У меня гепатит с и миелома

Краткая аннотация

Мы сообщаем о клиническом случае у 54-летнего пациента с множественной миеломой (ММ) и хроническим гепатитом С. В 2005 году был поставлен диагноз ММ и была назначена химиотерапия. Перед началом лечения был обнаружен хронический гепатит С. Когда пациент обратился в наш институт для получения второго мнения, он проходил терапию гепатита на основе пегилированного а-интерферона (180 мкг/неделю) и рибавирина (1000 мг/сутки). После первого месяца терапии было отмечено снижение белка Бенс-Джонса (BJ), который демонстрировал дальнейшую тенденцию к снижению в течение следующих трех месяцев. Противовирусная терапия была приостановлена спустя шесть месяцев, а оценка спустя 24 недели показала достижение полного вирусологического ответа и стойкую регрессию ММ спустя шестьдесят восемь месяцев после окончания противовирусной терапии. На текущий момент пациент не имеет выраженных признаков ММ и имеет состояние моноклональнаой гаммапатии неопределенного значения (MGUS). В данный момент четко определена связь между ВГС и неходжкинской лимфомой, что объясняет у данных пациентов значительную долю частичной и полной ремиссии в ответ противовирусное лечение ВГС.

Клинический случай

Хорошо известно, что хронический вирусный гепатит С (ВГС) может быть связан с Неходжкинской лимфомой (НХЛ) и что противовирусная терапия может приводить к регрессу НХЛ в формах связанных с ВГС. Мы наблюдали случай тлеющей множественной миеломы (SMM) в сочетании с гепатитом С, в котором явный регресс SMM последовал после успешной противовирусной терапии.

У 54-летней женщины во время рутинного обследования в январе 2005 года выявили моноклональный IgG-k (1,87 г/дл). Проба на белок Бенса Джонса (BJ) оказалась положительной. Поражения костного мозга не было, и биопсия показала 20% инфильтрацию плазматических клеток. Функции почек были нормальными, а значения аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) были повышены. Повышенный уровень АСТ, АЛТ и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) действительно присутствовал с 1985 года, но на тот момент дальнейшие исследования не проводились.

Согласно критериям Durie и Salomon, пациент находился на IA стадии MM, по этой причине не было выбрано терапевтического подхода.

В последующие месяцы уровень BJ постепенно увеличивался, достигнув в сентябре 2005 года 5,7 г/24 ч, что было подтверждено в ходе многочисленных контрольных исследований. Биопсия костного мозга подтвердили инфильтрацию плазматических клеток на 20%, при отсутствии анемии, почечных нарушений, поражений костей. Анализ FISH (флуоресценция гибридизации in situ) выявил делецию 13q14 в 49% плазматических клеток. Пациент начал рассматриваться на стадии IIA MM, после чего была назначено лечение, состоящее из винкристина, адрибластина и дексаметазона (VAD). Перед началом терапии был выявлен хронический ВГС с 1b генотипом и виремией >5×10^5 МЕ. Биопсия печени выявила очаговую перипортальную низкодифференцированную лимфоидную инфильтрацию с незначительным некрозом, низким портальным фиброзом и незначительной степенью активности. Эхография печени показала умеренные диффузные изменения структуры.

На описываемый нами момент пациент обратился в наш институт по поводу получения второго мнения. У нее не наблюдалось симптомов, поэтому химиотерапия против миеломы не считалась необходимой и проводилось противовирусное лечение пегилированным а-интерфероном (ИФН) 180 мкг/нед и рибавирином 1000 мг/день.

Спустя месяц после начала противовирусного лечения наблюдалось выраженное снижение BJ (586 мг/24 ч). Через два месяца была отмечена тенденция к дальнейшему снижению BJ. Противовирусная терапия была прекращена спустя 24 недели (июль 2006 года). В конце лечения провели повторную оценку лечения и отметили достижение устойчивого вирусологического ответа: ВГС РНК (-), АСТ, АЛТ, ГГТ в пределах нормальных значений. В то же время наблюдался значительный регресс миеломы: оценка значения суточной протеинурии попала в диапазон нормальных значений. Моноклональный IgG-k присутствовал, хотя и был снижен до 1,5 г/дл, одновременно с этим все остальные гематохимические параметры были в норме.

Через шестьдесят восемь месяцев после прекращения противовирусной терапии лабораторная картина пациента остается неизменной: MGUS без поражения костной ткани и клинических проявлений; ВГС РНК также отрицательна, с нормальной функцией печени и серологией (Рис. 1).

Несмотря на то, что установлена прослеживающаяся эпидемиологическая связь между ВГС и НХЛ, аналогичная связь в случае миеломы не очевидна: действительно, в ряде исследований, включая случай-контроль, проведенный Bianco, была описана аналогичная ассоциация ВГС в случаях миеломы.

В НХЛ, связанной с ВГС, противовирусная терапия продемонстрировала высокую долю полного или частичного ответа со стороны лимфомы: в 2002 году Hermine описал регрессию у 9 пациентов с ВГС-связанной лимфомы маргинальной зоны селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами (SLVL); в 2005 г. Vallisa сообщил о достижении полного и терапии ВГС.

В последнее время ряд исследований показал, что хронический ВГС является фактором риска острого миелоидного лейкоза, но в настоящее время в литературе не упоминается о регрессии лейкемии после противовирусного лечения. Хотя достоверно более высокая распространенность ВГС у пациентов с гематологическими заболеваниями, отличными от НХЛ, достоверных данных о регрессе данных патологий после проведения противовирусной терапии описано не было.

Наконец, в исследовании Arcaini (2011) сообщалось о влиянии противовирусной терапии ВГС в большой выборке пациентов с лимфомой, подтверждая ответ у 77% пациентов.

На сегодняшний день не сообщается о каком-либо опыте применения противовирусной терапии ВГС с положительным ответом ММ. Четкий ответ, полученный в нашем случае, предполагает возможную роль хронической ВГС-инфекции в развитии ММ, а также возможную связь между вирусологическим ответом и регрессией SММ к MGUS. В тоже время, не стоит забывать, что ИФН оказывает документально подтвержденный антимиеломный, а также антилимфомный эффект — следовательно, исключить прямое действие препарата против SММ невозможно. Улучшение общей выживаемости было продемонстрировано в мета-анализе Fritz. Кроме того, в исследовании Hermine не был выявлен ответ на лечение у группы пациентов получавших ИФН без ВГС. Во многих других исследованиях и опытах гематологический ответ коррелировал с вируснологическим ответом ВГС, но не с терапией на основе интерферона. В заключение, насколько нам известно, это первый описанный случай регресса ММ у пациента с гепатитом С после противовирусного лечения, тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих данных.

Sara Panfilio, Pasqualina D'Urso, Giorgia Annechini, Gianna Maria D'Elia, Federico De Angelis, Caterina Stefanizzi, Alessandro Pulsoni

Department of Cellular Biotechnology and Hematology, Sapienza University of Rome, Italy

Teng CJ, Yu YB инициировал и разработал исследование, собрал и проанализировал данные и написал рукопись. Liu HT, Liu CY, Hsih CH, Pai JT способствовали дизайну исследования, сбору данных и интерпретации данных. Gau JP, Liu JH, Chiou TJ, Hsu HC, Chen PM, Tzeng CH отвечали за лечение пациентов, интерпретацию данных и пересмотр рукописи. Все авторы утвердили окончательный проект.

Цитотоксические средства и стероиды используются для лечения лимфоидных злокачественных новообразований, но эти соединения могут усугубить хронический вирусный гепатит. Для пациентов с множественной миеломой влияние ранее существовавшей инфекции вируса гепатита неясно. Целью данного исследования является изучение характеристик и результатов пациентов с миеломой с хронической инфекцией вируса гепатита.

С 2003 по 2008 год было обследовано 155 пациентов с миеломой для определения их хронических состояний вируса гепатита с использованием серологических тестов на вирусы гепатита В (HBV) и C (HCV). Клинические параметры и конечные переменные были получены с помощью обзора медицинской карты.

Оцененные распространенности хронических инфекций ВГВ и ВГС составили 11,0% (n = 17) и 9,0% (n = 14) соответственно. Характеристики пациентов, которые были носителями вируса гепатита, и теми, кто не был, были похожи. Однако у пациентов-носителей была более высокая распространенность обычных цитогенетических аномалий (64,3% против 25,0%). Кумулятивные показатели уровня 3-4 уровня аланиновой трансаминазы, 30,0% против 12,0% и гипербилирубинемии, 20,0% против 1,6%, также были выше у носителей. В анализе Каплана-Мейера пациенты-носители имели худшую общую выживаемость (медиана: 16,0 против 42,4 месяца). Прогностическая ценность статуса носителей не была статистически значимой при многофакторном анализе, но возраст старше 65 лет, наличие цитогенетических аномалий, уровень бета-2-микроглобулина более 3,5 мг / л и креатинин сыворотки уровень более 2 мг / дл был независимым фактором, связанным с плохим прогнозом.

Миеломные пациенты с хроническими вирусными инфекциями гепатита могут быть отдельной подгруппой, и тщательный мониторинг побочных эффектов печени должен быть обязательным.

Множественная миелома — это В-клеточная злокачественность, характеризующаяся пролиферацией клональных плазматических клеток в костном мозге. Клинически он часто представляет собой гиперкальциемию, почечную дисфункцию, анемию и инвалидность костей.1 С момента введения комбинированной химиотерапии, состоящей из мелфалана и преднизолона (МП) в 1960-х годах, стероиды стали основой лечения множественной миеломы. За последнее десятилетие произошло резкое увеличение терапевтических возможностей для лечения множественной миеломы. Эти новые агенты повышают эффективность и улучшают выживаемость. Тем не менее, стероиды остаются основным компонентом в этих новых режимах. Однако цитотоксические агенты и иммуносупрессивная терапия, такие как использование стероидов, могут приводить к неконтролируемой репликации вирусов гепатита с последующим преувеличенным иммунологическим ответом на инфицированные вирусом гепатоциты, которые могут спровоцировать реактивацию или острое обострение хронической инфекции вируса гепатита. 3 На самом деле ранние исследования показали, что даже использование только стероидов может оказывать пагубное воздействие на пациентов с хроническими инфекциями вируса гепатита.4

У пациентов с лимфомой наблюдается большая частота реактивации вируса гепатита В (HBV) при лечении стероидами и цитотоксическими агентами; такая реактивация может быть фатальным осложнением.5 Takai et al. сообщили, что у 601 пациента с гематологическими злокачественными новообразованиями частота инфицирования печени после химиотерапии у пациентов с хронической инфекцией HBV, то есть носителей HBV, была значительно выше, чем у не-носителей, что свидетельствует о том, что хроническая инфекция вируса гепатита может мешать химиотерапии и влияют на результаты этих пациентов.6 Другое исследование, в котором исследовались хронические инфекции HBV у пациентов с диффузным большим В-клеточной лимфомой, показало, что общая выживаемость пациентов-носителей с печеночной дисфункцией была значительно короче, чем у пациентов без дисфункции печени.7 Напротив, значительная печеночная дисфункция и реактивация вируса гепатита С (HCV) являются менее распространенными среди инфицированных HCV пациентов, получавших химиотерапию при гематологических злокачественных новообразованиях.3,8 Тем не менее, серопозитивность HCV, как сообщается, является значимым фактором риска смертности от рецидивов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (SCT) .9 Несмотря на обилие res ранние исследования влияния гепатита на лимфоидные злокачественные опухоли, в предыдущих исследованиях было включено лишь небольшое число пациентов с множественной миеломой, а сообщения о влиянии хронической инфекции вируса гепатита у пациентов с множественной миеломой отсутствуют.

Тайвань является эндемическим районом для ВГВ и ВГС с преобладанием 17,3% и 4,4% соответственно.10 Мы ранее сообщали о более высокой хронической заболеваемости HBV (23,5%) у пациентов с неходжкинской лимфомой, тогда как распространенность хронического HCV инфекция была сходной с таковой у общей популяции (4,8%) 11. Целью настоящего исследования было оценить распространенность хронических инфекций вируса гепатита и исследовать их характеристики и прогностическое значение в последовательной серии пациентов с миеломой.

С января 2003 года по декабрь 2008 года 222 последовательных пациента с множественной миеломой были диагностированы в Больнице общей жизни ветеранов в Тайбэе, третичном медицинском центре на Тайване. После исключения случаев без серологических результатов теста на вирусы гепатита, 155 пациентов (69,8%) были зачислены на анализ. Диагноз множественной миеломы основывался на критериях, предложенных Международной рабочей группой по миеломе, 12, и все пациенты были поставлены при постановке диагноза в соответствии с Международной системой постановки. Пациенты с диагнозом моноклональной гаммопатии неопределенного значения или ПОЭМС (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональная гаммапатия и синдром кожи) были исключены из этого исследования. Переменные, касающиеся клинических характеристик, лабораторных данных и отчетов о патологии, были получены из базы данных госпитализации с помощью обзора медицинской карты. Это исследование было одобрено Управлением по надзору за исследованиями в больнице ветеранов Великой Отечественной войны.

Обычный цитогенетический анализ проводили с использованием образцов костного мозга, собранных при диагностике с использованием метода окрашивания по методу Гемзе. Было исследовано не менее 20 метафазных клеток. Было установлено, что у пациента была цитогенетическая аномалия, если наблюдалось одно из следующих симптомов: 1) минимум две митотические клетки с усилением той же хромосомы или с той же структурной аномальностью или 2) три митотические клетки с потерей той же хромосомы. Если диагностическая аспирация давала менее 20 метафазных клеток, то для выполнения этого требования обычно указывалось повторное устремление.

Общая стратегия лечения в этом исследовании придерживалась предложений по множественной миеломе в международных руководящих принципах лечения.13 Вкратце, для пациентов, которые были пересажены, наиболее эффективными были индукционная химиотерапия, состоящая из винкристина, доксорубицина и дексаметазона (ВАД) и талидомидных схем широко используемые методы фронтальной терапии. Гематопоэтические стволовые клетки собирали после четырех-шести циклов индукционной терапии, а затем аутологичные трансплантации протекали с режимами кондиционирования на основе мелфалана. Для тех пациентов, которые были недоступны трансплантации, химиотерапия, состоящая из MP с талидомидом или без талидомида, была предпочтительным режимом. Талидомид также использовался в рецидивирующих или огнеупорных условиях, отдельно или в сочетании с химиотерапией. Тайваньское национальное медицинское страхование компенсировало стоимость использования бортезомиба у рецидивирующих или тугоплавких пациентов с миеломой с 2007 года. Было установлено, что бортезомиб обычно назначается как один агент или в сочетании с дексаметазоном. Леналидомид не был доступен на Тайване на протяжении всего периода обучения. Радиотерапия и дополнительные процедуры, такие как бисфосфонат, давались как клинически.

HBsAg и антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) были обнаружены серологически с использованием иммуноферментных анализов микрочастиц (IMx-Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA и MEIA, Abbott IMx HCV версии 3.0, США) .11 Определены пациенты-носители как люди, у которых были положительные тесты на серологию для HBsAg или анти-HCV. Существование антител к поверхностным (анти-HB) или центральным (анти-HBc) антигенам HBV и вирусным нагрузкам HBV и HCV обычно не проверялось у всех пациентов. Такие проверки проводились по усмотрению лечащих врачей. Оценка нежелательных явлений, связанных с гепатобилиарной системой, основывалась на общих критериях терминологии для неблагоприятных событий (CTCAE), версия 3.0. Лабораторные данные по аланиновой трансаминазе (АЛТ), аспартат-трансаминазе (АСТ) и общим уровням билирубина были получены при диагностике и на протяжении всего курса лечения.

В июне 2013 г. в Стокгольме (Швеция) прошел 18-й по счету конгресс Европейской гематологической ассоциации (EHA). Делегация из России на конгрессе была представлена ведущими отечественными специалистами в области онкогематологии. Своими впечатлениями о мероприятии мы попросили поделиться одного из участников форума профессора кафедры онкологии и гематологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, доктора медицинских наук Сергея Вячеславовича Семочкина.

— Какие доклады в рамках конгресса вам были наиболее интересны, чему они были посвящены? Как в целом вы оцениваете уровень мероприятия?
— Европейская гематологическая ассоциация (EHA) была создана в июне 1992 г. и с 1994 г. ежегодно в июне проводит Конгресс в одной из Европейских стран. Целями организации является поощрение передового опыта в области клинической практики, научных исследований и непрерывного медицинского образования. По традиции Конгресс ЕНА является одним из самых представительных международных форумов, посвященных проблемам экспериментальной и клинической гематологии.

В течение 4 дней ведущие мировые специалисты делали научные доклады, читали образовательные лекции, проводили круглые столы и симпозиумы, посвященные проблемам диагностики и лечения миело- и лимфопролиферативных заболеваний, трансплантации стволовых гемопоэтических клеток, патологии гемостаза и анемических синдромов. В качестве наиболее интересных сообщений хотелось бы выделить доклады таких ученых, как Seishi Ogawa из Японии, посвященный достижениям в области молекулярной генетики миелодиспластических синдромов (МДС), G.F. Sanz из Испании, осветивший риск-адаптированную терапию МДС, Lars Bullinger из Германии о генетических подходах к терапии острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) у взрослых, Martin Schrappe из Германии о проблеме современного лечения острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков и доклад Sagar Lonial из США, касающийся лечения рецидивирующей и рефрактерной множественной миеломы.

— Среди главных вопросов, которые рассматривались на форуме, была борьба с множественной миеломой. Что это за заболевание, насколько оно распространено?
— Множественная миелома — второе по распространенности онкологическое заболевание крови. По оценкам экспертов, в настоящее время в мире насчитывается около 1 млн человек, страдающих миеломой. Что касается причин ее возникновения, то они до сих пор до конца не изучены. Есть исследования, подтверждающие влияние генетических факторов и некоторых химических веществ: нитратов, пестицидов, бензола на развитие миеломы. Это проявляется увеличением частоты заболеваемости в семьях больных миеломой и в профессиях, которые постоянно контактируют с перечисленными веществами: пожарные, фермеры, парикмахеры. Однако к этим данным следует относиться с осторожностью, для окончательных выводов требуются дополнительные исследования.

— На конференции прозвучало, что первый препарат для лечения миеломы был разработан и внедрен в России. Насколько эффективна современная терапия, что изменилось в подходах к пониманию причин развития и лечения этого заболевания?
— Первый препарат для лечения миеломы, сарколизин, был синтезирован в России в 60-х годах прошлого столетия, спустя несколько десятков лет после описания заболевания. До этого эффективного лечения миеломы не было, средняя продолжительность жизни больных составляла 17 месяцев. Одновременно с сарколизином в России в Англии был изобретен его изомер — мелфалан. В течение последующих 30 лет лечение миеломы ограничивалось применением химиотерапии. Выживаемость пациентов выросла в 2 раза. Эти препараты до сих пор используются для лечения пациентов, которым не показана трансплантация костного мозга.

Трансплантация является одним из действенных видов терапии, но, к сожалению, доступна не всем пациентам: миелома — болезнь второй половины жизни, и многие больные не в состоянии перенести тяжелую операцию из-за сопутствующих заболеваний. Так что химиотерапия остается важнейшим способом лечения миеломы. Начиная с 2000-х годов, в арсенале врачей появились новые лекарства с иными механизмами действия — иммуномодуляторы и ингибиторы протеасом, которые позволили увеличить продолжительность жизни до 6-7, а в отдельных случаях — до 20 лет. Это данные США и Европейских стран, где пациентам доступны инновационные лекарственные средства, включая следующие поколения иммуномодуляторов и ингибиторов протеасом.

— Есть ли различия в подходах к лечению множественной миеломы и миелодиспластического синдрома в России и за рубежом? Какие препараты используются при лечении российских пациентов?
— В России существенный прорыв в терапии произошел после внедрения программ льготного лекарственного обеспечения в 2006 г., благодаря которому стал повсеместно доступен бортезомиб.

Мы рассчитываем, что следующим шагом правительственных структур будет последовательное и повсеместное внедрение стандартов терапии, соответственно, и пересмотр федеральной программы высокозатратных нозологий, которая поможет преодолеть возникшую стагнацию в лечении пациентов с миеломой.

Возможности терапии миелодиспластического синдрома в России и странах Европы и США также отличаются. За рубежом в последнее время широко применяются гипометилирующие препараты, благодаря которым прогноз для пациентов с миелодиспастическим синдромом (МДС) и острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) существенно улучшился. Если в 70-е годы общая 5-летняя выживаемость при ОМЛ для пациентов 16-60 лет была 5%, то, благодаря внедрению в клиническую практику трансплантационных техник, она выросла в разы. Для пациентов, которым не подходит этот вид терапии, и те, которые ожидают донора, прогноз могут изменить только гипометилирующие препараты (азацитидин, в ряде случаев — децитабин).

Для терапии пациентов с синдромом делеции 5q (одна из форм МДС) в этом году был одобрен иммуномодулятор леналидомид сначала в США, а затем и в Европе. В России это показание пока не зарегистрировано. Что касается гипометилирующих агентов, то пока, к сожалению, они применяются не столь широко, как это требуется для больных, что связано с парамедицинскими причинами. В связи с этим наши пациенты имеют худший прогноз и более высокую опасность развития ОМЛ, заболевания, отличающегося быстрым течением, угрожающим жизни пациентов.

— Какие сегодня существуют подходы к лечению вялотекущей множественной миеломы?
— Вялотекущая, или тлеющая миелома — это заболевание, которое у большинства пациентов характеризуется длительным бессимптомным течением. Общее состояние человека в целом не страдает, не возникает осложнений со стороны костной системы. По статистике, в течение первого года после диагностики тлеющая миелома трансформируется в активную (симптоматическую) миелому лишь в 10-25% случаев. Поэтому стандартным подходом считается динамическое наблюдение: исследование уровня парапротеина в сыворотке крови и моче каждые 3-6 мес. и рентгенологическое обследование костей скелета 1 раз в год. Лечение, как правило, начинают при появлении признаков активной множественной миеломы, таких как гиперкальциемия, почечная недостаточность, прогрессирующая анемия, поражение костей и учащение инфекций.

Выжидательная тактика вполне оправдана, поскольку исследования по лечению тлеющей миеломы, в частности с помощью мелфалана, не показали преимущества по сравнению с наблюдением без терапии. Вместе с тем, представленные новые данные свидетельствуют о том, что раннее начало лечения тлеющей миеломы у пациентов с высоким риском трансформации в активную форму улучшает долгосрочный прогноз — повышает выживаемость этих больных. Обнадеживающие результаты продемонстрировало исследование, в котором изучалась эффективность комбинации иммуномодулятора леналидомида и дексаметазона. По сравнению с выжидательной тактикой, данная терапия позволила улучшить 5-летнюю общую выживаемость больных с тлеющей миеломой с 79 до 94%. Внедрение в практику данной технологии лечения затрудняется из-за сложности выявления таких пациентов — с высоким риском трансформации в активную миелому.

— Можно ли преодолеть резистентность к существующей терапии?
— На современном этапе развития медицинской науки существуют эффективные способы лечения множественной миеломы, которые приводят к длительной стойкой ремиссии. Но даже после самого успешного лечения неизбежно возникает рецидив заболевания. Одним из эффективных способов преодоления резистентности к предшествующей терапии является кардинальная смена лекарственных средств — назначение препаратов с иным механизмом действия. Например, если в качестве первой линии терапии мы используем ингибитор протеосом бортезомиб (75% ответов на его комбинацию с мелфаланом и преднизолоном), то в случае рецидива назначение препарата с иным механизмом действия — иммуномодулятора леналидомида — позволяет практически воспроизвести первоначальный ответ на терапию (73%). В то время как повторное назначение исходной схемы с бортезомибом эффективно менее чем у половины больных (41%).

— Если раньше, основной целью лечения было продление периода ремиссии, то сегодня приоритеты поменялись и главная цель, которая ставится при разработке нового поколения препаратов — полное излечение от миеломы. Насколько это возможно? Если да, то когда можно ждать появления в медицинской практике таких препаратов?
— Действительно, в ближайшее время ожидается регистрация совсем новых препаратов, которые позволят преодолеть резистентность к текущим стандартным опциям лечения. Проводится большое количество клинических исследований, в ходе которых изучается противомиеломная активность десятков химических и биологических веществ и соединений. Пожалуй, можно рассчитывать, что в ближайшие 1-2 года появится, как минимум, 3 новых препарата, которые на сегодняшний день находятся на финальной стадии клинических испытаний.

В частности, в США уже зарегистрирован иммуномодулирующий агент третьего поколения — помалидомид. Большой интерес существует к еще одному новому препарату, получившему название этанерсепт. Это моноклональные антитела к гликопротеину CN1, который с высокой плотностью экспрессируется на поверхности клеток множественной миеломы и практически отсутствует на здоровых клетках. Доказано, что его применение в качестве монотерапии способно сдерживать рост опухолевых клеток у пациентов с рецидивирующей формой миеломы. Лабораторные исследования показали, что комбинация этих антител и леналидомида усиливают действие друг друга — являются синергичными. Это нашло клиническое подтверждение: у 80-90% больных получен ответ на терапию комбинацией из леналидомида, дексаметазона и этих антител. Сейчас действие препарата изучается в ходе клинических исследований III фазы.

И, наконец, появился новый ингибитор протеосом — карфилозомиб. Препарат относится к другому классу химических веществ, нежели бортезомиб, и свободен от его основного дозо-лимитирующего побочного эффекта — нейротоксичности. Отсутствие проявлений сенсорной и моторной нейропатии было доказано как в лабораторных условиях на животных, так и клинически, при его длительном применении у больных с рецидивирующей и рефрактерной множественной миеломой.

Число заболевших множественной миеломой в мире растет, как, впрочем, и других опухолевых болезней.

"Множественная миелома - это тяжелое онкогематологическое заболевание, жертвами которого становятся в основном люди старшего возраста, - говорит сопредседатель Союза пациентов Ян Власов. - Чем человек старше, тем меньше у него сил противостоять тому или иному недугу, тем более - злокачественному. Пожилые люди недолго выдерживают борьбу со страшной болезнью, не имея для этого достаточно сил и средств, хотя и считается, что они должны находиться под особой защитой государства".

Правда, здесь важно отметить, что в последние годы миелому стали диагностировать и у более молодых пациентов. Около 6% больных - это люди не старше 40 лет. "Миелома поражает плоские кости и позвоночник, - рассказал "РГ" руководитель гематологической клиники Российского НИИ гематологии и трансфузиологии Кудрат Мугутдинович Абдулкадыров. - Появляются боли, патологические множественные переломы костей. Опухолевая ткань разрастается в черепе, ребрах, тазу, в позвоночнике. Из-за разрушения костей в крови увеличивается количество кальция, который может откладываться в почках. При этом у пациентов снижается иммунитет, а значит, растет риск возникновения инфекционных болезней".

Вплоть до конца прошлого века заболевание считалось безнадежным: использовавшиеся в то время лекарства приводили к улучшению состояния пациентов, препятствовали тяжелым осложнениям, однако средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляла 2-3 года. Коренной перелом наступил в начале 2000-х годов, когда начали появляться разработки и лекарства, позволяющие обеспечивать более эффективное лечение больных миеломой. В последнее десятилетие прогноз существенно изменился в лучшую сторону: появились лекарственные средства, которые длительно сдерживают рост опухоли, укрепляют костную ткань, снижают боли.

По оценкам американских ученых, пациенты, принимающие инновационные средства с различными механизмами действия - иммуномодуляторы и ингибиторы апоптоза, смогут жить от времени постановки диагноза десятилетия. Тому уже сейчас есть примеры: в странах Европы и США, где больные множественной миеломой централизованно снабжаются как минимум двумя препаратами с различным механизмом действия, удалось увеличить среднюю продолжительность жизни пациентов с множественной миеломой до 6-7 лет, в отдельных случаях - выше 15 лет, а также существенно повысить ее качество, обеспечивая даже сохранение работоспособности больных.

"К сожалению, в России больные множественной миеломой, резистентные к доступным по программам лекарственного обеспечения препаратам, в большинстве своем умрут, не получив лекарства, способного значительно продлить им жизнь и сохранить трудоспособность, - говорит президент межрегиональной общественной организации инвалидов "Общество пациентов с онкогематологическими заболеваниями" Евгений Гольберг. - Пациенты с множественной миеломой имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение за счет федеральной программы "Семь нозологий", но только одним лекарством. Те же, которым оно уже не помогает, должны быть обеспечены за счет средств регионального бюджета. Как итог - выделение таких лекарств зависит от возможностей региона. Есть примеры, когда лекарства выделяются оперативно и жизнь больного оказывается вне опасности, иногда решение затягивается, часто - с трагическими последствиями. На практике региональные департаменты здравоохранения зачастую отказывают больным в дорогостоящих лекарствах, мотивируя отказ отсутствием средств в региональных бюджетах".

Так случилось с Владимиром Яковлевым, обратившимся в управление здравоохранения администрации города Владимира с просьбой об обеспечении иммуномодулятором последнего поколения, не входящим в Перечень федеральной программы. Он скончался вскоре после получения ответа на свое письмо: "В предоставлении препарата отказано в связи с лимитированным выделением денежных средств для региональных льготополучателей, а также ввиду того, что данный препарат относится к дорогостоящим".

Показательна история борьбы и смерти Елены Сергеевой из Краснодара, страдавшей от множественной миеломы. Она обращалась с просьбой о помощи в обеспечении лекарственным препаратом ко всем - по месту жительства, в министерство здравоохранения, к президенту РФ. Но Елена умерла, так и не получив ни лекарства, ни даже ответа из департамента здравоохранения Краснодарского края, куда было переслано ее письмо из администрации президента РФ.

Еще одна история: у хирурга Алексея Рудича из Воронежа, спасшего жизни многих людей, обнаружили множественную миелому. Несколько лет он лечился за счет государства, но потом опухоль "привыкла" к препарату, и понадобилось его сменить. Однако нужного лекарства в государственной программе не предусмотрено, и болезнь стала прогрессировать.

Таких пациентов, как Владимир, Елена или Алексей, в нашей стране тысячи. И все они нуждаются в современных дорогостоящих препаратах. Региональные органы власти, которые по действующему законодательству должны обеспечивать ими пациентов, не могут это сделать для всех нуждающихся, ведь они ограничены бюджетами, находящимися в их распоряжении. Так что пациентам остается только надеяться на решение проблемы на федеральном уровне. "В адрес Минздравсоцразвития России только за последние несколько месяцев было направлено несколько десятков писем-ходатайств от ведущих гематологов страны относительно расширения федеральной программы, которая несет надежду на жизнь, - продолжает Гольберг. - Граждане России, нуждающиеся в необходимых им, но не вошедших в льготные перечни ЛС, все еще остаются изгоями в вопросах получения лекарственной помощи. Жизнеспасающими лекарствами их обеспечивают редко и выборочно, после многократных обращений пациентов в различные инстанции на региональном уровне".

В октябре прошлого года президент РФ Дмитрий Медведев заявил о готовности рассмотреть вопрос о расширении программы "Семь нозологий", в рамках которой сегодня бесплатно получают дорогостоящие лекарства около 80 тысяч тяжелобольных россиян. Объединения, соблюдающие интересы пациентов, предложили Минздравсоцразвития России расширить программу "Семь нозологий".

"Мы подготовили список и направили в Минздравсоцразвития России сразу после Нового года. С большим вниманием ожидаем решения, - отметил сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев. - Надеемся, что решение будет положительным, и для многих тяжелобольных пациентов забрезжит свет надежды".