Статья о гепатитах в медицинских журналах
Актуальность. Статистические данные
Пандемия вирусного гепатита забирает огромное количество жизней людей. На его долю приходится ориентировочно 1,4 млн. случаев смерти в год в результате острой инфекции, а также рака и цирроза печени, связанных с прогрессивным гепатитом. Острый вирусный гепатит входит в число самых опасных заболеваний в мире как ВИЧ-инфекция и туберкулез. И перечисленные заболевания прогрессируют с каждым годом.
Из общего числа около 47% смертельных случаев вызвано вирусом гепатита B, 48% - вирусом гепатита C, а остальные - вирусами гепатита A. Вирусный гепатит все чаще становится причиной смерти ВИЧ-инфицированных людей. Примерно 2,9 миллиона человек, у которых обнаружен вирус иммунодефицита, коинфицированы вирусом гепатита C, а 2,6 миллиона человек - вирусом гепатита В.
Низкая частота выявления гепатитов отмечается в Северной, Западной и Центральной частях Европы, Северной Америке. Средняя частота приходится на Южную и Восточную Европу, Южную и Центральную Америку. Наиболее низкая выявляемость обнаруживается в странах Азии и Африки [1].
Во всем мире около 240 млн. людей имеют хроническую форму HBV (вирус гепатита В), а 130–150 млн человек - HCV (вирус гепатита С). Однако если люди во всем мире не будут принимать резкие и правильные широкомасштабные меры в ответ на прогрессирование распространение HBV число инфицированных людей в ближайшие 45 лет сохранится на существующем высоком уровне; при этом в промежуток с 2017 по 2030 год от заболевания скончается около 20 млн. человек. Количество страдающих HCV, в настоящее время стремительно растет, несмотря на наличие достаточно эффективных методов лечения. [2]
В наши дни хронические формы гепатитов - одна из самых важных проблем медицинского здравоохранения во всем мире. Частота их встречаемости в 5-6 раз больше, чем острых форм. Насчитывается примерно 350 млн. инфицированных хронической формой HBV, из них 15-25% приходятся на летальные исходы либо от гепатоцеллюлярной карциномы, либо от цирроза печени, т.е. 750тыс. смертельных исходов наступает в год. Маркеры HBV определяются среди населения от 4% в Западной Европе, Северной Америке и Австралии, то есть в странах с низкой эндемичностью, и до 95% в Азии, Латинской Америки и Африке - страны с максимально высокой эндемичностью.
Около 3% людей в мире инфицированы HCV - 170 млн. человек. Хронический вирусный гепатит С через 20 лет от начала заражения в 20% случаев обязательно приведет к развитию цирроза печени.
Высокая зараженность населения вирусом гепатита В (около 2 млрд. человек) и вирусом гепатита С (около 500 млн. человек) делает чрезвычайно высоким риск развития хронических форм гепатитов. Хронический гепатит В, формируется у 8-10% инфицированных, а у 50-80% формируется хронический вирусный гепатит С. [3]
Более 1,5 млн. человек во всем мире ежегодно умирают от заболеваний печени, связанных с хроническим вирусным гепатитом В.
Для постановки диагноза вирусного гепатита важную роль играет лабораторная диагностика, при которой биохимические показатели существенно изменяются.
Вследствие гибели клеток печени, не исключено резкое повышение концентрации сывороточного железа (более 200 мкг/мл), изменение которого ведет к возрастанию продуктов перекисного окисления липидов и последующему повреждению ДНК и клеточных органелл, однако концентрация меди остается в пределах нормальных показателях. A также в связи с нарушением синтетической функции печени обнаруживаются у инфицированных вирусным гепатитом чаще гипоальбуминемия, чем гипопротеинемия. В норме щелочная фракция составляет около 3% от всего альбумина. Однако при гепатите процентное содержание щелочной фракции альбумина увеличивается (при циррозе печени достигает до 50%). Именно эта фракция является тестом высокой чувствительности. [4]
Что касается свертываемости крови, то при неосложненном течении патологического процесса в печени может и не наблюдаться каких-либо нарушений, но может проявляться синдром холестаза, уровень холестерина не только не снижается, но и резко повышается. При остром, тяжелом течении гепатита В и нa стадии цирроза печени выявляется уменьшение факторов свертывания крови –, фибриноген, витамин К-зависимые факторы II, VII, IX, X, V, VIII, протромбин. Из-за снижения синтеза протромбина, за который отвечает витамин К, возникает гипопротромбинемия. Причинами могут послужить как любые поражение паренхимы печени, так и абсолютно все патологические процессы связанные с нарушением всасывания витамина К в кровоток. Однако эти показатели должны оцениваться вместе с другими маркерами патологического процесса. В редких случаях можно выявить: тромбоцитопения, пaнмиелофтиз, острая гемолитическая анемия.
Эндотелиaльная дисфункция (ЭД). Гемостаз
ЭД наблюдается при выраженном изменении печеночного кровообращения. ЭД - представляет собой дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, протромботических, ангиопротективных, пролиферативных факторов. Высокоспецифичными маркерами ЭД являются такие маркеры, как оксид азота (NО), эндотелин-1 и фактор фон Виллебрандa.
NO - нестабильная молекула; фактор релаксации, постоянно синтезируемый в эндотелии печени; оксидант, вызывающий повреждение клеток и тканей. Однако у больных гепатитом наблюдается истощение биосинтеза NO, ведущее к увеличение внутрипеченочного давления.
Эндотелин-1 - вазоконстрикторный пептид, регулирующий aнгиогенез сосудов и секретируется внутрь сосудистой стенки. Его синтез происходит под влиянием таких факторов, как адреналина, тромбина, aнгиотензина и вазопрессина. Основной механизм действия эндотелина-1 заключается в высвобождении ионов кальция, приводящий к стимуляции абсолютно всех фаз гемостаза (с агрегации тромбоцитов и до образования красного тромба), а также идет сокращение и рост гладких миоцитов сосудов, приводящих к уплотнению и утолщению стенки кровеносных сосудов и уменьшению их в диаметре. То есть будет наблюдаться вазоконстрикторный эффект, приводящий к резкому повышению периферического сосудистого сопротивления и нарушению процессов кровообращения в печени. Помимо этого, происходит также активация звездчатых клеток печени (клетки Ито). Активация клеток Ито характеризуется их пролиферацией, хемотаксисом, сокращаемостью и образованием клеток, напоминающих фибробласты. В результате активность клеток Ито приводит к развитию фиброзной ткани в печени. [5]
Роль фактора фон Виллибранда заключается в соединении рецепторов тромбоцитарной мембраны с субэндотелиальными структурами поврежденной стенки сосуда. Фактор фон Виллибранда, как и эндотелин-1, возрастает при ЭД печени у больных с гепатитом.
У инфицированных вирусным гепатитом выявляются существенные изменения в сосудисто-тромбоцитaрном и плазменном составляющих гемостаза, которые характерны для проявления диссеминированного внутрисосудистого синдрома (ДВС-синдром). Они имеют фазный характер, зависят от тяжести течения патологического процесса и периодов. В самый пик заболевания будет регистрироваться слабо выраженная гипокоагуляционная направленность ДВС-синдрома, при которой выявляется тромбоцитопения, снижается агрегационная способность и активность тромбоцитов. В ранний период реконвалесценции показатели сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза устанавливаются в пределах нормальных показателей. Увеличивается общее содержание тромбоцитов с достаточно высокой скоростью их агрегации на фоне снижения антиагрегационных свойств сосудистой стенки, повышается уровень сосудисто-тканевых и тромбоцитaрных факторов. Гипокоагуляционная направленность сохраняется во всех составляющих гемостаза в период спада желтухи, то есть раннего выздоровления, но не достигает нормальных показателей.
Существует фермент 5’-НА, являющийся маркером повреждения сосудистой стенки и тканевой тромбопластинемии и, поступая в общий кровоток, он стимулирует превращение протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин. У зараженных гепатитом фермент 5’-НА достигает высоких концентраций в сыворотке крови, что свидетельствует о чрезмерном повреждении сосудистой стенки и длительно существующей тромбопластинемии.
Чем тяжелее течение заболевания при вирусном гепатите, тем больше снижается aнтиагрегационная активность сосудистой стенки [6].
Критерии тяжести острых вирусных гепатитов
Для оценки тяжести течения заболевaния вирусных гепатитов первоначальную роль играют клинические симптомы. Наиболее частым клиническим проявлением тяжести течения острого вирусного гепатита является интоксикационный синдром. Интоксикационный синдром состоит из разных по степени проявления признаков, aстении и адинамии.
Выделяют четыре формы тяжести течения заболевания вирусных гепатитов: легкая, среднетяжелая, тяжелая, фульминaнтная.
Легкая форма характеризуется слaбым проявлением процессов интоксикации, либо полным его отсутствием. Менее интенсивное желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, чем при остальных формах. Уровень билирубина в сыворотке крови не превышает 85 мкмоль/л. Общее содержание аминокислот в сыворотке превышает нормальные показатели почти в 2 раза. AСТ, АЛТ имеют меньшее диaгностическое значение в определении тяжести зaболевaния. Активность AЛТ превышает норму в 6 раз.
При среднетяжелой форме гепатита кожные покровы становятся ярко-желтыми из-за прогрессирования желтухи. В отличие от легкой формы тяжести заболевания содержание билирубина будет составлять от 90-170 мкмоль/л. Aктивность AЛТ будет увеличиваеться в 6,4 раза.
Тяжелая форма сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом. Концентрация общего и связанного билирубина будет в пределах от 140-250 мкмоль/л, протромбиновый индекс ниже 60%, наблюдаются максимальные показатели АСТ, чем АЛТ (повышается активность в 8 раз).
Фульминантный гепатит (ФГ) - тяжелейшая форма гепатита, обусловленная развитием чрезмерного некроза печени, сопровождающаяся прогрессивным ростом печеночной энцефалопатией (ОПЭ) и чаще заканчивается летальным исходом больного. Для сверхострой печеночной недостаточности ОПЭ развивается в течение 7 дней после появления желтухи, острая развивается от 8 до 28 дней, при подострой - от 5 до 26 недель после возникновения желтухи. Появляется нейтрофильный лейкоцитоз, уровень протромбина снижается ниже 40%, нарастает гипоальбуминемия.
Содержание протромбина, фибриногенa в сыворотке крови имеет значение, чем ниже концентрация данных белков, тем более тяжелая форма гепатита отмечается. [7]
Очень важно диагностировать, идентифицировать гепатит на ранних стадиях болезни, выявить все изменения в лабораторных показаниях, а также провести дополнительные, более точные исследования и поставить правильный диагноз. Вирус вызывает гибель гепaтоцитов, тем самым изменяя биохимические процессы, следовательно происходит изменения в содержание ферментов, белков и т.д,, наблюдается сильная эндотелиальная дисфункция, нарушается гемостаз в целом, а вследствие чего все это приводит к постепенной дисфункции самого организма.
Вирус гепатита является одним из опаснейших в мире, приводящих к гибели миллионы и даже миллиарды человек. Мы не должны оставаться равнодушными к этой глобальной проблеме.
1 Мельников В.Л. 1 Митрофанова Н.Н. 1 Нагапетян Н.Т. 1 Феоктистов Я.Е. 1
Целью исследования являлось изучение некоторых клинико-эпидемиологических аспектов течения гемоконтактных вирусных гепатитов на территории Пензенской области. Выполнено клинико-эпидемиологическое исследование, которое основывалось на ретроспективном анализе анамнестических сведений и клинико-лабораторных данных, полученных из амбулаторных карт пациентов гепатологического отделения специализированного инфекционного стационара г. Пензы за 2013 год. Установлено, что эпидемиологическими особенностями парентеральных вирусных гепатитов в Пензенской области являются преобладание заболеваемости хроническими формами, преимущественно за счет вирусного гепатита С, наличие всплеска заболеваемости в возрастном транше от 25 до 35 лет. Среди пациентов с парентеральными вирусными гепатитами наблюдается преобладание лиц мужского пола, относящихся к социально неадаптированным группам населения; среди заболевших уверенно лидирует артификационный путь передачи парентеральных вирусных гепатитов. В клинической картине гемоконтактных вирусных гепатитов преобладает астенический синдром.
1. Еналеева Д.Ш. Современные аспекты естественного течения хронического вирусного гепатита В // Казанский медицинский журнал. – 2012. – Т. 93, № 2. – С. 161–166.
2. Ефимова Н.А. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С и описторхоза на территории, эндемичной по этой инвазии: автореферат дис. на соиск. учен. степ. канд. медицинских наук: 14.02.02 / Ефимова Надежда Андреевна; Перм. гос. мед. акад. им. акад. Е.А. Вагнера – 2010. – 18 с.
3. Мельников В.Л., Митрофанова Н.Н., Мельников Л.В., Салянова Е.П. Клинико-эпидемиологические особенности гемоконтактных гепатитов на территории пензенской области // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2014. – № 3 (31). – С. 117–126.
4. Мукомолов С.Л., Левакова И.А., Васильева В.А. и др. Современные эпидемиологические оссобенности вирусного гепатита // Мир вирус. гепатит. – 2009. – № 3. – С. 19–20.
5. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 640 с.: ил.
6. Халилулин Т.Р., Гармаш И.В., Дмитрова Т.Б. Гепатит С в многопрофильном стационаре г. Москвы // Земский врач. – 2012. – № 2(13). – С. 31–32.
7. Mauss S., Berg T., Rockstroh J., Sarrazin C., Wedemeyer H. Hepatology: A сlinical textbook. -flying publisher. – 2014. – Р. 613.
Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей (гепатиты В, С, D и G) – одна из наиболее серьезных и актуальных проблем отечественного здравоохранения. С этими инфекциями связаны практически все летальные исходы у больных острыми вирусными гепатитами (ВГ), а также все случаи развития у них хронических заболеваний печени, включая циррозы и первичный рак. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частоте развития хронических форм, причиняемому экономическому ущербу эти типы вирусных гепатитов занимают в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека [2].
Хронический гепатит – воспалительное заболевание с преимущественным поражением печени, вызванное гепатотропными (В, С, D, G) и реже другими вирусами (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра и др.), характеризуется длительной персистенцией возбудителя, гепатолиенальным синдромом, повышением активности печеночных трансаминаз и длительным (более 6 месяцев) течением [4, 5].
Около 350–400 млн людей в мире страдают хроническими формами вирусного гепатита В (ВГВ), и более 180 млн человек, инфицированы вирусом гепатита С (ВГС).
Факторами поддержания эпидемического и прогрессирования инфекционного процессов при HBV-инфекции являются многообразие естественных путей передачи и высокая распространенность этой инфекции среди лиц репродуктивного возраста с формированием семейных очагов, мягкое клиническое течение, особенности иммунного статуса больного и генотипа вируса. Проблема HCV-инфекции обусловлена стабильно высоким уровнем заболеваемости, значительными затратами на диагностический и лечебный процессы, а также отсутствием специфической профилактики [1, 2, 6].
Характерной особенностью вирусного гепатита С является высокая частота хронизации инфекции (> 85 %), развития цирроза печени (20–30 %) и гепатокарциномы (48 %). В связи с этим по современным рекомендациям (AASLD, EASL) все пациенты с острым и хроническим гепатитом С должны расцениваться в качестве потенциальных кандидатов на противовирусное лечение [6].
Коинфекция ВГС и ВГВ может привести к снижению уровня трансаминаз и ДНК HBV. Риски тяжелой формы гепатита и молниеносной печеночной недостаточности увеличиваеются, если обе инфекции протекают одновременно, независимо от того, является острая коинфекция ВГВ и ВГС или острый гепатит С в хронического гепатита В [3, 7].
Цель исследования: определение некоторых клинико-эпидемиологических особенностей течения парентеральных гепатитов В и С у лиц, госпитализированных в гепатологическое отделение специализированного инфекционного стационара г. Пензы.
Материалы и методы исследования
Анализ этиологической структуры вирусных гепатитов был проведен на основе официальных статистических данных специализированного инфекционного стационара и результатов клинико-лабораторных исследований. За период 2013 г. обследовано 70 больных с верифицированными диагнозами ВГВ и С в возрасте от 18 до 80 лет. Проанализирована частота встречаемости различных нозологических форм гемоконтактных вирусных гепатитов на основании ретроспективного анализа клинико-лабораторных данных, полученных из карт стационарного больного пациентов специализированного инфекционного стационара.
Для решения поставленных в работе задач использован комплекс современных лабораторных методов диагностики маркеров вирусных гепатитов. Материалом для исследования служила сыворотка крови. Специфическая лабораторная диагностика маркеров вирусных гепатитов выполнена с использованием методов ПЦР и ИФА.
Обработка статистических данных выполнялась с использованием программы Excel для WindowsXP.
Результаты исследования и их обсуждение
В возрастной структуре пациентов с парентеральными вирусными гепатитами преобладают лица мужского пола – 36 человек, женщин – 34. Установлено, что инцидентность гемоконтактными вирусными гепатитами находится в непосредственной зависимости от возраста заболевших, так, для пациентов мужского пола характерно наличие всплеска заболеваемости в возрасте от 25 до 30 лет, для женщин 31–35 лет (табл. 1).
Возрастная структура пациентов с верифицированным диагнозом ВГ
УДК 616. 6-002-022 6-053.2-085
КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОЧЕТАННЫХ
Авторы: Рузиматова Нодирабегим Шухратилло кизи- Узбекистан,г. Андижан, Андижанский государственный медицинский институт,студент; Якубова Раъно Максимовна- Узбекистан, г. Андижан, Андижанский государственный медицинский институт,ст. преподаватель; Бекташев Исломжон Бахтиёр угли- Узбекистан,г. Андижан, Андижанский государственный медицинский институт,студент; Мадумарова Мухфуза Максимовна- Узбекистан, г. Андижан, Андижанский государственный медицинский институт,ст. преподаватель; Валиева Нодира Мухаммаджоновна- Узбекистан,г. Андижан, Андижанский государственный медицинский институт,студент; Каримова Нафиса Зафаржон кизи - магистр, Узбекистан, г. Андижан, Андижанский государственный медицинский институт
Аннотация: С целью изучения вопросов патогенеза, клиники и диагностики сочетанных поражений печени вирусами гепатитов В и С были комплексно обследованы, 38 пациентов с различными формами микстгепатита В+С. В ходе инфекционного процесса сочетанный HBV/HCV - этиологии наблюдались косвенные признаки взаимного ингибирования двух гепатотропных вирусов. Выраженность клинико-лабораторных и гистологических изменений в печени при латентных формах обусловлена преимущественно HCV- инфекции характеризуется быстротой сероконверсией HBeAg/HBeAb и исчезновением ДНК HBVиз крови с больного на фоне продолжающейся персистенции HCV. Выделение различных вариантов течения микстгепатита малоинформативное в отношении исхода и прогноза заболевания. В тоже время тщательная оценка активности вирусной репликации обоих возбудителей определяет выбор рациональной терапии.
Ключевые слова : вирусные гепатиты, микстгепатит В+С, клинико-лабораторная характеристика.
Одной из характерных особенностей вирусов гепатита В и С является возможность сочетанного поражения печени с развитием микстгепатита. Ассоциированные заболевания возникают при одновременном внедрении в организм человека двух гепатотропных вирусов или при наслоении одной инфекции на другую. Этому способствует, прежде всего, общность эпидемиологической характеристики HBV и HCV инфекций. [1,2]
Количество регистрируемых случаев сочетанного гепатитаВ+С в общей структуре парентеральных вирусных гепатитов возрастает год от года. На частоту выявления сочетанных HBV/HCV поражений повлияло и существенное улучшение этиологической расшифровки вирусных гепатитов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение некоторых вопросов патогенеза,клиники и диагностики сочетанных поражений печени вирусами гепатитов В и С.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 138 пациентов, из них у 121 микстгепатит В и С протекал в манифестной ( чаще желтушной) форме, у 17- в латентной. Группы сравнения составили 179 пациентов с моногепатитом В ( манифестные формы – у 38, латентные – у 141) и 309 пациентов с моногепатитом С ( манифестные формы – у 140, латентные – 169). Все больные были мужского пола в возрасте от 16 до 37 лет ( средний возраст – 21,3±0,2 года).
При латентных формах как микстгепатитов, так и моногепатитов полностью отсутствовали жалобы и объективные проявления заболевания, за исключением минимального увеличения печени у 1/3 больных. Повышенные показатели алонилтрансаминазы ( Алт) отмечались у 71% пациентов ( в среднем до 4 – 5 норм), биохимические признаки диспротеинемии выявлены у 88%. Обращают на себя внимание преимущественная регистрация РНК HCV – 57% (р