Тесты по гриппу a h1n1

В период пандемии у большинства людей грипп H1N1 можно диагностировать клинически, без лабораторного тестирования (на основе острого начала с высокой температурой и кашлем).

Подтверждённым случаем заболевания гриппом H1N1, считается случай, при котором у человека имеется острое респираторное заболевание с лабораторно подтверждённой инфекцией, вызванной вирусом свиного гриппа, при помощи проведения одного или более из нижеследующих исследований:

• Метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР).
• Культивирование вируса.
• Четырёхкратное повышение уровня антител, специфичных к вирусу гриппа H1N1.

Подозрительным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа H1N1, считается случай, при котором у человека имеет место острое лихорадочное респираторное заболевание, которое началось в течение 7 дней после тесного контакта с лицом, у которого диагноз гриппа H1N1 подтверждён лабораторно.

Тесный контакт предполагает нахождение на расстоянии около 2 метров от заболевшего гриппом H1N1 человека.

Острое респираторное заболевание определяется в данном случае как острое возникновение, по крайней мере, двух из нижеследующих признаков с лихорадкой (или без повышения температуры): насморк или заложенность носа, боли в горле (ангина, фарингит), кашель.

В большинстве случаев гриппа H1N1 инфекция протекает у людей без осложнений, поэтому многие пациенты не нуждаются в госпитализации или в противовирусной терапии. Поддерживающее лечение включает в себя постельный режим на период лихорадки и назначение жаропонижающих средств, например, парацетамол (ацетаминофен), а также питьё для восстановления потерь жидкости при лихорадке.

Противовирусные препараты (озельтамивир, занамивир) назначаются на ранней стадии заболевания даже при отсутствии позитивных лабораторных тестов, подтверждающих грипп H1N1, если пациент соответствует критериям противовирусного лечения (см. ниже). Пациентам, которые не отвечают критериям лечения, не следует назначать противовирусные средства. При этом здоровые люди не должны использовать противовирусные средства для профилактического приёма.

Госпитализированные пациенты с диагнозом гриппа H1N1 должны быть изолированы в отдельной палате с закрытыми дверьми, в идеале — в изоляторе для инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем (airborne infection isolation room, AIIR), в котором поддерживается отрицательное (по отношению к окружающим помещениям) давление воздуха. Воздух может выводиться непосредственно наружу или рециркулироваться после фильтрации через высокоэффективный сухой воздушный фильтр HEPA (high efficiency particulate air).

Для проведения медицинских манипуляций (отсасывание экссудата, бронхоскопия или интубация) таким больным рекомендуется использовать процедурную комнату, в которой поддерживается отрицательное давление воздуха.

В случае выхода из своей палаты больной должен надевать хирургическую маску, следовать правилам личной и респираторной гигиены. Посуда и предметы окружающей среды дезинфицируются в установленном порядке, как и при сезонном гриппе.

При отсутствии показаний к госпитализации больным, которым выставлен диагноз гриппа H1N1, следует придерживаться режима добровольной изоляции на дому в течение первых 7 дней после начала болезни.

Один из наиболее хорошо изученных неблагоприятных эффектов гриппа — это гипертермия. Для облегчения лихорадочного состояния показан приём жаропонижающих средств: парацетамол (ацетаминофен) или нестероидные противовоспалительные лекарства (ибупрофен, аспирин).

Салицилаты (такие как аспирин или аспирин-содержащие препараты) не следует давать детям младше 18 лет из-за риска возникновения синдрома Рейя.

Высокую температуру у беременных женщин необходимо снижать из-за угрозы развития врождённых дефектов у плода. Парацетамол (ацетаминофен) представляется лучшим препаратом для лечения гипертермии во время беременности.

Новый вирус гриппа А(H1N1) в настоящее время чувствителен к ингибиторам нейраминидазы — озельтамивиру (тамифлю) и занамивиру (реленза), но устойчив к препаратам на основе ингибитора M2 — адамантаны: амантадин и ремантадин.

1. Ингибитор нейраминидазы 2-го поколения — Занамивир в ингаляциях (выпускается GlaxoSmithKline под названием Реленза). Рекомендуемая доза: две ингаляции (2 Х 5 мг) 2 раза в день в течение 5 дней.
2. Ингибитор нейраминадазы 3-го поколения — Озельтамивир в таблетках (выпускается Roche под названием Тамифлю). Рекомендуемая доза для взрослых: 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Противовирусное лечение наиболее эффективно, если применяется в максимально короткие сроки после появления симптомов гриппа (в течение первых 48 часов). Поэтому его следует начинать, не дожидаясь лабораторного подтверждения наличия вируса гриппа H1N1. Тем не менее, допустимо применять противовирусные препараты на любых стадиях активного заболевания.

Раннее противовирусное лечение имеет крайне важное значение для предотвращения смерти от гриппа H1N1. Фактические данные указывают на то, что озельтамивир (тамифлю) при его правильном назначении снижает риск развития пневмонии, а также снижает потребность в госпитализации. Поэтому тамифлю — это препарат выбора для лечения гриппа H1N1. При отсутствии тамифлю или невозможности его применения может употребляться занамивир (реленза), как препарат второй линии.

Немедленная противовирусная терапия (независимо от возраста, включая младенцев и беременных женщин) должна применяться в следующих случаях:

• Пациент из группы высокого риска с симптомами гриппа H1N1: беременные женщины; дети в возрасте до 2 лет; пациенты с хроническими состояниями — респираторные болезни (включая астму), сердечно-сосудистые заболевания (исключая артериальную гипертонию), сахарный диабет, аутоиммунные нарушения.
• Состояние пациента с гриппом H1N1 не улучшается в течение 72 часов.
• Наличие симптомов ухудшения, тяжёлая форма гриппа H1N1.

Необходимость в немедленном начале противовирусной терапии обусловлена тем, что лёгкий случай гриппа H1N1 может трансформироваться в смертельную болезнь (например, вирусная пневмония) в течение 24 часов.

Противовирусное лечение допустимо во время любого триместра беременности. Учитывая, что не было проведено клинических исследований для оценки безопасности применения озельтамивира (тамифлю) и занамивира (реленза) у беременных и кормящих женщин, при назначении данных препаратов должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Не следует назначать антибиотики с профилактической целью. В случае пневмонии антимикробное лечение нужно проводить, соблюдая национальные рекомендации по лечению пневмонии. По возможности, следует пользоваться результатами микробиологических исследований. Препаратами выбора для эмпирического лечения бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом H1N1 являются защищённые аминопенициллины, препаратами второго выбора — макролиды и респираторные фторхинолоны.

Не следует использовать кортикостероиды как рутинное средство при лечении пациентов с гриппом H1N1. Использование кортикостероидов в малых дозах возможно при наличии септического шока или недостаточности надпочечников.

Если вы чувствуете недомогание, у вас высокая температура, кашель и/или боли в горле:

• Оставайтесь дома, вызовите врача. Следует остаться дома и не ходить на работу, в школу, не посещать места скопления народа до тех пор, пока сохраняются симптомы гриппа. Эта мера предосторожности поможет защитить других людей.
• Отдыхайте и пейте много жидкости.
• При кашле и чихании прикрывайте рот и нос одноразовыми носовыми платками. Незамедлительно после этого мойте руки водой с мылом или протирайте их спиртосодержащей жидкости для рук.
• Сообщите семье и друзьям о своей болезни и старайтесь избегать контактов с другими людьми. Когда вокруг Вас люди, используйте маску, чтобы сдержать распространение воздушно-капельных выделений, при этом важно использовать маску правильно.

После исчезновения симптомов гриппа и прекращения лихорадки следует оставаться дома, по крайней мере, ещё 24 часа для предотвращения распространения вируса. Исключение составляют случаи, когда необходимо обратиться за медицинской помощью или возникли другие неотложные потребности. Важный нюанс: снижение высокой температуры на фоне применения жаропонижающих средств не является поводом для выхода из дома. Отсутствие температуры без применения жаропонижающих средств — вот надёжный признак улучшения состояния.

Не следует прекращать кормления грудью, если мать заболела гриппом H1N1. Исследования, проведённые при других вирусах гриппа, показали, что грудное вскармливание повышает защитные факторы младенцев для борьбы с гриппом. Более того, необходимо ограничить применение ненужных добавок к питанию для того, чтобы младенец мог получать как можно больше материнских антител. Лечение или профилактика противовирусными препаратами не является противопоказанием к кормлению грудью.

• Диагностика и лечение гриппа H1N1. Памятка для пациента.

содержание файла
Грипп H1N1 (свиной грипп):

• Форма выпуска: вариант 1: индивидуальная упаковка / 1 исследование; вариант 2: набор / 10 исследований
• Назначение: тест иммунохроматографический для выявления вирусов гриппа А и В в респираторных выделениях

Инструкция по применению

Регистрационное удостоверение: №ФСР 2012/13624 от 29.06.2012

Возбудителем гриппа является вирус, который поражает, главным образом, верхние дыхательные пути – нос, горло, бронхи, реже – лёгкие. Заболевание обычно длится одну-две недели и характеризуется высокой температурой, миалгией, головной болью, недомоганием, сухим кашлем, болью в горле и ринитом.

Для детей, пожилых людей и людей, страдающих заболеваниями лёгких, почек, сердца, диабетом, раком, грипп представляет серьёзную опасность. Эта инфекция может вызвать осложнения основных заболеваний, пневмонию и смерть.

Заболевание человека вызывают, как правило, два типа гриппа – тип А (подтипы H3N2 и H1N1) и тип В. Причиной смертей от гриппа чаще всего является вирус А подтипа H3N2.

Определение основано на принципе иммунохроматографического анализа. Анализируемый образец жидкого биологического материала абсорбируется поглощающим участком тест-полоски. При наличии в образце вируса гриппа А и/или вируса гриппа В они вступают в реакцию с нанесенными на стартовую зону специфическими моноклональными антителами против вируса гриппа А и специфическими моноклональными антителами против вируса гриппа B, меченными окрашенными частицами, и продолжают движение с током жидкости. В соответствующих аналитических зонах тест-полоски происходит взаимодействие со специфическими моноклональными антителами против вируса гриппа А и/или вируса гриппа В, иммобилизованными на поверхности мембраны, с образованием окрашенных иммунных комплексов.

В контрольной зоне тест-полоски специфический окрашенный иммунный комплекс образуется независимо от наличия в тестируемом биологическом материале вируса гриппа А и/или вируса гриппа В.

В том случае, если в анализируемом образце присутствует вирус гриппа А и вирус гриппа В, на тест-полоске образуются три параллельные окрашенные линии (красная и синяя аналитические, обозначенные буквой Т, и зеленая контрольная, обозначенная буквой С), что указывает на положительный результат анализа по вирусам обоих типов. В случае отсутствия в анализируемом образце вируса гриппа А и вируса гриппа В на тест-полоске образуется одна зелёная контрольная линия (С), что указывает на отрицательный результат анализа по вирусам обоих типов.

Кассеты с тест-полосками и одноразовые пластиковые пипетки упакованы в индивидуальные вакуумные упаковки из фольги алюминиевой, содержащие пакетики с силика-гелем.

• одноразовые резиновые или пластиковые перчатки;
• часы или таймер.

Использованные тесты и остатки биологического материала должны быть помещены в специальный контейнер для санитарных отходов.

Свежесобранный биологический материал (респираторные выделения из носовой полости человека), не содержащий консерванты.

Образцы респираторных выделений до определения можно хранить при температуре 2–4°С не более 8 ч.

Перед анализом образцы респираторных выделений должны быть доведены до комнатной температуры.

1. Ввести стерильный ватный тампон на зонде приблизительно на 3 см в одну ноздрю и, вращая его, взять мазок со стенок носового хода (рис. 1-1).

2. Внести в одноразовую пластиковую пробирку из флакона с крышкой-капельницей 15 капель буфера для растворения образца (рис. 1-2).

1. Взять мазок со стенок носового хода	2. Внести 15 капель раствора для образца	3. Вращать тампон в пробирке, выжать жидкость

3. Поместить тампон с образцом в пробирку, смыть образец, вращая тампон по стенкам пробирки минимум 10 раз. Выдавить жидкость из тампона, сдавливая его стенками пробирки (рис. 1-3). Выбросить тампон.

1	2

6. Через 10 мин визуально оценить результат реакции.

Выявление в тестовом окошке кассеты одной зеленой контрольной линии (С) свидетельствует об отрицательном результате анализа по обоим типам вируса, т.е. указывает на отсутствие в анализируемом образце респираторных выделений вирусов гриппа А и В (рис. 3-1).

Выявление в тестовом окошке кассеты трёх параллельных окрашенных линий (зеленой, красной и синей) свидетельствует о положительном результате анализа по обоим типам вируса, т.е. указывает на наличие в анализируемом образце респираторных выделений вирусов гриппа А и В (рис. 3-2). Выявление в тестовом окошке кассеты двух параллельных окрашенных линий (зеленой и красной) свидетельствует о положительном результате анализа по вирусу гриппа А, т.е. указывает на наличие в анализируемом образце респираторных выделений вируса гриппа А и отсутствие вируса гриппа В (рис. 3-3). Выявление в тестовом окошке кассеты двух параллельных окрашенных линий (зеленой и синей) свидетельствует о положительном результате анализа по вирусу гриппа В, т.е. указывает на наличие в анализируемом образце респираторных выделений вируса гриппа В и отсутствие вируса гриппа А (рис. 3-4). Интенсивность окраски красной и синей аналитических линии может меняться в зависимости от концентраций, соответственно, вируса гриппа А и вируса гриппа В в образце.

Так называемый свиной грипп - разновидность гриппа, вызванная вирусом-реассортантом (в англоязычной литературе возбудитель обозначают как Swine-Origin Influenza A(H1N1) Viruses).

Свиной грипп типа А описан в 1931 году. Его локальные вспышки возникали неоднократно. Последняя эпидемия началась в Мексике в марте 2009 года, распространилась в США, Южную Америку, а затем на другие континенты и страны, включая Россию, и приняла массштабы пандемии. В 2010 году ВОЗ сообщила об окончании пандемии.

На момент 2016 года вирус H1N1 продолжает циркулировать в качестве одного из сезонных штаммов гриппа. С одной стороны, ожидается, что в обозримом будущем вирус H1N1 продолжит циркулировать в качестве сезонного штамма гриппа и, в связи с этим, у большего числа людей разовьется иммунитет к этому вирусу. С другой стороны, ожидается также, что со временем вирус изменится в результате антигенного дрейфа, а такие изменения могут означать, что защитная сила иммунитета, развившегося к этой разновидности вируса, может ослабеть по отношению к будущим разновидностям этого вируса. Кроме того, многие люди не были инфицированы вирусом H1N1 во время пандемии и, поэтому, в некоторых странах могут быть такие области, где воздействие пандемии было менее тяжелым и где оно может быть более тяжелым позднее.

На основе имеющихся фактических данных можно считать, что в настоящее время вирус H1N1 продолжает представлять повышенный риск тяжелого заболевания для тех же групп, включая детей раннего возраста, беременных женщин и людей с респираторными и хроническими нарушениями здоровья. Вероятно, мы все еще будем наблюдать случаи тяжелого заболевания как среди людей из групп повышенного риска, так и среди здоровых в других отношениях людей.

Причины свиного гриппа

Вирус свиного гриппа - тройной реассортант вируса гриппа человека, птицы и свиньи. Все вирусы гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству Orthomyxoviridae. Их вирионы имеют округлую или овальную форму с диаметром частиц 80–100 нм. Сердцевина вириона (нуклеокапсид) состоит из спирального тяжа рибонуклеопротеида, покрытого сверху липогликопротеидной оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вириона входят гликопротеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью. Вирус содержит фермент РНК-полимеразу. По антигенной характеристике внутреннего нуклеопротеида (S-антиген) вирусы гриппа подразделяются на типы А, В и С. Вирусы гриппа типа А в зависимости от антигенных свойств гликопротеидов наружной оболочки – гемагглютинина (Н) и нейроаминидазы (N) – подразделяются на подтипы (Н1–3, N1–2). Стандартное обозначение штаммов вируса гриппа А включает: тип вируса, вид хозяина (кроме человека), место выделения, номер штамма, год выделения и формулу гемагглютинина и нейроаминидазы, например А/Калифорния/07/2009(H1N1).

Передается болезнь воздушно-капельным путем.

Восприимчивость имеет возрастной характер. Болеют преимущественно лица младше 30 лет. Общий уровень заболеваемости меньше, чем при "сезонном" гриппе, однако, поскольку обследуют только тяжелых стационарных больных, регистрация неполная.

Патогенез свиного гриппа

Патогнетическая особенность свиного гриппа - способность нового вируса вызывать резкую активацию медиаторов воспаления, что в тяжелых случаях ведет к повреждению альвеолярного эпителия, развитию ОРДС и пневмонии.

Как и любое заболевание инфекционной природы, грипп – результат двустороннего взаимодействия микро- и макроорганизма. Высокая способность к изменению генома вирусов привела к появлению их новых подтипов, обладающих значительно большей способностью, чем классические респираторные вирусы, генерировать нескоординированный воспалительный ответ макроорганизма. Как и в случае осложнённых инфекций бактериальной природы, при гриппе А/H1N1/09 главной движущей силой возникающих в организме системных расстройств служит синдром системной воспалительной реакции. Показано, что в данном случае в качестве ключевых медиаторов воспаления, помимо IL-6, IL-8, IFN-γ, TNF, выступает и ряд других – IL-9, IL-15, IL-17, IL-12p70, секретируемых активированными лейкоцитами.

Важными особенностями течения пандемического варианта гриппа являются более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие вирусной пневмонии с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), а в ряде случаев – шока, почечной дисфункции и коагулопатии потребления. Это требует проведения лечения у части больных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По данным ВОЗ, от 10 до 30% госпитализированных больных гриппом А/H1N1/09 нуждались в лечении в условиях ОРИТ.

В целом, вторичную бактериальную инфекцию диагностировали в 14–29% случаев.

На фоне вирусной пневмонии и ОРДС может развиваться госпитальная пневмония, в этиологической структуре возбудителей которой доминировали неферментирующие грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), энтеробактерии – продуценты беталактамаз расширенного спектра (БЛРС) и метициллинрезистентный стафилококк.

Клиническая картина (симптомы) свиного гриппа

Инкубационный период при данном заболевании составляет от двух до семи дней.

Клинические симптомы схожи с "сезонным" гриппом, в большинстве случаев болезнь протекает доброкачественно, но у части больных возникает гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, диарея).

По данным ВОЗ (январь 2010 г), летальность составляет около 0,9% (среди зарегистрированных тяжелых больных). Среди реанимационных больных она достигает 14-40%.

У ряда пациентов дебют болезни стремительный: от первых симптомов до тяжелого состояния проходит 2-3 дня.

При втором варианте в первые 5-7 дней формируется клиника среднетяжелой формы ОРВИ. К концу первой недели болезни самочувствие пациентов может несколько улучшиться, что создает впечатление мнимого благополучия. На 5–7-й день состояние больных вновь ухудшается, нарастает лихорадка, слабость, появляется сухой кашель и одышка. Именно этот вариант течения болезни преобладает.

Важная особенность пандемического варианта гриппа - более частое и выраженное поражение нижних дыхательных путей, способность к развитию и быстрому прогрессированию острой дыхательной недостаточности вследствие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и пневмонии.

Вначале появляется усиление легочного рисунка, преимущественно в нижних отделах, затем картина нижнедолевой пневмонии. Инфильтрация возникает с одной или одновременно с двух сторон. Далее клиническая и рентгенологическая картина ухудшается стремительно, и через 3-5 часов определяется тотальное затемнение легких.

Характерно быстрое, в течение нескольких часов ухудшение заболевания: нарастает интоксикация, падает сатурация кислорода, нарастают явления гипоксической энцефалопатии и геморрагического отека легких.

В анализах крови чаще регистрируется нормоцитоз или гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, изменения газов крови в виде нарастания декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза.

Диагностика свиного гриппа

Основным диагностическим методом служит ПЦР. Решающее значение в предотвращении летальных исходов пневмоний имеет своевременная диагностика заболевания и стадии дыхательной недостаточности с помощью портативных пульсоксиметров в условиях приемного покоя и терапевтических отделений со своевременным переводом в отделение реанимации ввиду быстрого прогрессирования острой дыхательной недостаточности.

Лечение свиного гриппа

В большинстве случаев пациенты подлежат амбулаторному лечению с применением средств патогенетической и симптоматической терапии. Лечение проводят осельтамивиром, антибиотиками.

Антивирусная терапия в первую очередь показана пациентам с наличием факторов риска неблагоприятного развития болезни:
а) беременность,
б) избыточная масса тела (ИМТ > 30 кг/м2),
в) лица с хроническими заболеваниями лёгких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.),
г) сопутствующие соматические заболевания тяжёлого течения (сахарный диабет, хроническая сердечная, почечная, печеночная недостаточность, приём аспирина, иммуносупрессантов, хроническая алкогольная интоксикация).

Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир.

Осельтамивир применяют перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore.

Взрослым и подросткам 12–17 лет при неосложнённых формах препарат назначают по 75 мг дважды в сутки на протяжении 5 дней. Занамивир у взрослых и детей старше 5 лет используют в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней.

Рекомендуемые дозы осельтамивира суспензии для лечения детей старше 1 года и от 2 до 12 лет

Рекомендуемая доза	Продолжительность курса лечения
40	75 мг 2 раза в день

Рекомендуемые дозы осельтамивира суспензии для лечения детей в возрасте до 1 года

Рекомендуемая доза	Продолжительность курса лечения
>3 до 12 мес	3 мг/кг 2 раза в день	5 дней
1-3 мес	2,5 мг/кг 2 раза в день
0-1 мес	2 мг/кг 2 раза в день

Данные относительно применения осельтамивира для детей в возрасте до 1 месяца отсутствуют

Занамивир может быть применён в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру. Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру.

Следует отметить, что максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен только при начале лечения в первые два дня болезни.

Имеются сведения о том, что у больных с тяжёлыми формами пандемического гриппа A/H1N1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляются более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7–10 дней) наличие вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7–10 дней.

В связи с устойчивостью вируса A/H1N1/2009 к блокаторам М2-белка применение амантадина и римантадина нецелесообразно.

Амбулаторное ведение больных требует проведения регулярного контроля динамики проявлений болезни. Признаками прогрессирования заболевания являются:
– нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более трёх дней,
– появление одышки в покое или при физической нагрузке,
– цианоз,
– кровянистая или окрашенная кровью мокрота,
– боли в груди при дыхании и кашле,
– артериальная гипотония,
– изменение психического статуса.

При появлении вышеперечисленных симптомов необходимы специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар.

Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии следующих критериев:
– тахипноэ более 24 дыханий в минуту,
– гипоксемия (SрO2 30 в 1 мин, SpO2 100 после перевода на самостоятельное дыхание свидетельствует о сомнительном успехе. При значении индекса менее 100 вероятность удачного перевода на спонтанное дыхание достаточно высока.

Перед экстубацией полезно ещё раз провести санацию трахеобронхиального дерева. После отключения от респиратора обязательно следует продолжить подачу увлажненного кислорода через лицевую маску со скоростью потока 4–6 л/мин.

После перевода пациента на полностью самостоятельное дыхание он нуждается в тщательном наблюдении и мониторинге по крайней мере в течение ближайших 24 ч. При этом спонтанный дыхательный объём должен быть не менее 5 мл/кг с частотой дыхания менее 25 раз в минуту. Больные, которым требуется вентиляция более чем 10 л/мин, обеспечить такую вентиляцию без утомления дыхательных мышц, как правило, не могут.

В случае рефрактерного шока, в особенности в сочетании с ОРДС, целесообразно использование низких доз стероидов: гидрокортизон – 300 мг/сут или метилпреднизолон – болюс 1 мг/кг с последующей суточной инфузией такой же дозы.

С учётом характера патологического процесса в лёгких и тяжести состояния пациентам с благополучным преморбидным статусом в первые дни болезни антибактериальные препараты не показаны.

У лиц с синдромом острого повреждения лёгких исключить в момент поступления ассоциацию с бактериальной инфекцией не представляется возможным. Кроме того, в некоторых случаях диагноз гриппа может быть выставлен ошибочно и пневмония связана исключительно с бактериальной инфекцией. В этой связи, наряду с противовирусной терапией, показано назначение антибиотиков по протоколу терапии тяжёлой внебольничной пневмонии, согласно которому должна быть использована комбинация цефалоспоринов 3-й генерации с антипневмококковой активностью (цефтриаксон – 2,0 г/сут или цефотаксим 6,0 г/сут) с макролидами (азитромицин 0,5 г/сут или кларитромицин по 0,5 г дважды в сутки). В качестве альтернативной схемы может быть рассмотрено использование респираторных фторхинолонов – моксифлоксацин 0,4 г/сут или левофлоксацин по 0,5 г два раза в сутки в сочетании с цефтриаксоном или без такового.

При возможности исключения присутствия бактериальной инфекции по клинико-лабораторным признакам и данным микробиологического исследования антибиотики следует отменить. Проведение ИВЛ не должно служить основанием для назначения антибиотиков с профилактической целью.

В случаях развития госпитальной (нозокомиальной), в том числе вентилятор-ассоциированной пневмонии, выбор схемы эмпирической АБТ проводят в соответствии с микробным пейзажем конкретного стационара/отделения и фенотипа резистентности возбудителей. В качестве возможных схем могут быть избраны: карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем), пиперациллин/тазобактам, цефаперазон/сульбактам. При высокой распространённости в ОРИТ MRSA (> 20% в этиологической структуре) к обозначенным препаратам целесообразно добавление ванкомицина или линезолида. При получении результатов бактериологического исследования рассматривается необходимость коррекции избранной стартовой схемы.

Краткое описание клинического ведения пациентов с инфекцией, вызываемой вирусом пандемического гриппа А/H1N1/09

Методы	Стратегия
Диагностика	ОТ-ПЦР предоставляет самый современный и чувствительный способ выявления инфекции. Результаты применения экспресс-тестов по диагностике гриппа ( RIDT) являются непостоянными; отрицательный результат не исключает наличие инфекции гриппа. Следовательно, клинический диагноз в контексте местной активности гриппа должен приниматься во внимание для инициализации лечения.
Антибиотики	В случае пневмонии - практическое лечение внебольничной пневмонии с соблюдением опубликованных руководящих принципов до получения результатов микробиологического анализа (например, 2-3 дня); впоследствии, в случае выявления патогена(ов), проводится терапевтическое лечение.
Противовирусная терапия	Рекомендуется раннее начало лечения с использованием осельтамивира и занамивира. Продление приема осельтамивира (по меньшей мере, в течение 10 дней) и увеличение дозы (до 150 мг для взрослых 2 раза в день) следует предусматривать при тяжелом течении заболевания. Известны спорадические случаи возникновения устойчивости к осельтамивиру; с настороженностью относитесь к случаям, не отвечающим на прием данных препаратов.
Кортикостероиды	Назначать дозу системных кортикостероидов от умеренной до высокой НЕ рекомендуется в качестве дополнительного средства лечения при гриппе H1N1 . Их польза не доказана, а воздействие может быть потенциально вредным.
Борьба с инфекцией	Стандартные меры плюс меры предосторожности по предупреждению передачи воздушно-капельным путем. В случае выполненя манипуляций, связанных с образованием аэрозолей, необходимо использовать защитный респиратор, защиту для глаз, халаты и перчатки и проводить данные процедуры в вентилируемом надлежащим образом помещении, оборудованном естественной и/или принудительной вентиляцией в соответствии с требованиями эпидемиологической безопасности.
Нестероидные противовоспалительные средства, жаропонижающие	Парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей. Избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе.
Кислородная терапия	Контролировать насыщение кислородом и поддерживать Sa02 на уровне выше 90% (в случае беременных женщин—95%) с помощью носовых трубок или маски. Высокая концентрация кислорода может потребоваться при тяжелой форме заболевания.
Беременность	Начинать лечение осельтамивиром на раннем этапе. НЕ лечить с помощью рибавирина. Данные о безопасности использования увеличенных доз противовирусных препаратов отсутствуют. Удостоверьтесь в том, что протвомикробное лечение при вторичной инфекции является безопасным для этой группы пациентов. Избегать применения НПВС. Поддерживать Sa02 на уровне свыше 92-95%. Матери могут продолжать кормить грудью во время болезни, а также при приеме противовирусных препаратов.
Дети	Возможны неспецифические симптомы, поэтому клиницистам необходимо действовать с высокой долей настороженности. Детям нельзя давать аспирин. Необходимо начинать противовирусное лечение на раннем этапе.

Профилактика свиного гриппа

Меры профилактики такие же, как при "сезонном" гриппе. При контакте с больным показан осельтамивир. Вакцины существуют, но они малоэффективны.

В связи с тем, что ни один человек не может предвидеть, какие и сколько циркулирующих вирусов гриппа его инфицируют, наиболее широкую защиту обеспечит трехвалентная сезонная противогриппозная вакцина. Однако в некоторых районах трехвалентная вакцина не доступна, и для предотвращения тяжелого заболевания будет целесообразным вакцинироваться против вируса H1N1.