Сколько известно самостоятельных типов вируса гриппа

Грипп — инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое различными вирусами гриппа. Грипп может быть неосложненным, при котором прогноз вполне благоприятный, а может иметь весьма серьезные последствия, вплоть до летального исхода.

Существующих на данный момент разновидностей гриппа довольно много. На сегодня выявлено более 2000 вариантов вируса гриппа. Некоторые виды гриппа очень тяжело переносятся, в то время как другие разновидности гриппа вызывают относительно легкие формы заболевания.

Грипп подразделяется на:

Тип, А и В — это ежегодные эпидемии, которые затрагивают до двадцати процентов населения. Типичные симптомы первых двух разновидностей гриппа — общая слабость, кашель, высокая температура. Тип С встречается более редко, и имеет похожие симптомы.

Вирус гриппа типа А и его разновидности способны инфицировать и человека и животных, хотя являются более общими для людей. Дикие птицы часто выступают в роли переносчика этого типа вируса. Штаммы вируса типа, А постоянно меняются, и, как правило, именно эти разновидности гриппа вызывают крупные эпидемии. Вирус типа А2 (и другие разновидности гриппа типа, А) распространяются людьми, которые уже инфицированы, не только воздушно-капельным путем при прямом контакте, но и при косвенном (при касании поверхностей, каких-либо предметов и т. д.).

В отличие от типа А, вирус гриппа типа В нашли только у человека. Эта разновидность гриппа может привести к менее тяжелым последствиям, чем вирус гриппа типа, А, однако иногда тип B может переноситься заболевшими им чрезвычайно тяжело. Данный тип гриппа не классифицируется на подтипы и не вызывает пандемий. По сути, пандемия — это массовое заболевание людей. Так же, как и эпидемия. Однако отличаются они своими масштабами. Если эпидемией принято называть вспышку заболевания при его распространенности выше определенного уровня для данного региона, то пандемией оно становится, когда переходит границы государства, в котором возникло, и когда количество зараженных сопоставимо с численностью населения.

Вирус гриппа типа C также встречается у людей. Он, однако, более слабый, чем любой из типов и подтипов, А или В. Люди, как правило, достаточно легко переносят вирус гриппа типа С. Вирус этого типа, кроме того, не вызывает эпидемий.

Вирус птичьего гриппа вызывает птичий грипп. Птицы могут быть заражены вирусами гриппа типа, А и всеми его подтипами. Птицы не могут переносить вирусы гриппа типа В или С. Существует три основных подтипа птичьего гриппа: H5, H7 и H9. Подтипы H5 и H7 наиболее опасны и могут привести к смертельному исходу, в то время как подтип H9 менее опасен.

Специалисты по здравоохранению уже не первый год бьют тревогу по поводу штамма птичьего гриппа, известного, как H5N1. Вирус типа H5N1 имеет способность переходить от диких птиц к домашней птице, а затем на людей. В то время, как дикие птицы выработали иммунитет к этому разрушительному вирусу и не имеют смертельных последствий от H5N1, данный вирус убил более половины людей, инфицированных им. Птичий грипп, как правило, передается только в результате контакта человека с инфицированными птицами. Распространение этой инфекции от человека к человеку встречается крайне редко. Кроме всего прочего, люди не в состоянии заразиться вирусом птичьего гриппа при употреблении в пищу правильно приготовленных кур, индеек или уток. Высокие температуры убивают вирус.

Признаки птичьего гриппа у заболевших сходны с типичными сезонному гриппу признаками (например, лихорадка, кашель, ангина, и боли в мышцах). В тяжелых случаях проблемы с дыханием и пневмонию, в 50–80% заканчивающуюся летальным исходом. Симптомы H5N1 птичьего гриппа могут зависеть от иммунной системы и от того, был ли ранее инфицирован этим штаммом больной, такой человек практически не восприимчив к вирусу.

В большинстве подтвержденных случаев заражение произошло в Азии, Африке, Tихом океане, Европе и Ближнем Востоке. В настоящее время, нет никакого подтвержденного человека — носителя H5N1 инфекции гриппа, но птичий грипп остается серьезным беспокойством с потенциалом вызвать смертельную пандемию.

Профилактика птичьего гриппа H5N1

Большинство случаев инфицирования птичьим гриппом H5N1 отмечалось у людей, имевших прямой или тесный контакт с зараженной домашней птицей или поверхностями, загрязненными выделениями от зараженных птиц.

Нельзя заразиться гриппом H5N1 от должным образом и приготовленной птицы и яиц. Даже если бы домашняя птица и яйца были загрязнены вирусом, надлежащая термообработка убила бы это.

1. Следуйте самому главному совету — тщательная термообработка яиц и домашней птицы: вирус гибнет при нагревании продуктов до 50-60С в течение 30 минут.
2. Мойте свои руки с мылом и теплой водой в течение, по крайней мере, 20 секунд обработки сырой домашней птицей и яиц.
3. Используйте отдельные разделочные доски, чтобы исключить контакт с другими продуктами. Тщательно мойте посуду с мылом и горячей водой.
4. Используйте термометр пищи, чтобы удостовериться, что Вы готовите домашнюю птицу при температуре по крайней мере 75 градусов Цельсия. Желательно конечно готовить домашнюю птицу при более высокой температуре.
5. Не употреблять сырых яиц и яиц с непроваренным желтком.
6. Избегать контактов с людьми с подозрением на птичий грипп. Если контакт был неизбежен, в течение 2-х дней измерять температуру тела не реже 2-х раз в день, следить за появлением симптомов в течение недели с момента контакта.
7. Прием противовирусных и иммуномодулирующих препаратов и витаминов.
8. В период эпидемии обязательно носить марлевую маску. Менять маску нужно не реже чем раз в 2–3 часа.
9. Если Вы планируете посетить любую из стран, у которых была подтвержденная человеческая инфекция H5N1 пройдите предварительную вакцинацию, а лучше воздержитесь от поездки. 10. Сезонная вакцина гриппа не обеспечивает защиту против птичьего гриппа.

Лечение птичьего гриппа H5N1

Людям с подозрением на птичий грипп требуется раннее назначение ингибиторов нейраминидазы в связи с их широким спектром действия.

Некоторые из лекарств для человеческих вирусов гриппа, могут быть эффективными при рассмотрении H5N1, но это еще не доказано до конца.

Обычно применяется Озельтамивир, Занамивир (zanamivir), Реленза: препарат назначается виде ингаляции. В случае повышения температуры целесообразно применение жаропонижающих средств. Также необходимы и витамины. Антибиотики назначают лишь при подозрении на пневмонию. Популярный препарат Римантадин, к сожалению утратил свою роль как в лечении, так и в профилактике птичьего гриппа.

Свиной грипп, или вирус гриппа типа A (H1N1), в первую очередь, поражает дыхательную систему человека, вследствие чего на вторые-третьи сутки после появления инфекции у заболевшего может развиться пневмония.

Маленькие дети, пожилые люди, беременные женщины, люди с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, астмой и диабетом, а также с ослабленным иммунитетом имеют больше шансов заразиться этим типом вируса гриппа во время эпидемий.

Симптомы H1N1 включают в себя высокую температуру, сильную головную боль, кашель, насморк, мышечные боли, затрудненное дыхание, боль в горле. В тяжелых случаях у заболевшего свиным гриппом человека могут возникнуть такие симптомы, как сильная диарея, тошнота и рвота. Как при любом виде гриппа, симптомы и течение болезни будет зависеть от лечения и индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента. Большинство случаев, зарегистрированных в мире, были относительно легкими, пострадавшие начинали восстанавливаться в течение недели.

Вирус H1N1 передается как воздушно-капельным путем, так и косвенным (при касании каких-либо предметов, поверхностей и т. п.).

Чтобы снизить риск заражения свиным гриппом во время эпидемии, нужно избегать мест с большим скоплением людей, носить медицинскую маску или марлевую повязку, поменьше контактировать с окружающими, соблюдать личную гигиену и проводить дезинфекцию помещений дома или квартиры. В профилактике заболевания важную роль играет укрепление иммунитета: сбалансированное питание, прогулки на свежем воздухе, полноценный, качественный сон.

При подозрении на H1N1, не следует полагаться на народные методы, которые, по утверждению врачей, в данном случае малоэффективны. Заразившийся человек должен остаться дома и обратиться к врачу.

Даже если вы почувствовали эти симптомы, важно пройти полный курс лечения, даже если симптомы заболевания свиным гриппом прошли, и вы начали чувствовать себя лучше.

Здоровые люди выздоравливают от гриппа без проблем, но люди с ослабленным иммунитетом имеют высокий риск серьезных осложнений.

У большинства людей есть врожденный иммунитет, но можно прибегнуть и к вакцинации против этого заболевания. Ежегодно, приблизительно 5–20% населения заболевают сезонным гриппом. Связанные с гриппом смертельные случаи колеблются от 3 300 до 48 600 (средние 23 600).

Ежегодные вспышки сезонного гриппа обычно происходят с начала осени до середины весны, пока сохраняется неустойчивая и влажная погода. Этому так же способствует и тот факт, что в осеннее — летний период людям свойственно массово находиться в закрытых помещениях.

Пандемия гриппа происходит, когда появляется новый штамп вируса гриппа, который поражает большое количество людей в стране или нескольких странах, вирус вызывает тяжелое заболевание и распространяется легко от человека к человеку во всем мире, причем распространение вируса происходит очень быстро.

Симптомы простуды и сезонного гриппа схожи: повышение температуры, боли в мышцах и суставах, усталость, насморк и сухой кашель. Хотя большинство людей выздоравливает в течение недели без какой-либо медицинской помощи, их ни в коем случае нельзя путать, грипп вирусное заболевание и гораздо опаснее простуды и нередко вызывает осложнения.

Есть определенная группа людей, наиболее подверженная осложнениям от сезонного гриппа. К ним относятся:

• пожилые люди, в возрасте 65 лет и старше;
• дети в возрасте до 2 ле;
• люди любого возраста, имеющие хронические заболевания (например, диабет, астма, хроническая сердечная недостаточность, заболевания легких).

Чтобы уменьшить риск заражения или распространения вируса гриппа необходимо:

• прикрывать рот и нос при кашле и чихании, используя платок;
• использовать одноразовые платки, которые выбрасываются после однократного применения;
• регулярно мыть руки с мылом и водой;
• чистота предметов обихода (например, дверные ручки и пульты дистанционного управления);
• носить марлевую повязку или маску ;
• противовирусная вакцинация.

Вакцинация против свиного гриппа не является обязательной, но люди в группах высокого риска в настоящее время настоятельно рекомендуется иметь прививки.

Чтобы не болеть гриппом, старайтесь на протяжении всего года укреплять свой организм.

— закаляйте свой организм;

— старайтесь питаться правильно и сбалансировано, отдавая предпочтение пищи обогащенной витаминами и минералами — свежие овощи и фрукты;

— периодически принимайте поливитаминные препараты.

— когда начинается эпидемия гриппа, перед выходом на улицу смазывайте слизистую носа оксолиновой мазью или вазелином;

— выпивайте не менее 2 л воды в день, пейте чай с лимоном, медом, с малиной, чай из шиповника;

— обязательно мойте руки, когда приходите домой, до и после еды, поменьше прикасайтесь к своему лицу, губам и носу в общественных местах;

— тщательно мойте посуду, а на работе у Вас вообще должна быть личная посуда. Не пользуйтесь чужой посудой, т. к. это один из самых распространенных факторов, благодаря которому на работе многие заражаются. Если дома кто-то заболел гриппом — выделите ему отдельный комплект посуды, а когда выздоровеет, помойте посуду кипятком;

— старайтесь часто проветривать помещение, по несколько минут, минимум 1 раз в час;

— осенью начните ходить в баню — это укрепит Ваш иммунитет;

— делайте зарядку, даже сидя на работе, потому что физическая нагрузка улучшает кровообращение, благодаря чему, организм насыщается кислородом и создается все больше иммунных клеток.

Различные штаммы вируса гриппа мутируют с течением времени и заменяют старые штаммы. Вот почему важно своевременно каждый год делать прививку от гриппа, только так ваш организм будет гарантированно вырабатывать иммунитет к самым последним штаммам вируса.

Прививки и вакцины от гриппа могут меняться каждый год на основе международных наблюдений и оценки ученых по поводу типов и штаммов гриппа в этом году. Ранее все вакцины против гриппа защищали наш организм от трех разновидностей вирусов гриппа: A (H3N2), A (H1N1), и вируса гриппа типа B. Сегодня, вакцины и некоторые уже ставшие традиционными прививки от гриппа, охватывают до четырех штаммов: двух вирусов гриппа типа, А и двух вирусов гриппа типа B.

Антитела после прививки начинают работать не сразу, около двух недель после получения прививки или вакцины от гриппа они развиваются в организме.

Сезонный грипп — это острая респираторная инфекция, вызываемая вирусами гриппа, которые циркулируют во всем мире.

Патоген

Существует 4 типа вирусов сезонного гриппа – типы A , B , C и D . Вирусы гриппа A и B циркулируют и вызывают сезонные эпидемии болезни.

Вирусы гриппа А подразделяются на подтипы в соответствии с комбинациями гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA) , белков на поверхности вируса. В настоящее время среди людей циркулируют вирусы гриппа подтипов A(H1N1) и A(H3N2) . A(H1N1) также обозначается как A(H1N1)pdm09 , поскольку он вызвал пандемию 2009 г. и впоследствии сменил вирус сезонного гриппа A(H1N1) , циркулировавший до 2009 года. Известно, что пандемии вызывали только вирусы гриппа типа А.

Вирусы гриппа В не подразделяются на подтипы, но могут подразделяться на линии. В настоящее время циркулирующие вирусы гриппа типа В принадлежат к линиям В/Ямагата и В/Виктория.

Вирус гриппа С выявляется реже и обычно приводит к легким инфекциям. Поэтому он не представляет проблемы для общественного здравоохранения.

Вирусы группы D , в основном, инфицируют крупный рогатый скот. По имеющимся данным, они не инфицируют людей и не вызывают у них заболеваний.

Признаки и симптомы

Для сезонного гриппа характерно внезапное появление высокой температуры, кашель (обычно сухой), головная боль, мышечные боли и боли в суставах, тяжелое недомогание, боль в горле и насморк. Кашель может быть тяжелым и длиться 2 недели и более. У большинства людей температура нормализуется и симптомы проходят в течение недели без какой-либо медицинской помощи. Но грипп может приводить к развитию тяжелой болезни и к смерти, особенно у людей из групп высокого риска (см. ниже).

Болезнь может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме и даже заканчиваться смертельным исходом. Случаи госпитализации и смерти происходят, в основном, в группах высокого риска. По оценкам, ежегодные эпидемии гриппа приводят к 3-5 миллионам случаев тяжелой болезни и к 290 000 – 650 000 случаев смерти от респираторных заболеваний.

В промышленно развитых странах большинство случаев смерти, связанных с гриппом, происходят среди людей в возрасте 65 лет и старше (1). Эпидемии могут приводить к высоким уровням отсутствия на работе/в школе и к потерям производительности. Во время пиковых периодов заболеваемости клиники и больницы могут быть переполнены.

Последствия эпидемий сезонного гриппа в развивающихся странах недостаточно известны, но по результатам научных исследований 99% случаев смерти детей в возрасте до 5 лет с инфекциями нижних дыхательных путей, связанных с гриппом, происходят в развивающихся странах (2).

Эпидемиология

Люди болеют гриппом в любом возрасте, но есть группы населения, подверженные повышенному риску.

• Повышенному риску развития тяжелой болезни или осложнений в результате инфицирования подвергаются беременные женщины, дети в возрасте до 59 месяцев, пожилые люди, люди с хроническими нарушениями здоровья (такими как хронические болезни сердца, легких и почек, нарушения метаболизма, нарушения неврологического развития, болезни печени и крови) и люди с ослабленным иммунитетом (в результате ВИЧ/СПИДа, химиотерапии или лечения стероидами, а также в связи со злокачественными новообразованиями).
• Работники здравоохранения подвергаются высокому риску инфицирования вирусом гриппа во время контактов с пациентами и могут способствовать дальнейшей передаче инфекции, особенно людям из групп риска.

Передача инфекции сезонного гриппа происходит легко и быстро, особенно в местах большого скопления людей, включая школы и интернаты. При кашле или чихании инфицированного человека мелкие капли, содержащие вирус (инфекционные капли), попадают в воздух и могут распространяться на расстояние до одного метра и инфицировать людей, находящихся поблизости, которые вдыхают их. Инфекция может также передаваться через руки, загрязненные вирусами гриппа. Для предотвращения передачи инфекции при кашле необходимо прикрывать рот и нос салфеткой и регулярно мыть руки.

В районах с умеренным климатом сезонные эпидемии происходят, в основном, в зимнее время года, тогда как в тропических районах вирусы гриппа циркулируют круглый год, приводя к менее регулярным эпидемиям. Сезонные эпидемии и бремя болезни

Период времени с момента инфицирования до развития болезни, известный как инкубационный период, длится около 2 дней, но может варьироваться от 1 до 4 дней.

Диагностика

В большинстве случаев грипп человека клинически диагностируется. Однако в периоды низкой активности вирусов гриппа и при отсутствии эпидемий инфекция, вызванная другими респираторными вирусами, такими как риновирус, респираторный синцитиальный вирус, вирус парагриппа и аденовирус, может также протекать как гриппоподобное заболевание, что затрудняет клинически дифференцировать грипп от других патогенов.

Для постановки окончательного диагноза необходимо собрать надлежащие респираторные образцы и выполнить лабораторный диагностический тест. Первым важнейшим шагом для лабораторного выявления вирусных инфекций гриппа является надлежащий сбор, хранение и транспортировка респираторных образцов. Обычно лабораторное подтверждение вирусов гриппа в выделениях из горла, носа и носоглотки или в аспиратах или смывах из трахеи осуществляется путем прямого выявления антигенов, изоляции вирусов или выявления специфичной для гриппа РНК методом полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР). Имеется целый ряд руководств по лабораторным методикам, опубликованных и обновленных ВОЗ (3).

В клиниках для выявления гриппа применяются диагностические экспресс-тесты, но по сравнению с методами ОТ-ПЦР они имеют низкую чувствительность, и надежность их результатов в значительной мере зависит от условий, в которых они используются.

Лечение

Пациенты, не входящие в группы повышенного риска, должны получать симптоматическое лечение. При наличии симптомов им рекомендуется оставаться дома с тем, чтобы минимизировать риск инфицирования других людей в сообществе. Лечение направлено на смягчение симптомов гриппа, таких как высокая температура. Пациенты должны следить за своим состоянием и в случае его ухудшения обращаться за медицинской помощью. Если известно, что пациентам угрожает высокий риск развития тяжелой болезни или осложнений (см. выше), они, помимо симптоматического лечения, должны как можно скорее получать противовирусные препараты.

Пациенты с тяжелым или прогрессирующим клиническим заболеванием, связанным с предполагаемой или подтвержденной вирусной инфекцией гриппа (например, с клиническими синдромами пневмонии, сепсиса или обострения сопутствующих хронических заболеваний), должны как можно скорее получать противовирусные препараты.

• Для получения максимального терапевтического эффекта следует как можно скорее (в идеале, в течение 48 часов после появления симптомов) назначать ингибиторы нейраминидазы (например, озельтамивир). Для пациентов на более поздней стадии болезни следует также предусматривать прием лекарственных препаратов.
• Лечение рекомендуется проводить не менее 5 дней, но можно продлевать до получения удовлетворительных клинических результатов.
• Использование кортикостероидов следует предусматривать только при наличии других показаний (таких как астма и другие конкретные нарушения здоровья), поскольку оно связано с более длительным выведением вирусов из организма и ослаблением иммунитета, что приводит к бактериальной или грибковой суперинфекции.
• Все циркулирующие в настоящее время вирусы гриппа устойчивы к противовирусным препаратам класса адамантанов (таким как амантадин и римантадин), поэтому эти препараты не рекомендуется применять в качестве монотерапии.

ГСЭГО ВОЗ ведет мониторинг за устойчивостью к противовирусным препаратам среди циркулирующих вирусов гриппа с тем, чтобы своевременно предоставлять руководящие указания в отношении применения противовирусных препаратов для клинического ведения и потенциальной химиопрофилактики.

Профилактика

Наиболее эффективным способом профилактики болезни является вакцинация. Вот уже более 60 лет имеются и используются безопасные и эффективные вакцины. Через некоторое время после вакцинации иммунитет ослабевает, поэтому для защиты от гриппа рекомендуется ежегодная вакцинация. Наиболее широко в мире используются инъекционные инактивированные противогриппозные вакцины.

Среди здоровых взрослых людей противогриппозная вакцина обеспечивает защиту даже в том случае, если циркулирующие вирусы не соответствуют в точности вакцинным вирусам. Однако для пожилых людей вакцинация против гриппа может быть менее эффективной с точки зрения предотвращения болезни, но ослабляет ее тяжесть и уменьшает вероятность развития осложнений и смертельного исхода. Вакцинация особенно важна для людей, подвергающихся высокому риску развития осложнений, а также для людей, живущих с людьми из группы высокого риска или осуществляющих уход за ними.

ВОЗ рекомендует ежегодную вакцинацию для следующих групп населения:

• беременные женщины на любом сроке беременности
• дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет
• пожилые люди (старше 65 лет)
• люди с хроническими нарушениями здоровья
• работники здравоохранения.

Эффективность противогриппозной вакцины зависит от того, насколько циркулирующие вирусы совпадают с вирусами, содержащимися в вакцине. Из-за постоянно изменяющейся природы вирусов гриппа Глобальная система эпиднадзора за гриппом и ответных мер ВОЗ (ГСЭГО) – система национальных центров по гриппу и сотрудничающих центров ВОЗ во всем мире – осуществляет непрерывный мониторинг за вирусами гриппа, циркулирующими среди людей, и дважды в год обновляет состав противогриппозных вакцин.

На протяжении многих лет ВОЗ обновляет свои рекомендации в отношении состава вакцины (трехвалентной), нацеленной на 3 наиболее представленных циркулирующих типа вируса (два подтипа вируса гриппа А и один подтип вируса гриппа В). Начиная с сезона гриппа 2013-2014 г. в северном полушарии для содействия разработке четырехвалентной вакцины рекомендуется вводить четвертый компонент. Четырехвалентные вакцины в дополнение к вирусам, входящим в состав трехвалентной вакцины, включают второй вирус гриппа типа В, и ожидается, что они обеспечат более широкую защиту против инфекций, вызванных вирусом гриппа типа В. Многие инактивированные и рекомбинантные противогриппозные вакцины доступны в инъекционной форме. Живая аттенуированная противогриппозная вакцина доступна в форме назального спрея.

Предэкспозиционная и постэкспозиционная профилактика с помощью противовирусных препаратов возможна, но ее эффективность зависит от ряда факторов, таких как индивидуальные особенности, тип воздействия и риск, связанный с воздействием.

Помимо вакцинации и противовирусного лечения мероприятия общественного здравоохранения включают меры индивидуальной защиты, такие как:

• регулярное мытье и надлежащее высушивание рук;
• надлежащая респираторная гигиена – прикрытие рта и носа при кашле и чихании салфетками с их последующим надлежащим удалением;
• своевременная самоизоляция людей, почувствовавших себя нездоровыми, с высокой температурой и другими симптомами гриппа;
• предотвращение тесных контактов с больными людьми;
• предотвращение прикасаний к глазам, носу и рту.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ через систему ГСЭГО ВОЗ и в сотрудничестве с другими партнерами проводит мониторинг за активностью гриппа в глобальных масштабах, дает рекомендации по составам вакцины против сезонного гриппа дважды в год для северного и южного полушарий, помогает странам с тропическим и субтропическим климатом в выборе вакцинных препаратов (для северного и южного полушарий) и принятии решений в отношении времени проведения кампаний вакцинации и оказывает поддержку государствам-членам в разработке стратегий профилактики и контроля.

ВОЗ работает в целях усиления национального, регионального и глобального потенциала для принятия мер в связи с гриппом (включая диагностику, мониторинг чувствительности к противовирусным препаратам, эпиднадзор за болезнью и реагирование на вспышки болезни), расширения охвата вакцинацией в группах населения высокого риска и обеспечения готовности к следующей пандемии гриппа.

(1) Estimates of US influenza-associated deaths made using four different methods.
Thompson WW, Weintraub E, Dhankhar P, Cheng OY, Brammer L, Meltzer MI, et al. Influenza Other Respi Viruses. 2009;3:37-49

В 20-м и начале 21-го столетия мировое население пострадало от нескольких пандемий гриппа, в наши дни угроза новой пандемии по прежнему существует.

Грипп
Микрофотография вируса гриппа, снятая при помощи электронного просвечивающего микроскопа, увеличивающего примерно в сто тысяч раз
МКБ-10	J 10 10. , J 11 11.
МКБ-9	487 487
DiseasesDB	6791
MedlinePlus	000080
eMedicine	med/1170 ped/3006 ped/3006
MeSH	D007251

Грипп (фр. grippe ) — острое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое вирусом гриппа. Входит в группу острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Периодически распространяется в виде эпидемий и пандемий. В настоящее время выявлено более 2000 вариантов вируса гриппа, различающихся между собой антигенным спектром [1] . По оценкам ВОЗ, от всех вариантов вируса во время сезонных эпидемий в мире ежегодно умирают от 250 до 500 тыс. человек (большинство из них старше 65 лет), в некоторые годы число смертей может достигать миллиона [2] .

Для профилактики гриппа Центры по контролю и профилактике заболеваний США рекомендуют вакцинировать всех лиц старше 6 месяцев (особенно входящих в группы риска), применять средства индивидуальной защиты, сократить контакты с заболевшими, применять противовирусные препараты по назначению врача [4] .

Содержание

Вирус гриппа

Впервые вирус был выделен в 1930-е годы. Вирусы гриппа относятся к семейству Ortomyxoviridae, которое включает роды Influenza A, B, С. Антигенные свойства внутренних белков вириона (M1 и NP) определяют принадлежность вируса гриппа к роду А, В или С (Букринская, 1986; Mackie, 2004). Дальнейшее деление проводится согласно подтипам (серотипам) поверхностных белков гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA). В соответствии с антигенной специфичностью поверхностных гликопротеидов HA и NA в настоящее время известно 18 подтипов HA и 11 подтипов нейраминидазы (NA) (Webster, Bean et al.,1992; Lvov,1993; Rohm et al., 1996; Tong S. et al., 2012).

Эпидемическое значение для людей имеют вирусы, содержащие три подтипа HA (H1,H2,H3) и два подтипа NA (N1, N2). Вирусы гриппа А и В содержат NA и НА в качестве основных структурных и антигенных компонентов вирусной частицы, обладающих гемагглютинирующей и нейраминидазной активностями. У вируса гриппа С нет нейраминидазы, он обладает вместо этого гемагглютинин-эстеразным (проникающим) белком (HEF). Нить РНК окружена белком и упакована в липопротеидную мембрану. Вирионы способны агглютинировать эритроциты и элюироваться в них с помощью вирусспецифических ферментов (Гайдамович и др., 1982).

Для вирусов сероварианта А (реже В) характерно частое изменение антигенной структуры при пребывании их в естественных условиях. Эти изменения обуславливают множество названий подтипов, которые включают место первичного появления, номер и год выделения, характеристика HN — например A/Moscow/10/99 (H3N2), A/New Caledonia/120/99 (H1N1), B/Hong Kong/330/2001.

Распространение

К гриппу восприимчивы все возрастные категории людей. Источником инфекции является больной человек с явной или стёртой формой болезни, выделяющий вирус с кашлем, чиханьем и т. д. Больной заразен с первых часов заболевания и до пятого—седьмого дня болезни [6] . Характеризуется аэрозольным (вдыхание мельчайших капель слюны, слизи, которые содержат вирус гриппа) механизмом передачи и чрезвычайно быстрым распространением в виде эпидемий и пандемий. Эпидемии гриппа, вызванные серотипом А, возникают примерно каждые 2—3 года, а вызванные серотипом В — каждые 4—6 лет. Серотип С не вызывает эпидемий, только единичные вспышки у детей и ослабленных людей. В виде эпидемий встречается чаще в осенне-зимний период. Согласно исследованию финских специалистов, проведённому университетом Оулу совместно с исследовательским центром биомедицины и Ведомством здравоохранения и социального развития THL, риск эпидемий является наиболее высоким при температуре от +5 до −5, когда уменьшение влажности воздуха создаёт благоприятные условия для проникновения вирусов в человеческий организм, в силу охлаждения и сухости дыхательных путей [7] . Периодичность эпидемий связана с частым изменением антигенной структуры вируса при пребывании его в естественных условиях.

Группами высокого риска считаются дети, люди преклонного возраста, беременные женщины, люди с хроническими болезнями сердца, лёгких.

История эпидемий, серотип A

Грипп известен с конца XVI века.

Год	Подтип	Распространение
1889—1890	H2N2	Тяжёлая эпидемия
1900—1903	H3N2	Умеренная эпидемия
1918—1919	H1N1	Тяжёлая пандемия (Испанский грипп)
1933—1935	H1N1	Средняя эпидемия
1946—1947	H1N1	Средняя эпидемия
1957—1958	H2N2	Тяжёлая пандемия (Азиатский грипп)
1968—1969	H3N2	Умеренная пандемия (Гонконгский грипп)
1977—1978	H1N1	Умеренная эпидемия
1995—2009	H5N1	Спорадические случаи (Птичий грипп)
2009—2010	H1N1	Умеренная пандемия [8] (Свиной грипп)

Развитие болезни — патогенез

Входными воротами для вируса гриппа являются клетки мерцательного эпителия верхних дыхательных путей — носа, трахеи, бронхов. В этих клетках вирус размножается и приводит к их разрушению и гибели. Этим объясняется раздражение верхних дыхательных путей, кашель, чихание, заложенность носа. Проникая в кровь и вызывая виремию, вирус оказывает непосредственное, токсическое действие, проявляющееся в виде повышения температуры, озноба, миалгий, головной боли. Кроме того, вирус повышает сосудистую проницаемость, вызывает развитие стазов и плазмо-геморрагий. Может вызывать и угнетение защитных систем организма, что обусловливает присоединение вторичной инфекции и осложнения.

Патологическая анатомия

На протяжении всего трахео-бронхиального дерева наблюдается отслоение эпителия, образование аркадообразных структур эпителия трахеи и бронхов вследствие неравномерного отёка и вакуолизации цитоплазмы и признаки экссудативного воспаления. Частый характерный признак — это геморрагический трахеобронхит различной степени выраженности. В очагах гриппозной пневмонии альвеолы содержат серозный экссудат, эритроциты, лейкоциты, альвеолоциты. В очагах воспаления нередки тромбозы сосудов и некрозы.

Клиническая картина

Инкубационный период может колебаться от нескольких часов до 3 дней, обычно 1—2 дня. Тяжесть заболевания варьирует от лёгких до тяжёлых гипертоксических форм. Некоторые авторы указывают, что типичная гриппозная инфекция начинается обычно с резкого подъёма температуры тела (до 38 °C — 40 °C), которая сопровождается обычными симптомами интоксикации: ознобом, болями в мышцах, головной болью, чувством усталости и держится 3-4 дня. Выделений из носа, как правило, нет, напротив, есть выраженное чувство сухости в носу и глотке. Обычно появляется сухой, напряжённый кашель, сопровождающийся болью за грудиной. При гладком течении эти симптомы сохраняются 3—5 дней, и больной выздоравливает, но несколько дней сохраняется чувство выраженной усталости, особенно у пожилых больных. При тяжёлых формах гриппа развивается сосудистый коллапс, отёк мозга, геморрагический синдром, присоединяются вторичные бактериальные осложнения. Клинические находки при объективном исследовании не выражены — только гиперемия и отёк слизистой зева, бледность кожи, инъецированные склеры. Грипп представляет большую опасность из-за развития серьёзных осложнений, особенно у детей, пожилых и ослабленных больных.

Осложнения гриппа

Частота возникновения осложнений заболевания относительно невелика, но в случае их развития они могут представлять значительную опасность для здоровья больного. Средне-тяжёлые, тяжёлые и токсические формы гриппа, могут являться причиной серьёзных осложнений. Причинами возникновения осложнений при гриппе могут быть следующие особенности инфекционного процесса: вирус гриппа оказывает выраженное капилляротоксическое действие, способен подавлять иммунитет, разрушает тканевые барьеры, облегчая тем самым агрессию тканей резидентной флорой.

Различают несколько основных видов осложнений при гриппе:

Лёгочные: бактериальная пневмония, геморрагическая пневмония, формирование абсцесса лёгкого, образование эмпиемы, острый респираторный дистресс-синдром. Внелёгочные: бактериальные риниты, синуситы, отиты, трахеиты, вирусный энцефалит, менингит, неврит, радикулоневрит, поражение печени синдром Рея, миокардит, токсико-аллергический шок.

Чаще всего летальные исходы при гриппе наблюдаются среди детей младше 2 лет и пожилых людей старше 65 лет [9] .

Лечение

Впервые вакцинация против вируса была разработана в начале 1940-х и испытана на солдатах, воевавших во Второй мировой войне. До последнего времени лечение было обычно симптоматическое, в виде жаропонижающих, отхаркивающих, и противокашлевых средств. ЦКЗ рекомендует пациентам покой, достаточное количество жидкости, избегать курения и спиртных напитков. Неосложнённый грипп не лечат антибиотиками [10] , поскольку антибиотиками лечат только бактериальные инфекции (к которым грипп не относится).

В связи с распространённостью вируса в зимнее время, наблюдения за ним ВОЗ проводит с мая по август в южном, а с ноября по март в северном полушарии, и строит по ним прогнозы распространения вируса в следующем полугодии.

Предполагается, что противовирусные препараты, действующие на ту или иную фазу развития вирусной инфекции in vitro, способны показать эффективность и in vivo, особенно — как профилактическое средство. В целом, лечение противовирусными препаратами должно быть начато ещё до возникновения клинических проявлений гриппа, более позднее начало их приёма практически неэффективно.

Существуют два класса препаратов: ингибиторы нейраминидазы и ингибиторы M2 (производные адамантана) [11] . Отдельную группу представляют препараты интерферона, обладающего противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием.

Ингибиторы нейраминидазы эффективны против многих штаммов гриппа, включая птичий [12] . Подавляют распространение вируса в организме, снижают тяжесть симптомов, сокращают продолжительность заболевания и уменьшают частоту вторичных осложнений. [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] Однако имеются данные о том, что названные лекарственные средства вызывают ряд побочных действий, таких как тошнота, рвота, диарея, а также психические расстройства [20] : нарушение сознания, галлюцинации, психозы. Так, из Японии, где активно используется препарат Тамифлю, регулярно поступают сведения о самоубийствах подростков, возможно связанных с приёмом данного препарата [21] . Кроме того, имеются данные о появлении устойчивости многих штаммов вируса гриппа к Тамифлю [22] . Следует отличать противовирусный препарат Тамифлю от лекарственного средства Терафлю, которое лишь снимает симптомы болезни.

Препараты амантадин и римантадин блокируют протонные насосы и предотвращают проникновение вируса в клетки [23] . Отмечается, что грипп H1N1 в пандемии 2009 года был преимущественно резистентным к старым формам адамантана (амантадин, римантадин) [24] .

Исследования [ уточнить ] показали, что отчётливое противовирусное и терапевтическое действие при гриппе оказывают лишь донорская сыворотка и противогриппозный гамма-глобулин, содержащие высокие титры антител. Гамма-глобулин необходимо назначать по возможности в более ранние сроки внутримышечно: детям по 0,15—0,2 мл/кг, взрослым по 6 мл. В тех же дозах можно использовать нормальный (плацентарный) гамма-глобулин и сывороточный полиглобулин [25] .

Для лечения и профилактики гриппа в странах СНГ могут назначать препараты интерферона, а также индукторов интерферона. К ним относят такие препараты как Ингарон, Гриппферон, Тилорон, Реаферон-ЕС липосомальный [26] . Эти вещества, по заявлению производителей должны обладать противовирусным и иммуностимулирующим действием. Некоторые специалисты предупреждают о побочных эффектах интерферонов, особенно в высоких дозах. Высокие дозы интерферона нередко вызывают недопустимые побочные реакции и поэтому их использование для лечения и тем более профилактики ОРВИ неоправданно [27] . В частности при гриппе и ОРВИ в России могут применять интраназально небольшие дозы интерферона гриппферон [28] , (также во врачебной практике используются человеческий лейкоцитарный интерферон в ампулах, в виде сухого порошка или капли в нос гриппферон, содержащие рекомбинантный интерферон) [29] [30] , однако эффективность такой профилактики находится под сомнением [31] (см. раздел Профилактика).

Производители индукторов интерферона (циклоферон, кагоцел) также заявляют о возможном применении этих лекарств в профилактике и лечении гриппа, однако, клинические исследования эффективности таких препаратов не опубликованы в авторитетных научных журналах [32] . Индукторы интерферона не зарегистрированы в качестве лекарственных средств в странах Европы и Северной Америки [33] .

В 2018 году появилась информация о клинических исследованиях III фазы "CAPSTONE-2" для препарата балоксавир марбоксил. Он представляет собой ингибитор эндонуклеазы, и, согласно данным авторов препятствует внедрению и репликации вирусов гриппа А и B в клетки организма. Исследование показало эффективность препарата и сокращение периода выделения вируса в два раза по сравнению с плацебо и с осельтамивиром в группе пациентов, входящих в группу риска по развитию серьезных осложнений гриппа. Препарат разработан японской компанией Shionogi, в США также участвует в исследованиях Roche [34] [35] [36] .

Предупреждение и раннее лечение простудных заболеваний высокими дозами витамина С (аскорбиновой кислоты) пропагандировалось Лайнусом Полингом, из-за его авторитета этот способ получил широкое распространение. Недавнее подробное исследование показало, что приём 1—4 г аскорбиновой кислоты в сутки не приводит к уменьшению количества простудных заболеваний, хотя и несколько облегчает их течение [37] .

Метаисследование Кокрейна возможного использования витамина C для предупреждения и лечения простудных заболеваний показало, что эффект от его приёма незначителен, снижения риска заболеть не происходит, а средняя продолжительность заболевания снижается незначительно (порядка 10 %) лишь при регулярном приёме вещества. Было доказано, что приём высоких доз витамина C не имеет терапевтических эффектов, влияющих на длительность и тяжесть простуды [38] .

В сезон гриппа 2017—2018 Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) называли назальный способ введения препаратов неэффективным при лечении гриппа. Но по причине того, что прошедший эпидемический сезон имел максимальный показатель смертности, в августе 2018 года CDC разрешили также использовать интраназальную вакцину в лечении против гриппа. Вещество не обладает высокой активностью против подтипа вируса H1N1, но, по заявлению CDC, защиты спреем для профилактики и при обычном течении болезни — вполне достаточно [39] .

Важным моментом, позволяющим снизить риск осложнений, является соблюдение режима при заболевании, и снижение нагрузок.

Учёные из Университета Джонса Хопкинса (США) выявили, что половой гормон прогестерон, который у женщин контролирует менструальный цикл и протекание беременности, защищает мышей женского пола от осложнений после гриппа. [40]

Диагностика

Диагностика гриппа является типичной для клинической картины: при резком повышении температуры необходимо сразу же обратиться к врачу. Визит к врачу позволит оперативно определить риск появления возможных бактериальных осложнений. При диагностике гриппа огромное внимание уделяется повторным повышениям температуры, в частности при резком, а также при усилении кашля, общего ухудшения самочувствия после начинающегося улучшения — как правило, при гриппе подобные явления появляются на 4-5-й день заболевания. В таком случае врач направляет на выполнение лабораторных и функциональных исследований, как общий анализ крови, рентген придаточных пазух носа, грудной клетки и др. [41]

Профилактика

В соответствии с систематическим обзором, опубликованным специалистами Cochrane Collaboration 7 июля 2010 года, вакцина от гриппа может незначительно облегчить симптоматику заболевания. Данных о снижении распространяемости вируса или о снижении частоты осложнений при применении вакцины нет. Вакцинация против гриппа не показывает заметного влияния на количество дней нетрудоспособности или госпитализации [42] .

Вакцины от гриппа могут предоставить умеренную защиту от вирусологически подтверждённого гриппа, но такая защита значительно снижается или отсутствует в некоторые сезоны. Доказательств защиты у взрослых в возрасте 65 лет и старше недостаточно. Исследования последовательно показывают высокую эффективность у детей раннего возраста (в возрасте от 6 месяцев до 7 лет) [43] .

Вакцинация осуществляется соответствующей ведущему штамму противогриппозной вакциной и содержит, как правило, антигены трёх штаммов вируса гриппа, которые отбираются на основе рекомендаций Всемирной организации здравоохранения. Предложена вакцина для профилактики гриппа в форме живой, убитой (инактивированной), субъединичной вакцины. Вакцинация особенно показана в группах риска — дети, пожилые люди, больные с хроническими заболеваниями сердца и лёгких, а также медицинские работники. Обычно осуществляется, когда эпидемиологический прогноз свидетельствует о целесообразности массовых мероприятий (обычно в середине осени). Возможна и вторая прививка в середине зимы.

В качестве неспецифической профилактики в помещении, где находится больной гриппом, проводится влажная уборка с применением любого дезинфицирующего средства, обладающего вирулицидным действием. Для дезинфекции воздуха используется ультрафиолетовое облучение, аэрозольные дезинфекторы и каталитические очистители воздуха. Чихающие и кашляющие больные опасны для окружающих. Профилактика гриппа обязательно должна включать удаление их из общественных мест.