Структура респираторно вирусных инфекций

РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, острые заразные болезни, проявляющиеся чиханием, заложенным носом, насморком, воспалением носоглотки и кашлем. Эти заболевания, называемые также острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), чрезвычайно распространены и встречаются во всех частях света. Нет популяций, рас или возрастных групп, которые были бы к ним невосприимчивы. У детей они возникают в среднем 4–8 раз в год, у взрослых – реже; возможны в течение всего года, но в зонах умеренного климата – чаще в холодные месяцы, а в тропиках – в сезон дождей. В их эпидемическом характере легко убедиться на примере школьников: осенью после каникул обычно происходит вспышка заболеваемости.

В неосложненной форме данные заболевания не представляют большой опасности, однако являются важной проблемой здравоохранения, принося обществу значительный экономический ущерб в виде миллионов дней нетрудоспособности ежегодно и миллиардов долларов, расходуемых на оплату врачей и лекарства. Кроме того, возможны такие осложнения, как воспаление среднего уха или придаточных пазух носа.

Причины.

Течение заболевания.

Респираторные вирусные заболевания имеют острое течение (внезапное начало, малую продолжительность, выраженную симптоматику), начинаясь обычно с ощущения сухости и раздражения в носу и царапания в горле. Спустя несколько часов болезнь достигает своей полной катаральной формы с воспалением слизистых оболочек носа, водянистыми выделениями из него и чиханием. Появляются кашель и головная боль. Иногда отмечаются также повышение температуры тела, озноб и мышечные боли. В последующие дни выделения из носа, как правило, густые, иногда даже с гноем; из-за этих выделений и частого сморкания вокруг носа может возникать раздражение. Заболевание обычно продолжается 5–7 дней, но кашель иногда сохраняется еще неделю или дольше.

Механизм развития патологических процессов.

Вирусы респираторных инфекций обладают способностью связываться с белками, присутствующими на поверхности клеток слизистой оболочки носа. Связавшись с белком (рецептором), вирус проникает внутрь клетки и, оказавшись там, использует клеточный аппарат синтеза белков и нуклеиновых кислот для собственного размножения. См. также ВИРУСЫ.

На попадание вирусов в слизистую оболочку носа организм отвечает тем, что в ней запускается серия биохимических реакций, приводящих, в частности, к выделению биологически активных веществ (т.е. веществ, влияющих на биохимические и физиологические процессы). К таким веществам относятся, например, кинины, которые вызывают расширение кровеносных сосудов и способствуют более легкому прохождению жидкости сквозь их стенки.

Эти эффекты позволяют понять, почему выделения из носа и другие подобные симптомы возникают не только при вирусном насморке. Аналогичные проявления имеют место, например, при аллергических состояниях, таких, как сенная лихорадка, когда активируются те же биохимические процессы.

Таким образом, симптомы заболевания зависят не только от прямого действия вирусов, но и от реакции организма на инфекцию. Относительная роль того и другого определяется природой вируса-возбудителя. Вирус гриппа, например, способен разрушать клетки слизистой оболочки носа, и это действие служит непосредственной причиной ее воспаления с развитием соответствующих симптомов. Напротив, риновирусы обладают сравнительно слабым разрушительным действием на клетки, и симптомы возникают в большей мере опосредованно, как проявление реакции на инфекцию. Прямой осмотр носа во время риновирусной инфекции и даже микроскопическое исследование проб (биопсии) ткани слизистой оболочки не всегда выявляют какие-либо изменения даже при выраженном насморке. С относительным постоянством, однако, находят инфильтрацию слизистой оболочки носа белыми кровяными клетками.

Передача инфекции.

Между контактом с больным и появлением симптомов насморка (инкубационный период) проходит обычно 2–5 дней. Период, в течение которого больной заразен, варьирует, но обычно совпадает с наличием таких симптомов, как чихание или кашель. Издавна считалось, что вирусы передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем, т.е. с инфицированными капельками слизи, выделяющимися при чихании или кашле. Однако недавно было показано, что заражение риновирусами возможно и при прямом контакте с инфицированными выделениями; этот путь распространения инфекции может иметь даже большее значение, чем воздушный. Когда больной вытирает нос или сморкается, инфицированная слизь попадает ему на руки. Затем при прямом контакте (рукопожатие) или через другие предметы (например, дверные ручки) вирус попадает на руки другого человека, который невольно, дотрагиваясь до своего носа или глаз, вносит инфекцию. (Попавший в глаза вирус легко проникает в нос через слезные протоки.) В исследованиях на добровольцах доказана возможность заражения обоими путями (и через руки, и по воздуху).

Профилактика.

Теоретически, чтобы предотвратить заражение воздушным путем, больные должны носить маску, препятствующую распространению вирусов при чихании или кашле, а контактирующие с ними люди – и маску, и защитные очки. Эффективность таких мер, по всей вероятности, зависит от того, насколько плотно эти механические средства защиты прилегают к носу и глазам и насколько они препятствуют прохождению мелких инфицированных капель. Надежность этих мер профилактики остается малоизученной.

Передаче вирусов через руки могло бы помешать блокирование любого этапа этого пути. Предлагалось, например, использовать бумажные носовые платки, пропитанные вироцидными (убивающими вирусы) средствами, однако эта мера оказалась дорогой и мало эффективной. Более действенно применение дезинфицирующих средств; обработка рук йодом после контакта с больными обеспечивает инактивацию передающихся через руки вирусов. Немаловажно частое мытье рук – оно способствует смыванию вирусов.

Предотвратить заболевание можно и после того, как вирус попал в нос воздушным или контактным путем. Показано, что вдыхание аэрозолей или закапывание в нос препарата интерферона (подавляющего размножение вирусов в клетках) препятствует развитию корона- и риновирусной инфекции и снижает выделение вирусов у больных. Другой подход заключается в применении средств, блокирующих поверхностные белки на слизистой носа и тем самым затрудняющих связывание с ними вирусов.

Остальные, казалось бы надежные профилактические меры не слишком действенны. Например, не доказано, что питание, диета и витамины заметно изменяют восприимчивость к вирусам, как и ношение калош и разного рода дополнительных теплых вещей для защиты от сырости и холода.

Несомненно привлекательна идея профилактической вакцинации, но вакцину против респираторных инфекций невозможно создать по двум причинам. Во-первых, слишком велико разнообразие вирусов-возбудителей. Одна только группа риновирусов, например, насчитывает более 100 разных видов (серотипов), и для каждого из них нужна своя вакцина. Во-вторых, иммунизирующее действие вакцин основано на том, что они имитируют инфекцию, но даже настоящее заражение многими вирусами не создает длительного иммунитета. Например, респираторно-синцитиальный вирус может неоднократно инфицировать одного и того же человека. В целом, в настоящее время нет оснований рассчитывать на разработку эффективной вакцинации.

Лечение.

Основной подход к лечению инфекционных болезней заключается в непосредственном уничтожении возбудителя с помощью специфических средств. При ОРВИ такой подход не слишком продуктивен, поскольку имеющиеся в настоящее время противовирусные препараты в этих случаях практически не помогают. Антибиотики тоже бесполезны в лечении неосложненных вирусных инфекций, поскольку оказывают действие только на бактерии, а не на вирусы. Однако при гнойных бактериальных осложнениях, например при воспалении среднего уха, антибиотики, несомненно, эффективны. Есть данные, что вдыхание горячего увлажненного воздуха на ранних стадиях заболевания несколько смягчает симптомы, возможно, за счет уничтожения вирусов в носу. Здесь нужны дополнительные исследования.

Другой подход заключается в использовании неспецифических средств для облегчения отдельных связанных с инфекцией симптомов. При тягостных и болезненных проявлениях назначают разнообразное симптоматическое лечение. Например, при заложенности носа могут помочь капли, содержащие противоотечные средства. Они обычно хорошо переносятся больными, если применяются не слишком часто и не очень долго. При повышенной температуре тела и общем недомогании используют жаропонижающие средства. Эффективность отхаркивающих средств не доказана, но при сильном, мешающем спать кашле рекомендуются такие препараты, как кодеин. Увлажнение комнатного воздуха несколько уменьшает вязкость (густоту) носовых выделений и облегчает дыхание. Прием антигистаминных препаратов и витамина С при вирусных инфекциях, по-видимому, не дает эффекта. Многие широко используемые, отпускаемые без рецепта лекарственные препараты содержат комбинации веществ, облегчающих отдельные симптомы. Обычно в их состав в разных сочетаниях входят противоотечные, антигистаминные, жаропонижающие, подавляющие кашель и отхаркивающие средства. Такие препараты просты и удобны в употреблении, но при наличии лишь некоторых из симптомов прием этих комплексных препаратов может приводить к излишнему насыщению организма медикаментами. Предпочтительнее использовать средства, смягчающие тягостные для больного симптомы более избирательно.

Третий подход, развиваемый в настоящее время, заключается в блокаде реакций организма на вирусы, т.е. торможении биохимических реакций, обычно сопровождающих вирусную инфекцию носа. При этом вирус не инактивируется и сама по себе инфекция не прекращается, однако возможно предотвращение одновременно нескольких симптомов и облегчение уже возникших.

Н.Б. Лазарева, д.м.н., профессор,
ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова

Резюме.

В России ежегодно регистрируют более 30 млн. заболевших гриппом и острыми респираторно-вирусными инфекциями. В повседневной клинической практике акцент в лечении ОРВИ делается на применении симптоматических лекарственных средств, направленных на ликвидацию основных проявлений заболевания. В качестве симптоматической терапии используются несколько классов лекарственных средств: жаропонижающие, обезболивающие, антигистаминные, витамины. Наибольшее распространение в связи с удобством применения получили комбинированные препараты, обладающие жаропонижающим, обезболивающим, антигистаминным эффектами.

На сегодняшний день вирусные инфекции являются ведущей причиной заболеваемости во всем мире. В России ежегодно регистрируют более 30 млн. заболевших гриппом и острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ), а ежегодные экономические потери от этих инфекций, по данным экспертов, составляют более 80 млрд. руб [1]. Огромный экономический ущерб от эпидемий гриппа и других ОРВИ обусловлен как прямыми затратами на лечение, так и косвенными, связанными с увеличением числа дней временной нетрудоспособности [2, 3].

Этиологическая структура. В настоящее время известно более 200 вирусов, вызывающих гриппоподобные заболевания, некоторые из них открыты совсем недавно [1]. Информация об удельной частоте выявления тех или иных возбудителей ОРВИ существенно варьирует в зависимости от дизайна исследования, его длительности и сезона, возраста больных, вариантов отбора биологических образцов и методов верификации патогена, а также географической локализации. B результате анализа данных целой серии исследований этиологической структуры ОРВИ, проведенных в разных странах разными группами ученых, установлено, что к наиболее распространенным возбудителям относятся: риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), коронавирусы, метапневмовирусы, бокавирусы и аденовирусы [3].

Таблица 1. Этиологическая структура ОРВИ

Возбудители	Распространенность, %
Риновирусы/энтеровирусы	12-45
Вирусы гриппа	6-4
Вирусы парагриппа	15-30
Респираторно-синтициальные вирусы	10-30
Коронавирусы	3-13
Метапневмовирусы	1,5-30
Бокавирусы	2-11
Аденовирусы	2-4

Вирусы гриппа относятся к ортомиксовирусам, имеют сферическую форму. Внутренняя часть вируса состоит из полимеразного комплекса (PA, PB1, PB2), рибонуклеопротеида и матриксного протеина. Снаружи вирус покрыт оболочкой с двумя видами поверхностных антигенов – гемагглютинин (HA) и нейраминидаза (NA). За счет этих образований происходит прикрепление и внедрение вируса внутрь клетки хозяина. Поверхностные антигены обладают способностью к изменчивости, что обусловливает появление новых вирусов гриппа. Основной профилактической мерой по предотвращению развития эпидемий является массовая вакцинация населения. Вакцины разрабатываются ежегодно с учетом эпидемиологических данных о циркуляции штамма вируса на данной территории. Однако антигенный дрейф вируса гриппа может произойти уже после создания вакцины на текущий год.

В настоящее время отмечается тенденция к снижению частоты инфицирования вирусом гриппа (тип А – 12%, тип В – 3%) и росту активности других респираторных вирусов, в том числе парагриппа – до 50%, аденовирусов – до 5%, респираторно–синцитиальных вирусов – 4%, а также энтеровирусов – 1,2%, смешанных инфекций – около 23% случаев [4]. К гриппу восприимчивы все возрастные категории людей. Эпидемии гриппа, вызванные серотипом А, возникают примерно каждые 2–3 года, а вызванные серотипом В – каждые 4–6 лет. Основной источник инфекции - больной человек. Быстрое распространение заболевания в короткие сроки обусловлено коротким инкубационным периодом, воздушно-капельным механизмом передачи, высокой восприимчивостью людей к ОРВИ и гриппу, а также отсутствием иммунитета у населения к новым антигенным вариантам вируса. Наиболее значимыми с эпидемической точки зрения являются многочисленные больные с легкими и стертыми клиническими формами заболевания.

Патогенез и клиническая картина. Входными воротами инфекции является респираторный тракт, где вирусы реплицируются и репродуцируются в эпителиальных клетках слизистой оболочки. При гриппе патологический процесс развивается быстро, вслед за фазой репродукции вируса в клетках дыхательных путей развивается фаза вирусемии с характерными токсическими и токсикоаллергическими реакциями со стороны внутренних органов, прежде всего сосудистой и нервной систем. Результатом вирусемии, которая длится, как правило, 10-14 дней, является проникновение возбудителя во внутренние органы. Вирусный антиген определяется в крови, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах и ткани головного мозга. Получены данные о способности вируса гриппа инфицировать лимфоциты и лейкоциты крови человека [5].

Главным звеном в патогенезе гриппа является поражение микрососудистой системы, возникающее в результате токсического действия вируса. Клинически нарушения микроциркуляции проявляются носовыми кровотечениями, геморрагической сыпью на коже и слизистых, кровоизлияниями во внутренние органы. При гриппе, в отличие от ОРВИ, наиболее выражен интоксикационный синдром. Клинически он характеризуется ознобом или зябкостью, резкой головной болью с локализацией в лобной области и висках, ломотой в мышцах, суставах, неприятными ощущениями при движении глазами или при надавливании на них, светобоязнью, слезотечением, резкой слабостью и вялостью – в первые дни заболевания эти симптомы доминируют над катаральными проявлениями. Головокружение и склонность к обморочным состояниям чаще встречаются у лиц юношеского и старческого возраста, рвота – преимущественно в младшей возрастной группе и при тяжелых формах заболевания у взрослых. У всех больных тяжелой формой нарушается сон, возникает бессонница, иногда – бред.

Уже в первые часы заболевания температура тела может достигать максимальных показателей – 39–40°С. Снижается температура критически или ускоренным лизисом, продолжительность лихорадки более 5 суток может свидетельствовать о наличии осложнений. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются снижением артериального давления, приглушенностью сердечных тонов с нежным систолическим шумом на верхушке. Частота сердечных сокращений может соответствовать температуре, однако наиболее характерна относительная брадикардия, которая встречается примерно у 40% больных гриппом. Могут быть отмечены изменения на электрокардиограмме: удлинение интервала PQ, снижение или изоэлектричность зубца Т имеют транзиторный характер. Развитие миокардита для гриппа не характерно (он встречается редко, чаще в сочетании с аденовирусной, микоплазменной инфекцией и при бактериальных осложнениях).

Клинические проявления ОРВИ, вызванных разными возбудителями, весьма схожи между собой и отличаются от таковых при гриппе. Поэтому точный диагноз ОРВИ ставится в единичных случаях лабораторной диагностики. Гриппу, в отличие от других ОРВИ, свойственны резко выраженные симптомы интоксикации, в то время как при парагриппе, аденовирусном и риносинцитиальном заболевании даже при высокой температуре выраженность интоксикации слабая, а при риновирусной инфекции может отсутствовать вовсе.

Клинически ОРВИ характеризуются симптомокомплексом поражений респираторного тракта на различных уровнях. Катаральный синдром проявляется сухостью и ощущением першения в горле, заложенностью носа. При объективном обследовании в первые дни заболевания отмечаются гиперемия и отечность лица, гиперемия шеи, инъекция сосудов склер, влажность глаз, слезотечение, умеренный конъюнктивит. Фарингит и тонзиллит встречаются преимущественно при аденовирусной этиологии заболевания, изолированный ларингит при парагриппе. При поражении ротоглотки отмечается яркая гиперемия слизистой оболочки неба, дужек, задней стенки глотки. У некоторых больных выявляется зернистость мягкого неба, реже – язычка и дужек.

Ринит является постоянным симптомом всех ОРВИ, однако имеет некоторые особенности при каждом из них: при гриппе умеренный, при парагриппе сопровождается выраженной отечностью слизистой оболочки носа, затрудненным дыханием и серозно-слизистым отделяемым; при аденовирусной инфекции, за счет экссудативного компонента, ринит проявляется еще большей отечностью слизистой с выраженной заложенностью носовых ходов и обильным отделяемым. Кроме этого, аденовирусная инфекция часто сопровождается развитием конъюнктивита, чаще одностороннего, лимфоаденопатии, увеличением печени.

Наиболее типичным признаком катарального синдрома является трахеобронхит. При аускультации (при отсутствии осложнений) дыхание везикулярное с жестким оттенком, иногда выслушиваются единичные сухие хрипы. На рентгенограммах визуализируется усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких, что ошибочно может диагностироваться как пневмония. Клинически выраженные бронхиты и пневмонии развиваются при присоединении бактериальной инфекции, что в значительной мере обусловливает длительность и тяжесть заболевания. Пневмонии являются самым частым и нередко тяжелым осложнением гриппа и ОРВИ, возникающим на 3-4 день болезни на фоне активной вирусной инфекции. Гриппозная пневмония обладает рядом специфических черт, обусловленных повреждающим действием на клетки свободных радикалов кислорода, нарушениями микроциркуляции, гемостаза, сурфактантной системы. Все это приводит к развитию отека легочной ткани. Рентгенологическая картина характеризуется очаговыми крупнофокусными затемнениями неоднородной структуры, полисегментарными или долевыми, нередко с вовлечением плевры. Особую опасность пневмонии представляют для пожилых пациентов, а также людей с сопутствующими хроническими заболеваниями. При появлении у больного на фоне картины выраженной интоксикации локальной боли в груди, одышки, цианоза необходима немедленная госпитализация больного.

В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп и другие ОРВИ могут протекать в легкой (60–65 %), среднетяжелой (30–35 %), тяжелой и тяжелой формах (3–5 %). При тяжелом течении заболевания поражение центральной нервной системы может сопровождаться явлениями менингизма.

Фармакотерапия.

В структуре мероприятий, направленных на улучшение ситуации по ОРВИ и гриппу, одно из важнейших составляющих - это рациональная фармакотерапия и профилактика, которая подразумевает комплексный и системный подход с учетом периода эпидемии [10]. На первом, предэпидемическом этапе особую значимость приобретает комплекс санитарно-оздоровительных мероприятий, средства специфической профилактики (вакцинация) и применение препаратов, повышающих неспецифическую резистентность организма (иммунокорректоры, адаптогены, поливитамины). Во время эпидемического подъема заболеваемости ведущую роль начинают играть этиотропные препараты, которые становятся средствами первой линии защиты и обладают прямым и ингибирующим действием на репродукцию вирусов. Основными требованиями, предъявляемые к данным лекарственным средствам являются: широкий спектр противовирусной активности, низкая токсичность, хорошее проникновение в мозговую ткань, отсутствие отрицательного влияния на иммунитет; подавление размножения вируса, сочетаемость с другими лекарственными средствами, доступность, удобные формы применения, высокая приверженность больного проводимой терапии.

При появлении типичных симптомов гриппа или ОРВИ, уже в первые 24-48 ч необходимо использовать средства, предназначенные для интенсивной терапии (противовирусные препараты и индукторы интерферона) наряду с симптоматической терапией (противокашлевые, жаропонижающие, бронхолитические, антигистаминные препараты).

Необходимо отметить, что имеется целый ряд средств, которые потенциально действуют на различные этапы взаимодействия вируса и клетки: часть из них подавляет внеклеточные вирионы, другие препятствуют проникновению вируса внутрь клетки, третьи ингибируют процессы репликации, сборки вирусов на различных этапах и выход вируса из клетки 13. Вместе с тем, круг препаратов, с реальной и достаточной противовирусной активностью, отвечающий вышеуказанным требованиям, прошедший многоцентровые клинические исследования и рекомендованный во всем мире к практическому применению крайне ограничен. К данным препаратам относятся ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), блокаторы М2-белка вируса гриппа А (амантадин, римантадин).

Из блокаторов М2-каналов наибольшее распространение получил римантадин, активный в отношении вируса гриппа А [4]. Препарат известен с конца 60-х годов XX века используется как для профилактики, так и для лечения гриппа А в период эпидемий у взрослых и детей от 2-х лет и старше. Противовирусный эффект римантадина реализуется путем ингибирования синтеза М-белка вируса гриппа, при этом нарушается процесс репродукции и сборки полноценных вирионов. Опыт массового применения в течение последних 20 лет показал его эффективность, особенно при раннем назначении в первые дни заболевания. С терапевтической целью римантадин назначается не позднее 48 часов от появления первых симптомов заболевания у пациентов старше 14 лет в дозе по 100 мг по 2 раза в сутки; у лиц старше 65 лет по 100 мг в сутки. Рекомендуемая длительность терапии составляет 3–5 дней. По отдельным данным, в США и Канаде резистентность вирусов к римантадину достигает 90% [5]. При этом российские исследователи считают, что в нашей стране эта цифра не превышает 20%, что объясняется относительной редкостью применения противовирусных средств для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ.

Противовирусные препараты - ингибиторы нейроминидазы (озельтамивир и занамивир) активны в отношении вируса гриппа А и B. Наибольшее распространение получил озельтамивир. Препарат показан для лечения и профилактики гриппа А и В.

Озельтамивир является одним из наиболее безопасных противовирусных препаратов, достаточно редко его прием сопровождает тошнота, рвота, редко головные боли, головокружение, слабость и бессонница, как правило, не требующие отмены терапии. Занамивир обладает низкой биодоступностью, вследствие чего используется только в ингаляционной форме. Препарат позволяет сократить продолжительность симптомов заболевания и частоту осложнений гриппа. Препарат способен вызывать першение в горле, редко бронхоспазм, головные боли, головокружение. Несмотря на относительную новизну этой группы противовирусных средств, резистентность к ним вирусов гриппа не является редкостью. Уже в сезоне 2007–2008 гг. эксперты подразделения ВОЗ предупреждали о развившейся резистентности к озельтамивиру и занамивиру до 64% в различных странах мира. Стоимость препаратов является одним из сдерживающих факторов для широкого распространения препаратов данного класса на территории России[14].

В повседневной клинической практике акцент в лечении ОРВИ делается на применении симптоматических лекарственных средств, направленных на ликвидацию основных проявлений заболевания. В качестве симптоматической терапии используются несколько классов лекарственных средств: жаропонижающие, обезболивающие, антигистаминные, витамины [15].

Разнообразие симптомов ОРВИ определяет обширность списка симптоматических средств. Назначение каждого из них по отдельности оборачивается неудобством для пациента, наталкивается на психологический барьер, снижает приверженность к лечению, и, в конечном итоге, замедляет процесс выздоровления. Одним из решений данной проблемы явилось создание комбинированных лекарственных средств, позволяющих воздействовать на основные симптомы вирусной инфекции. Кроме удобства применения, комбинированные препараты обладают более низкой стоимостью, чем набор различных лекарственных средств. Одним из наиболее удачных препаратов в данной группе является АнвиМакс. Состав препарата включает парацетамол (360 мг), аскорбиновую кислоту (300 мг), кальция глюконат (100 мг), римантадина гидрохлорид (50 мг), рутозида тригидрат (20 мг в пересчете на рутозид), лоратадин (3 мг). С учетом состава препарат может применяться в качестве симптоматического лечения простудных заболеваний, гриппа и ОРВИ, сопровождающихся повышением температуры, болями в мышцах, головной болью, ознобом, а также как этиотропное лечение гриппа типа А.

Основное отличие препарата АнвиМакс от других комплексных противогриппозных средств заключается в наличии в составе римантадина- блокатора М2-каналов вируса гриппа А. Кроме того, в отличие от сходных средств, препарат содержит лоратадин, способный купировать проявления ринореи без побочного седативного эффекта, присущего антигистаминным препаратам более ранних поколений. В состав препарата также входит аскорбиновая кислота. Она стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует процессы перекисного окисления липидов, укрепляет сосудистую стенку, уменьшая ее проницаемость, и восполняет повышенную во время болезни потребность организма в аскорбиновой кислоте. Рутозид является ангиопротектором, уменьшает проницаемость капилляров, отечность и воспаление, укрепляет сосудистую стенку.

Лихорадка, головная боль и миалгии при ОРВИ требуют применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые наряду с жаропонижающим действием обладают анальгетическим эффектом. Парацетамол, входящий в состав препарата, применяется на протяжении нескольких десятилетий. С 1963 г. после включения в Британскую фармакопею парацетамол широко используется в медицинской практике в качестве болеутоляющего и жаропонижающего средства. В настоящее время в Европе и Северной Америке потребляется до 24 млрд. таблеток парацетамола ежегодно [6, 7.]. Препарат не обладает противовоспалительным эффектом и относится к группе анальгетиков-антипиретиков, т.е. к препаратам, способным эффективно бороться с болью и лихорадкой любого происхождения. Выраженное анальгетическое действие препарата связано с его способностью накапливаться в центральной нервной системе, головном и спинном мозге и уменьшать образование простагландинов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ), контролирующего образование простагландинов из арахидоновой кислоты. Отсутствие ингибирующего эффекта в отношении ЦОГ–1 определяет незначительные риски ульцерогенного действия и диспепсии, что было показано в исследовании PAIN у пациентов с ОРВИ. В отличие от ацетилсалициловой кислоты и других групп НПВП, парацетамол не провоцирует бронхоспастические реакции, не оказывает значимого повреждающего действия на слизистую оболочку желудка и может применяться даже пациентами с язвенной болезнью. В отличие от метамизола парацетамол не обладает гематоксическим действием и не имеет таких побочных эффектов как агранулоцитоз, апластическая анемия. Парацетамол признан препаратом выбора в педиатрической практике. Его безопасность для беременных женщин подтверждена результатами исследования ALSPAC, включившего 12104 пациенток [10].

Таким образом, в повседневной практике с целью симптоматическое лечение ОРВИ оптимальным представляется использование комбинированных препаратов, обладающим жаропонижающим, обезболивающим, противоотечным и ангиопротекторным эффектами.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, частым присоединением бактериальных осложнений.

ОРВИ - самое распространённое заболевание, в том числе у детей. Даже в неэпидемические годы регистрируемая заболеваемость ОРВИ во много раз превышает заболеваемость всеми основными инфекционными болезнями. В период пандемий за 9-10 мес в эпидемический процесс вовлекается более 30% населения земного шара, причём более половины из них составляют дети. Заболеваемость среди детей различных возрастных групп может отличаться в зависимости от свойств вируса, вызвавшего эпидемию. Однако в большинстве случаев наиболее высокий уровень заболеваемости отмечают у детей от 3 до 14 лет. ОРВИ нередко протекают с осложнениями (присоединением воспалительных процессов в бронхах, лёгких, околоносовых пазухах и т.д.) и вызывают обострения хронических заболеваний. Перенесённые ОРВИ обычно не оставляют после себя длительного стойкого иммунитета. Кроме того, отсутствие перекрёстного иммунитета, а также большое количество серотипов возбудителей ОРВИ способствуют развитию заболевания у одного и того же ребёнка несколько раз в год. Повторные ОРВИ приводят к снижению общей сопротивляемости организма, развитию транзиторных иммунодефицитных состояний, задержке физического и психомоторного развития, вызывают аллергизацию, препятствуют проведению профилактических прививок и т.д. Весьма значимы и экономические потери, обусловленные ОРВИ, - как прямые (лечение и реабилитация больного ребёнка), так и непрямые (связанные с нетрудоспособностью родителей). Все перечисленные выше обстоятельства объясняют приоритетность этой проблемы для здравоохранения любой страны.

Этиология

Возбудителями ОРВИ могут быть вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа (4 типа), аденовирус (более 40 серотипов), РСВ (2 серовара), рео- и риновирусы (113 сероваров). Большинство возбудителей - РНК-содержащие вирусы, исключение составляет аденовирус, в вирион которого входит ДНК. Длительно сохраняться в окружающей среде способны рео- и аденовирусы, остальные быстро гибнут при высыхании, под действием УФО, обычных дезинфицирующих средств.

Помимо перечисленных выше возбудителей ОРВИ, часть заболеваний этой группы может быть обусловлена энтеровирусами типа Коксаки и ECHO.

Эпидемиология

Болеют дети любого возраста. Источник инфекции - больной человек. Пути передачи инфекции - воздушно-капельный и контактно-бытовой (реже). Естественная восприимчивость детей к ОРВИ высокая. Больные наиболее контагиозны в течение 1-й недели заболевания. Для ОРВИ характерна сезонность - пик заболеваемости приходится на холодное время года. После перенесённого заболевания формируется типоспецифический иммунитет. ОРВИ распространены повсеместно. Крупные эпидемии гриппа возникают в среднем 1 раз в 3 года, их обычно вызывают новые штаммы вируса, но возможна рециркуляция сходных по антигенному составу штаммов после нескольких лет их отсутствия. При ОРВИ другой этиологии в основном регистрируют спорадические случаи и небольшие вспышки в детских коллективах, эпидемий практически не бывает.

Патогенез ОРВИ

Входными воротами инфекции чаще всего служат верхние дыхательные пути, реже конъюнктива глаз и пищеварительный тракт. Все возбудители ОРВИ эпителиотропны. Вирусы адсорбируются (фиксируются) на эпителиальных клетках, проникают в их цитоплазму, где подвергаются ферментативной дезинтеграции. Последующая репродукция возбудителя приводит к дистрофическим изменениям клеток и воспалительной реакции слизистой оболочки в месте входных ворот. Каждое заболевание из группы ОРВИ имеет отличительные черты в соответствии с тропностью тех или иных вирусов к определённым отделам дыхательной системы. Вирусы гриппа, РСВ и аденовирусы могут поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита и синдрома обструкции дыхательных путей, при риновирусной инфекции преимущественно поражается эпителий носовой полости, а при парагриппе - гортани. Кроме того, аденовирусы обладают тропностью к лимфоидной ткани и эпителиальным клеткам слизистой оболочки конъюнктивы.

Через повреждённые эпителиальные барьеры возбудители ОРВИ проникают в кровоток. Выраженность и продолжительность фазы вирусемии зависит от степени дистрофических изменений эпителия, распространённости процесса, состояния местного и гуморального иммунитета, преморбидного фона и возраста ребёнка, а также от особенностей возбудителя. Продукты распада клеток, поступающие наряду с вирусами в кровь, оказывают токсическое и токсико-аллергическое действия. Токсическое действие в основном направлено на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Из-за нарушений микроциркуляции возникают гемодинамические расстройства в различных органах и системах. При наличии предшествующей сенсибилизации возможно развитие аллергических и аутоаллергических реакций.

Поражение эпителия дыхательных путей приводит к нарушению его барьерной функции и способствует присоединению бактериальной флоры с развитием осложнений.

Клиническая картина

Интоксикация и лихорадка наиболее выражены при гриппе. Парагрипп протекает с менее выраженной интоксикацией и кратковременной вирусемией, но опасен, особенно для детей раннего возраста, в связи с частым развитием ложного крупа. Аденовирусную инфекцию отличают постепенно нисходящее поражение дыхательных путей, репродукция вируса не только в эпителии, но и в лимфоидной ткани, длительная вирусемия, возможность размножения вируса в энтероцитах с развитием диареи. Респираторно-синцитаильый вирус поражает мелкие бронхи и бронхиолы, что приводит к нарушению вентиляции лёгких и способствует возникновению ателектазов и пневмоний.

Общепринятая классификация ОРВИ у детей отсутствует. По тяжести течения различают лёгкую, сред нетяжёлую, тяжёлую и гипертоксическую формы (последнюю выделяют при гриппе). Тяжесть заболевания определяется выраженностью симптомов интоксикации и катаральных явлений.

Состояние больных улучшается с 3-4-го дня болезни: температура тела становится ниже, интоксикация уменьшается, катаральные явления могут сохраняться и даже усиливаться, окончательно они исчезают через 1,5-2 нед. Характерная черта гриппа - длительная астения в период реконвалесценции, проявляющаяся слабостью, быстрой утомляемостью, потливостью и другими признаками, сохраняющимися несколько дней, иногда недель.

В тяжёлых случаях возможно развитие геморрагического бронхита и пневмонии, возникающих в течение нескольких часов. Иногда в течение 2 сут от начала заболевания наблюдают прогрессивное усиление одышки и цианоза, кровохарканье, развитие отёка лёгких. Так манифестирует молниеносная вирусная или смешанная вирусно-бактериальная пневмония, нередко заканчивающаяся летально.

Показатели общего анализа крови: со 2-3-го дня болезни - лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Продолжительность инкубационного периода составляет 2-7 дней, в среднем 2-4 дня. Заболевание начинается остро с умеренного повышения температуры тела, катаральных явлений и незначительной интоксикации. В последующие 3-4 дня все симптомы нарастают. Температура тела обычно не превышает 38-38,5 °С, редко сохраняясь на таком уровне более 1 нед.