Течение беременности у женщин с вирусом

Опасен ли коронавирус при беременности

- Татьяна Петровна, считаются ли беременные более восприимчивыми к новой инфекции? Риск осложнений у них выше, чем у других?

- Любая вирусная инфекция при беременности - дополнительный риск. Грипп, герпес, ОРВИ, цитомегаловирус крайне нежелательны, особенно на ранних сроках. Во время органогенеза, когда происходит закладка органов и тканей, эмбрион наиболее уязвим для вирусной инфекции. Мы не знаем наверняка, как отразится заболевание на ребенке, но точно знаем, что риск серьезных последствий есть. Всегда беременных предупреждаем: образ жизни можете не менять, главная задача на ранних сроках – избежать любой вирусной инфекции. То же самое относится к коронавирусу: тяжелых последствий не исключаем, но и не видим более высоких рисков, исходя из имеющейся на сегодняшний день информации. Поэтому никаких особенных рекомендаций не даем.

- Какие есть риски?

- Неразвивающаяся беременность, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды. Но, повторюсь, неблагоприятный исход беременности возможен при любой вирусной инфекции.

Есть ли заболевшие коронавирусом беременные

- По моим сведениям, в России не зарегистрировано ни одного случая заражения COVID-19 среди беременных, - продолжила медик. - В Китае пострадавшими от коронавируса считаются 147 женщин. У 11 из них отмечено тяжелое течение болезни, а одна женщина находилась в критическом состоянии, ей проводили искусственную вентиляцию легких и экстренное кесарево сечение. Впоследствии она выздоровела, все было хорошо. Что стало причиной осложнений, точно не известно. Возможно, имело место сочетание нескольких неблагоприятных факторов. Или это индивидуальное течение болезни. А, может, и коронавирус. Но то, что за весь период эпидемии не было ни одной смерти среди беременных и рожениц, а тяжело перенесли заболевание единицы, подтверждает: коронавирусная инфекция для будущих мам не опаснее любой другой вирусной инфекции.

- На женских форумах обсуждают случай в Лондоне: якобы на днях женщина, у которой был выявлен коронавирус при беременности, родила малыша с положительным результатом анализа на COVID-19. Правда, неясно, как именно инфекция передалась ребенку – в утробе или во время родов. Вы знаете о таком случае?

- Такой случай мне неизвестен. Думаю, если бы прецедент действительно был, гинекологам бы уже разослали официальные рекомендации по поводу возможности передачи коронавируса ребенку от зараженной мамы. Да и британские ученые в последних заявлениях не упоминали о таком случае. Напротив, отмечали, что дополнительных рисков при коронавирусной инфекции нет ни для беременной, ни для ребенка.

- То есть вертикальная передача коронавируса от матери плоду исключена?

- Сейчас считается, что COVID-19 не передается от матери плоду внутриутробно. Такие выводы делают на основании информации из Китая. Там было девять рожениц с пневмонией, вызванной коронавирусной инфекцией, однако ни в амниотической жидкости, ни в пуповинной крови, ни в грудном молоке вирус не обнаружили. Анализ крови новорожденных на COVID-19 также был отрицательным.

Можно ли защититься беременным от коронавируса

В связи с эпидемией во многих женских консультациях России добавили строгостей. Для посетителей обязательны не только бахилы, но и маска, ведь главный путь заражения – воздушно-капельный. Сопровождающих просят подождать у входа, а внутрь не пускают. Врачам рекомендовали реже назначать беременным плановые приемы, если нет особой необходимости. Росздравнадзор разослал в поликлиники приказы об обязательном разделении потоков здоровых посетителей и посетителей с повышенной температурой и другими признаками вирусной инфекции. Участковые врачи стали чаще выезжать на дом.

Основные рекомендации будущим мамам - не паниковать и соблюдать стандартные меры профилактики:

• часто и тщательно мыть руки и обрабатывать спиртовыми дезинфицирующими средствами (санитайзерами);

• избегать контакта с чихающими и кашляющими людьми;

• не пользоваться общественным транспортом, не ходить в салоны красоты, по магазинам. Продукты может купить муж или заказать онлайн;

• стараться не бывать в людных места, а если приходится идти в поликлинику, аптеку, магазин, надевать маску;

• рационально питаться.

И верить, что все будет хорошо!

"Рекомбинантный интерферон бета-1b, противомалярийные препараты противопоказаны к применению во время беременности. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям", – говорится в документе.

Авторы рекомендаций отдельно указывают, что сейчас неизвестно, может ли женщина с подтвержденной коронавирусной инфекцией передать вирус ребенку во время беременности или родов, а также может ли вирус передаться во время кормления грудью. Согласно имеющейся сейчас статистике ребенок может заполучить коронавирус нового типа уже после рождения, в результате тесного контакта с больными.

Среди известных сейчас осложнений, которые встречаются у беременных с коронавирусной инфекцией – преждевременные роды (39%), задержка роста у плода (10%) и выкидыш (2%). Также в группе из 15 беременных с COVID-19 и пневмонией чаще стали применять кесарево сечение, отметили авторы рекомендаций.

Подозревать коронавирус нужно у ребенка, мать которого была инфицирована или у нее было подозрение на заражение, а также при контакте младенца в возрасте до 28 дней с людьми с подобным диагнозом. "Диагноз инфекции COVID-19 у новорожденного считается подтвержденным, если образцы из дыхательных путей, крови или стула, протестированные с помощью флуоресцентной полимеразной цепной реакции в реальном времени, являются положительными для нуклеиновой кислоты COVID-19", – говорится в рекомендациях.

О лечении

Отмечается, что беременным с коронавирусом противопоказано лечение противомалярийными препаратами, а также рекомбинантным интерфероном бета-1b. "Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания", – говорится в документе.

При этом возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против коронавируса. "Назначение препаратов лопинавир+ритонавир возможно, в случае если предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода: 400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема эти препараты (400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира) вводятся через назогастральный зонд в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней", - отмечается в рекомендациях.

Лечение нужно начинать как можно скорее. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания можно назначать и в более поздние сроки от начала заболевания.

Также в рекомендациях указано, что беременные могут получать лечение на дому при легком течении заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией, под контролем участкового терапевта и акушера-гинеколога. "Показаниями к госпитализации беременных с COVID-19 во всех случаях являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. При легкой форме заболевания беременные могут получать лечение в домашних условиях под контролем участкового терапевта и акушера-гинеколога женской консультации при условии, что это возможно с логистической точки зрения и что мониторинг состояния женщины может быть обеспечен без ущерба для безопасности ее семьи", - говорится в тексте.

Отмечается, что беременные с предполагаемым, вероятным или подтвержденным случаем заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией, должны в первую очередь быть направлены в медицинские организации третьего уровня, оснащенные помещениями для эффективной изоляции и средствами индивидуальной защиты. "Лечение пациенток с предполагаемым или вероятным случаем заболевания COVID-19 должно проводиться в изолированной палате с одноместным размещением, а пациенток с подтвержденным случаем заболевания и в критическом состоянии необходимо размещать в изолированной палате с отрицательным давлением. Однако стоит отметить, что во многих учреждениях (отделениях) подобные помещения могут отсутствовать", - следует из текста.

Показание для прерывания беременности

Тяжелое течение заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией, и отсутствие эффекта от терапии может стать показанием для прерывания беременности на ранних сроках. "При легком течении COVID-19 до 12 недель гестации (беременности) в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод возможно пролонгирование беременности до доношенного срока. Основным показанием для прерывания беременности в ранние сроки является тяжесть состояния беременной на фоне отсутствия эффекта от проводимой терапии", - говорится в тексте.

Из рекомендаций Минздрава также следует, что в случае отказа женщины от прерывания беременности необходимо провести определенные анализы для выявления хромосомных аномалий плода. При этом процедура проводится только по желанию пациентки.

Существующими препаратами нельзя лечить новорожденных

Ни один из предлагаемых для лечения коронавирусной инфекции препаратов не может применяться для терапии новорожденных из-за наличия побочных эффектов.

"Все предполагаемые и предлагаемые для терапии у взрослых и более старших детей специфические препараты в неонатальном периоде не применяются и имеют значительные побочные эффекты", - отмечается в документе.

Поскольку риски в данном случае превышают потенциальные преимущества "группа разработчиков настоящих рекомендаций не может рекомендовать ни одну из обсуждаемых фармакологических субстанций для специфической терапии COVID-19 у новорожденных", подчеркивается в сообщении.

При подозрении на коронавирус даже при отсутствии симптомов все новорожденные должны находиться под наблюдением, считают разработчики рекомендаций.

Кроме того, также нет убедительных данных об эффективности применения внутривенных иммуноглобулинов, интерферона или терапии глюкокортикостероидами. Их необходимость при лечении решается в индивидуальном порядке.

Размещение матери и ребенка

Мать и новорожденный ребенок при подозрении на коронавирус у женщины должны быть размещены в отдельных помещениях до получения результатов теста, говорится в методических рекомендациях Минздрава.

"Мать и младенец должны быть временно разделены до получения результатов лабораторного теста (РНК-ПЦР) на коронавирус", - говорится в документе.

Если же тест положительный, то женщина и ребенок продолжают находиться отдельно друг от друга. В случае отрицательного результата новорожденный может быть вместе с матерью - при этом женщине необходимо использовать маску, а в помещении следует проводить дезинфекцию и проветривать его.

Партнерские роды запрещено проводить при подтвержденном заражении коронавирусом или подозрении на это у женщины. "Партнерские роды должны быть запрещены при вероятных/подтвержденных случаях COVID-19", - говорится в сообщении.

Женщинам, которые уже выздоравливают и не имеют показаний для экстренных родов, следует отложить запланированное кесарево сечение до получения отрицательного теста на коронавирус.

Любые заболевания в период вынашивания ребенка являются опасными. Ведь лечение традиционными методами женщине противопоказано, а ее иммунитет в этот период снижен, и сам никак с болезнями не справится. Чаще всего женщины в интересном положении подвержены простудам и вирусным инфекциям. Что делать в таких случаях? Чем угрожают беременной такие инфекции и как их лечить? Давайте разберемся.

Вирусная инфекция на раннем сроке беременности

Опасных заболеваний вирусной природы много. К тем из них, которые наносят вред беременной и развитию будущего ребенка плода, в первую очередь принадлежит краснуха. На раннем сроке беременности эта болезнь может стать причиной сложных пороков развития малыша. Речь идет о глухоте и слепоте, умственной отсталости и разных пороках сердечно-сосудистой системы. Если инфицирование вирусом краснухи произошло до двенадцатой недели беременности, то врачи рекомендуют женщине даже досрочное прерывание беременности.

Когда же женщина переболела краснухой до наступления беременности, то волноваться не стоит. Это означает, что в ее организме уже есть антитела, которые обеспечивают иммунитет к этому заболеванию. Повторного заражения краснухой однозначно не будет.

Вторым по уровню опасности для беременности вирусным заболеванием является вирус цитомегалии. Инфицирование этим вирусом на ранних сроках вынашивания ребенка приводит к гибели эмбриона или к самопроизвольному аборту. При сохранении беременности цитомегаловирус может вызвать опасные аномалии развития у плода. При непосредственном заражении цитомегаловирусом на поздних стадиях беременности дети рождаются с симптомами прогрессирующей желтухи, геморрагическим диатезом, нарушениями функций печени. Это происходит, когда инфицирование наступило во время беременности. Если же женщина является пассивным носителем этого вируса, то при нормальном ее иммунитете будущему ребенку ничего не угрожает. Для того чтобы быть абсолютно спокойной, нужно сдавать анализы, чтобы определить наличие антител к этому вирусу.

Следует знать, что два вышеуказанные вирусы очень часто обнаруживаются при глубоком обследовании супружеских пар, которые планируют беременность. И, тем не менее, они после выполнения всех врачебных назначений рожают здоровых деток.

Чем опасны вирусные заболевания при беременности: последствия

Заболевания простудного характера, которые имеют вирусную природу, тоже опасны для будущих мам. Беременных женщин интересует вопрос, как влияет простуда на развитие малыша, чем угрожает перенесенное ОРВИ? Хотя следует отметить, что не все беременные женщины, болеющие простудой, обращаются по этому поводу к врачу. Они скорее лечатся народными средствами. Довольно популярной среди будущих мам является, в частности, Звездочка при беременности.

Одно из крупных исследований в медицинской практике на тему влияния вирусных инфекций на плод проводилось в рамках изучения 28 групп пороков внутриутробного развития ребенка. Его результаты доказали, что такие инфекции повышают уровень пороков у эмбрионов на 16.8% .

Вирус простого герпеса, как правило, носит скрытый характер. Опасен лишь генитальный герпес во время родоразрешения. Редко передача герпеса происходит через плаценту в третьем триместре беременности. Обычно у инфицированных новорожденных болезнь протекает бессимптомно или легко, без осложнений. Иногда развиваются неврологические осложнения у детей. Тогда характерным признаком болезни является энцефалит.

Вирус гепатита характеризуется поражением печени. Наиболее опасны при беременности вирусы гепатита B, C и D. В случае наличия вируса гепатита B у беременной новорожденные могут быть бессимптомными его носителями. Но возможно также увеличение размера печени, развитие печеночной недостаточности у малыша.

ВИЧ-инфекция у мамы — это возможное развитие СПИДа у ребенка. Оно наблюдается в 25% случаев рождения детей мамами с этим вирусом. При этом у детей болезнь значительно быстрее прогрессирует, нежели у взрослых. Следует знать, что при грамотном ведении беременности, соблюдении ВИЧ-инфицированной мамой всех врачебных указаний возможность заражения детей СПИДом можно свести к минимуму.

Ветряная оспа — это болезнь, которой беременные заболевают очень редко. Однако если это случилось, то ветряная оспа может стать причиной пороков внутриутробного развития или замирания беременности, поскольку вирус может проникать в плод через плаценту.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это огромная группа вирусных возбудителей, которые осложняют течение беременности, влияют на плод, его здоровье. Самый опасный из них — грипп. При инфицировании гриппом до 12 недель беременности возможно формирование пороков развития плода. На этом сроке может случиться двоякая ситуация: либо все обходится без последствий для ребенка, либо формируются пороки, несовместимые с жизнью. После 12 недель грипп почти не влияет на развитие плода. Он оставляет лишь риск развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременных родов.

Следует знать, что опасность для беременности возникает всегда, когда к вирусной инфекции присоединяется еще и бактериальная. Тогда у беременной возникает воспаление дыхательных путей и легких. Хотя пневмонии у беременных возникают и на фоне хорошего здоровья женщины.

Лечение вирусной инфекции при беременности

Грамотное, эффективное, безопасное применение лекарств для лечения вирусных заболеваний у беременных предполагает такие условия:

1. Необходимо применять лекарственные средства только с установленной безопасностью во время беременности. Должны быть известны пути их метаболизма для предусмотрения возможных побочных эффектов.
2. Необходимость учета срока беременности. Рекомендуется отложить использование лекарств до 5 месяца беременности женщины.
3. Тщательный и регулярный контроль над состоянием матери и плода в период лечения.
4. Обязательность объяснения врачом всех рисков для плода, возможных положительных и отрицательных аспектов такого лечения.

Все лекарственные препараты, которые врачи назначают для лечения вирусных заболеваний беременным, условно делятся на три группы:

1. Лекарства, которые не проникают через плаценту. Они не причиняют непосредственный вред плоду.
2. Лекарства, проникающие через плаценту, однако не влияющие на внутриутробное развитие ребенка.
3. Препараты, проникающие через плаценту и накапливающиеся в эмбрионе. Это повышает опасность аномального развития плода.

Лечение вирусных болезней беременной женщины следует начинать как можно раньше. Это следует делать при первых симптомах заболевания.

При этом существуют общие подходы к такому лечению:

1. Обязательный постельный режим. Врачи говорят, что женщина должна беречь силы и отлеживаться, чтобы не осложнить течение болезни.
2. Полноценное питание, богатое натуральными витаминами.
3. Индивидуальный подход к выбору лекарственных препаратов.
4. Повышение температуры — это важная защитная реакция организма. Поэтому препараты, которые ее понижают, надо назначать строго по показаниям.

При беременности для лечения вирусных инфекций запрещается применение следующих лекарств: ацетилсалициловой кислоты и анальгина, ибупрофена и индометацина, напроксена и мефенамовой кислоты.

При первых признаках вирусного заболевания (ОРВИ) женщина должна, прежде всего, много пить. Это могут быть чаи с лимоном или малиной, настой шиповника, липовый чай, молоко с медом, просто горячая вода с лимоном.

Если докучает першение в горле, то народная медицина советует сосать кусочки лимона. Они богаты витамином С, который одновременно повышает защитные силы организма и имеет бактерицидное действие на вирусы. Организму беременной женщины необходимо все силы направлять на выздоровление. Это означает, что они не должны уходить на переваривание жирной и тяжелой многокомпонентной пищи. По этой причине в период лечения лучше посидеть на низкокалорийной диете с обильным питьем.

Также следует ограничить употребление соли. Она способствует появлению отеков и усиливает такое неприятное явление, как заложенность носа.

В доме или комнате, где находится больная беременная женщина, рекомендуется порезать на кусочки лук или чеснок и разложить их на блюдечки. Это снизит шансы заражения вирусной инфекцией всех членов ее семьи.

Прекрасный эффект дает аромотерапия. Эфирные масла лимона и апельсина, эвкалипта и пихты помогут избавиться от вирусного заболевания быстрее. Такую аромотерапию рекомендуется применять и в качестве профилактического средства для будущих мам в период сезонного обострения гриппа.

COVID-19 — новый и еще мало изученный штамм коронавируса. На данный момент о нем известно немного, но данные наблюдений и исследований поступают ежедневно. Пока врачи всего мира придерживают той версии, что если беременная женщина молода и здорова, можно ожидать слабого течения коронавируса в случае, если она им заразится.

Вопрос внутриутробного инфицирования еще совсем не изучен. Несколько дней назад стало известно, что в Великобритании у матери с коронавирусом родился ребенком с положительными тестами на COVID-19. При этом врачи не смогли пока установить способ передачи инфекции — через плаценту (сомнительно) или после рождения (наиболее вероятно). На данный момент известно, что ребенок и мать чувствуют себя хорошо и проходят лечение.

В других сообщениях о детях, подхвативших COVID-19, говорится о слабых проявлениях симптомов и быстром выздоровлении.

Большая часть информации о влиянии коронавируса на беременность приходит из Китая. Так, в стране уже были проведены исследования девяти женщин, заразившихся новым коронавирусом во время беременности.

Им всем было проведено кесарево сечение, и ни одна из них серьезно не пострадала — молодые мамы быстро излечились без осложнений для здоровья. При этом у рожденных ими детей COVID-19 найден не был. Врачи также не смогли обнаружить следы вируса ни в грудном молоке, ни в биологических жидкостях новорожденных.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения:

на данный момент отсутствуют объективные данные в пользу того, что симптомы и признаки коронавируса у беременных женщин могут проявляться нетипично, или что существует риск тяжелого течения болезни. Также нет данных о возможности передачи инфекции плоду при заражении матери на третьем триместре беременности. ВОЗ рекомендует проводить родоразрешение путем кесарева сечения только в случае медицинских показаний.

Специалисты всего мира также не находят связи между инфицированием беременной коронавирусом и риском преждевременных родов или выкидыша. Однако подчеркивают, что на данный момент еще рано говорить об отдаленных последствиях болезни матери для плода.

Во время беременности женщины становятся более восприимчивы к вирусам, вызывающим проблемы с дыханием (например, к гриппу). Но, по всей видимости, это не относится к новому коронавирусу COVID-19.

Специалисты ВОЗ совместно с учеными из Китая провели обследование 147 будущих мам, заразившихся коронавирусом. Только у 8% наблюдалось тяжелое течение болезни, а в 1% случаев состояние перешло в критическое. Остальные пациентки перенесли болезнь легко и без осложнений.

Снижение иммунного ответа на беременность, которое необходимо для того, чтобы организм женщины перестал воспринимать плод как инородное тело, угрожающее здоровью, в данном случае только на руку. По данным наблюдений, коронавирус, чаще всего, дает осложнения у людей с повышенной иммунной реакцией.

Также есть данные о том, что COVID-19 сильнее поражает мужчин, чем женщин. На данный момент уровень смертности от коронавируса составляет 1,7% для женщин и 2,8% - для мужчин.

Меры безопасности для беременных женщин не отличаются от общих рекомендаций. ВОЗ рекомендует:

• прикрывать рот во время кашля (а лучше кашлять в сгиб локтя);
• избегать массовых скоплений людей и контактов с теми, у кого есть признаки инфекционных заболеваний;
• частое мытье рук с мылом или использование антисептика на основе спирта;
• ограничение перемещений по стране и миру.

Несмотря на действующие запреты, ВОЗ советует не пропускать обязательные визиты к врачу для раннего выявления заболеваний и состояний, угрожающих матери и плоду.

Заболеваемость населения различными вирусными инфекциями неуклонно растет с каждым годом. Исключением не становятся и женщины в период беременности.

Чем опасна вирусная инфекция у беременной?

При этом острые (первичные) вирусные инфекции могут приводить как к потере беременности, так и к рождению детей с различными нарушениями в развитии. Хронические (латентные инфекции), которые часто прогрессируют на фоне гестационной иммуносупрессии, редко приводят к порокам развития плода, однако частота патологии беременности (синдром потери плода, ФПН, синдром задержки плода) коррелирует с таковой при острых вирусных заболеваниях. Причины этого кроются в способности вирусов поражать ткани плаценты с развитием эндотелиопатий и нарушением местного иммунитета.

Вирусы, поступившие в ранее неинфицированный организм, проникают внутрь клеток и начинают активно реплицироваться. Внутриклеточное проникновение вирусов обусловлено взаимодействием гликопротеидов вирусной оболочки с рецепторами клетки-мишени. В результате оболочка вируса сливается с клеточной мембраной - вирус "раздевается", и обнажившийся вирусный капсид проникает в клетку. В дальнейшем начинается процесс репликации ДНК или РНК вируса, результатом которого является формирование дочерних вирусных частиц. Последние, выходя из инфицированной клетки, "покрываются" внешней оболочкой. При этом внешняя оболочка вирионов образуется при участии клеточной мембраны поврежденной клетки. Дочерние вирионы, покинув инфицированную клетку, взаимодействуют с рецепторами соседних, еще неповрежденных клеток, повторяя описанный выше процесс.

Алгоритм обследования как при первичной (острой), так и при хронической (латентной) вирусной инфекции у беременной заключается в следующем.

Вирусная инфекция у беременной на первом этапе обследования: двукратно определяют титры IgM и IgG в крови больной, что позволяет диагностировать инфекцию и провести дифференциальную диагностику между первичной и повторной инфекцией. Серологические тесты являются наиболее точными, так как при многих, особенно латентных вирусных инфекциях, вирусологические методы диагностики оказываются неэффективными или же диагностика бывает затруднена в результате технологических сложностей выращивания вируса на культуральных средах.

Серологическая диагностика первичной вирусной инфекции основывается на выявлении сероконверсии (появлении специфичных IgM и IgG) или четырехкратном приросте специфических IgG в парных сыворотках с интервалом в 3 - 4 нед. Выявление IgA не является диагностически значимым, так как при некоторых инфекциях (краснуха) они появляются при первичном инфицировании, тогда как при других (ЦМВ-инфекция) они выявляются далеко не всегда.

Вирусная инфекция у беременной всегда диагностируется на основании исследования парных сывороток с интервалом в несколько недель. При однократном исследовании не всегда возможно дифференцировать первичную инфекцию от вторичной, так как выявление специфических IgM возможно при:

• рецидивирующих латентных инфекциях с большим интервалом ремиссии;
• различных перекрестных реакциях с другими инфекциями (как в случае ВПГ- и ЦМВ-инфекций, краснухи);
• неспецифической поликлональной активации иммунной системы;
• сохранении IgM в крови на протяжении месяцев и даже лет после перенесенной первичной инфекции.

Еще одним важным серологическим тестом для дифференциальной диагностики первичной или хронической инфекции является определение не только титра IgG, но и степени активности антител. Если развивается острая вирусная инфекция, то ее степень активности увеличивается в несколько раз при исследовании парных сывороток с интервалом в несколько недель. При этом вирусная инфекция может иметь различную скорость созревания антител: например, при ЦМВ-инфекции активность антител достигает максимума в течение нескольких месяцев, а при краснухе этот период занимает интервал меньше одного месяца.

Лечение вирусной инфекции при беременности

Если у беременной будет диагностирована острая вирусная инфекция, то тактика ведения больной будет зависеть от вида инфекции, срока беременности, других сопутствующих вирусных инфекций, течения беременности и состояния беременной. В некоторых случаях для подтверждения инфицирования плода рекомендуется проведение амниоцентеза. Также инфицирование плода может быть подтверждено с помощью обнаружения специфических IgM при проведении кордоцентеза. Проведение кордоцентеза возможно лишь после 22 нед гестации и показано в основном при подозрении на внутриутробную краснуху через 6 нед после сероконверсии у матери. Специфичность этого исследования при краснухе составляет 100%, при других вирусных инфекциях значимость его не столь высока, и специфичность составляет около 50-60%.

Если будет установлен диагноз вторичная (патентная) вирусная инфекция у беременной, то риск ВУИ плода при многих инфекциях невелик, а в случае его передачи плоду процент внутриутробного поражения плода также низок. Главной проблемой при хронических вирусных инфекциях становится поражение фетоплацентарного комплекса с нарушением иммунологической и реологической функций плаценты. Поэтому ведение таких пациенток должно быть направлено на оптимизацию функционирования фетоплацентарной системы и на профилактику угрозы прерывания беременности.

Ведение беременных с вирусной инфекцией в I триместре:

• Обследование на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ, IgG к вирусу краснухи.
• Обследование партнера на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ с целью определения дискордантных пар.
• При HBsAg-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано проведение анализов на все маркеры вирусных гепатитов, а также и печеночных проб.
• При развитии угрозы самопроизвольного выкидыша показана соответствующая гормональная сохраняющая терапия (эстрофем/микрофоллин; дюфастон/утрожестан; дексаметазон/преднизолон).
• При развитии острой инфекции или активации хронической латентной инфекции с выраженным приростом титра антител (более чем в 3-4 раза) показано введение препаратов иммуноглобулина: поливалентного иммуноглобулина для внутривенного введения или специфических (цитотект, варитект, антикраснушный, противокоревой, антигриппозный иммуноглобулины, гепатект и т. д.).
• При заболевании краснухой рекомендовано прерывание беременности.

Ведение беременных с вирусной инфекцией во II триместре:

• Обследование на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ, IgG к вирусу краснухи.
• При HBsAg-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано проведение анализов на все маркеры вирусных гепатитов и исследование печеночных проб.
• При угрозе позднего самопроизвольного выкидыша показана терапия по общепринятой методике.
• При остром инфицировании беременной или реактивации хронической латентной инфекции, признаков внутриутробного инфицирования - введение специфических (цитотект, варитект, антикраснушный, противокоревой, антигриппозный иммуноглобулины, гепатотект), с 20 нед применяют свечи "виферон-1".
• При острой ВПГ-инфекции, ЦМВ-инфекции, VVZ-инфекции возможно применение ацикловира.
• При подозрении на внутриутробное инфицирование при ЦМВ-инфекции, WZ-инфекции, парвовирусной инфекции рекомендован амниоцентез и кордоцентез для подтверждения инфицирования плода.
• При внутриутробном инфицировании парвовирусной инфекцией и развитии гемолитической болезни плода показана внутриутробная трансфузия.
• При выявлении пороков развития плода должно быть предложено прерывание беременности.
• При выявлении у беременной краснухи до 16 нед может быть предложено прерывание беременности.
• В 14-16 нед следует провести курс профилактики развития фетоплацентарной недостаточности (антиагреганты - трентал, курантил; актовегин, витамины, эссенциале, Магне В6).

Ведение беременных с вирусной инфекцией в III триместре:

• Обследование на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ.
• При HBsAg-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано обследование на все маркеры вирусных гепатитов и исследование печеночных проб.
• При развитии угрозы преждевременных родов показана сохраняющая терапия (токолитики, препараты магния).
• В случае развития острой инфекции или активации хронической латентной инфекции, признаков внутриутробного инфицирования рекомендуется введение препаратов иммуноглобулина, применение свечей "виферон-2", КИП-ферон.
• При острой ВПГ-инфекции, ЦМВ-инфекции, инфекции целесообразно применение ацикловира.
• Следует проводить курсы профилактики/лечения фетоплацентарной недостаточности (антиагреганты - трентал, курантил; антикоагулянты - фраксипарин; актовегин, витамины, эссенциале, Магне В6).
• При генитальном герпесе за 2-3 нед до предполагаемых родов необходимо провести супрессивную терапию ацикловиром, накануне родов - мазок на ВПГ методом ПЦР из шеечного канала для решения вопроса о методе родоразрешения.

Общие принципы ведения родов у пациенток с вирусными инфекциями:

• При генитальном герпесе, ЦМВ-инфекции, гепатите В, гепатите С, ВИЧ-инфекции следует по возможности предотвратить проведение любых акушерских операций, травмирующих кожу плода.
• При генитальном герпесе, ЦМВ-инфекции, гепатите В, гепатите С, ВИЧ-инфекции по возможности необходимо уменьшить продолжительность безводного промежутка менее 6 ч.

Кесарево сечение показано беременной при генитальном герпесе (в случае первичного инфицирования на последнем месяце беременности, высыпаний генитального герпеса или выделения ВПГ из канала шейки матки накануне родов и резистентности к ацикловиру), при ВИЧ-инфекции (если женщина не принимала зидовудин во время беременности).

Профилактика вирусной инфекции при беременности

Необходимо проводить профилактику кровотечения при развитии ДВС-синдрома (особенно в случае гепатита В и гепатита С).

Исследование пуповинной крови плода показано:

• при генитальном герпесе у беременной на IgM и IgG к ВПГ и антиген ВПГ;
• при ЦМВ-инфекции на IgM и IgG к ЦМВ и антиген ЦМВ также исследуются слюна и моча новорожденного на антиген ЦМВ;
• при развитии ветряной оспы в последнюю неделю перед родами - на IgM и IgG к WZ и антиген WZ;
• при гепатите В на маркеры HBV;
• при гепатите С на маркеры HCV;
• при ВИЧ-инфекции на маркеры ВИЧ.

Общие принципы ведения послеродового периода у пациенток с различными вирусными инфекциями:

• Рассмотреть необходимость назначения антибиотиков широкого спектра действия в профилактических дозах в течение 3-7 дней с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.
• Новорожденным от матерей с гепатитом В сразу после родов вводится гепатект и проводится вакцинация против гепатита В в первые 12 ч жизни.
• Новорожденным от матерей, заболевших ветряной оспой в последние 10 дней перед родами, вводится варицеллон внутримышечно или варитект внутривенно, ребенок изолируется на период карантина.
• Новорожденным от матерей, заболевших корью перед родами, вводится противокоревой иммуноглобулин, ребенок изолируется от матери на период карантина.
• Запретить грудное вскармливание матерям с ВИЧ-инфекцией, если ребенок интактен, с гепатитом Если ребенок не привит.

В зависимости от наличия факторов риска у женщин, планирующих беременность, возможно использование следующих вакцин:

• WZ-вакцина для не болевших ветряной оспой;
• вакцина от гепатита В;
• вакцина от краснухи для не болевших краснухой;
• вакцина от кори и паротита для не болевших этими заболеваниями;
• вакцина от гриппа в осенне-зимний период;
• вакцина от полиомиелита при поездках в эндемичные зоны, если последняя вакцинация проводилась более 10 лет назад;
• вакцина против ВПГ при наличии тяжелых форм генитального герпеса.

При случайной вакцинации на ранних сроках беременности живыми аттенуированными вакцинами это не является показанием для ее прерывания.

Показания к прерыванию беременности, если диагностирована вирусная инфекция:

• Абсолютные показания к прерыванию беременности при вирусных инфекциях.
• краснуха до 16 нед беременности;
• развитие у беременной тяжелых форм хронического активного гепатита или цирроза печени при гепатитах В и С;
• наличие тяжелых отечных форм гемолитической болезни плода при парвовирусной В19-инфекции;
• возникновение у беременной тяжелых форм WZ-пневмонии.

Относительные показания к прерыванию беременности при вирусных инфекциях:

• первичный генитальный герпес на ранних сроках беременности;
• первичная ЦМВ-инфекция на ранних сроках беременности;
• ВИЧ-инфекция;
• ветряная оспа в первые 20 нед беременности.