Современные методы лечения вирусных инфекций
В статье представлены методы профилактики и лечения гриппа. Описаны механизмы действия противовирусных препаратов. представлена сравнительная характеристика противовирусных средств Особое внимание уделено Эрюферону - новому препарату с комплексным действием, созданному на основе аффинно очищенных ангител к интерферону у человека, гистамину и CD4 Трехкомпонентный состав Эргоферона воздействует на различные механизмы воспалительной реакции с формированием адекватного противовирусного ответа, что позволяет рекомендовать Эргоферон как средство выбора лечения острых респираторных вирусных заболеваний, включая грипп, в амбулаторных условиях.
Ключевые слова: вирусные инфекции, грипп, иммунитет, интерферон, противовирусные препараты, Эргоферон
Грипп - острое заболевание с коротким инкубационным периодом, внезапным началом и циклическим течением, которое характеризуется выраженным токсикозом. поражением верхних дыхательных путей и легких. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции являются наиболее массовыми заболеваниями.
Вирусы гриппа относятся к ортомиксовирусам, имеют сферическую форму, Внутренняя часть вируса состоит из полимеразного комплекса (PA, PBI, РВ2), рибонуклеопротеида и матриксного протеина. Снаружи вирус покрыт оболочкой с двумя вилами поверхностных антигенов — гемагглютинином (НА) и нейраминидазой (NA), За счет этих образовании происходит прикрепление и внедрение вируса внутрь клетки хозяина. Вирусы гриппа Л содержат два типа нейраминидазы и три типа гемагглютинина, вирус В — I тин нейраминидазы и I тип гемагглютинина, вирус С содержит только гемагглютинин. Поверхностные антигены обладают значительной способностью к изменчивости, что обусловливает появление новых вирусов финна и в конечном счете приводит к эпидемиям. В период эпидемии болеют от 5 до 20 % населения. При пандемиях, котла происходят резкие изменения свойств вируса, заболевает каждый второй человек. Самая большая пандемия гриппа, унесшая около 40 млн жизней, возникла в 1918—1919 гг. [15] В 2009-2010 гг. мир перенес первую в новом тысячелетии пандемию гриппа, вызванную новым (реассортантным) вариантом вируса гриппа А(Н1N1)/California/04/2009. Она возникла в условиях достаточно продолжительной одномоментной циркуляции вирусов гриппа разных серотипов - A(H3N2), A(Н1N1), В - и разных штаммов вирусов гриппа одного и того же серотипа (когда новые штаммы не вытесняли из циркуляции предыдущие, уже существующие и актуальные в плане развития инфекции) на фоне снижения частоты напряженных эпидемий гриппа с нарастанием активности прочих респираторных вирусов, микоплазм, хламидий и бактерий. За короткое время новый пандемический штамм вытеснил из активной циркуляции актуальные в прежние годы штаммы вирусов гриппа [A(H3N2), А(Н1N1), В ] и не только явился доминантой в этиологии заболеваемости гриппом во время пандемии, но и сохранил ведущие ПОЗИЦИИ в последующие годы [15, 16].
На сезон 2012—2013 п. для стран северного полушария Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует. что актуальными будут следующие штаммы: A/California/7/2009 (H1N1) pclm 09: A/Victoria/361/2011 (H3N2): B/Wiseonsin/I/2010 (линия Ямагата). Таким образом, ожидается имени двух штаммов вируса гриппа. в связи с чем возможно предположить более интенсивный характер течения эпидемическою процесса в предстоящем эпидемическом сезоне [12].
Эпидемии возникают, как правило. осенью или зимой. Основным источником инфекции при этом является собственно больной гриппом человек. Быстрое распространение заболевания в короткие сроки обусловлено коротким инкубационным периодом, воздушно-капельным механизмом передачи, высокой восприимчивостью людей к гриппу, а также отсутствием иммунитета у населения к новым антигенным вариантам вируса. Для того чтобы произошло инфицирование, вирус должен преодолеть факторы неспецифической резистентности дыхательных путей. Первая линия неспецифической защиты - вязкость слизи, постоянное движение ресничек цилиндрического эпителия, неспецифические ингибиторы репликации вируса, которые содержатся в секрете дыхательных путей: макрофаги, захватывающие вирус, секреторный IgA Вторая линия специфической зашиты -интерферон, циркулирующие антитела классов IgM, IgG, IgЕ, температурная реакция.
От момента заражения до клинических проявлений гриппа проходит короткий промежуток времени - от нескольких часов до 2-3 дней. Заболевание всеми начинается остро. Основные проявления - интоксиация, т. е. высокая температура, озноб, сильная головная боль, слезотечение, боль при движении глазных яблок, ломота в мышцах и суставах. На 2-3-й день присоединяются катаральные симптомы: першение в горле, насморк, сухой надсадный кашель. Грипп может проявляться и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, жидким учащенным стулом. Выраженная интоксикация, бред, галлюцинации, потери сознания, судороги, повторная рвота являются симптомами тяжелою течения гриппа и требуют немедленною обращения за медицинской помощью [3,7].
В межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтвержден лаборатории - с помощью специфических диагностических тестов, в т. ч. полимеразной цепной реакцией (ПЦР), выделением вирусной культуры, увеличением в 4 раза титров вирус-нейтрализующих антител [13]. Дифференциальная диагностика гриппа проводится прежде всего с другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) (табл. 1).
Таблица 1.
Дифференциальная диагностика ОРВИ
| Основные симптомы | Этиология |
|---|---|
| Ринит, ринофарингит | Риновирусы Коронавирусы Энтеровирусы |
| Фарингит, конъюнктивит | Аденовирусы |
| Ларингит | Парагрипп |
| Трахеит | Грипп А, В |
| Бронхит, бронхиовит | Респираторно-синцитиальный вирус Метапневмовирус Бокавирус |
Наиболее опасен грипп своими осложнениями. Грипп оказывает непосредственный вред здоровью человека. Он снижает защитные силы организма и может быть причиной разнообразных заболеваний верхних и нижних отделов дыхательных путей, центральной нервной системы, почек и др. [2]. Кроме того, грипп способен обострять течение других сопутствующих заболеваний, что чрезвычайно опасно для людей с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, поджелудочной железы, центральной нервной системы и др. Особенно опасен грипп для людей пожилого возраста, новорожденных и беременных.
Осложнения гриппа
- Респираторные: острый бронхит (20-30 %), круп (5-15 % среди госпитализированных).
- Острый средний отит (35 % среди госпитализированных детей).
- Пневмонии: первичная (2—5 %), вторичная бактериальная (4% среди госпитализированных пожилых людей).
- Сердечно-сосудистые: сердечная недостаточность, миокардит и перикардит, кровоизлияние в сердечную мышцу и другие органы.
- Неврологические: вирусный энцефалит. энцефаломиелит,
- Синдром Рейе: энцефалопатия + жировая дистрофия печени (чаще у детей 5- 14 лет; данное осложнение снизывают c приемом салицилатов, частота - от 0.2 до 4.0 на 100 тыс. инфекционных Больных).
- Почечные (нефрит).
- Гастроинтестинальные.
- Офтальмологические.
- Инфекционно-токсический шок.
- Геморрагический шок.
- Рабдомиолиз.
Проведение Профилактической вакцинации рекомендовано ежегодно всему населению [8]. В то же время существуют группы людей с повышенным риском осложнений и смертности после гриппа, которые в первую очередь подлежат вакцинации: люди старше 65-летнего возраста, беременные женщины, дети до 3 лет, лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертония, сердечная недостаточность и др.), а также люди, которые могут заразить гриппом лиц, относящихся к группам повышенного риска (медицинские работники, члены семьи) [6].
Остановимся на мерах профилактики при уже начавшейся эпидемии (подъеме заболеваемости гриппом и другими ОРВИ). Заражение вирусом может происходить, как правило, воздушно-капельным путем, инфекция может передаваться и контактным путем. Инфекционные свойства вируса гриппа сохраняются в воздухе помещений в течение 2-9 часов, на бумаге, картоне, тканях - 8 -12 часов, на металлических предметах и пластмассе - 24-48 часов. Соответственно, меры профилактики гриппа включают следующие мероприятия: проветривание помещений, ношение защитных марлевых повязок, соблюдение гигиенических мероприятий (мытье рук, промывание слизистых глаз и носа).
Люди, больные гриппом, должны быть по возможности изолированы. Многие препараты, которые используются в лечении гриппа, могут применяться и для его профилактики, в т. ч. интерферон и индукторы интерферона [4].
В случае развившеюся заболевания необходим ряд мер. Терапия гриппа и ОРВИ должна быть комплексной, адекватной этиологии и тяжести течения (заболевания, направленной на все звенья патогенеза этою широко распространенного и нередко тяжелого заболевания. Особые требовании должны предъявляться к этиотропным и патогенетическим средствам лечения гриппа и ОРВИ.
Все противогриппозные препараты условно можно разделить на противовирусные и симптоматические средства. Лечение обязательно должно проводиться противовирусными препаратами (табл.2)
Таблица 2.
Механизмы действия противовирсных препаратов
| Препараты | Класс препаратов по механизму действия |
|---|---|
| Римантадин, амантадин | Блокаторы М2-канала |
| Арбидол | Ингибитор гемагглютинина, индуктор интерферона |
| Озельтамивир, Занамивир, Перамивир | Ингибиторы нейраминидазы |
| Кагоцел | Индуктор интерферона |
| Ингавирин | Ингибитор тримеризации NP |
Блокаторы М2-каналов - ремантадин и амантадин - являются препаратами первого поколения. В настоящее время к данному классу препаратов у большинства штаммов вируса гриппа выработалась резистентность. Поэтому данная группа противовирусных препаратов не рекомендована к использованию для лечения гриппа. Препараты нового поколения - ингибиторы нейраминидазы [11]. Основное действие препаратов направлено на торможение репликации вируса путем воздействия на нейраминицазу. В России широкое применение получил препарат озельтамивир.
Препарат эффективен в отношении большинства вирусом фиша, включая пандемический. На фойе применения озельтамавира снижалось число осложненных форм гриппа, уменьшалась продолжительность заболевания. Занамивир применяется в порошковой форме, что несколько ограничивает его использование. Среди нежелательных реакций занамивира следует отметить развитие бронхоспазма, особенно у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ, и также невозможность применения больными, находящимися на ИВЛ. В качестве противовирусного препарата в России с успехом применяется Арбидол, Кроме прямого противовирусного действия Арбидол является интерферон-индуцируюшим и иммуномодулируюшим препаратом.
Российский препарат Ингавирин зарекомендовал себя эффективным в отношении вирусов не только гриппа, но и других ОРВИ. Эффективность всех противовирусных препаратов напрямую зависит от их более раннего назначения. Однако из недостатков этого класса препаратов следует отметить развитие резистентности. Данные последних лет свидетельствуют о развитии резистентности на препараты группы нейраминидазы в 2—4 % случаев. Поэтому в комплексной терапии гриппа нашли применение препараты с двойным механизмом действия — интерфероны и индукторы интерферонов. Назначение интерферонов оправданно развивающейся иммуносупрессией под воздействием вирусов Гриппа. Интерфероны активизируют синтез внутриклеточных ферментов, препятствующие размножению вирусов. Индукторы интерферона повышают способность клеток к синтезу эндогенного интерферона. Таким образом, индукторы интерферона обладают противовирусным и иммуномолулируюишм эффектами. Одно из достоинств данной группы препаратов при лечении гриппа -отсутствие резистентности (табл. 3).
Таблица 3.
Сравнительная характеристика противовирусных препаратов
| Тип препарата | Достоинства | Недостатки |
|---|---|---|
| Ингибиторы репликации вируса | Высокая терапевтическая эффективность | Формирование резистентности |
| Эффективное подавление репликации вируса | ||
| Хорошая комплаентность | ||
| Интерфероны и индукторы интерферонов | Отсутствие резистентности | Более низкая лечебная эффективность |
Согласно современным взглядам. препараты, применяемые в терапии респираторных вирусных инфекции. должны способствовать элиминации возбудителя, стимулировать защитные силы организма и корректировать возникающие в процессе болезни функциональные нарушения [17]. Таким требованиям отвечает новый комбинированный препарат Эргоферон (РУ№ЛСР-007362/10-290710), созданный на основе аффинно очищенных антител к гамма-интерферону человека (анти-ИФН-γ), СD4 (анти-CD4) и гистамину (анти-Н). Трехкомпонентный состав Эргоферона позволяет воздействовать на различные механизмы воспалительною ответа и формировать адекватный противовирусный ответ широкого спектра. Так, экспериментально доказано, что антн-ИФН-γ повышают экспрессию ИФН-γ, ИФН-α, рецепцию ИФH-γ и нормализуют цитокиновый статус [18]. Анти-СD4 - второй компонент Эргоферона - регулирует активность СD4-рецептора, представленного на антиген-презентируюших клетках (макрофагах, дендритных метках), Т-хелперных лимфоцитах 1-го и 2-го типов. В эксперименте показано, что модулирующее влияние анти-СD4 на CD4+ клетки системы иммунитета сопровождается повышением их функциональной активности, нормализацией соотношения CD4/CD8 и субпопуляиионного состава CD3, CD4, CD8, CD16, CD20), а также усилением противовирусной эффективности компонентов, входящих и состав Эргоферона [19, 20]. Третий компонент препарата -анти-Н - уменьшает проницаемость сосудов и снижает агрегацию тромбоцитов, подавляет высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, оптимизирует продукцию лейкотриенов [19, 20].
За прошедший год в рамках изучения терапевтической активности Эргоферона в лечении ОРВИ и гриппа было проведено несколько рандомизированных исследований, в т. ч. многоцентровые двойные плацебо-контролируемые [1, 5, 6, 21—23]. Так, согласно полученным данным, в т. ч. в Научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМП (профессор М.П. Костинов) и Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского (профессор Е.П. Селькова), все участники, рандомизированные в группу терапии Эргофероном, заканчивали участие в исследовании выздоровлением от ОРВИ либо значительным улучшением. В то же время в группе плацебо у единичных больных было зафиксировано раЗВЯТИв бактериальных осложнении. что привело к необходимости назначения им антибактериальных препаратов [5,6].
Исследование, проведенное на базе аллергологического отделения ГКБ №57 Москвы (допет Н.П. Княжеская), продемонстрировало высокую эффективность препарата Эргоферон у пациентов с хроническими заболеваниями легких, включая аллергические [22]. У таких пациентов вирусная инфекция в большинстве случаев провоцирует обострение основного бронхо-легочного заболевания. Воздействие Эргоферона на гистамин-зависимую активацию Н1-гистаминовых рецепторов приводило к снижению проницаемости микрососудов бронхиального дерева, уменьшая отечность слизистой и воспаление бронхов. Основные симптомы заболевания, включая лихорадку. были купированы за 2 суток, в 78 % случаев не потребовалось назначения антибактериальной терапии. В рамках исследования, проведенного на базе клиники инфекционных болезней Уральской государственной медицинской академии (доцент В.К. Веревщиков, Екатеринбург), были продемонстрированы терапевтическая эффективность препарата в отношении верифицированных с помощью ПЦР гриппозной, парагриппозной, других вирусных респираторных инфекций, способность Эргоферона оптимизировать интерфероновый и клеточный ответы на вирусную инфекцию, а также приводить к нормальному уровню содержание гистамина в крови больных Сотрудники кафедр терапии Челябинской государственной медицинской академии (профессор Л.А. Степанищева) и Владивостокского государственного медицинского университета (доцент Н.В. Шестакова) подтвердили высокую эффективность Эргоферона. проявляющуюся в уменьшении продолжительности заболеваний, сокращении частоты развития бактериальных осложнений, уменьшении длительности периода нетрудоспособности [21], Кроме того. показано, что лечение Эргофероном оказывает значимые противовоспалительные эффекты, проявляющиеся в достоверном снижении таких показателей воспаления, как фибриноген и С-реактивный протеин [23]. Следует подчеркнуть, что все исследователи. имеющие опыт применения Эргоферона, отмечают его хорошую переносимость и сочетаемость с другими препаратами, применяющимися для лечения ОРВИ На основании приведенных данных можно сделать следующее заключение: препарат Эргоферон может быть рекомендован как средство выбора лечения острых респираторных вирусных инфекций, включая грипп, в амбулаторных условиях.
Проведенный нами мониторинг ведения пациентов с ОРВИ в ЮВАО г. Москвы (Н.В. Орлова - окружной терапевт ЮВАО) подтверждает, что врачи амбулаторного звена при лечении гриппа широко используют этиотропную противовирусную терапию. В последние годы назначаются главным образом Ингавирин и Арбидол. При ОРВИ, обусловленных другими вирусами, также активно используются индукторы интерферона, включая Эргоферон. При этом, согласно данным анализа, оценка эргоферона врачами амбулаторных лечебных учреждений ЮВАО совпадает с таковой исследователей данного препарата [21].
Как свидетельствуют результаты мониторинга, применение противовирусных препаратов позволяет сократить сроки клинических симптомов заболевания (интоксикации, лихорадки и др.), а также снизить число осложнений ОРВИ и гриппа.
C полным списком литературы можно ознакомиться в редакции журнала.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — самая распространенная группа заболеваний, которая характеризуется преимущественным поражением респираторного тракта человека вне зависимости от возраста, места проживания и социального статуса.
ОРВИ занимают лидирующее место в структуре инфекционной патологии и по данным Роспотребнадзора в Российской Федерации ежегодно регистрируется 27,3 — 41,2 млн. случаев. Общий экономический ущерб от ОРВИ в России колеблется от 40 до 100 млрд, рублей ежегодно, что составляет около 80% ущерба от всех инфекционных заболеваний и до 90% всех выплат по временной нетрудоспособности.
Этиологическое разнообразие возбудителей ОРВИ, их быстрая изменчивость, высокая контагиозность, формирование устойчивости к лекарственным средствам, объясняют частое развитие эпидемий и пандемий острых вирусных заболеваний респираторного тракта.
Этиологическая структура ОРВИ за 2014 г.
В период пандемий за 9-10 месяцев в эпидемический процесс вовлекается более 30% населения Земли. ОРВИ нередко протекают с осложнениями и вызывают обострения хронических заболеваний. Причинами развития неблагоприятных последствий, как правило, являются позднее обращение за медицинской помощью и наличие сопутствующей соматической патологии.
Естественная восприимчивость к ОРВИ высокая. Нестойкий иммунный ответ, отсутствие перекрёстного иммунитета и большое количество серотипов возбудителей ОРВИ способствуют развитию заболевания у одного и того же человека несколько раз в год, что приводит к снижению общей сопротивляемости организма.
Заболеваемость ОРВИ регистрируется повсеместно и круглогодично, однако пик заболеваемости приходится на холодное время года. Крупные эпидемии гриппа возникают в среднем 1 раз в 3 года, их обычно вызывают новые штаммы вируса, но возможна рециркуляция сходных по антигенному составу штаммов после нескольких лет их отсутствия. Пути передачи инфекции чаще всего воздушно-капельный и контактнобытовой.
В настоящее время помимо гриппа выявлено более 200 вирусов, поражающих респираторный тракт. В основном они представлены миксовирусами, а также риновирусами, коронавирусами, аденовирусами, энтеровирусами.
Начало и течение ОРВИ вне зависимости от этиологии чаще острое. Отличается аденовирусная инфекция, характеризующаяся постепенным началом и затяжным, волнообразным течением. В преобладающем большинстве ведущим клиническим синдромом является катаральный, максимально выраженный интоксикационный синдром наблюдается при гриппе.
Характерным для реовирусной, аденовирусной, короновирусной и бокавирусной инфекций является сочетание симптомов поражения верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Клинико-диагностические признаки основных острых респираторных инфекций представлены в таблице.
Грипп — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, характеризующееся поражением респираторного тракта, преимущественно трахеи, проявляющееся выраженной интоксикацией, лихорадкой и умеренным катаральным синдромом. Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 1-2 дней. Источник инфекции — больной человек, который наиболее заразен в первые 3 дня заболевания.
Вирусы гриппа А обусловливают пандемии, эпидемии; вирусы гриппа В — эпидемии; вирусы гриппа С вызывают лишь спорадические случаи заболевания. Анализ заболеваемости и распространенности гриппа позволил выявить пандемии и эпидемии начиная с XVII века.
Выделение вируса при неосложненном течении гриппа продолжается 5-7 дней, при осложненном — 10-14 дней от начала заболевания. Лихорадка, сохраняющаяся более 5 дней, свидетельствует о присоединении бактериальных осложнений.
Резко выражен интоксикационный синдром: общая слабость, ощущение разбитости, головная боль, головокружения, светобоязнь, вялость, жжение за грудиной, боли в глазных яблоках, животе, мышцах, суставах, адинамия, ухудшение аппетита. При тяжелых формах гриппа развиваются геморрагический, менингеальный, энцефалический синдромы.
Катаральный синдром выражен слабо или умеренно и развивается на 2-3-й день от начала заболевания. Клинически проявляется гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, першением и болью в горле при глотании, инъекцией сосудов слизистых оболочек зева, заложенностью носа, чиханием, скудным серозным отделяемым, сухим мучительным кашлем.
Специфическим для вирусов гриппа является поражение легких в 1-2 сутки заболевания. Острый сегментарный отек легких не имеет клинических проявлений, выявляется только рентгенологически по характерным затемнениям сегмента или доли легкого, с быстрым обратным развитием в течение 3-5 дней. Острый геморрагический отек легких развивается при тяжелых и гипертоксических формах гриппа, протекающих с респираторным токсикозом, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью.
В начале болезни характерны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, клинически проявляющиеся тахикардией, приглушением тонов сердца, повышением артериального давления, в дальнейшем развиваются умеренные брадикардия и гипотензия.
Характерной чертой гриппа является астенический синдром, проявляющийся слабостью, быстрой утомляемостью, потливостью и сохраняющийся в период реконвалесценции.
Парагрипп — острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся умеренным интоксикационным синдромом, поражением верхних дыхательных путей, преимущественно гортани. Парагриппозные вирусы обусловливают до 20% острых респираторных заболеваний у взрослых и до 30% — у детей.
Аденовирусная инфекция острое инфекционное заболевание, поражающее слизистые оболочки дыхательных путей, органов зрения, кишечника, лимфоидной ткани. Наиболее частая заболеваемость встречается у детей и лиц молодого возраста.
Классическим проявлением аденовирусной инфекции является сочетание четырех основных симптомов: ринита с обильным серозно-слизистым отделяемым, гранулёзного фарингита, конъюнктивита и лихорадки. Возможны признаки ларингита, трахеита, бронхита, полилимфоаденопатии, сплено- и гепатомегалии, у детей наблюдается диарея, боли в животе, обусловленные поражением мезентериальных лимфатических узлов.
Риновирусы — самая сложная группа по числу антипенных серотипов. Риновирусная инфекция — острое высококонтагиозное инфекционное заболевание с ведущим симптомом ринита с интенсивными серозно-водянистыми выделениями. Наряду с ринореей часто наблюдают сухой кашель, гиперемию век, слезотечение.
У детей младшего возраста болезнь протекает тяжелее, чем у взрослых, из-за более выраженных катаральных явлений. Осложнения наблюдаются редко. У часто и длительно болеющих пациентов клинические проявления были ярче: выраженные бронхообструкции различной степени и усиление картины атопического дерматита.
Респираторно-синцитиальная инфекция — острое респираторное заболевание, которое характеризуется лихорадкой и повреждением нижних дыхательных путей с развитием диффузного бронхита, нередко сопровождающегося обструктивным синдромом. Чаще болеют дети, особенно до 2 лет. Постоянным и основным симптомом заболевания является сухой приступообразный, навязчивый кашель, несколько напоминающий кашель при коклюше.
Заболевание у детей начинается постепенно с поражения слизистых оболочек носа, частого чиха, умеренной гиперемии зева, нёбных дужек, задней стенки глотки. У части больных процесс приобретает затяжное течение, сопровождается рецидивами.
Метапневмовирусная инфекция циркулирует круглогодично и имеет выраженное сезонное распределение, перекрывающее циркуляцию РС-вируса. Основными клиническими симптомами являются высокая лихорадка, кашель, диспноэ, одышка, реже — ринорея, миалгия. Лихорадка более 39 °С, сильный кашель и осиплость голоса у детей с метапневмовирусной инфекцией наблюдаются чаще, но тяжесть заболевания более выражена при респираторно-синцитиальной инфекции.
Энтеровирусная инфекция характеризуется разнообразием вариантов клинического течения. Инкубационный период при разных формах Коксаки и ECHO инфекций не имеет существенных различий и колеблется от 2 до 7 дней (чаще 2-4 дня).
Начало заболевания острое, внезапное с подъемом температуры до 38 — 40°С, с головной болью, недомоганием, головокружением, слабостью, тошнотой и рвотой, гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, умеренной гиперемией небных дужек, наблюдается зернистость слизистой оболочки мягкого неба и полиморфная сыпь.
Типичным признаком энтеровирусной инфекции служат повторные температурные волны. Катаральная форма энтеровирусной инфекции характеризуется насморком с серознослизистыми выделениями, сухим кашлем и аускультативно сухими хрипами; часто сочетается с другими синдромами энтеровирусной инфекции — серозным менингитом, кишечными расстройствами, миалгией, энтеровирусной лихорадкой.
Клиническая картина коронавирусной инфекции в большинстве случаев проявляется ринитом с обильными водянистыми выделениями из носа при отсутствии симптомов интоксикации и лихорадки.
Отдельно рассматривается тяжелый острый респираторный синдром — ТОРС (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS). Инкубационный период 2-10 суток. В первые дни преобладают симптомы интоксикации. На 3-7 сутки болезни развивается респираторная фаза с выраженными признаками поражения нижних дыхательных путей: усиливается кашель, появляется одышка, чувство нехватки воздуха, аускультативно ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, тахикардия.
При прогрессировании болезни у 10-20% больных отмечается острый респираторный дистресс-синдром на 3-5 сутки заболевания. Возможно сочетание респираторного синдрома и признаков поражения желудочно-кишечного тракта. У большинства больных (80-90%) заболевание заканчивается выздоровлением.
Ближневосточный респираторный синдром (БВРС) — это острое респираторное заболевание, которое сопровождается лихорадкой, кашлем, одышкой, затрудненным дыханием и в большинстве клинически подтвержденных случаев быстро переходит в тяжелую первичную вирусную пневмонию.
Реовирусная инфекция — острое заболевание, которое сопровождается катаральным и диспепсическим синдромами, преимущественно встречается у детей от полугода до 3-5 лет. Семейство реовирусов делится на 3 рода, из которых клиническое значение имеют реовирусы и ротавирусы.
Инкубационный период длится от 1 до 7 дней. Начало заболевания острое, сопровождается фебрильной лихорадкой, головной болью, ринореей, гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, конъюнктивитом, гиперемией слизистой оболочки миндалин, задней стенки глотки, дужек, сухим кашлем, лимфоаденопатией, возможна гепатоспленомегалия. Катаральный синдром часто сочетается с клиникой острого гастроэнтерита.
Герпетическая инфекция. Острое начало заболевания сопровождается герпетической лихорадкой, ознобом, головной болью, сухостью и гиперемией слизистых оболочек ротоглотки. Высыпания, типичные для герпетической инфекции появляются на 3-7-й день от начала лихорадочного периода. Катаральный синдром мало выражен. Течение заболевания длительное.
Бокавирусная инфекция — острое инфекционное заболевание, с сочетанным поражением респираторного и гастроинтестинального трактов. Наиболее часто болеют дети, особенно в возрасте до 3 лет.
В связи с особенностями строения и жизнедеятельности вирусов на ранних этапах заболевания практически все виды ОРВИ имеют схожие клинические проявления, в общем анализе крови наблюдаются неспецифические изменения в виде лейкопении, нейтропении, лимфоцитоза при нормальной СОЭ.
Для подтверждения клинического диагноза, дифференциации респираторного вируса и для эпидемиологических целей проводятся различные лабораторные методы специфической диагностики ОРВИ. Наиболее быстрыми методами получения результатов (через 3-5 часов) являются иммунофлюоресцентный метод (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) с выявлением антигенов вирусов в периферической крови, эпителии ротоглотки и выявление антител к вирусам в периферотеской крови.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является наиболее современным, высокочувствительным и специфичным методом, основанным на обнаружении ДНК/РНК вируса в крови, слюне, мокроте и других секретах.
В практическом здравоохранении пользуются реакцией торможения гемагглютинации (РТГА), реакцией связывания комплимента (РСК), реакцией непрямой гемагглютинации (РИГА), реакцией определения антител к нейраминидазе. К наиболее точным методам диагностики относится также вирусологический метод, который редко применяется на практике в настоящее время в силу жестких условий забора материала и его транспортировки.
Для методов ретроспективной диагностики чаще используют серологические реакции в парных сыворотках, полученных в начале заболевания и в период реконвалесценции (с интервалом 8-12 дней), при этом диагностическим является нарастание титра антител в 4 и более раз.
При формулировке диагноза ОРВИ учитывают нозологическую и клиническую формы, степень тяжести, период болезни. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний указывают их отдельной строкой.
Лечение легкой и среднетяжелой форм ОРВИ проводят в амбулаторных условиях. Госпитализируются больные ОРВИ с тяжелыми формами, больные с осложнениями и по эпидемиологическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни. Выбор метода лечения ОРВИ зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, тяжести заболевания и наличия осложнений.
Методы медикаментозного лечения включают этиотропные препараты, средства симптоматической терапии и препараты иммунотерапии. Также используются физиотерапевтические методы лечения, санация верхних дыхательных путей, аэрация помещений, гигиенические мероприятия.
Согласно стандартам лечения гриппа и ОРВИ рекомендованы препараты, представленные в таблице.
Основными направлениями эффективного лечения ОРВИ являются раннее начало приема этиотропных препаратов с учетом резистентности циркулирующих штаммов вируса, проведение противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. Своевременное назначение антибактериальных препаратов необходимо только при развитии бактериальных осложнений и для профилактики при тяжелой форме ОРВИ. Неоправданно назначение антибиотиков для лечения и профилактики осложнений при легкой и среднетяжелой формах ОРВИ.
Учитывая активную циркуляцию в осенне-весенний период не только вирусов гриппа, но и других респираторных вирусов, поиск препаратов, обладающих широким спектром антивирусной активности, является актуальной проблемой практического здравоохранения.
В настоящее время особого внимания заслуживают препараты направленного действия, влияющие на системы неспецифической резистентности. Разработаны и широко используются бактериальные лизаты (ИРС-19, имудон, бронхомунал), рибосомальные иммуномодуляторы (рибомунил), препараты мембранных фракций и их синтетические аналоги основных бактерий, вызывающих респираторные инфекции (ликопид, биостим и др.).
Очевидно использование безопасных препаратов местного применения, эффект которых заключается в стимуляции синтеза антител всех классов иммуноглобулинов, большая часть которых в виде повышения концентрации секреторного IgA, образующего на поверхности слизистой барьер в виде пленки.
Иммунопрофилактика респираторных инфекций должна осуществляться с помощью препаратов, способных индуцировать специфический иммунитет и стимулировать неспецифическую резистентность. В зависимости от технологии изготовления, вакцины делятся на два класса: живые и инактивированные. Несмотря на неинвазивный путь введения (интраназальный) и низкую стоимость живых вакцин, они обладают реактогенностью и рядом противопоказаний, в связи с чем для массовой вакцинации рекомендованы инактивированные вакцины.
На территории РФ зарегистрированы несколько видов вакцин для специфической профилактики гриппа, которые производятся с учетом как международных, так и российских рекомендаций по штаммовому составу (с учетом ожидаемых ежегодно циркуляции разновидностей вирусов гриппа). Широко и успешно используются для вакцинации Гриппол (Россия), Флюарикс (Бельгия), Инфлювак (Нидерланды).
Оценка экономической эффективности вакцинации против гриппа взрослого работоспособного населения выявила рентабельность вакцинопрофилактики гриппа. При этом было показано, что экономический эффект от вакцинопрофилактики увеличивается пропорционально росту уровня заболеваемости гриппом и коэффициент эффективности практически равен 12,1.
Оценка состояния привитых спустя 6 месяцев после иммунизации показала, что применение вакцины у пациентов пульмонологического профиля способствовало снижению частоты ОРЗ в 1,4 раза, частоты обострений бронхообструктивного синдрома — в 2,5 раза, частоты амбулаторных визитов по поводу ОРЗ или обострения основного заболевания — более чем в 2 раза, потребности в стационарной помощи — в 3,9 раза.
Широкий спектр инфекционных возбудителей, число которых постоянно растет, определяет сложности разработки средств специфической защиты. Темпы разработки действенных средств специфической иммунопрофилактики ОРВИ не соответствуют современным требованиям в связи с разнообразием респираторных вирусов, наличием штаммов, резистентных к противовирусным средствам и ускользанием от иммунных реакций. Наличие большого числа вирусных микст-инфекций и присоединение бактериальной инфекции указывает на необходимость поиска направленной терапии и профилактики ОРВИ.
Читайте также: