Унифицированный протокол по гриппу

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

от 17 сентября 2019 года N 1839-п

О маршрутизации взрослых, больных ОРВИ, гриппом и пневмонией, при оказании медицинской помощи в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг.

Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 916н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология", в целях дальнейшего совершенствования оказания пульмонологической помощи населению Свердловской области, повышения доступности и качества лечения больных тяжелыми формами внебольничной пневмонии, гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (далее - ОРВИ) приказываю:

1) перечень медицинских организаций, осуществляющих оказание медицинской помощи взрослым, больным ОРВИ, гриппом и пневмонией, в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг. в условиях круглосуточного стационара (приложение N 1);

2) унифицированный протокол оказания медицинской помощи взрослым пациентам с ОРВИ и гриппом (приложение N 2);

3) схему ведения больных с тяжелой формой пандемического гриппа A, осложненного пневмонией (приложение N 3);

4) критерии перевода больных с тяжелыми формами ОРВИ, гриппа, пневмонии из учреждений здравоохранения первого уровня в межмуниципальный медицинский центр (приложение N 4);

5) критерии перевода больных с крайне тяжелыми формами ОРВИ, гриппа, пневмонии из межмуниципального медицинского центра в ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1" (приложение N 5);

6) памятку для населения по профилактике и лечению ОРВИ и гриппа (приложение N 6).

2. Руководителям медицинских организаций, осуществляющих оказание медицинской помощи взрослым, больным ОРВИ, гриппом и пневмонией, в срок до 01.11.2019:

1) организовать оказание медицинской помощи взрослым, больным ОРВИ, гриппом и пневмонией, в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг. в соответствии с приложениями N 1 - N 4 к настоящему Приказу;

2) назначить специалиста, ответственного за организацию оказания медицинской помощи взрослым, больным ОРВИ, гриппом и пневмонией, в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг., и проинформировать об этом курирующий межмуниципальный медицинский центр;

3) разместить в подразделениях медицинской организации и на ее сайте памятку для населения по профилактике и лечению ОРВИ и гриппа;

4) направить специалистов на обучающие семинары (вебинары) по оказанию медицинской помощи больным ОРВИ, гриппом и пневмонией в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг.;

5) организовать ознакомление профильных специалистов медицинской организации с приложениями N 1 - N 3 настоящего Приказа под роспись.

3. Главным врачам медицинских организаций, в структуре которых организованы областные, межмуниципальные и городские медицинские центры, в срок до 01.11.2019:

1) организовать оказание медицинской помощи взрослым, больным ОРВИ, гриппом и пневмонией, в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг. в соответствии с приложениями N 1 - N 5 к настоящему Приказу;

2) назначить специалиста, ответственного за организацию оказания медицинской помощи взрослым, больным ОРВИ, гриппом и пневмонией, в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг., и проинформировать об этом главного терапевта Министерства здравоохранения Свердловской области и прикрепленные медицинские организации первого уровня;

3) направить специалистов на обучающие семинары (вебинары) по оказанию медицинской помощи больным ОРВИ, гриппом и пневмонией в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг.;

4) разместить в подразделениях медицинской организации и на ее сайте памятку для населения по профилактике и лечению ОРВИ и гриппа;

5) ознакомить профильных специалистов медицинской организации с приложениями N 1 - N 4 настоящего Приказа под роспись.

4. Начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Д.А. Демидову, начальникам ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 31" ФМБА России г. Новоуральск, ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 91" ФМБА России г. Лесной, ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 32" ФМБА России г. Заречный, ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 121" ФМБА России г. Нижняя Салда в срок до 01.11.2019 организовать в подведомственных медицинских организациях:

1) оказание медицинской помощи взрослым, больным ОРВИ, гриппом и пневмонией, в эпидемический сезон 2018 - 2019 гг. в соответствии с приложениями N 1 - N 5 к настоящему Приказу;

2) назначение специалиста, ответственного за организацию оказания медицинской помощи взрослым, больным ОРВИ, гриппом и пневмонией, в эпидемический сезон 2018 - 2019 гг., и проинформировать об этом главного терапевта Министерства здравоохранения Свердловской области;

3) направление специалистов на обучающие семинары (вебинары) по оказанию медицинской помощи больным ОРВИ, гриппом и пневмонией в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг.;

4) ознакомление профильных специалистов медицинской организации с приложениями N 1 - N 4 настоящего Приказа под роспись;

5) размещение в подразделениях медицинской организации и на ее сайте памятку для населения по профилактике и лечению ОРВИ и гриппа.

5. Главным внештатным специалистам Министерства здравоохранения Свердловской области А.Л. Левиту, И.В. Лещенко, В.П. Попову, И.Б. Пушкареву, М.В. Холманских в срок до 01.11.2019:

1) провести оценку готовности профильных подразделений медицинских организаций Свердловской области к оказанию медицинской помощи взрослым, больным ОРВИ, гриппом и пневмонией, в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг. в соответствии с федеральными Порядками, стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями;

2) подготовить аналитическую записку в адрес Заместителя Министра здравоохранения Свердловской области И.Й. Базите с предложениями по организации оказания медицинской помощи взрослым, больным ОРВИ, гриппом и пневмонией, в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг. профильными подразделениями медицинских организаций.

6. Настоящий Приказ опубликовать на "Официальном интернет-портале правовой информации Свердловской области" (www.pravo.gov66.ru) в течение 10 дней со дня его принятия.

7. Копию настоящего Приказа направить в Главное управление Министерства юстиции Российской Федерации по Свердловской области и Прокуратуру Свердловской области в течение семи дней с момента опубликования.

8. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на Заместителя Министра здравоохранения Свердловской области И.Й. Базите.

Приложение N 1. Перечень медицинских организаций, осуществляющих оказание медицинской помощи взрослым, больным ОРВИ, гриппом и пневмонией, в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг. в условиях круглосуточного стационара

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 17 сентября 2019 г. N 1839-п

* ГБ - городская больница, ГО - городской округ, МО - муниципальное образование, МР - муниципальный район, РБ - районная больница, ЦГБ - центральная городская больница, ЦРБ - центральная районная больница.

Наименование курирующего межмуниципального медицинского центра

Наименование медицинских организаций, прикрепленных к межмуниципальному медицинскому центру для курации

Муниципальные образования, закрепленные за курирующей медицинской организацией

Роспотребнадзор (стенд)

23 сентября 2009 г.

Санкт-Петербург
НИИ гриппа РАМН

Председательствовал: Г.Г.Онищенко - руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Киселев О.И. - директор НИИ гриппа РАМН
Ракитин И.А. - руководитель территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по г. Санкт-Петербургу.
Коржаев Ю.Н. - главный врач ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Санкт-Петербурге"
Горбанев С.А. - руководитель территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ленинградской области
Цыбалова Л.М. - зам. директора НИИ гриппа СЗО РАМН
Маринич И.Г. - зав. лабораторией эпидемиологии гриппа
Карпова Л.С. - ведущий научный сотрудник НИИ гриппа РАМН
Грудинин М.П. - зав. лабораторией молекулярной вирусологии и генной инженерии
Зарубаев В.В. - зав. лабораторией молекулярных основ химиотерапии вирусных инфекций НИИ гриппа РАМН
Ерофеева М.К. - зав. лабораторией испытаний новых средств защиты от вирусных инфекций НИИ гриппа РАМН
Смородинцева Е.А. - старший научный сотрудник НИИ гриппа РАМН
Кривицкая В.З. - ведущий научный сотрудник НИИ гриппа РАМН
Коновалова Н.И. - старший научный сотрудник НИИ гриппа РАМН
Деева Э.Г. - ведущий научный сотрудник НИИ гриппа РАМН

I. О работе Федерального центра по гриппу и ОРВИ и мерах по ее дальнейшему совершенствованию в условиях объявленной ВОЗ пандемии гриппа А (Н₁N₁)

(Онищенко, Маринич, Карпова, Цибалова, Деева, Кривицкая, Онищенко)

Отметить, что Федеральным центром по гриппу и ОРВИ (далее - Центр) проводится систематическая работа по сбору, обработке, обобщению и анализу информации от опорных баз о заболеваемости гриппом и ОРВИ, данных об этиологической структуре гриппа и ОРВИ и др. в динамике, составлению ориентировочных прогнозов по заболеваемости гриппом и ОРВИ и этиологии предстоящих эпидемий, с последующим представлением обобщенных материалов в Федеральную службу. Центром осуществляется разработка методических материалов и рекомендаций по организации работы, профилактических мероприятий, стандартизации лабораторных исследований, создание современных автоматизированных информационных систем обработки и анализа информации, а также оказание консультативно-методической и практической помощи опорным базам и другим учреждениям в организации эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ.

Вместе с тем, требуют пересмотра рассчитанные для опорных баз действующие в настоящее время эпидемические пороги заболеваемости.

Отметить, что работа опорных баз стала более четкой и оперативной, информация от них незамедлительно поступает в Центр в еженедельном режиме, и после обработки направляется в Федеральную службу.

В целях дальнейшей оптимизации системы эпиднадзора за гриппом и ОРВИ в Российской Федерации:

1. НИИ гриппа РАМН (О.И. Киселев):

1.1. Подготовить и представить в Роспотребнадзор в срок до 02.10.2009 предложения по следующим направлениям:

- Разработка регламентирующих документов по взаимодействию (определению алгоритма действий) учреждений Роспотребнадзора, учреждений системы здравоохранения и НИИ гриппа СЗО РАМН в условиях пандемии.

- Оптимизация системы эпиднадзора. Пересмотр действующей нормативно-методической базы по профилактике гриппа и ОРВИ, эпиднадзору за данной группой инфекций.

- Оптимизация численности сотрудничающих с Центром опорных баз с учетом географии и социальной значимости территорий.

- Разработка системы мониторинга случаев заболевания гриппом и ОРВИ с тяжелым течением и закончившихся летальным исходом.

- Организация и проведение совещаний, конференций с опорными базами и их регионами (план проведения), а также организация выездов специалистов Центра в регионы для оказания методической и практической помощи.

- План работ с областными учреждениями Роспотребнадзора.

1.2. При работе Центра в качестве приоритетных задач предусмотреть:

- Интеграцию данных результатов лабораторной диагностики и заболеваемости с целью выявления причины подъемов заболеваемости.

- Изучение коллективного иммунитета в регионах и отслеживание связи между вакцинацией против гриппа и уровнем заболеваемости на фоне проведения вакцинации.

- Корректировку спектра выявляемых вирусов - возбудителей гриппа и ОРВИ с учетом особенностей регионов,

- Максимальную унификацию объема работы и представляемых отчетных материалов по гриппу для всех опорных баз Центра.

- Расширение научного компонента деятельности Центра и обеспечение систематических публикаций в научных изданиях.

- Усиление подготовки научных кадров.

3. Управлению Роспотребнадзора по г. Санкт-Петербургу (И.А. Ракитин) наладить взаимодействие и подготовить конкретные планы по взаимодействию между НИИ гриппа СЗО РАМН и Учреждениями Роспотребнадзора.

5. НИИ гриппа РАМН (О.И. Киселев) обеспечить в срок до 01.09.2009 издание нормативного акта по организации работы с вирусом A(Н1N1)2009 в соответствии с действующими требованиями по обеспечению режима биологической безопасности.

II. О рабочем семинаре ЕРБ ВОЗ по лечению пандемического гриппа (Копенгаген, 8-10.09.2009).

Принять к сведению информацию О.И. Киселева о том, что на семинаре обсуждались вопросы профилактики пандемического гриппа в связи с выделением тамифлю-резистентных штаммов; основные осложнения пандемического гриппа и методы их лечения; антигенный анализ изолятов пандемического гриппа и возможности использования препаратов различных групп в соответствии с симптоматикой гриппа, его патогенеза; использование препаратов Интерферона для лечения и профилактики гриппа; анализ тяжелых случаев пандемического гриппа.

Отметить необходимость разработки новых подходов к лечению тяжелых, осложненных и гипертоксических форм гриппозной инфекции. Учесть, что распространение резистентных вирусов к ингибиторам нейраминидазы (Реленза, Тамифлю) вынуждает ВОЗ отказаться от профилактического приема этих препаратов. Отметить, что отказ от химиопрофилактики делает необходимым более широкое применение ингаляционных и интраназальных препаратов интерферонов (альфа и гамма) для профилактических целей.

НИИ гриппа РАМН (О.И. Киселев) представить в Роспотребнадзор в срок до 02.09.2009:

1. Анализ эпидситуации по пандемическому гриппу в Южном полушарии на основе доступных материалов региональных Бюро ВОЗ.

2. Предложения по корректировке необходимого количества палат интенсивной терапии для тяжелых больных на основе анализа осложнений, регистрируемых при гриппе A(H1N1) в настоящее время.

3. Предложения по унификации методик тестирования резистентности противовирусных препаратов к пандемическому вирусу (в том, числе и при профилактическом приеме тамифлю).

III. О клинических испытаниях пандемических вакцин.

(Ерофеева, Киселев, Онищенко)

Отметить, что в клинике НИИ гриппа РАМН в настоящее время начаты испытания двух кандидатных пандемических вакцин - живой вакцины (10 сентября) и инактивированной вакцины (18 сентября). Работы ведутся в соответствии с графиком. У привитых отсутствуют осложнения, отмечается хорошая переносимость препаратов. Промежуточные отчеты о ходе клинических испытаний направлены в ГИСК им. Л.А. Тарасевича.

По живой вакцине будут представлены:

- промежуточный отчет после однократной вакцинации - к середине октября;

- после двукратной вакцинации - к началу ноября.

Обратить внимание, что испытания инактивированной культуральной вакцины производства компании Петровакс Фарм будет проводиться на базе Института детских инфекций и 1-го медицинского института.

НИИ гриппа РАМН (О.И. Киселев) в целях обеспечения единого методологического подхода к проведению клинических испытаний и дальнейшей сопоставимости результатов, дать предложения по проведению клинических исследований инактивированной культуральной вакцины производства компании Петровакс Фарм.

Руководитель
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека

Ваше уведомление успешно отправлено. Спасибо за ваш отзыв!

… с международным участием « Клинические рекомендации – современные подходы к … методики написания клинических рекомендации , повышение качества подготовки … сообществом по клиническим рекомендациям; – клинические рекомендации , протоколы, стандарты – место …

… пройдет конференция с международным участием « Клинические рекомендации – современные подходы к методологии и …

Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству.

… Федерации. Настоящие методические рекомендации по проведению профилактических мероприятий … учреждениях (далее – методические рекомендации ) подготовлены Министерством здравоохранения и … и учитывать тяжесть и клинические особенности перенесенной респираторной …

Методические рекомендации по проведению профилактических мероприятий направленных …

образование, рекомендации , здравоохранение, формирование здорового образа жизни

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ … ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ) Данные клинические рекомендации разработаны профессиональной ассоциацией детских врачей …

… 2015 года необходимо разработать 1242 клинические рекомендации . Говоря о лекарственной составляющей клинических …

… время около 40 миллиардов рублей. Рекомендации предназначены как для практикующих врачей …

… -диагностика, функциональные методы, последние клинические рекомендации . Методы лечения. Инвалидность. 8 … , торакоскопия, медианоскопия, новые рекомендации по пункции плевры, криотерапия. … грудной клетки: современные рекомендации по диагностике и показания …

конгресс, органы дыхания

… настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по … соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, … организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по …

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

федеральный закон, здравоохранение, программа модернизации здравоохранения, информатизация здравоохранения, формирование здорового образа жизни, лекарственное обеспечение и лекарственная политика, высокотехнологичная медицинская помощь, санитарно- …

… числе высокотехнологичной, медицинской помощи детям; клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике …

Мероприятие пройдет в Москве

… тромбоэмболии. • Наиболее значимые российские клинические исследования. • Клинические рекомендации и отраслевые стандарты. Контактные телефоны …

ПОЛОЖЕНИЕ О ДЕПАРТАМЕНТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И СЛУЖБЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ВОПРОСУ ОБОБЩЕНИЯ ПЕРЕДОВОГО ОПЫТА СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА Об отзыве информационно-методического письма "О …

орфанные заболевания, перечень, редкие заболевания, рекомендации , клинические рекомендации

В Москве пройдет XIV Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов

… ободочной кишки и прямой кишки – клинические рекомендации и стандарты лечения колоректального рака …

… , состояний), по которым разрабатываются/пересматриваются клинические рекомендации .

… образовательный цикл повышения квалификации «Современные клинические рекомендации в практике фельдшера на врачебном …

… образовательный цикл повышения квалификации «Современные клинические рекомендации в практике фельдшера на врачебном …

… . Она отметила, что будут утверждены клинические рекомендации по ведению 6-ти наиболее …

… на клинических рекомендациях. Справочно: Национальные клинические рекомендации размещаются в Федеральной электронной медицинской … точки Российской Федерации. Разработанные Национальные клинические рекомендации и размещение их в Федеральной …

АД – артериальное давление крови

АОЗ – антиоксидантная защита

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДН – дыхательная недостаточность

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ИФА – иммуноферментный анализ

ИФМ – иммунофлуоресцентный метод

ИХМ – иммунохроматографический метод

КТ – компьютерная рентгеновская томография

МЕ – международная единица

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МНН – международное наименование

НИИ – научно-исследовательский институт

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НЦГ – Национальный центр по гриппу

ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОМС – обязательное медицинское страхование

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОСТЛ – острый стенозирующий ларинготрахеит

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

РНК – рибонуклеиновая кислота

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

СКД – средняя курсовая доза препарата

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СР – свободные радикалы

СРБ – С-реактивный белок

ССД – средняя суточная доза препарата

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЗ – Федеральный закон

ЦНС – центральная нервная система

ЭхоКГ – ультрозвуковой исследование сердца (эхокардиографическое исследование)

А (H1N1) pdm 2009 – наименование пандемического вируса гриппа

А(H5N1), А(H7N9), А(H7N7) – наименование циркулирующих вирусов птичьего гриппа

GISN – Глобальная система надзора за гриппом

NO – окись азота

РaO2 – парциальное давление кислорода

SaO2 – сатурация гемоглобина крови кислородом

Определение

Грипп (от фр. Grippe – охватить, схватить; от лат. Influenze - вторгаться) – острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта.

Терминология

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр врача-инфекциониста и/или педиатра не позднее 2 часов от момента поступления в стационар

Выполнен осмотр врачом-реаниматологом не позднее15 минут от момента поступления в стационар (при наличии ДН ΙΙ-ΙΙΙ, НК ΙΙ-ΙΙΙ, и других состояний, представляющих угрозу жизни пациента)

Выполнено молекулярно-биологическое или серологическое исследование крови для выявления вируса гриппа не позднее 72 часов от момента поступления в стационар при подозрении на грипп

Выполнен общий анализ мочи

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнена пульсоксиметрия (при наличие дыхательной недостаточности)

Выполнена рентгенография легких (при одышке, тахипноэ, стойкой лихорадке более 72 часов)

Выполнена рентгенограмма придаточных пазух носа (при подозрении на синусит)

Проведена противовирусная терапия этиотропными препаратами не позднее 24 часов от момента постановки диагноза

Проведена антибактериальная терапия (при выявлении бактериальной инфекции)

Проведена дезинтаксикационная терапия при выраженной интоксикации

Достигнута стойкая нормализация температуры в течение 72 часов

Достигнута нормализация лейкоцитов в периферической крови

Уровни доказательств

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяциии демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяциии демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяциии демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Составители:

Заведующий кафедрой госпитальной терапии ГОУ ВПО ЧГМА, профессор, д.м.н. Ю.В. Пархоменко.

Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультета ГОУ ВПО ЧГМА д.м.н., профессор Т.Е.Белокриницкая.

Консультант МЗ Забайкальского Края по акушерству и гинекологии В.Ф.Лига.

Доцент кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО ЧГМА, к.м.н. А.П.Пергаев.

Зам. главного врача по терапии ГУЗ ККБ г. Читы Т.С.Юркова.

Зам. главного врача по акушерству и гинекологии ГУЗ ККБ г. Читы Т.В.Хавень.

Ассистент кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО ЧГМА, А.В. Лыков.

Главный внештатный пульмонолог МЗ Забайкальского Края А.В.Малкин.

Общая характеристика вируса гриппа A/H1N1 и эпидемиология

Грипп, названный новым штаммом вируса A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/09, является новым штаммом, образовавшегося из человеческого вируса А (подтип H1N1) и частично из нескольких штаммов вируса, обычно распространённых только у свиней. Этот штамм отличает ряд характерных особенностей:

1. Ранее этот вирус никогда не циркулировал среди людей и не связан с эпидемиями сезонного гриппа. По этой причине он является более контагиозным и коэффициент инфицирования в отношении этого штамма составляет 22-33% (5-15% для сезонного гриппа).
2. Среди заболевших преобладают люди молодого возраста (до 53% заболевших в Мексике были моложе 19 лет).
3. Беременные женщины являются группой высокого риска по развитию гриппа и вызванных им серьёзных осложнений. Это касается как гриппа 2009 — А(H1N1), так и сезонного гриппа. Заболевание у таких пациенток протекает более тяжело и сопровождается высокой частотой осложнений в виде пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, спонтанных абортов, плацентарной недостаточности, антенатальной гибели плода и др.
4. Летальность у всех подгрупп, заболевших гриппом А/H1N1 превосходит сезонный грипп.

Темпы роста заболеваемости новым штаммом вируса очень высоки, при этом до 15% случаев сопровождаются осложнениями, около 0,1% — летальными случаями.

Патогенез развития гриппа и его осложнений у беременных

По мере прогрессирования беременности усиливается иммуносупрессия, направленная на сохранение аллоантигенного плода, уменьшается общий объем легких, их дыхательная экскурсия, повышается на 10% частота дыхательных движений, что делает беременных более восприимчивыми к респираторным инфекциям и более уязвимыми в плане развития осложнений, как со стороны легких, так и генерализованных инфекций. К концу I триместра гестации у беременных развивается компенсированный респираторный алкалоз. В III триместре гестации из-за высокого стояния диафрагмы происходит углубление реберно-диафрагмального синуса, в связи с чем, у 50% беременных развивается одышка. Эти Характерной особенностью в развитии вторичной бактериальной пневмонии у больных, переносящих грипп, является усиление кашля: нарастает его продолжительность, он становится мучительным для больного, вновь нарастают общие интоксикационные проявления (повышается температура тела, возрастает потоотделение, снижается аппетит). Больной может жаловаться на боль в грудной клетке, связанной с актом дыхания. Мокрота приобретает гнойный характер, при рентгенологическом исследовании выявляются пневмонические очаги. Пневмония у больных, перенесших грипп, протекает тяжело, она приобретает затяжной характер, период выздоровления затягивается до двух-трех месяцев. Особенно тяжело протекает пневмония, возбудителем которой являются метициллин-резистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется развитием абсцессов легкого.

Третий тип относят к вирусно-бактериальным пневмониям. В мокроте обнаруживаются как вирусы, так и бактерии. В клинической картине отмечается прогредиентное течение гриппа. Температура тела не нормализуется, сохраняются и другие признаки вирусной интоксикации, и в то же время, присоединяются влажный кашель, больная начинает отделять мокроту гнойного характера, иногда она носит кровянистый характер. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные хрипы, так и влажные. Необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки, которая в подобной ситуации выявляет консолидирующие пневмонические очаги.

Среди других осложнений следует указать на возможность развития инфекционно-аллергического миокардита, перикардита. Эпидемии и пандемии гриппа сопровождались в последующем постэпидемическом периоде ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой, нефритом и другими заболеваниями.

В системном обзоре по клиническим проявлениям тяжёлых форм гриппа, который включил 16 исследований, указано, что более чем в 95% встречается холодный озноб с повышением температуры и выраженное недомогание. Тяжелое течение гриппа характеризуется выраженной головной болью, часто сопровождается тошнотой и рвотой, болями в мышцах преимущественно нижних конечностей. Угрожающие жизни осложнения при тяжелой форме гриппа связаны с поражением легких. Неэффективный и непродуктивный кашель, цианоз слизистых и кожных покровов, одышка, превышающая 30 экскурсий в минуту, снижение сатурации кислорода ниже 90% свидетельствуют о присоединении к течению осложненной формы гриппа острой дыхательной недостаточности.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Критериями тяжести заболевания является выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.

• Обследование беременных проводится по общепринятым схемам.
• Рентгенографию легких в 2-х проекциях применяют при беременности по следующим показаниям:

— тяжелое течение заболевания;

— нарастающая дыхательная недостаточность;

— неэффективность проводимой терапии.

• В качестве вспомогательного метода диагностики рекомендуется УЗИ грудной клетки, брюшной полости (при подозрении на эндокардит, экссудативный плеврит, сепсис).

Лечение беременных при гриппе А(H1N1)

Лечение беременных с легкими формами заболевания осуществляется в домашних условиях под наблюдением терапевта и акушера-гинеколога.

Госпитализация показана больным с тяжёлым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии – всем беременным с выраженным синдромом интоксикации.

Лихорадка у беременных должна быть купирована, поскольку является риском, ставящим под угрозу плод. Парацетамол признан наиболее щадящим методом лечения лихорадки во время беременности.

Беременные, у которых выявляются признаки угрозы жизни, должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, умению проводить легочно-сердечную реанимацию, при необходимости — к санационной бронхоскопии.

Принципы и схемы терапии

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям,антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный. Учитывая, что наиболее частыми возбудителями пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza стартовая эмпирическая терапия пневмонии у беременных включает назначение цефалоспоринов третьего или четвертого поколения, карбапенемов, монобактамов. Если высока вероятность стафилококковой колонизации, то антибиотиком выбора является ванкомицин.

Предпочтительные препараты для лечения пневмонии у беременных

Препарат	Дозировка при парентеральном введении
Амоксициллин клавлонат	1,2 г в/в, в/м каждые 6- 8 часов
Цефтриаксон (Роцефин, Медаксон, Мовигип)	2 г в/в, в/м каждые 24 ч
Цефотаксим (Цефабол, Клафоран)	2 г в/в, в/м каждые 8 ч
Цефепим (Максипим)	2-3 г в/в каждые 12 ч
Меропенем (Меронем)	1 г в/в каждые 8 ч

Группы антибактериальных препаратов, допустимых к применению у беременных

I группа — β-Лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспоринные карбапенемы, монобактамы)

1. Пенициллины:
2. a) Природные
3. b) Полусинтетические. Наиболее перспективен амоксициллин. Назначается в той же дозе, как и вне беременности. Особая форма — флемоксин солютаб — полностью всасывается по 500-750 мг х 2р./сут. В молоке только следы.

Карбенициллин — против синегнойной палочки. Хорошо комбинировать для борьбы с резистентностью бактерий, связанной с продукцией ими бета-лактамаз (комбинируют с ингибиторами ферментов).

В клинике — 3 ингибитора бета-лактамаз: сульбактам, клавулановая кислота и тазобактам. Существуют следующие комбинации:

ампициллин + сульбактам (уназин)амоксицидлин + клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин, клавоцин)тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин) пиперациллин + тазобактам (тазоцин).

Эти антибиотики безопасны для плода и новорожденного.

1. Цефалоспорины:
2. поколение — цефазолин, цефалотин, цефадроксил (per os), цефалексин
3. поколение — цефаклор (per oss), цефамандол, цефокситин, цефуроксим; цефотетан

III. поколение — цефтазидим (+ синегнойная палочка), цефтриаксон (1р./сут.), цефоперазон (не требует коррекции дозировок даже при выражение почечной недостаточности), цефотаксим, клафоран

1. поколение – цефепим
2. Карбапенемы (тиенамицины) тиенам, меронем.
3. Монобактамы: азтреонам — узкий спектр, бактерициден против синегнойной палочки и энтеробактерий.

II группа – Аминогликозиды, макролиды, азалиды и линкосамиды, оксазалидоны.

1. Аминогликозиды — все оказывают эмбриотоксическое действие, поэтому противопоказаны, за исключением случаев тяжелейших инфекций с Грам-отрицательной флорой.
2. Макролиды и азалиды — сравнительно безопасны при беременности (за исключением рокситромицина — рулид), средства выбора при хламидиозе и микоплазмозе.
3. Спирамицин по 6-9 млн. ME прерывистым курсом (10-20 дн.) во время беременности значительно снижает риск внутриутробного токсоплазмоза. Кларитромицин — 250 мг х 2 р. Но есть сведения о задержке роста плода в эксперименте. Азитромицин (сумамед) — является производным азалидов — 3 дня лечения или 5 дней.
4. Линкосамиды: линкомицин и клиндамицин. Допустимы к применению в течение всей беременности.
5. Оксозалидоны: Линезолид (зивокс) адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения препарата не проводилось. Применение зивокса возможно только в случаях, если предполагаемая польза терапии для матери превосходит потенциальный риск. Дозировка 600 мг 1-2 раза в день.

III группа — Антибиотики разных групп.

1. Ванкомицин — узкий спектр (Грамположительные кокки), сейчас это единственный антибиотик, эффективно воздействующий на метициллин-резистентные штаммы стафилококков (S. Aureus, S. epidermidis). При беременности используют по жизненным показаниям (при особо тяжелых состояниях и энтерококковых инфекциях), неподдающихся терапии бета-лактамными антибиотиками или при их непереносимости.
2. Спектиномиксон — широкий спектр, особенно при гонококковой природе инфекции в периоды беременности и лактации безопасность не установлена.
3. Фосфомицин (урофосфабол)— широкий спектр — только при крайней необходимости.

IV группа. Другие антибактериальные препараты.

• Противопротозойные средства: метронидазол – допустимо применение во 2-м и 3-триместах.
• Противогрибковые средства: амфотерицнн В допускается его применение; период беременности и лактации. Производные азолов флуконазол траконазол при беременности не рекомендуются. Натамицин (пимафуцин) — препарат выбора для лечения-кандидоза (не всасывается из ЖКТ), применяется в виде свечей, суспензий, кремов и энтерального применения. Нистатин, нафтидин — их эффективность невелика, особенно при кандидозах половых путей у беременных. Клотримазол используется наружно, вагинально на курс: 3 дня по 200 мг, 6 дней по 100 мг. Для предродовой санации родовых путей достаточно одноразового применения вагинальных таблеток (200 мг). Одним из наиболее эффективных средств лечения микозов является флуконазол. Внутрь по 200-400 мг/сут. в один прием несколько недель. При вагинальном кандидозе эффективен однократный прием 150 мг. При беременности применять только в случаях, потенциально угрожающих жизни, грибковых инфекций.
• . Адекватная респираторная поддержка.
• При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Показанием для проведения кислородотерапии является SatО₂ Теги патологии беременности