут на зарплату врачу, оплату помещений, то есть непрямые медицинские расходы.

Поэтому ориентироваться только на стоимость препарата бессмысленно. Давайте посмотрим, сколько стоит законченный случай, и это будет совсем другая цифра. И на интерферонах 48-недельный курс у нас порой стоит 1 400 000 рублей! А казалось, сам препарат не очень дорогой.

— Лечение для пациента бесплатное? Или он вынужден платить из собственных средств?

Ориентироваться только на стоимость препарата бессмысленно. На интерферонах 48-недельный курс у нас порой стоит 1 400 000 рублей.

— Вы сказали, что у нас есть недоработки по диагностике. Однако имеется информация, что в регионах обследуется довольно много пациентов. В чем же заключается проблема?

— Действительно, в регионах все больше людей проходят диагностику на гепатиты. Но диагностика ради диагностики никому не нужна. Важно понимать, кого обследовать, зачем, что делать дальше? Обследование должно быть полным. Не просто найти антитела к вирусным гепатитам, а генотипировать вирус, выявить определенные мутации. Это необходимо для того, чтобы, когда пациент сказал, что хочет лечиться, была возможность понять, что именно у него, можно ли дать интерферон, есть ли сопутствующая патология. То есть чтобы и у врача, и у пациента был план действий.

По данным ЦНИИЭ, генотипирование проводится менее чем в 7 % случаев по России. То есть если антитела к гепатиту С выявлены у 300 000 пациентов, то реально к терапии готово 6–7 %, или 21 000, пациентов. Зачем обследовать, если не предполагается затем, по мере необходимости, сразу же назначить лечение? Знание ради знания в данном случае никому не помогут.

— Нужно ли каждому человеку пройти диагностику на вирусные гепатиты?

— На самом деле, важно не просто обследовать, а знать, кого обследуешь. Возьмем ситуацию с ВИЧ-инфицированными. Нам дают данные за прошлый год, что обследовано более 30 млн человек. В стране живет около 146 млн человек, и кажется, что 30 млн обследованных — это много. А теперь давайте посмотрим, кого обследовали. Бабушек, которые по 3 раза в год ложатся в стационар? Но мы ведь должны говорить о группах риска. У нас есть эпидемиологические данные, кто чаще и больше поражен. Например, мы знаем, что чаще болеют мужчины от 30 до 40 лет. Так вот и нужно направить основные усилия на эти группы населения. При этом, это может быть обычный гражданин, который никогда не относился к группам риска. Надо определить количество инфицированных людей, и тогда мы сможем четко построить себе план борьбы, обозначим меры профилактики, поймем, как они заражаются, сколько по времени и чем придется лечить, посчитаем бюджет.

Сейчас по примерным подсчетам мы должны лечить около 125 тысяч в год только от гепатита С — тогда мы переломим ситуацию в целом в стране.

— Есть ли данные, сколько человек лечится в год, и скольким еще необходимо лечение?

— В одних регионах в год лечится около 200 человек, в других — единицы. Но это опять же ни о чем не говорит. Надо понимать, сколько больных всего. Если их 2000, то эти 200 вылеченных — хороший показатель. А если 22 000? То это капля в море, проблема не решается, а инфекция так и будет распространяться. Но точной статистики у нас, к сожалению, нет.

Сейчас по примерным подсчетам мы должны лечить около 125 тысяч в год только от гепатита С — тогда мы переломим ситуацию в целом в стране. Это большое количество людей, большие финансовые влияния. Конечно, не всем нужно много препаратов, большая часть пройдет более простое лечение. Но в прошлом году закупка прошла только на 10 000 курсов. Это говорит о том, что сейчас решается проблема отдельного пациента с гепатитом, а не проблема страны.

— Может, исправить ситуацию помогут меры профилактики, если рассказать об этом людям?

Только в России от этого вируса страдают около пяти миллионов человек

Фото Reuters

– Ирина Викторовна, какова сейчас ситуация с гепатитом С в нашей стране?

– Первая задача – вовремя поставить диагноз. Ведь большинство больных не подозревают, что инфицированы. Уже многое сделано в этом направлении: скрининг (лабораторное обследование) на гепатит С проводится всем госпитализированным в стационар, направляемым на какую-либо плановую операцию и обследование, беременным, обязательно ВИЧ-инфицированным, так как препараты для лечения ВИЧ-инфекции смогут повлиять на фармакокинетику препаратов для лечения гепатита С.

В настоящее время мы только приблизительно можем судить о распространенности вируса гепатита С. В России нет единого регистра учета таких больных. По оценочным данным референс-центра ЦНИИ эпидемиологии, хроническим гепатитом С (ХГС) страдают предположительно от 3,5 до 4,7 миллиона человек. По данным Роспотребнадзора, в 2014 году зарегистрировано 57 197 новых случаев ХГС; в 2015 году – 55 491. У 15–30% всех пациентов может развиться цирроз печени, у 5% из них – гепатоцеллюлярная карцинома. У кого-то это может произойти через 10 лет, у кого-то через 15. Все зависит от вируса, которым инфицирован пациент, и его свойств, а также от иммунного ответа организма, наличия у пациента сопутствующих заболеваний, его возраста. У людей пожилого возраста инфекция течет более агрессивно.

В России, как и в мире, использовался метод комбинирования интерфероновой терапии с другими препаратами. Но интерферон при применении высокой дозы в течение продолжительного времени дает много побочных эффектов – прежде всего на кроветворную и нервную систему. Лечение длительное, процент излечения не особенно высок. В последние четыре года произошел прорыв в лечении ХГС, появляется большое количество новых высокоэффективных препаратов с прямым противовирусным действием: наступила новая безинтерфероновая эра в лечении ХГС, позволяющая излечиться до 97% пациентов.

В России есть возможность лечить самыми современными препаратами. После того как происходит их регистрация в Европе и Америке, через полгода-год они регистрируются у нас.

– И все больные гепатитом С получают такие средства?

– К сожалению, нет. Современные лекарства очень дорогие. Хотя, надо признать, у нас они стоят дешевле, чем в Европе. Фармацевтические фирмы готовы идти навстречу, давая большие скидки. Постоянно идет работа по согласованию закупочной цены. Если препараты включают в список жизненно важных, то цену на них фиксируют в рублях. Но даже при сниженной стоимости государство не может обеспечить всех больных современным лечением. В рамках ОМС могут получать лечение дети, инвалиды. ВИЧ-инфицированные получают лечение в рамках национального проекта. Это прописано в нормативных документах Минздрава.

– С ВИЧ-инфекцией у нас положение неблагоприятное?

– Да, это актуальная проблема, и количество новых случаев неуклонно растет. Более чем у 50% пациентов заражение произошло парентеральным путем, а для гепатита С характерен парентеральный путь заражения. Если же гепатит С накладывается на ВИЧ-инфекцию, то период формирования цирроза печени или карциномы короче, чем у моноинфицированных вирусом гепатита С. В настоящее время одна из ведущих причин смерти ВИЧ-инфицированных, кроме туберкулеза, декомпенсация цирроза печени, который развился в исходе ХГС.

Больные ХГС, которые не входят в эти три категории или не попадают в какую-то льготную программу, получают современные лекарства либо за счет целевых средств регионального бюджета, либо за собственный счет. Даже при цене около 750 тысяч рублей на курс лечения не так много людей, которые смогут заплатить такие деньги. А в Интернете огромное количество сайтов, где предлагаются не зарегистрированные в России препараты для лечения ХГС по цене в десятки раз ниже, препараты преимущественно с китайского и индийского рынков. Что входит в их состав, неизвестно, в России они не зарегистрированы, и применение их противозаконно, если они ввезены не для личного пользования или без официального разрешения Минздрава России на ввоз на территорию РФ незарегистрированных лекарственных средств для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям.

Сколько инсинуаций в СМИ и на страницах интернет-ресурсов, наносящих прямой ущерб пациентам безапелляционностью утверждения об обязательном снижении качества медицинской помощи больным, особенно с тяжелыми заболеваниями, если запретить использование не зарегистрированных в России лекарственных препаратов! По-человечески пациентов понять можно: болеть и умирать никому не хочется, надеются, что дешевые незарегистрированные препараты помогут, и не осознают риска осложнения.

– И какой же выход? Ведь больные, не попадающие в льготную категорию, работоспособного возраста, и для государства, казалось бы, должны представлять особый интерес.

– К сожалению, именно трудоспособные люди, которых можно вылечить, попадают под удар. Мы невольно подталкиваем их к использованию незарегистрированных препаратов. В настоящее время пришло понимание, что гепатит С не просто социально значимое заболевание, его теперь можно вылечить и ликвидировать эту инфекцию.

Нужно наращивать усилия в области лечения и профилактики вирусных гепатитов, привлекая все секторы системы здравоохранения, органов власти и общества в целом, улучшить показатели доступа, востребованности и охвата эффективными и приемлемыми услугами, в том числе лечебно-диагностическими, упрочить национальную приверженность в отношении адекватного финансирования и предоставления помощи.

Необходима разработка федеральной программы или стратегии борьбы с вирусными гепатитами, аналогичной Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2020 года и дальнейшей перспективы. Только комплексный подход к проблеме вирусных гепатитов в России и использование действительно эффективных мер борьбы с ними позволит оптимально планировать ресурсы, сократить социально-экономическое бремя вирусных гепатитов, сохранить здоровье и жизнь наших граждан.

Реальное число носителей гепатита С в России примерно втрое выше зарегистрированного, рассказала главный внештатный инфекционист Минздрава России Ирина Шестакова в интервью корреспонденту “Ъ” Валерии Мишиной. Эксперт отметила, что для оценки объема средств, необходимых для борьбы с распространением гепатита, требуется единый унифицированный регистр всех пациентов и введение обязательного тестирования в рамках диспансеризации.

По данным Всемирной организации здравоохранения, гепатит — это воспаление печени, вызываемое в основном вирусной инфекцией. Существует пять основных вирусов гепатита (типы A, B, C, D и E). Гепатиты В и С приводят к развитию хронической болезни у сотен миллионов людей и являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени. В феврале 2016 года были выпущены новые рекомендации ВОЗ по лечению пациентов с хронической инфекцией гепатита С: предпочтительными называются безынтерфероновые схемы, обеспечивающие в большинстве случаев стопроцентное излечение.

— Сколько человек в России больны гепатитами В и С?

— Полной информации нет, это связано с отсутствием полноценного всероссийского регистра больных. По оценочным данным референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, число граждан—носителей вируса гепатита В и С может достигать 7,6 млн человек, 5,8 млн из них — люди с гепатитом С. Но число тех (пациентов с гепатитом С.— “Ъ” ), кто обращался к врачу за последние 18 лет, чуть менее 2 млн человек.

— Получается, что около 3 млн человек могут не знать о болезни?

— Да. Они или не подозревают о заболевании, или не внесены в отчетные формы статистического учета.

— Сколько сейчас людей на диспансерном учете?

— Очень мало. Если говорить о регистре референс-центра, то в конце 2016 года в него было внесено менее 800 тыс. пациентов. На диспансерном учете с достаточным для назначения лечения обследованием состоит 6–10% от учтенных в регистре. По данным на конец 2016 года, терапию из учтенных в регистре получили только 2,6% пациентов. Регистр заполняется лишь в половине субъектов РФ, и в нем нет полной информации по каждому пациенту: например, генотип вируса известен только у 6,7% пациентов. Поэтому сейчас важно создать федеральный регистр, который будет обязателен для заполнения по унифицированной форме.

— Почему так мало пациентов стоит на учете?

— Во-первых, не все обращаются к врачу при выявлении антител на гепатиты В и С. Во-вторых, не все пациенты проходят полное обследование. В-третьих, в России нет обязательного для всех обследования на гепатиты: тесты на гепатиты и ВИЧ не входят в обязательную диспансеризацию. Мы можем только предложить пациенту пройти эти исследования, а он принимает решение самостоятельно. При отсутствии специфических симптомов, чем характеризуются гепатиты В и С, пациенту и даже врачу непросто заподозрить это заболевание.

— В прошлом году для лечения пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) было закуплено около 8,5 тыс. курсов препаратов. Это мало, учитывая число пациентов?

— В 2016 году было закуплено 8792 курса для пациентов с ХГС на сумму около 4 млрд руб. И хотя в денежном выражении это почти на 50% больше, чем в 2015 году, конечно, этого недостаточно.

— Что мешает? Нехватка средств?

— Лечение гепатитов финансируется в рамках ОМС или за счет средств региональных бюджетов. Далеко не все субъекты используют имеющиеся возможности, многие не видят перспектив в работе с этими пациентами в рамках ОМС. Чтобы проводить системную работу, а не латать дыры, необходимо разработать комплексную федеральную бессрочную программу по профилактике и борьбе с вирусными гепатитами, включающую организацию профилактических и обучающих программ для населения, обучение врачей первичного звена.

Вирусные гепатиты — это многофакторная проблема. Например, если мы вылечим от гепатита С потребителя психоактивных веществ, высок риск реинфицирования. Параллельно надо решать сопутствующие проблемы. Это возможно только в рамках комплексной программы. Понимая социальную и медицинскую значимость небезопасной практики инъекций, в России планируется строительство двух заводов по производству медицинского инструментария, в частности самоблокирующихся (саморазрушающихся) шприцев и инъекционных игл одноразового применения, которые защищены от повторного применения. Ежегодно России будет востребовано не менее 5 млрд таких шприцев.

— Сколько их будет производиться?

— Я думаю, после запуска заводов не менее 20% от объема, необходимого для страны.

— Как обстоят дела с информированием населения о гепатите?

— Есть ли планы по разработке стратегии борьбы с гепатитами?

— В 2016 году странами—членами Всемирной организации здравоохранения принята и подписана первая в мире Стратегия по вирусным гепатитам. Ее подписала и Россия, однако аналогичный документ на уровне нашей страны пока не разработан. В настоящее время приняты клинические рекомендации по терапии хронического вирусного гепатита С у взрослых, в которые входят все современные схемы лечения.

— Пациенты жалуются на традиционные для лечения в России интерфероновые схемы, обращая внимание на большое количество побочных эффектов.

— Вопрос о выборе препаратов решается в строгом соответствии с показаниями. Врач может назначить интерфероны не потому, что не хочет назначать безынтерфероновые схемы, а потому, что некоторые категории пациентов (молодого возраста, без сопутствующей патологии) могут успешно лечиться интерферонами — эффективность лечения в этих случаях достигает 60–70%.

— При формировании перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) на 2017 год пациентские сообщества просили расширить схемы лечения, включив в него признанные во всем мире инновационные препараты (безынтерфероновые.— “Ъ”). Почему перечень остался прежним?

— Предложение о включении новых препаратов в перечень ЖНВЛП было поддержано Минздравом. Однако при финальном рассмотрении перечня они не были включены, хотя, я думаю, не все потеряно. Важно понимать, что отсутствие препарата в ЖНВЛП не накладывает ограничений на его применение в рамках сформированных клинико-статистических групп в рамках ОМС.

— Если врачи отказываются выписывать инновационные препараты, что делать пациентам?

— Не надо забывать, что вирусный гепатит не приводит сразу к тяжелым последствиям — пациент может нормально жить 10–20 лет без значительных проявлений болезни. Конечно, мы не должны дожидаться цирроза, если есть возможность его предотвратить. С другой стороны, пациентам, которые могут спокойно подождать лечения, не стоит паниковать раньше времени.

— Врач может рекомендовать покупать препараты?

— Врач может информировать пациента, какие лекарства зарегистрированы на территории России; определить схему терапии, которая наиболее подходит этом пациенту; объяснить, какое лечение он может получить в рамках бюджета региона или федеральной льготы. Но врач не должен рекомендовать привозить не зарегистрированный в России препарат из-за рубежа или покупать его в интернете.

— Есть ли данные, сколько человек в России лечатся за свои деньги?

Алексей Лахов (НП "Е.В.А."), Никита Коваленко (МОО "Вместе против гепатита"), специально для проекта "Жизнь без преград"

Всемирный день борьбы с гепатитом отмечается ежегодно 28 июля. В преддверии этого дня Ирина Шестакова, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, рассказала о ситуации с распространением, лечением и профилактикой вирусных гепатитов В и С в России.

- Расскажите, пожалуйста, как на сегодняшний день обстоит ситуация с вирусными гепатитами В и С в России? Есть ли достоверные данные по числу инфицированных?

— Сразу хочу предупредить: статистика по вирусным гепатитам в России — тема достаточно "скользкая", и вокруг нее крутится много всяких инсинуаций. Нередко фигурирует достаточно высокий показатель числа людей, инфицированных вирусами гепатитов В и С: 5-6 млн для гепатита С и 2-3 млн — для гепатита В. Обычно исходят из средней частоты выявления антител к вирусу гепатита С и поверхностного антигена к вирусу гепатита В. На самом деле, большой вопрос: соответствуют ли эти оценочные данные реальной ситуации.

Есть официальные данные — 1 790 000 человек в России инфицированы вирусом гепатита С. Гепатит В несколько ушел на второй план: не появляется столько новых препаратов, как для лечения хронического гепатита С, "хроникам" требуется пожизненная терапия, да и вакцинация кардинально улучшила ситуацию.

С 2009 года по 2015 год включительно ежегодно регистрируется 55-57 тыс новых случаев хронического гепатита С. Только за этот период набралось около 397 тыс человек. Это именно больные хроническим гепатитом С, а не те, у кого в крови были выявлены антитела к вирусу гепатита С, так как с 2009 года перестали учитывать носителей вируса гепатита С.

По официальным данным, сейчас ежегодно в России лечат очень небольшое количество больных хроническим гепатитом С. Например, в 2011 году, по данным анализа региональных регистров, лечение получили 5,5 тыс пациентов, в 2014 году (по данным IMS Health) — только почти 9 тыс больных ХГС.

- Можно ли подсчитать экономические потери от гепатита?

— Когда считают экономическое бремя гепатита, часто учитывают только прямые медицинские расходы. Так, в Государственном докладе Роспотребнадзора сказано, что экономический ущерб от впервые выявленного хронического гепатита С в России в 2014 году составил более 1,7 млрд рублей, что составляет 0,37% от всего экономического ущерба, нанесенного 34-мя наиболее значимыми инфекционными заболеваниями (без учета туберкулеза и ВИЧ) в 2014 году. По рейтинговой оценке экономического ущерба хронический гепатит С оказался на девятом месте, хотя в 2005 году был на пятом.

На первый взгляд, величина экономического ущерба от ХГС в год небольшая. Но и здесь есть свои тонкости. Потому что учитывались не все больные, а только 57 197 новых случаев, зарегистрированных в 2014 году. Реально же хронический гепатит С обходится дороже, если учитывать не только прямые медицинские расходы (диагностика, лечение и пр.), но и расходы и потери государства, большая часть которых лежит вне сферы (социальные выплаты, потери, связанные с временной или преждевременной потерей трудоспособности, смертностью, потеря ВВП, налоговых поступлений, дохода пациента).

Поэтому лечение хронического гепатита С — это не только в личных интересах каждого пациента, это в интересах государства! Следует признать как догму: лечение хронического гепатита С — путь к глобальной его эрадикации.

- Тема лечения гепатитов — одна из наиболее актуальных. Как тут обстоят дела?

— Есть вопросы барьеров в лечении. И здесь дело не только в барьерах на государственном уровне. Есть барьеры на уровне "пациент". Есть барьеры на уровне оказания медицинской помощи.

У нас в стране около 5 тысяч врачей-инфекционистов. Есть места, где инфекционистов нет вообще. Куда обращаться пациенту? Ответом могла бы стать качественная подготовка семейных врачей, терапевтов по инфекционным болезням, которая бы позволила им своевременно предположить у пациента, например, вирусный гепатит, и быстро направить пациента к врачу-инфекционисту. А то иногда даже в Москве приходят на консультацию пациенты, которым длительное время рекомендуют для лечения хронического гепатита С биоэнергетические процедуры и иммуномодуляторы!

Появилась какая-то непонятная специальность — врач-гепатолог, которой нет в действующей Номенклатуре должностей медицинских работников. В некоторых регионах появились даже главные гепатологи. Я неоднократно уже говорила и хотела бы повторить. По самым скромным подсчетам, в инфекционной патологии более 300 распространенных инфекционных заболеваний. Это же не повод создавать в обход приказов Минздрава новые специальности: риккетсиолог, лейшманиолог, врач по ВИЧ-инфекции и пр. В Номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское образование, есть только одна — "инфекционные болезни". А согласно Порядку оказания помощи инфекционным больным в РФ, оказывать медицинскую помощь больным вирусными гепатитами имеют право только врачи-инфекционисты, а не гастроэнтерологи, гепатологи и пр. От такой чехарды прежде всего страдает пациент. Надеюсь, Порядок оказания медицинской помощи больным вирусными гепатитами позволит расставить все по своим местам.

- В 2016 году в России зарегистрирован софосбувир (препарат прямого противовирусного действия, приводящий к полному излечению пациентов в более чем 95% случаев). Что это значит для российских пациентов с хроническим гепатитом С?

— Софосбувир настолько разрекламирован, что все хотят получить доступ именно к нему, не задумываясь о том, что есть не менее качественные лекарственные препараты, которые могут помочь прямо сейчас.

Пациент всегда ждет "золотой" таблетки, которая за короткий срок, без побочных эффектов позволит вылечиться. И это желание пациента, поверьте мне, абсолютно совпадает с желанием врача. В ожидании этой таблетки пациенты отказываются от терапии, которую им предлагают прямо сейчас. Даже бесплатно. Такая ситуация не только в России.

Сейчас общепринятое мнение во всем мире, что чем раньше начинать лечить хронический гепатит С, тем лучше. Поэтому не нужно отказываться от лечения, если его рекомендует врач, проанализировав результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования пациента. Согласитесь, когда пациент по результатам обследования может быть пролечен интерферон-содержащей терапией с хорошим результатом, то почему от этого нужно отказываться?! Это намного дешевле, чем вкладываться в безинтерфероновые схемы. К тому же на каждом этапе лечения ведется тщательный контроль, и, если оно неэффективно, врач его прекратит. Если по результатам обследования и данным анамнеза (отсутствие ответа на интерферон-содержащую схему лечения, побочные эффекты от нее и др.) пациенту показана только безинтерфероновая схема лечения, то она ему и рекомендуется. В этом смысле соблюдается строго индивидуальный подход.
Конечно, есть страны, которые не находятся в условиях ограниченного бюджета и могут позволить себе полностью отказаться от интерфероновой терапии. И не потому, что такая терапия вредна или неэффективна, а потому, что есть возможность широкого доступа к препаратам прямого противовирусного действия.

- Во многих российских регионах сейчас активно закупают препараты, но требуют, чтобы анализы сдавали за свои деньги…

— Это неверный подход! При планировании расходов на лечение очень важно учитывать расходы на диагностику. Хороший уровень диагностики позволит понять, сколько больных нужно лечить. Их необходимо нормально обследовать по критериям, которые нужны для назначения терапии: генотип вируса, стадия болезни, лечился/не лечился, какой был ответ на лечение и др. Такое обследование позволит врачу выработать тактику лечения.

К ноябрю будут готовы федеральные клинические рекомендации (протоколы лечения) по хроническим вирусным гепатитам В и С, где в моделях пациентов указаны все известные на сегодняшний день схемы лечения, в том числе и с новыми препаратами. Но рекомендации рекомендациями, а что намного важнее, так это желание врачей "образовываться". Ведь "узнать можно лишь тогда, когда учишься; дойти можно лишь тогда, когда идешь". Я абсолютно уверена, что получить положительные результаты в борьбе с вирусными гепатитами в России можно, только подойдя к проблеме системно. Время лишних слов прошло. Пора собирать камни…