Тяжелые формы гриппа клинические рекомендации

АД – артериальное давление

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

В/м – внутримышечное введение

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГБ – гипертоническая болезнь

ГПЗ – гриппоподобное заболевание

ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Д.м.н. – доктор медицинских наук

ДЦП – детский церебральный паралич

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИМП – инструкция по медицинскому применению

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ИТЭП – инфекционно-токсическая энцефалопатия

ИФА – иммуноферментный анализ

К.м.н. – кандидат медицинских наук

ЛС – лекарственное средство

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

Мм рт. ст. – миллиметров ртутного столба

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРИ – острая респираторная инфекция

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОРЗ – острые респираторные заболевания

ОССН – острая сердечная и сосудистая недостаточность

ОСТЛ – острый стенозирующий ларинготрахеит

ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией

ПИФ – прямая иммунофлюоресценция

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЦР-РВ – полимеразная цепная реакция в реальном времени

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РНК – рибонуклеиновая кислота

РПИФ – реакция прямой иммунофлуоресценции

РС-инфекция – инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом

РСК - реакция связывания комплементов

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

РФ – Российская Федерация

СМЖ – спинномозговая жидкость

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ТОРИ – тяжелая острая респираторная инфекция

ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром

Уд./мин. – ударов в минуту

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

О₂СТ – содержание кислорода

РО₂ – парциальное давление кислорода

РСО₂ – парциальное давление углекислого газа

рН – водородный показатель

SaО₂ – насыщение кислородом

Определение

Грипп – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся острым началом, лихорадкой (с температурой 38°C и выше), общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.

Терминология

Антигенный дрейф – точечные мутации в гене, связанные с эволюцией и иммуноселективным прессингом, позволяющие новому антигенному варианту вируса ускользать от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъемы заболеваемости.

Антигенный шифт – полная смена гемагглютинина и/или нейраминидазы в результате реассортации генов.

Вероятный случай гриппа – случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки гриппа и эпидемиологическая связь с другим подтвержденным случаем данной болезни.

Гриппоподобное заболевание – случай болезни, для которой характерно острое начало лихорадки выше 38°C, кашель или боли в горле (фарингит) при отсутствии иного диагноза.

Дополнительная смертность – число случаев смерти, превышающее ожидаемое число умерших в определенное время года в местности, охваченной эпидемией.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению , реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Неосложненный грипп – грипп со следующими симптомами: лихорадка, кашель, боль в горле, насморк, генерализованные симптомы (головная боль, недомогание, миалгия, артралгия), а иногда и желудочно-кишечные симптомы, но без каких-либо осложнений гриппа, например, пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома.

Осложненный грипп – грипп, требующий госпитализации и/или с симптомами и признаками инфекции нижних отделов дыхательного тракта (гипоксемия, одышка, легочный инфильтрат), вовлечения центральной нервной системы и/или значительного обострения основного заболевания.

Подтвержденный случай гриппа – случай болезни после лабораторного подтверждения диагноза (любыми стандартизованными в Российской Федерации методами, рекомендованными для диагностики гриппа, доступными для лаборатории, в том числе методом полимеразной цепной реакции, серологическим или вирусологическим методами). Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая.

Противовирусные препараты – средства этиотропного действия, оказывающие прямое ингибирующее действие на вирусную репродукцию, т. е. действие препаратов направлено на определенную вирус-специфическую мишень в цикле размножения вируса.

Тяжелая острая респираторная инфекция – случай заболевания, возникшего в течение предшествующих 7 дней, потребовавшего госпитализации и характеризующегося лихорадкой ≥ 38ºC, кашлем, одышкой или затрудненным дыханием (диспноэ или нехватка воздуха, не связанные с заложенностью носа или с другими видами обструкции верхних дыхательных путей). Может означать новое заболевание, развившееся на фоне основного патологического состояния или болезни с более длительным анамнезом. Не является эквивалентом классической пневмонии и не всегда проявляется в виде пневмонии.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

№ п/п

Критерии качества

Оценка выполнения

Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 20 минут от момента поступления в стационар

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнено определение вируса гриппа методами иммуноферментного анализа и/или полимеразной цепной реакции не позднее 24 часов от момента поступления в стационар

Проведена терапия противовирусными препаратами не позднее 24 часов от момента постановки диагноза

Проведена дезинтоксикационная терапия

Достигнута стойкая нормализация температуры на момент выписки из стационара

№ п/п

Критерии качества

Оценка выполнения

Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 20 минут от момента поступления в стационар

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнено бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

Выполнена пульсоксиметрия не позднее 15 минут от момента поступления в стационар

Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 1 часа от момента установки диагноза

Проведена терапия противовирусными препаратами не позднее 24 часов от момента постановки диагноза

Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при подтверждении бактериальной инфекции)

Проведена дезинтоксикационная терапия

Выполнено ингаляционное введение кислорода до достижения сатурации 92% и более (при сатурации менее 92%)

Выполнена искусственная вентиляция легких (при сатурации менее 86% на фоне ингаляторного введения кислорода)

Выполнено повторное бактериологическое исследование мокроты (при подтверждении бактериальной инфекции)

Выполнена повторная рентгенография органов грудной клетки

Достигнута стойкая нормализация температуры на момент выписки из стационара

Уровень достоверности

Тип данных

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

Хотя бы одно хорошо выполненное квази-экспериментальное исследование

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Уровень убедительности

Основание рекомендации

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Симптомы: лихорадка, кашель, раздражение слизистой глотки (фарингит), ринит, головная боль, боль в мышцах, общее недомогание без одышки и затрудненного дыхания.

Желудочно-кишечные нарушения, такие как диарея и / или рвота, особенно у детей, однако без признаков обезвоживания.

Признаки сердечно-дыхательной недостаточности: одышка, затрудненное дыхание, кровохарканье или окрашенная мокрота, боль в груди, артериальная гипотензия. У детей в пользу прогрессирующей болезни может свидетельствовать учащенное или затрудненное дыхание без другой симптоматики. Признаки гипоксии по данным пульсоксиметрии.

Симптомы, свидетельствующие о поражения со стороны центральной нервной системы: нарушение или потеря сознания, сонливость или трудности пробуждения после сна; периодические или постоянные судороги, резкая мышечная слабость или параличи.

Выводы о репликации вируса, что продолжается, или присоединения вторичной бактериальной инфекции основываются на результатах лабораторных исследований или на клинических признаках (например, продолжительность высокой лихорадки и другой симптоматики более трех дней, сепсис, стремительное ухудшение общего состояния).

Быстрое обезвоживание организма: снижение активности, головокружение, снижение диуреза, психическая заторможенность.

Наиболее частые проявления: одышка, затрудненное дыхание, гипоксия, цианоз, изменения со стороны центральной нервной системы, рентгенологические признаки пневмонии, резкое обезвоживание или признаки вторичных осложнений, таких как почечная или полиорганная недостаточность, септический шок.

Обострение сопутствующих хронических заболеваний, таких как астма, хроническое обструктивное заболевание легких, хронический гепатит или почечная недостаточность, диабет или сердечно-сосудистые нарушения, может стать причиной тяжелых осложнений.

Диагноз гриппа выставляют на основе клинической симптоматики при наличии циркуляции вируса гриппа в популяции. Наиболее чувствительным методом, обеспечивающим точное и быстрое обнаружение инфекции, является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Экспресс-тесты на грипп могут давать быстрые результаты в течение 15 минут или меньше, однако следует учитывать определенную долю ложноотрицательных тестов.

Во время сезона гриппа (определяется как период, когда есть распространение вирусов в популяции) возможен диагноз гриппа следует рассматривать независимо от статуса прививки у таких пациентов:

иммунокомпетентных лиц и лиц с ослабленным иммунитетом (как взрослых, так и детей), в том числе медицинских работников, пациентов с лихорадкой и острым началом; лиц с лихорадкой и обострением хронических болезней легких, младенцев и маленьких детей с лихорадкой без других признаков или симптомов пожилых людей с новыми или ухудшенными симптомами поражения респираторной системы, в частности с обострением застойной сердечной недостаточности или с изменениями психического состояния, с лихорадкой или без нее; тяжелобольных с лихорадкой или гипотермией; госпитализированных в стационар детей и взрослых без горячки и симптомов острого поражения респираторной системы, в которых вскоре после госпитализации остро развивается лихорадка.

В любое время года возможен диагноз гриппа следует рассматривать у лиц (иммунокомпетентных и с ослабленным иммунитетом) с ОРВИ и лихорадкой, которые эпидемически связанные со вспышкой гриппа (например, у медицинского персонала, жителей или посетителей заведений, где есть вспышка гриппа; при бытовых и тесных контактах с лицами с подозрением на грипп; путешественников, вернувшихся из стран, где могут циркулировать вирусы гриппа; участников международных массовых мероприятий, а также пассажиров круизных судов).

Тестирование следует проводить, если результаты могут повлиять на клиническое ведение или процедуры контроля инфекций. Однако при интерпретации результатов клиницисты должны учитывать чувствительность диагностических исследований, клиническую картину у пациента и имеющуюся информацию о циркуляции вируса гриппа в регионе.

Младенцы могут распространять вирусы гриппа в течение 10 дней. Лица с ослабленным иммунитетом могут распространять вирусы в течение нескольких недель или месяцев после заражения. Идентификация гриппа у госпитализированных пациентов или у пациентов с нозокомиальным гриппом может способствовать внедрению мер контроля инфекции для предотвращения и контроля распространения гриппа в больницах. Выявления гриппа уменьшает неуместное применение антибиотиков, облегчает противовирусное лечение и снижает продолжительность визитов в медицинское учреждение, уменьшает использование других лабораторных тестов и расходов на лечение. Однако при наличии сопутствующей бактериальной инфекции, при тяжелом течении гриппа, обусловленным дыхательной или полиорганной недостаточностью показана эмпирическая антибиотикотерапия.

В иммунокомпетентных лиц образцы из дыхательных путей принимают как можно быстрее после начала болезни, желательно в течение 5 дней. Младенцы и маленькие дети часто распространяют вирус гриппа в течение 1 недели. У младенцев и детей младшего возраста оптимальными образцами являются носовые аспираты и мазки; у детей старшего возраста и взрослых — аспираты и мазки из носоглотки. Образцы из ротоглотки (например, мазки из горла) и образцы мокроты могут быть недостаточными для выявления вирусов гриппа человека, но все еще могут давать положительные результаты.

Лица с ослабленным иммунитетом могут выделять вирус гриппа от нескольких недель до месяцев, даже без высокой температуры или симптомов поражения респираторной системы. Поэтому взятие образцов из верхних и нижних дыхательных путей (например, с помощью бронхоальвеолярного лаважа) в течение 5 дней с начала болезни все еще может быть полезным для тестирования этих лиц на грипп.

Образцы из верхних и нижних дыхательных путей следует принимать у пациентов, подвергающихся механической вентиляции легких в течение 5 дней после начала болезни, хотя результаты анализов могут оказаться положительными даже после этого периода. Образцы нижних дыхательных путей включают эндотрахеальные аспираты, смывы, жидкость бронхоальвеолярного лаважа .

Образцы из дыхательных путей следует тестировать на грипп как можно скорее после взятия и хранить в холодильнике (но не замороженными) в ожидании результата теста.

Образцы сыворотки в острой фазе не следует брать с целью диагностики. Для определения титров антител необходимые парные образцы сыворотки, взятые в острую фазу и фазу выздоровления (но результаты нельзя получить своевременно, поэтому они не будут влиять на клиническое ведение).

Для воздействия на клиническое введение рекомендуются тесты на грипп, которые обеспечивают точные и своевременные результаты. ПЦР имеет высокую чувствительность и является чрезвычайно точным для выявления вируса гриппа А и В в клинических образцах из дыхательных путей, и может обеспечить результаты в течение нескольких часов, но во многих клинических учреждениях своевременные результаты не могут быть доступны. Мультиплексная ПЦР может быть использована в некоторых условиях для выявления целого спектра респираторных вирусных патогенов.

Экспресс-тесты на антигены имеют более низкую точность для выявления инфекции вируса гриппа по сравнению с ПЦР или вирусной культурой; таким образом, негативные результаты тестов может быть трудно интерпретировать, хотя эти тесты могут дать результаты в течение от нескольких минут до нескольких часов.

Иммунофлуоресцентные методы часто доступны в лабораториях больниц и имеют умеренно высокую чувствительность и высокую специфичность по сравнению с вирусной культурой, но требуют хорошей техники сбора образцов, наличия флуоресцентного микроскопа и обученного клинического персонала лаборатории. Иммунофлуоресцентное окрашивания секретов дыхательных путей может обеспечить более высокую чувствительность, чем применение стандартных прямых и косвенных методов с использованием флуоресцентных антител или экспресс-тестов на грипп. Наборы для иммунофлуоресцентного исследования нескольких антигенов респираторных вирусов, которые доступны в некоторых заведениях, также помогают выявлять вирусы парагриппа 1-3, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и человеческий метапневмовирус.

Имеющиеся в продаже быстрые тесты для диагностики гриппа широко доступны, просты в использовании, могут использоваться как тесты на месте наблюдения за пациентом, с их помощью можно получить результаты за 10-30 мин. Однако не все клинические образцы подходят для экспресс-тестов на грипп. При использовании тестов следует соблюдать инструкции производителя, вложенной в упаковку. Ни экспресс-тесты на антиген, ни иммунофлуоресцентные анализы не позволяют определить подтип вируса гриппа А.

Характеристика и подробный анализ вирусов гриппа, выделенных в течение внесезонной активности, особенно важные для наблюдения за здоровьем популяции (для мониторинга антигенного дрейфа, выбора вакцины для штамма гриппа, оценки эффективности вакцины против гриппа и появления новых штаммов гриппа). Она также позволяет диагностирование других вирусов, которые могут иметь особое значение для людей с ослабленным иммунитетом. Тестирование противовирусной чувствительности, вероятно, будет иметь все большее значение с течением времени, но сейчас доступно только в ограниченном числе референтных лабораторий. Результаты тестирования противовирусной чувствительности сегодня не доступны своевременно, чтобы внести свой вклад в клиническое лечение.

На сегодня существует немного лекарственных средств с доказанной противовирусной эффективностью в отношении вирусов гриппа. Это занамивир и осельтамивир.

У детей и подростков ( 90%, но в некоторых клинических ситуациях этот предел может достигать 92-95%, например, во время беременности. Для групп населения, проживающих в высокогорных местностях, необходимо применять другие критерии диагностики гипоксемии, но в случае пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) они будут также более чувствительными к тяжелой гипоксемии.

Пациентам с тяжелой гипоксемией необходим значительный поток кислорода (около 10 л / мин), подаваемый через маску. Некоторые пациенты, для которых сложно придерживаться этого назначения (например, дети), могут потребовать более прицельного внимания со стороны младшего медперсонала и членов семьи. В случае, если централизованная система подачи кислорода отсутствует, необходимо предусмотреть наличие кислородных подушек. Кислородную терапию следует проводить в соответствии с действующими медико-технологических документов.

Пациентам, имеющим тяжелую или прогрессирующую клиническую болезнь, включая вирусные пневмонии, дыхательную недостаточность и РДСВ как осложнение гриппа, не следует назначать системные кортикостероиды, если нет других показаний.

Применение кортикостероидов в малых дозах можно рассматривать в случае пациентов с септическим шоком, требующих сосудосуживающих препаратов и с подозрением на надпочечную недостаточность. В случае инфицирования вирусом гриппа длительный прием кортикостероидов или употребления их в больших дозах может привести к серьезным негативным последствиям, включая оппортунистические инфекции и возможную репликацию вируса в течение длительного времени.

Химиопрофилактика гриппа антибиотиками недопустима. Однако следует учитывать, что одно из грозных осложнений гриппа — пневмония — требует скорейшего назначения антибактериальных лекарственных средств. Медицинская помощь при пневмонии, в частности назначение антибактериальных лекарственных средств, должна предоставляться в соответствии с требованиями соответствующих медико-технологических документов.

Прививка против гриппа является основным инструментом для предотвращения заболевания гриппом и противовирусная химиопрофилактика не является альтернативой прививке. В течение эпидемии гриппа противовирусную химиопрофилактику рекомендуется назначать лицам с высокой степенью риска развития осложнений гриппа в течение 2 недель после прививки, прежде чем выработается адекватный иммунный ответ на инактивированную вакцину (на протяжении 6 недель для детей, которые ранее не были привиты и требующие введения 2 доз вакцины) .

Эффективность вакцины против гриппа зависит от возраста, иммунного статуса и соответствия между циркулирующим и вакцинным штаммом вируса. Поскольку вакцины против гриппа не является на 100% эффективными, привитые и непривитые люди могут иметь гриппоподобные симптомы как проявления гриппа или одновременно циркулирующих возбудителей (например, риновирусов, аденовирусов, респираторно-синцитиальный вирусов, парагрипозных вирусов, бокавирусив, коронавирусов, человеческих метапневмовирус, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и бактериальных возбудителей внебольничных пневмоний).

Прием противовирусных лекарственных средств против гриппа необходимо прекратить за 48 ч до введения живых ослабленных вакцин против гриппа. Если это возможно, противовирусные препараты не следует назначать в течение 2 недель после введения живых ослабленных вакцин против гриппа.

Существуют доказательства, что вакцинация медицинских работников снижает смертность у пациентов. Следует прилагать усилия для того, чтобы весь медицинский персонал получал прививки перед каждым сезоном гриппа. Непривитые медицинские работники могут быть источником вируса гриппа.

Вакцина может иметь пониженную эффективность у лиц с ослабленным иммунитетом или в случаях, когда вирус вакцины другой, чем вирус, циркулирующий в популяции на текущий период.

Если человек получил прививку в сезон гриппа, рекомендуется в течение 14 дней, пока не выработались антитела в защитной концентрации, проводить химиопрофилактику противовирусными средствами.

Хотя прививки являются основным способом профилактики, химиопрофилактика также позволяет предотвратить заболевание гриппом. Противовирусная химиопрофилактика должна проводиться всем сотрудникам учреждения, которые не могут получить прививку против гриппа, или каким вакцина противопоказана, или если антигены штаммов вакцины не соответствуют антигенам вирусов, циркулирующих в популяции в текущий период.

Лица, которые имели контакт с больным, но при низкой вероятности осложнений инфекции, противовирусную химиопрофилактику назначать не следует.

Когда вирусы гриппа циркулируют в популяции, противовирусную химиопрофилактику можно назначать лицам с высокой степенью риска развития осложнений гриппа в течение 2 недель после прививки, пока выработается адекватный иммунный ответ на инактивированную вакцину.

Химиопрофилактику следует рассматривать для взрослых и детей от 1 года, которые имеют высокий риск развития осложнений гриппа, и вакцинация против гриппа противопоказана.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации:

1.Краткая информация

Грипп – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.

Возбудитель - РНК-содержащий вирус из семейства ортомиксовирусов.

Характерная особенность вирусов гриппа, в основном типа A, изменчивость антигенов Н и N. Известно 18 типов гемагглютинина (Н) и 11 нейраминидазы (N), определено 115 из 144 субтипов - комбинаций типа гемагглютинина и нейраминидазы.

Изменчивость поверхностных антигенов происходит в виде дрейфа и шифта:

вирус типа A - оба вида изменчивости, поэтому интервалы между эпидемиями 1-2 года;
вирус типа В – только дрейф, не вызывает пандемий, интервал между эпидемиями 2-4 года;
вирус типа С не имеет N-антигена и мало изменчив, не приводит к эпидемическим вспышкам.

Иммунологическая память пожизненно фиксирует все встречи с вирусами гриппа, но анамнестические антитела не активны против изменившихся вирусов.

Фазы патологического процесса:

1. репродукция вируса в клетках органов дыхательной системы;
2. вирусемия;
3. развитие воспалительных процессов в дыхательной системе;
4. возникновение бактериальных осложнений;
5. обратное развитие патологического процесса.

В основе поражения органов ведущую роль играет тропность вирусов к эндотелию сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к геморрагическому синдрому.

Кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии, в альвеолы - геморрагическим токсическим отеком легких.

Отек интерстиция легкого приводит к гипоксемии и гиперкапнии вплоть до недостаточности органов и систем.

Грипп снижает иммунологическую реактивность, способствуя вторичным бактериальным осложнениям, обострению хронических заболеваний, реактивации инфекционных процессов.

Наиболее часто пневмония при гриппе смешанного вирусно-бактериального характера, самая тяжёлая - специфический вирусный гриппозный пневмонит, часто сопровождаемый интерстициальным геморрагическим отеком легкого.

Источник инфекции - больной в остром периоде - первые 5 – 7 дней, реже – реконвалесцент, выделяющий вирус в течение двух недель от начала заболевания.

Механизмы и пути передачи вируса гриппа:

1. Аэрогенный механизм реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями. Радиус рассеивания вируса 2 – 3 м, время жизни капель в воздухе - до 3 секунд.
2. Контактно-бытовой механизм, имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение. Во внешней среде вирус сохраняет вирулентные и патогенные свойства до 7–12 дней.

Варианты интенсивности эпидемического процесса:

спорадическая заболеваемость;
вспышка (независимо от сезона);
сезонный подъем;
эпидемия (продолжительность около 8 недель);
пандемия.

Ежегодно 3 – 5 млн. случаев тяжелых форм гриппа и 250 – 500 тыс. случаев смерти (ВОЗ).

В 2015 – 2016 гг. в структуре умерших от гриппа 71.3% пришлось на возраст 32-64 лет (РФ).

Анализ 7 последних эпидемий показал, что при гриппе A(H1N1) pdm 09 чаще отмечаются летальные исходы.

Грипп повышает смертность от ЗНО (старше 50 лет), энцефалитов и менингоэнцефалитов, сахарного диабета, болезни Паркинсона и иммунодефицитных заболеваний.

J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа

J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа

J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

По течению: Типичное (манифестное); Атипичное (бессимптомное, стертое);

По тяжести: Легкая; Средняя; Тяжелая; Очень тяжелая (гипертоксическая);

По характеру течения: Неосложненное; Осложненное (Специфические или вирус-ассоциированные; Неспецифические осложнения: Бактериальные, Обострение/декомпенсация хронических заболеваний)

2. Диагностика

Контакт с больным гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или не более 7 дней от контакта с пациентом (умершим) с лабораторно подтвержденным диагнозом грипп.

Рекомендуется обратить внимание:

на вакцинопрофилактику гриппа у пациента;
на сроки появления лихорадки и катарального синдрома;
на прием противовирусных препаратов до обращения за медицинской помощью.
на сопутствующие хронические заболевания или иные состояния (беременность).

Общий осмотр: состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие и характер одышки, мокроты, дистанционных хрипов, положение и поведение пациента.

Оценка частоты дыхательных движений (ЧДД), АД, ЧСС, термометрия.

Рекомендуется перкуссия и аускультация легких, сердца, определение голосового дрожания.

Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой:

для неосложненного течения характерен нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз;
при бактериальных осложнениях нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается СОЭ;
для интерстициального вирусного поражения легких характерны лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения.

Общий анализ мочи:

при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет;
при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности, транзиторные невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия.

Идентификация возбудителя гриппа обязательна при:

госпитализации по поводу ОРВИ;
заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода;
очаге ОРВИ в организованных коллективах с 5 пострадавшими взрослыми и одним в инкубационном периоде;
заболевании лица из организации круглосуточного пребывания.

В течение 3 суток манифестации болезни или первый день госпитализации осуществляется забор не менее трех видов материала:

смывы из полости носа и ротоглотки (для ПЦР);
мазки из полости носа и ротоглотки (для ПЦР);
носоглоточное отделяемое (для выделения вируса, ПЦР);
аспираты из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких (при возможности);
аутоптаты легких, трахеи и селезенки (умершие).

Для ранней диагностики и скрининга гриппа используется ОТ-ПЦР и/или ПЦР-РВ, результаты готовы через 4 – 6 часов.

В эпидемиологических целях для массового скрининга определяют антигены вируса гриппа при иммунохроматографическом тестировании, ИФА.

Тесты на основе иммунофлуоресценции (РИФ, ПИФ, РПИФ и др.) применяют для обнаружения в мазках внутриклеточных антигенов только в эпидемиологических целях для массового скрининга.

Исследование в стандартных серологических тестах (РТГА, ИФА и РСК) парных сывороток крови пациента: первая – в день постановки диагноза, вторая – через 2 – 3 недели. Достоверный диагноз - 4-кратное и более нарастание титра специфических антител.

ИФА уступает РТГА по чувствительности и специфичности.

Бактериологическое исследование мокроты и крови для выявления бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами.

Определение газового состава артериальной крови при дыхательной недостаточности:

парциальное давление кислорода (PO₂);
парциальное давление углекислого газа (PCO₂);
рН;
содержание кислорода (O₂CT);
насыщение кислородом (SaO₂);
концентрация HCO₃.

Исследование системы гемостаза при геморрагическом синдроме:

активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ);
протромбиновое время по Квику;
тромбиновое время;
фибриноген.

Исследование электролитного состава крови: натрий, калий, кальций, магний, неорганический фосфор, хлориды.

Исследование маркеров воспалительной реакции:

Пульсоксиметрия для ранней диагностики респираторных нарушений при осложненном течении заболевания.

ЭКГ при осложненном течении заболевания и аускультативных изменениях в сердце.

Характерные для токсикоза изменения (длительность 1 – 2 недели):

снижение и зазубренность зубца Р,
снижение зубца Т в разных отведениях,
относительное удлинение интервала Q-Т,
удлинение интервала Р-Q.

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки показано:

при явлениях бронхита и физикальных признаках поражения легочной ткани;
всем госпитализированным.

Передняя риноскопия и фарингоскопия пациентам с клиническими признаками риносинусита.

Спирометрия рекомендуется пациентам со среднетяжелой и тяжелой формой для оценки состояния аппарата дыхания и ранней диагностики рестриктивных/обструктивных нарушений.

При явлениях менингизма выполняется люмбальная пункция с микроскопией СМЖ.

При подозрении на осложнения консультации:

невролога (менингоэнцефалит),
пульмонолога (пневмония),
гематолога (гематологические изменения и геморрагический синдром),
кардиолога (миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность),
акушера-гинеколога (беременность),
анестезиолога-реаниматолога (при неотложных состояниях).

Другие ОРВИ негриппозной этиологии
ОРЗ

3. Лечение

Сроки начала лечения гриппа не зависят от отсутствия или задержки результата диагностического тестирования на грипп.

На выбор тактики влияют:

возраст пациента;
характер сопутствующих заболеваний;
клиническая форма болезни;
динамики нарастания симптомов;
тяжесть заболевания;
наличие и характер осложнений.

До принятия решения о тактике ведения больного необходимо установить дефиницию: неосложненный или осложненный/тяжелый грипп.

Показания к госпитализации:

тяжелое и среднетяжелое течение;
проживание в общежитии и в неблагоприятных условиях;
группа риска развития неблагоприятного течения болезни: беременные, родильницы; хронические больные; пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена веществ, хронической болезнью почек или печени, определенными неврологическими состояниями, гемоглобинопатиями, ЗНО, иммунодефицитами, старше 65 лет.

Необходимость пересмотра схемы ведения пациента гриппом при появлении симптомов:

ухудшения снабжения организма кислородом или сердечно-легочной недостаточности;
осложнениях со стороны ЦНС;
лабораторном или клиническом подтверждении текущей устойчивой репликации вируса гриппа или вторичной бактериальной инфекции;
тяжелом обезвоживании.

Диагностическое тестирование на грипп не может задерживать начало лечения.

Препараты прямого противовирусного действия начинают принимать не позднее 48 часов, а занамивир – 36 часов от манифестации болезни.

Наилучший лечебный эффект достигается при начале применения противовирусных препаратов в первые 12 часов от начала болезни.

Препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин) не используются из-за резистентности к ним вирусов.

Показания для незамедлительного приёма селективных ингибиторов нейраминидазы вирусов типа А и В осельтамивира или занамивира: среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая форма.

Осельтамивир 75 мг 2 раза/сутки внутрь 5 дней, при неэффективности 150 мг 2 раза/сутки 10 дней.

При резистентности A(H1N1) или противопоказаниях к осельтамивиру - занамивир 2 ингаляции по 5 мг 2 раза/сутки 5 дней. Резистентности не зарегистрировано.

Умифеновир до еды 200 мг 4 раза/сутки 5 дней. Противопоказан в первом триместре беременности. Не входит в международные КР, но рекомендуется Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний.

Риамиловир 250 мг 3 раза/день не позднее 2 дня болезни, 5-7 дней. Противопоказан беременным и кормящим. Эффективность и безопасность не определены у детей и при ХПН. Не входит в международные КР.

Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг/сутки 5-7 дней. Противопоказан беременным, кормящим, патология лактазной системы. Не входит в международные КР.

Интраназально 5 – 6 раз/день 3 капли интерферона альфа 2b или 2 капли интерферона гамма до 3 дня от начала болезни или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Не входит в международные КР.

Кагоцел 24 мг 3 раза/сутки первые 2 дня, затем 12 мг 3 раза/сутки 2 дня или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при беременности, лактации, патологии лактазной системы. Не входит в международные КР.

Тилорон 125 мг/сутки первые 2 дня или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при беременности и в периоде лактации. Не входит в международные КР.

Меглюмина акридонацетат 4 таблетки в 1, 2, 4, 6 и 8 сутки. Не входит в международные КР.

Оксодигидроакридинилацетат натрия 250 мг в/м № 5 – 7 через 48 часов; при необходимости 500 мг через 18 – 36 часов. Не входит в международные КР.

При отсутствии эффекта в течение 24 часов от препаратов непрямого действия рекомендуются препараты прямого противовирусного действия.

Дезинтоксикационная терапия, объем зависит от степени тяжести заболевания, в амбулаторных условиях проводится перорально, в стационаре – перорально и парентерально.

НПВС при температуре тела выше 38 0 С:

ибупрофен 200–400 мг 3–4 раза/сутки 3–10 дней;
парацетамол 500–1000 мг до 4 раз/сутки.

Рекомендуется назначение отхаркивающих средств при влажном кашле:

ацетилцистеин 200 мг 2 – 3 раза/сутки после еды;
гвайфенезин 200 – 400 мг (10 – 20 мл) 3 – 4 раза/сутки после еды;
бромгексин 8 мг 3 – 4 раза/сутки;
амброксол 30 мг 3 раза/сутки.

Противокашлевые средства рекомендуются пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем:

декстрометорфан;
бутамират 15 мл 4 раза/сутки.

Рекомендуются интраназально сосудосуживающие при остром рините, для профилактики и лечения синусита, евтахиита, отита:

нафазолин 1 – 3 капли 0,05 – 0,1% раствора 3 – 4 раза/сутки;
ксилометазолин 2 – 3 капли 0,1% раствора 4 раза/день;
оксиметазолин 1 – 2 капли 0,025 –0,05% раствора 2 – 3 раза/сутки.

Рекомендуется кислородотерапия при гипоксемии, оптимально SaO₂ 88-95% или PO₂ 55-80 мм рт. ст.

В стационаре рекомендовано проведение интубации трахеи и ИВЛ при острой дыхательной недостаточности, при крайне тяжелых случаях ОРДС проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Для профилактики бактериальных осложнений в стационаре рекомендуется назначение индуктора интерферона оксодигидроакридинилацетата натрия 250 мг в/м № 5 – 7 через 48 часов; при необходимости 500 мг через 18 – 36 часов.

При подозрении на вирусно-бактериальную пневмонию в стационаре рекомендуется антибактериальная терапия.

4. Реабилитация

Реабилитационные мероприятия в разгар болезни или в период ранней реконвалесценции.

Постепенное возрастание дозированных физических и умственных нагрузок.

Применение системных иммуномодуляторов ограничено неблагоприятными клиническими эффектами и не имеет достаточной доказательной базы.

5. Профилактика

Вакцинация групп риска:

старше 60 лет в учреждениях социального обеспечения;
страдающие заболеваниями эндокринной системы, нарушениями обмена веществ, болезнями системы кровообращения, хроническими заболеваниями дыхательной системы, печени и почек;
беременные;
часто болеющие ОРВИ;
медицинские работники;
работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;
воинские контингенты.

Сезонная иммунопрофилактика гриппа заканчивается за 2 – 3 недели до начала эпидемического сезона.

Больной человек наиболее заразен в первые 3-4 дня болезни, дети - 7-10 дней.

В семье пациента необходимо:

изолировать больного;
часто проветривать и проводить влажную уборку;
кипятить и обрабатывать посуду;
мыть руки с мылом после каждого контакта;
носить маски.

Рекомендуется использование антисептиков, УФ-ламп.

Рекомендуется использование одноразовых носовых платков и полотенец.

Одноразовые маски должны меняться каждый час.

В палате не менее двух раз в сутки проводиться влажная уборка, после удаления пациента - заключительная дезинфекция.

Ведение здорового образа жизни.

Профилактика и своевременное лечение сопутствующих заболеваний и состояний.

Проведение химиопрофилактики при контакте с больным гриппом и ОРВИ другой этиологии.

Химиопрофилактика не заменяет вакцинацию против гриппа.

Рекомендуется избирательное использование препаратов с прямым противовирусным действием осельтамивира или занамивира, умифеновира.

Химиопрофилактика противовирусными препаратами из группы селективных ингибиторов нейраминидазы не рекомендуется, если с момента первого контакта прошло более 48 часов.

Рекомендуется использование препаратов интерферона и индукторов интерферона.

Читайте также: