Современные подходы к терапии острых респираторных вирусных инфекций
Показано, что применение инозина пранобекса целесообразно в качестве вспомогательной иммунотерапии при лечении острых респираторных вирусных инфекций у лиц с теми или иными изменениями иммунного статуса.
It was stated that the application of Inozine pranobex is expedient as an additive immunotherapy in treatment of acute respiratory viral infections in persons with different variations of immune status.
Острые респираторные инфекции (ОРИ) занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии среди взрослого и детского населения России. Ежегодно в РФ регистрируется до 50 млн случаев ОРИ, из них от 3 до 5 млн приходится на грипп. Высокая заболеваемость ОРИ детей, возможность развития осложнений, летальных исходов, особенно у детей первых трех лет жизни, большие затраты государства на лечение пациентов ставят проблему своевременной диагностики и рациональной терапии в ряд наиболее актуальных в педиатрической практике.
ОРИ имеют разную этиологию, но сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические характеристики. Они передаются преимущественно воздушно-капельным путем. Наиболее частыми этиологическими агентами ОРИ являются вирусы (80–95%): гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, вирусы ЕСНО и Коксаки (тип А и В), вирус Эпштейна–Барр и др. Среди бактериальных агентов — пневмококк (30–40%), гемофильная палочка и моракселла катаралис (12–15%), реже атипичные возбудители (микоплазма, хламидии), стрептококки группы А, С и G (20%), стафилококки (10%) и грибы.
Клиника ОРИ вирусной этиологии (ОРВИ) проявляется общими (лихорадкой, ознобом, недомоганием, потерей аппетита и др.) и местными симптомами (затрудненным носовым дыханием, ринореей, болью в горле, кашлем). Однако у каждого микробного агента существует тропность к определенным клеткам эпителия дыхательных путей, определяющая характерные местные проявления заболевания.
Так, риновирусная инфекция преимущественно ограничивается воспалением слизистых оболочек носа и проявляется заложенностью носа и ринореей.
Выбор эффективных и безопасных химиотерапевтических средств этиотропной терапии при ОРВИ весьма ограничен. Кроме того, из-за отсутствия в широкой практике доступных методов вирусологической экспресс-диагностики крайне трудно своевременно установить генез респираторной инфекции. Верификация же этиологии ОРВИ, основанная только на клинических данных, носит лишь предположительный характер. Поэтому при ОРВИ у детей раннего возраста в основном используются те препараты, которые характеризуются широким противовирусным спектром за счет неспецифических механизмов действия (производные интерферона и индукторы эндогенного интерферона).
Э. И. Землякова и соавт. провели экспертный анализ лечения ОРВИ участковыми педиатрами в Казани и установили, что каждый четвертый ребенок получал системную антибиотикотерапию, при этом в половине случаев ее назначение было необоснованным. Понимая нецелесообразность антибактериальной терапии при ОРВИ, на практике под влиянием ряда обстоятельств (ограниченный диагностический ресурс, сложности динамического наблюдения и т. д.) врач вынужден назначать антибактериальные препараты [2]. При этом больной ребенок нуждается не в антибиотике, а в эффективном и в то же время безопасном противовирусном средстве. С одной стороны, препарат должен проявлять противовирусную активность по отношению к разным этиологическим агентам ОРВИ. С другой стороны, безопасность должна быть доказана многолетними исследованиями, так как вирусы являются внутриклеточными паразитами, и препарат с противовирусной активностью, действуя внутриклеточно, не должен усиливать мутации в клетках.
В последние годы в РФ происходит быстрое пополнение списка противовирусных и иммунокорригирующих препаратов для лечения ОРВИ. Среди лекарственных химиотерапевтических средств с прямым противовирусным эффектом, разрешенных для лечения ОРВИ у детей, присутствуют производные римантадина, осельтамивир, умифеновир, инозин пранобекс. Следует подчеркнуть, что своевременное — с первых часов заболевания! — включение противовирусных препаратов в комплексную терапию гриппа и ОРВИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает в целом риск развития осложнений. При этом осельтамивир действует только на вирусы гриппа, являясь ингибитором нейраминидазы. Назначение препаратов римантадина (в том числе детского Орвирема) не рассматривается как рациональное в настоящее время, т. к. они не обладают противовирусной активностью по отношению к актуальным штаммам вируса H1N1 pdm 2009 и не действуют на вирусы H3N2 и В, циркулирующие в мире.
Признание экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Арбидола как препарата с прямым противовирусным действием, включение его в анатомо-терапевтическо-химическую классификацию ВОЗ под названием умифеновир дало врачам дополнительную возможность научно обоснованного подхода к выбору лекарственных средств для лечения и профилактики ОРВИ.
Инозин пранобекс (Изопринозин) химически представляет собой соль параацетамидобензоевой кислоты и N, N-диметиламино-2-пропанола и изомера инозина в соотношении 3:3:1. Инозин — пуриновое соединение, составная часть некоторых необходимых в природе веществ: пуриновых коэнзимов, высокоэнергетических фосфатных соединений (АТФ, ГТФ) и циклических пуриновых нуклеотидов.
Препарат имеет широкий спектр противовирусного действия (подтвержденного in vivo и in vitro), подавляет репликацию ДНК- и РНК-вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения, а также блокирует их репродукцию путем повреждения генетического аппарата [3].
Инозин пранобекс восстанавливает и усиливает деятельность клеток иммунной системы, повышает способность организма эффективно противостоять инфекциям, обладает не только противовирусным, но и иммуномодулирующим действием.
Воздействие на Т-клеточное звено выражается в модуляции иммунного ответа по клеточному типу (в частности, повышения функциональной активности Т-хелперов, естественных клеток-киллеров). Действие на В-клеточное звено выражается усилением пролиферации В-лимфоцитов, увеличением синтеза антител. Инозин пранобекс увеличивает продукцию интерлейкинов, нормализует выработку гамма-интерферона. Воздействуя на клетки врожденного иммунитета (макрофаги, нейтрофилы), инозин пранобекс повышает функциональную активность фагоцитов. Таким образом, препарат обладает бифункциональными свойствами: доказанной противовирусной и иммуномодулирующей активностью.
Фармакокинетика инозина пранобекса в достаточной мере изучена. Максимальная концентрация достигается через 1 ч после приема 1,5 г препарата. Первый период полувыведения (50 мин) связан с выведением инозина и проходит с образованием мочевой кислоты. Второй период полувыведения диметиламино-2-пропанол-ацетамидо-бензоата равен 3–5 ч, при этом метаболиты выводятся почками. Во время приема инозина пранобекс нельзя применять иммунодепрессанты, а также лекарства с нефротоксическими свойствами.
Препарат разрешен к применению детям с 3 лет. Он действует на многие вышеперечисленные вирусы, вызывающие ОРВИ (в том числе и гриппа). Своевременное назначение инозина пранобекс в качестве этиотропного препарата при ОРВИ и гриппе уменьшает выраженность клинических проявлений, сокращает продолжительность болезни, позволяет предотвратить развитие осложнений, в том числе и пневмонии. При ОРВИ препарат рекомендуют назначать в противовирусной дозе (50–100 мг/кг/сут, разделенных на 3–4 приема) в течение всего острого периода болезни (5–10 дней в зависимости от длительности вирусемии и выраженности синдрома интоксикации). Для восстановления иммунологических показателей и купирования астеновегетативного синдрома инозин пранобекс назначают по иммуномодулирующей схеме: по 1 табл. 2 раза в день в течение 14–28 дней. Препарат малотоксичен, хорошо переносится.
Противопоказания для назначения инозина пранобекса: аритмии, почечная недостаточность, мочекаменная болезнь. При лечении может наблюдаться транзиторное увеличение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и в моче, которая нормализуется в ходе лечения или через несколько дней после его окончания и не является показанием для отмены препарата.
Клиническими исследованиями Э. Симованьян и соавт. показано, что своевременное назначение инозина пранобекс детям при ОРВИ способствует сокращению длительности лихорадки, катарального синдрома, частоты осложнений. Иммуномодулирующая активность препарата проявлялась повышением количества иммунокомпетентных клеток, синтеза иммуноглобулинов А, М, G, интерферонов α и γ [4].
Доказана эффективность препарата и для профилактики респираторных инфекций у детей в возрасте 4–15 лет с аллергическими болезнями и частыми ОРВИ. Клинический эффект сопровождался повышением синтеза эндогенных интерферонов лейкоцитами периферической крови. Иными словами, после приема инозина пранобекс отмечалось восстановление резервных возможностей иммунной системы организма по синтезу важных цитокинов, обладающих выраженной противовирусной и иммунорегуляторной активностью [5]. Помимо ОРВИ, доказана эффективность инозина пранобекс в лечении герпетических инфекций, кори, эпидемического паротита, папилломавирусной инфекции [6].
М. И. Елисеева и соавт. представили систематический обзор и метанализ данных из 7 источников литературы, посвященных оценке эффективности вспомогательной иммунотерапии с использованием инозина пранобекс, который был назначен 2500 пациентам (детям/взрослым) с рецидивирующими ОРВИ [7].
Результаты данного метаанализа свидетельствуют о значительном снижении частоты новых эпизодов ОРВИ у пациентов после лечебно-профилактического курса инозином пранобексом, особенно у контингента с иммунодефицитом и часто болеющих детей, с отягощенным преморбидным фоном. Прослеживалась тенденция сокращения длительности и уменьшения степени тяжести ОРВИ на фоне лечения данным препаратом.
Обнадеживающие результаты применения инозина пранобекс в проанализированных источниках литературы позволили авторам сделать вывод о целесообразности вспомогательной иммунотерапии при лечении ОРВИ у лиц с теми или иными изменениями иммунного статуса.
Литература
- Таточенко В. К. Рациональная терапия ОРЗ // Лечащий Врач. 2011. № 8.
- Землякова Э. И., Шакирова Э. М., Сафина Л. З. Экспертный анализ лечения острых респираторных инфекций участковыми педиатрами // Практическая медицина. 2012. № 7. С. 121–125.
- Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. et al. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex // Pol. Merkuriusc. Lek. 2005. V. 19. P. 379–382.
- Симованьян Э. Н., Бадальянц Э. Е., Сизякина Л. П. Совершенствование программы лечения острых респираторных инфекций у детей // Педиатрическая фармакология. 2013. Т. 10. № 1.
- Зайцев А. А. Вопросы профилактики и симптоматической терапии острых респираторных вирусных инфекций // Медицинский совет. 2013. № 7. С. 69–73.
- Булгакова В. А., Балаболкин И. И., Ушакова В. В. Современное состояние проблемы часто болею щих детей // Педиатрическая фармакология. 2007. Т. 4. № 2. С. 48–52.
- Елисеева М. Ю., Царев В. Н., Масихи К. Н. и др. Эффективность вспомогательной иммунотерапии у пациентов? с иммунодефицитом и часто болеющих детей: систематический обзор ?и метаанализ применения инозина пранобекса // РМЖ. 2010. Т. 18. № 5. С. 314–320.
Е. И. Краснова 1 , доктор медицинских наук, профессор
С. А. Лоскутова, доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Панасенко, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
ГКБ им. С.П. Боткина, Москва
В ажным аспектом совершенствования профилактики и лечения таких массовых инфекционных заболеваний, как грипп и ОРВИ, является расширение существующего арсенала средств и выбор наиболее эффективных противовирусных и иммунокорригирующих препаратов. Актуальность данного направления определяется полиэтиологичностью респираторных инфекций, отсутствием средств специфической профилактики (за исключением вакцин против гриппа) и наличием иммунодефицитных состояний у значительной части населения. Для восстановления нарушенных показателей иммунитета и неспецифической резистентности требуется применение препаратов нового поколения, обладающих высокой иммунофармакологической потенцией, широтой спектра действия в отношении других систем защиты организма (например, системы интерферона) и удобной схемой применения при профилактике и лечении.
Защитные механизмы организма человека складываются из слаженного функционирования двух основных систем: неспецифической резистентности и иммунологической реактивности.
К факторам неспецифической резистентности относят такие естественные физические барьеры, как кожные покровы, которые, будучи неповрежденными, непроницаемы для большинства возбудителей, и слизистые оболочки, с поверхности которых микроорганизмы удаляются жидкостями, выделяемыми организмом (слеза, слюна, пот и др). Защитными свойствами также обладают мукоцилиарный аппарат бронхов, кислая среда желудочного сока, нормальная микрофлора толстого кишечника, угнетающая рост патогенной микрофлоры, бактерицидные ферментные системы, такие как лизоцим и катепсин.
Существуют и такие механизмы неспецифической резистентности, которые тесно переплетаются с системой иммунитета. В первую очередь к ним относится фагоцитоз, заключающийся в поглощении и киллинге микроорганизмов. Фагоциты способны также уничтожать инфекционные агенты путем экзоцитоза, выделяя бактерицидные субстанции в микроокружение. Фагоциты так тесно взаимодействуют с системой комплемента, компоненты которой обладают различными свойствами, участвуя в нейтрализации эндотоксинов и лизисе микробов, что их часто объединяют в одну опсонофагоцитарную систему.
Важную роль играют и медиаторы иммунитета, особенно интерфероны. Их особенностью, помимо других свойств, является непосредственное действие на вирусы и ряд других инфекционных агентов. К факторам неспецифической резистентности могут быть отнесены и естественные киллеры (NK–клетки), оказывающие цитотоксический эффект как после непосредственного контакта с возбудителями, так и с помощью выделяемого ими медиатора.
В отличие от неспецифической резистентности иммунная система обладает способностью специфически, дифференцированно реагировать на чужеродные антигены. К центральным органам иммунной системы относят костный мозг и тимус, к периферическим – лимфатические узлы, селезенку, лимфатические фолликулы кожи, кишечника, дыхательного тракта. Главными иммунокомпетентными клетками являются лимфоциты. По эффекторным механизмам условно различают клеточный иммунитет (Т–клеточная система иммунитета, включающая Т–хелперы, Т–супрессоры, Т–киллеры) и гуморальный иммунитет (В–клеточная система иммунитета – иммуноглобулины классов A,M,G,D,E). При некоторой условности подразделения, принято считать, что клеточный иммунитет играет решающую роль при вирусных и паразитарных инфекциях, а гуморальный иммунитет в большей степени реализуется при бактериальных инфекциях. При нормальном функционировании Т– и В–систем в организме формируется состояние иммунитета, которое иначе можно назвать специфической резистентностью, поскольку его отличительной особенностью является способность к дифференцированной реакции на антиген.
Усиление неспецифической резистентности и иммунологической реактивности
В качестве препарата, обладающего свойством усиливать неспецифическую резистентность и стимулировать иммунологическую реактивность, применяется амиксин. Препарат представляет собой низкомолекулярный синтетический индуктор интерферона ароматического ряда, относящийся к классу флуоренонов. Амиксин стимулирует образование в организме a , b и g – типов интерферона. Основными продуцентами интерферона в ответ на введение препарата являются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, Т–лимфоциты, нейтрофилы и гранулоциты. После приема внутрь максимум продукции интерферона определяется в последовательности кишечник – печень – кровь через 4–24 часа. Проведенные исследования показали, что наряду с появлением сывороточного интерферона после первого приема амиксина намечается усиление способности лейкоцитов синтезировать a –интерферон (114,8±1,2 ед/мл – исходный титр и 234,4±9,5 ед/мл – через сутки после приема амиксина). В пробах крови, взятой через 22 дня от начала применения препарата (3 проба), способность лейкоцитов к синтезу a –интерферон в ответ на индукцию была выше исходной, но ниже, чем после первого приема препарата (158,5±10,1 ед/мл). В способности лимфоцитов продуцировать g –интерферон также отмечали повышение уровня синтеза после первого приема амиксина (83,81±1,2 ед/мл) до начала приема и 147,9±10,1 ед/мл через сутки после приема препарата). Через 22 дня от начала приема амиксина и через сутки после третьего приема способность лимфоцитов к синтезу g –интерферон примерно в 3 раза превышала исходный уровень (169,8±2,1 ед/мл).
Амиксин обладает также иммуномодулирующим эффектом – cтимулирует стволовые клетки костного мозга, в зависимости от дозы усиливает антителообразование, уменьшает степень иммуносупрессии, восстанавливает соотношение Т–хелперов/Т–супрессоров. В качестве средства неспецифической профилактики препарат эффективен против широкого круга вирусных инфекций. Амиксин совместим с антибиотиками и средствами традиционного лечения вирусных и бактериальных заболеваний.
Основными показаниями к назначению амиксина (в контексте респираторных заболеваний) являются:
• профилактика гриппа и острых инфекций дыхательных путей;
• лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций.
Неспецифическая профилактика гриппа и ОРВИ
В многочисленных исследованиях показано, что амиксин эффективно предупреждает заболевания респираторного тракта, вызываемые различными вирусами: респираторно–синцитиальным, парагриппозными 1,2,3 типов, аденовирусами и др. В исследовании, проведенном в период сезонного подъема заболеваемости респираторными инфекциями в Москве на большом контингенте, установлена высокая профилактическая эфективность препарата (табл.1).
При анализе заболеваемости респираторными инфекциями на 1000 обследованных установлено ее снижение в 3,4 раза среди основной группы, получавшей амиксин (7,1±0,9%), по сравнению с контрольной группой (24,1±2,3%; р Литература:
1. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и патологии.– М.:Медицина, 1996.–240 с.
2. Острые негриппозные респираторные инфекции (под ред. Г.И.Карпухина). С–Петербург, 1996.–320 с.
3. Селькова Е.П. и др. Оценка профилактического эффекта амиксина в отношении острых респираторных вирусных инфекций // ЖМЭИ.– 2001.– є 3 с 12–16.
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
С. В. Валюх, к.м.н., доц., С. Ю . Штрыголь, д.м.н., проф., В. Ф. Ос ташко, к.м.н., доц. Национальный фармацевтический университет
 |
Насчитывают около 300 возбудителей респираторных инфекций, более 200 из них — вирусы. Наиболее важные заболевания группы ОРВИ — грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная и риновирусная инфекция.
Характерны повышенная восприимчивость ко всем вирусным инфекциям, легкость передачи возбудителя, высокая контагиозность и недостаточный иммунный ответ, затяжное течение болезни. Часто сочетаются вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные инфекции, что приводит к тяжелому течению и неблагоприятным исходам. Респираторную патологию у новорожденных и детей первого года жизни чаще вызывают респираторно-синцитиальный вирус и аденовирусы. Ребенок может заразиться от заболевшей матери внутриутробно или в родах, тогда возбудителями могут быть как вирусы, так и пневмотропные бактерии, хламидии, микоплазмы, легионеллы, пневмоцисты, грибы. При заражении гриппом и ОРВИ во время беременности возникает угроза невынашивания, возможны гестоз, анемия, аномалии прикрепления плаценты, нарушения родовой деятельности. В срок до 12 недель возможно эмбриотоксическое и даже тератогенное действие вирусов, в более поздние сроки — задержка внутриутробного развития, энцефалит, гепатит, нефрит, пневмония у плода.
Лечение состоит из этиотропной (противовирусной), синдромальной и симптоматической терапии. Всем больным независимо от возраста и тяжести заболевания назначается постельный режим до нормализации температуры тела, молоч-но-растительная диета, обогащенная витаминами. Необходимо употребление достаточного количества жидкости. Это предупреждает высыхание слизистой оболочки носоглотки, разжижает мокроту, снижает уровень токсинов, стимулирует потоотделение. При выраженной интоксикации показаны энтеросорбенты — энтеросгель, атоксил, активированный уголь.
Противовирусным действием обладают блокаторы ионных каналов Амантадин и Ремантадин, но спектр их действия узок (только вирус гриппа А, быстро формирующий резистентность), возможны побочные эффекты со стороны ЦНС. Ремантадин применяется с семилетнего возраста, а Амантадин в основном у взрослых. Из ингибиторов нейраминидазы в Украине зарегистрирован Озельтамивир . Его недостатки — высокая стоимость, побочные действия (тошнота, рвота), возрастные ограничения (с 12 лет). Амизон также действует на вирус, обладает интерфероногенным и иммуномодулирующим эффектом, оказывает жаропонижающее, противовоспалительное и обезболивающее действие, применяется с шестилетнего возраста. Арбидол применяется с двух лет, обладает прямым противовирусным действием на возбудителей гриппа А, В и других ОРВИ, герпетической и острой кишечной инфекции ротавирусной этиологии; имеет интерферониндуцирующий, иммуномодулирующий и антиоксидантый эффекты. Амиксин — противовирусный препарат широкого спектра действия, стимулирующий выработку всех видов интерферона (α, β, γ), активирующий клеточный и гуморальный иммунитет, разрешен детям раннего возраста.
Арбидол, амизон и амиксин зарекомендовали себя как эффективные и относительно безопасные препараты для лечения гриппа и ОРВИ.
Стимуляция противовирусной защиты проводится иммуномодуляторами. Основное их действие — повышение уровня интерферона и лизоцима, обладающих противовирусной активностью, стимуляция выработки местных иммуноглобулинов и активности макрофагов. С этой целью применяют интерферон, лаферон в виде назальных капель несколько раз в день. Для лечения гриппа и других ОРВИ в 1–2-й день используют в виде назальных капель нативный лейкоцитарный интерферон (1000 ед / мл) 4–6 раз в день. Можно рекомендовать рекомбинантный α 2 -интерферон (реаферон, 10000 ед / мл) интраназально 5 дней по 2 капли 3–4 раза в день. В виде ректальных суппозиториев детям грудного и дошкольного возраста назначают интерферон альфа 2b ( виферон-1, 150 000 МЕ в одной свече ) в сочетании с витаминами Е и С. Школьникам — виферон- 2 (500 000 МЕ) по 1 свече ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 5–10 дней. Виферон- 3, 4 используют у взрослых.
Из-за функциональной незрелости слизистых оболочек у детей, сниженного местного иммунитета используют средства, повышающие его защиту. К таким препаратам относится Лисобакт, куда входит лизоцим. Применяется у детей от 6 месяцев, курсом 8–10 дней.
Повышение температуры тела — не только сигнал о болезни, но и признак борьбы организма с возбудителем. В большинстве случаев следует снижать лишь фебрильную температуру. Но если у ребенка даже субфебрильная температура — ниже 38,0 ○ С — вызывает судороги (хотя бы в анамнезе), ее следует снижать. То же относится и к пациентам любого возраста с тяжелой сердечной или дыхательной недостаточностью, т. к. они не могут компенсировать повышение при лихорадке потребности тканей в кислороде. При ОРВИ температура обычно не превышает 39,0 ○ –40,0 ○ С и держится 1–3 дня, при этом серьезных расстройств со стороны различных органов и систем не возникает. При достижении этого уровня сосуды кожи расширяются (кожа краснеет), отдавая излишнее тепло.
Укутываться, чтобы не простудиться, не следует. Но если фебрильная температура держится более 3– 4 дней, это может указывать на присоединение бактериальной инфекции и возникновение осложнений (отит, синусит, пневмония и др.), требующих лечения антибиотиками или (у взрослых) фторхинолонами. Все они должны применяться только по назначению врача .
Сочетание жаропонижающих и антибактериальных препаратов в большинстве случаев нежелательно, т. к. затрудняется клиническая оценка эффективности последних.
 |
Необходимо помнить об опасностях высокой температуры тела: риске возникновения судорог или отека мозга, обезвоживании, субъективно плохом самочувствии. Когда же повышенная температура опасна? Прежде всего, когда она сопровождается спазмом сосудов кожи и нарушением теплоотдачи — злокачественная гипертермия. В таком случае нужно вызвать скорую медицинскую помощь и обязательно дать жаропонижающее (ребенку лучше в растворе, который действует быстрее), использовать физическое охлаждение, например, обтирание слабым раствором уксусной кислоты, чтобы организм смог эффективно отдавать тепло. Следует помнить, что ряд жаропонижающих средств, продающихся без рецепта, угрожает серьезными побочными эффектами и поэтому у детей не применяется. Примером служит ацетилсалициловая кислота, которая может вызвать синдром Рея — тяжелейшее поражение печени и мозга. Анальгин (метамизол) способен угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза, иногда снижает температуру до субнормальных цифр. В экстренных случаях (злокачественная гипертермия) можно использовать 50 % раствор анальгина в инъекции (0,1 мл / год жизни) однократно по назначению врача. Свечи Цефекон М и Цефекон предназначены только для взрослых, у детей используется Цефекон Д. Нимесулид — ингибитор ЦОГ-2 — входит в состав таких препаратов, как Найз, Нимулид, Нимесил.
 |
Острый ринит чаще всего вызывается риновирусами. Основная цель лечения насморка — улучшение носового дыхания. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты), активируя (-адренорецепторы, сокращают кавернозную ткань носовых раковин. Деконгестанты применяют в виде назальных капель, спреев или перорально. К первой группе относятся Фенилэфрин, Оксиметазон, Ксилометазолин, Нафазолин, Инданазоламин, Тетризолин и др. Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин . Эти препараты быстро устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание. При длительном применении назальные деконгестанты могут усилить насморк, поэтому их применяют 3–5 дней. При необходимости более длительного применения можно рекомендовать препараты, содержащие эфирные масла: П иносол, Каметон, Эвказолин и др. Удобны (после 6 лет) назальные спреи ( например , Нокспрей, Эвкалиптовый спрей Др. Тайса) , позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат. Деконгестанты для перорального приема меньше угнетают реснитчатый эпителий, поэтому риск медикаментозного ринита уменьшается. Но возможны бессонница, тахикардия, повышение артериального давления.
Увлажняющие и гигиенические средства, такие как Аква Марис, Салин, Хюмер готовят из морской воды, стерилизуя и доводя содержание солей до изотонической концентрации. Содержащиеся в морской воде микроэлементы (Са, Fe, K, Mg, C и др.) повышают двигательную активность ресничек, нормализуют функции слизистой оболочки, что улучшает носовое дыхание. Используются также фитопрепараты, например Синупрет, обладающий выраженным секретолитическим и противовоспалительным действием, антивирусными и иммуномодулирующими свойствами.
Кашель при ОРВИ может быть как продуктивным, так и непродуктивным. В начале заболевания слизь обычно эвакуируется плохо, поэтому рекомендуются увлажняющие, обволакивающие, отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства.
Увлажнение слизистых оболочек уменьшает их раздражение и вязкость секрета. Используют паровые ингаляции, орошение физиологическим раствором, полоскания раствором гидрокарбоната натрия или растительными извлечениями.
Обволакивающее действие основано на создании защитного слоя на поверхности слизистой оболочки носо- и ротоглотки, что снижает возбудимость кашлевых рецепторов. Применяют фитосборы в виде отваров, чая, сиропов, капель, пастилок и таблеток для рассасывания. Они содержат экстракты эвкалипта, белой акации, лакрицы, вишни, сосновых почек, тимьяна и другие компоненты. Особенностью этих препаратов является кратковременность и относительно низкая эффективность действия. Поэтому применять их следует часто, каждые 3–4 часа.
Отхаркивающий эффект (облегчение отхождения жидкой мокроты) оказывают фитопрепараты плюща (Геделикс, Проспан), алтея ( в т. ч. М укалтин), подорожника (Эвкабал, сироп от кашля Др. Тайса, сироп подорожника), девясила, аниса, душицы, багульника, мать-и-мачехи, солодки, фиалки, сосновых почек, термопси-са, тимьяна, терпингидрат, гвайфенезин, йодиды. Пертуссин содержит экстракт чабреца и калия бромид. Механизм их действия основан на снижении вязкости слизи за счет увеличения ее объема и активации моторной функции бронхиол и реснитчатого эпителия. Действующий рефлекторно настой травы термопсиса из-за высокой токсичности, рвотного эффекта применяют редко. Мать-и-мачеха из-за наличия пирролизидиновых алкалоидов не используется длительно.
В последние годы на первый план выходят препараты группы муколитиков и мукорегуляторов. Особенность механизма действия муколитиков — способность разжижать мокроту, практически не увеличивая ее объем, за счет разрушения дисульфидных связей кислых мукополисахаридов. Кроме того, муколитики и мукорегуляторы уменьшают воспаление дыхательных путей.
К муколитикам относят: ацетилцистеин (АЦЦ), бромгексин и амброксол. Основное показание к назначению АЦЦ — наличие большого количества густого, вязкого секрета. АЦЦ уменьшает гепатотоксичность парацетамола. Очень осторожно нужно применять АЦЦ при бронхиальной астме, т. к. возможно ее обострение. Бромгексина гидрохлорид также подавляет кашель, снижает вязкость мокроты и стимулирует синтез сурфактанта, который обеспечивает стабильность легочных альвеол. В настоящее время бромгексин вытесняется препаратом его активного метаболита — амброксола гидрохлоридом , который также повышает образование и блокирует распад сурфактанта. Это обосновывает его приоритетное использование в неонатологии.
Мукорегуляторы представлены карбоцистеином, который существенно отличается от АЦЦ и бромгексина. Карбоцистеин оптимизирует соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов, способствует образованию слизи с нормальными реологическими свойствами, которая контактирует с ресничками мерцательного эпителия. Препарат особенно показан в случаях значительного увеличения секреции жидкой слизи. Амброксол с карбоцистеином входит в состав Милистана — таблеток от кашля для взрослых и сиропа для детей.
Противокашлевые препараты центрального действия (кодеин, глауцин, тусупрекс) и периферического (либексин, фалиминт) применяются преимущественно в тех случаях, когда у реконвалесцента долго сохраняется раздражение верхних дыхательных путей, сухой кашель. Глауцин, блокируя (-адренорецепторы, может снизить артериальное давление. При наличии мокроты их не применяют.
При боли в горле, указывающей на выраженный воспалительный процесс, рекомендуется полоскание растворами антисептиков, например фурацилина (1:5000), настоями противовоспалительных растений (шалфей и др.).
При ОРВИ целесообразна также витаминотерапия, особенно аскорбиновая кислота и ее синергист рутин . Они стимулируют иммунитет, укрепляют сосудистую стенку, уменьшают интоксикацию.
В период подъема заболеваемости ОРВИ рекомендуется меньше бывать в местах скопления людей. Неспецифическая фармакопрофилактика предусматривает использование растительных иммунотропных препаратов (адаптогенов) на основе эхинацеи, масла чайного дерева, листьев облепихи, женьшеня, однако их использование ограничено в связи с аллергическими реакциями. Эхинацею не следует применять долго, т. к. уже после двухмесячного курса возможно извращение иммуностимулирующего эффекта. Можно рекомендовать иммуномодуляторы бактериального происхождения и их синтетические аналоги, такие как Бронхомунал, Рибомунил, ИР С-19, Энгистол, Ликопид, Биостим, Дибазол. Однако необходимо помнить, что они стимулируют неспецифическую защиту организма, а не способствуют выработке специфического иммунитета.
Можно использовать противовирусные химиотерапевтические препараты в период подъема заболеваемости гриппа (Арбидол, Амизон, Амиксин, Амантадин, Озельтамивир, Ремантадин, Рибавирин). При беременности только в III триместре можно использовать арбидол, амиксин, амизон; во всех триместрах — энгистол, ИРС-19, гриппхеель, афлубин.
Специфическая профилактика — вакцинация. В последние годы появились новые вакцины: Ваксигрипп (Франция), Бегривак (Германия), Флюарикс (Бельгия), Инфлювак (Голландия), Гриппол (Россия). Эти вакцины эффективны для профилактики гриппа. Исследования показывают, что у привитых против гриппа уменьшается и заболеваемость ОРВИ негриппозной этиологии. Это связано со стимуляцией неспецифических факторов защиты.
1. Ершов Ф. Рациональная фармакотерапия гриппа и ОРВИ / / Фармацевтический вестник. — 2003. — № 39. — С. 39–43.
2. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей под редакцией В. В. Ерохина, Л. К. Романовой. — М.: Медицина, 2000; 496 с.
3. Коровина А. А., Заплатникова А. Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра: Пособие для врачей. — М., 2004. — 237 с.
4. Крамарев С. А. Современные подходы к лечению гриппа и ОРВИ у детей / / Здоров`я України. — 2004. — № 21. — С. 33–36.
5. Ткаченко С. К., Беш Л. В. Гарячка у дітей. Сучасній вібір антипіретичних засобів. — Львів, 2001. — 36 с.
6. Хаитов Р. М., Некрасов А. В., Лыткина И. Н. и др. Влияние вакцинопрофилактики на уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ / / Вакцинация. — 2001. — № 5 (17). — С. 7.
Читайте также: