Ваарт при вирусной нагрузке

Вирусная нагрузка – важный показатель состояния организма ВИЧ-положительного пациента. Она рассчитывается путем подсчета количества копий РНК ВИЧ (вирусных частиц) в 1 миллилитре плазмы крови. Полученные показатели указывают на степень тяжести вирусной инфекции. Благодаря им можно оценить эффективность проводимой ВААРТ, и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Для создания более полной картины болезни, анализ на вирусную нагрузку проводится вместе с тестом на уровень CD4-лимфоцитов – антигены иммунной системы, отображающие ее состояние.

Без приёма терапии со временем снижается уровень СД4 клеток.

Как можно узнать уровень вирусной нагрузки на организм?

По сути, вирусная нагрузка отображает количество ВИЧ в крови. В то время как количество CD4 клеток демонстрирует состояние иммунной системы. Регулярный мониторинг этих двух показателей позволяет своевременно принимать решения – назначать ВААРТ и корректировать лечение, тем самым сдерживая прогрессирование ВИЧ-инфекции.

Анализ на вирусную нагрузку необходимо делать в следующих случаях.

При подозрении на ВИЧ-инфекцию.
При постановке диагноза ВИЧ.
До начала антиретровирусной терапии – каждые 3-6-12 месяцев.
Через 1 и 3 месяца после начала ВААРТ и далее каждые 3-4 месяца в ходе ее проведения.

Именно оценивая динамику вирусной нагрузки, лечащий инфекционист может сделать заключение об эффективности лечения и при необходимости корректировать ВААРТ.

Для определения вирусной нагрузки проводятся лабораторные исследования, с применением одного из нижеследующих методов.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) – обнаруживает вирус, начиная с 20 - 40 копий в 1 мл крови.
Метод разветвленной ДНК – менее чувствительный и обнаруживает большое количество копий.
NASBA (метод транскрипционной амплификации) – очень чувствительная методика, способная увеличивать белки вируса, для того чтобы определить его количество. Однако в России NASBA пока не получил широкое распространение.

Принципиальное различие методов и степень их чувствительности могут стать причиной недостоверного результата. Поэтому специалисты рекомендуют для определения вирусной нагрузки выбрать какой-нибудь один метод и использовать его на постоянной основе.

Расшифровка результатов исследований на ВИЧ

Полученные в ходе исследования вирусной нагрузки результаты расшифровываются следующим образом.

До 10 000 копий вируса – низкая вирусная нагрузка.
Свыше 100 000 копий – высокая вирусная нагрузка.
0 копий – вируса в организме нет, что считается нормой для здорового человека и указывает на необходимость повторного исследования для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Неопределяемая вирусная нагрузка – минимальное количество копий, наличие которых невозможно зафиксировать с помощью выбранного метода исследования.

Таким образом, неопределяемая вирусная нагрузка – это показатель, к которому стремятся все ВИЧ-инфицированные пациенты. Такой результат указывает на то, что вирус в организме есть, но его количество ничтожно мало и на данный момент человеку ничего не угрожает. Одна при этом обязательно необходимо оценить общее состояние иммунной системы. Для этого нужно определить количество CD4+антигенов Т-лимфоцитов. Норма клеток и возможные отклонения приведены в нижеследующей таблице.

Количество CD4	Возможные действия пациента
1500 – 500 кл/мл	норма
500 - 350 кл/мл	необходимо начать ВААРТ
200 кл/мл и ниже	проводят ВААРТ
Менее 100 кл/мл	проводят ВААРТ и симптоматическую терапию

Оценивая показатели вирусной нагрузки и CD4 можно сделать достоверное заключение о состоянии здоровья пациента. Если зафиксирована низкая вирусная нагрузка, например, 4000 копий и показатели CD4 в норме, то ВААРТ эффективна. И наоборот – высокая вирусная нагрузка при снижении показателей CD4 свидетельствуют о низкой эффективности лечения.

Как уменьшить вирусную нагрузку?

Тест на вирусную нагрузку отражает степень тяжести ВИЧ-инфекции и состояние организма. Естественно, что столкнувшись с высокими показателями нагрузки, пациенты стремятся ее снизить. Нередко для этой цели они прибегают к альтернативным методам лечения. Но проблема в том, что единственный способ снизить вирусную нагрузку – это эффективная ВААРТ. Иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, витаминные комплексы, отвары трав и прочие средства, не оказывают никакого влияния на развитие ВИЧ-инфекции. Снизить нагрузку можно только с помощью антиретровирусной терапии.

Преимущества неопределяемой низкой нагрузки

Низкая или неопределяемая вирусная нагрузка желательна по нескольким причинам.

Минимальный риск прогрессирования инфекции.
Минимальный риск развития резистентности к препаратам ВААРТ.
Минимальный риск передачи инфекции во время незащищенного полового контакта.
Максимальный шанс родить здорового ребенка (для женщин).

Екатерина здравствуйте!У меня растёт вирусная нагрузка,после первого месяца приёма схемы сдала анализ было 9000,сейчас сдала вирусная опять выросла,сегодня сдала на резистентность,но у нас очень долго делается этот анализ,результат придётся ждать месяц,скажите,что мне сейчас делать?Заранее Вам благодарна!Схема Трувада-Эфервен.Я прилагаю файл с последним анализом,там цифры в международных мерках,посмотрите пожалуйста.

Вложение	Размер
Analiz_V.N..jpeg	33.07 КБ

Добрый день, уважаемые доктора! Муж на терапии с 08.07.17г.-ламивудин/зидовудин, невирапин.Анализы:
06.17 ВН= 13314, СД=24% (513)
07.17 ВН= 108, СД = 28% (476)
10.17 ВН = 52, СД=39% (542)
01.18 ВН=н/о, СД= 35% (757)
04.18 ВН=134, СД=573
05.18 ВН=225, СД=36% (647)
С момента начала терапии у мужа регулярно по утрам была рвота желчью, тошнота, искали причину, пропивали таблетки, ничего не менялось. На сегодняшний день, уже в институте гастроэнтерологии ему поставили диагноз:панкреатит, стеатогепатез,холецистит, ложат на стационар, будут лечить.
1)Тем не менее, судя по анализам, можно говорить, что лечение не эффективно и требует замены терапии. Так? На сколько страшна замена терапии?
2) Резистентность? (анализа на рез. не будет,государством не финансируется)
3) Как быстро по вашему опыту падает вирусная нагрузка после замены терапии?
4) Очень боюсь, что схем лечения не так уж и много, а судя по тому что, на одной муж и года не пробыл, вообще меня убивает.

Буду очень благодарна за ответ!

Если верить последним двум тестам, то похоже на то, что с приверженностью были проблемы и схему пробило, какие-то мутации устойчивости есть скорее всего.
1) менять у вас есть сумма причин, и переносимость и вирусологические проблемы по эффективности. В пером случае невирапин, во втором. нужны тесты.
2) искать возможность, но у вас тут еще проблема, ВН низкая для генотипирования, т.е. тестов на резистентность, потребуется временная отмена.
3) быстро, больших значений то не будет.
4) а что с приверженностью все же?

Добрый день! С приверженностью у мужа было все отлично, болеет он, а будильники на часах у нас у обоих, слежу за ним и максимально ему помогаю. Мы социально адекватные благополучные люди, к тому же мы планируем ребенка, поэтому старались изо всех сил,за год возможно был единичный пропуск, а так строго минута в минуту. Почему начала рости ВН для нас загадка, мы очень расстроены такими показателями,но сдаваться не собираемся! Сегодня 29.05.18г.были на приеме у врача, заменили схему на Эфавиренз+Эмтрицитабин+Тенофовир (600/200/300 в одной таблетке 1раз в день перед сном, в одно и тоже время). Через 2 недели прийти сдать СД, ВН,поч.печен.комплекс,креатинин, общий анализ крови (последние 3 анализа в течении года были в норме). Таблеток дали пока на месяц. Про резистентность врач ничего не ответила. Вопрос с лечением желудка пока открыт (только положили в стационар).
1) Как на ваш взгляд данная схема, может что-то посоветуете.
2) Как нам далее поступать с планированием ребенка. После достижения н/о ВН опять ждать пол года и совместно с Тенвир-Ем? Или же можно принимаю ДКП Тенвир-ем после достижения н/о ВН через пару месяцев?

Спасибо Вам за Ваш такой нужный труд! Вы помогаете нам жить и продолжать любить жизнь!

1) нет идей, время покажет. Мы или знаем профиль мутаций и подбираем прицельно, или не знаем, и тогда просто наблюдаем, что выйдет.
2) Или же можно принимаю ДКП Тенвир-ем после достижения н/о ВН через пару месяцев? Выглядит уже безопасно вполне. Возможный вариант.

Добрый день!
В апреле ВН была 44000 на терапии Эфавиренц + Тенофовир-эмтрицитабин, в июле этот результат уже немного изменился в худшую сторону - ВН250 000, соответственно врач меняет схему на Алувиа + Тенофовир-эмтрицитабин, и через месяц результат должен быть более утешным, а СD4 по ее словам нет смысла сдавать пока, так как будет не точный результат (посл в апреле 190) и теперь еще месяц 3 ждать, что бы понять дальнейшее лечение. Имеет ли смысл такая смена схемы для понижения ВН? и что могло повлиять на такой резкий скачок, врач толком не обьяснила.
Плюс ко всему еще начал лечить гемоспермию.

Нужно генотипирование. Менять тут терапию – тыкаться в темноте.

Добрый день! прошу помочь в следующем вопросе. Моему другу назначили первую схему год назад На момент начала приема терапии (Июнь 2016) ВН - 970 тыс., СД - 211. Зидолам+Стокрин (Регаст), он ее принимал три месяца (ВН - неопределяемая, СД - 250), врач в СЦ отменил прием из-за побочных эффектов, лечение прервали на три месяца по рекомендации лечащего врача. Затем была назначена схема: задолам+интеленс, принимал 2 месяца, состояние улучшилось. Далее из-за перебоев с интеленсом назначили схему Зидолам+Калетра (уже без перерыва в лечении. Через месяц закончилась Калетра, назначили схему Зидолам+Тенофовир, принимал 1 месяц, на данной схеме ВН - меньше 150 копий, СД - 255). Появился интеленс, вернулся к схеме Зилокомб+Интеленс (последние анализы от 21.07.2017 ВН - 430, ИС - 275). Понятно, что ВН растет, но лечащий врач рекомендовала продолжать данную схему (Зилокомб+Интеленс) еще три месяца, после чего сдать анализы и в заивисмости от ВН принимать решение о смене терапии. Уважаемые доктора, что посоветуете вы? Благодарю

Допрыгались со сменами и перерывами, похоже. С моей точки зрения иметь дело с данным СЦ далее просто опасно. На мой взгляд эмпирика тут не прокатит, скорее прерывать терапию, на 4-6 недель, делать генотипирование, смотреть что за мутации резистентности, придумывать терапию с учетом возникших мутаций и в режиме самообеспечения далее без рывков.

Здравствуйте на терапии с 2014(начал с 25 кл), почти сразу обнаружена резистентность, в апреле 2016 снова поменяна схема из за повышения ВН, после все время Н.О.(сд в районе 300-350 %9-11) но сейчас снова повысился ВН до 450, от чего так. приверженность полная, :(снова менять или блип(анализы пересдал жду), если те препараты определены при генотипирование которые действуют почему схемы перестают работать. или все таки надеяться на лаб.ошибку,блип..

Дождитесь результатов все же.

Дождался Вн 470, 13% был 11%, сд4 371 был 310, это спустя 3 месяца, т.е на фоне улучшения сд и % повысился но повысился и вн как такое может быть и почему схема перестала работать с не определяемой после года ?

Приверженность плохая или схема исходно уязвима была частично. Искать место для генотипирования, отменять, ждать пару недель и делать генотипирование. Второй вариант, подбор эмпирический.

Спасибо большое!
Я на протяжении 6 месяцев принимаю такую схему, больше ничего. еще изониазид для профилактики и все!

Это неправильно
Решайте вопрос об адекватной схеме.
И повторном анализе как можно скорее.

Спасибо большое.
Как уточнил мой доктор, то таблетка Тенофовира состоит с 2-х компонентов - тенофовир и Эмтрицитабин, в итоге вместо 3-х таблеток у меня получается две таблетки. Имеет ли такое место быть?
По поводу анализа они сами попросили пересдать, поскольку им непонятна ситуация со мной, сейчас ждем результат после 15 числа.

таблетка Тенофовира состоит с 2-х компонентов - тенофовир и Эмтрицитабин, в итоге вместо 3-х таблеток у меня получается две таблетки. Имеет ли такое место быть? Таблетка тенофовира состоит из тенофовира. Точно так же. как в составе водки нет вискарика или коньячка. Есть и комбинированные препараты (тенофовир + эмтрицитабин), например Трувада или ее дженерики. Берете упаковку и изучаете внимательно.

Добрый день! Прошупомочь в данном вопросе. Суть такова, на терапии уже 6 месяцев, когда поставили диагноз, не сдавали анализ на ВН, а по истичению полугода сдали и получили результат 64000, я немного в шоке. Октябрь CD4 -
83, 10%; декабрь CD4 - 154, 12%; апрель CD4 - 190, 14%, как вижу клетки растут! Сейчас будем сдавать повторно анализ на ВН. Но меня мучает вопрос - от чего это может зависить и высоккая ли это нагрузка, стоит ли переживать и менять терапию?
Схема - Тенофовир - Эфавиренц

Схема - Тенофовир - Эфавиренц
Негодяи. Все больше таких схем по стране назначают. Одни не выделяют достаточно денег на препараты, другие не могут провести аукционы или проводят за откаты, третьи назначают вот это. Если нет Ламивудина в СЦ, то можно же сказать пациенты чтобы купил. Он копейки стоит.

Добрый!
Повторить.
Может быть ошибка.
Может не работать схема. У Вас она почему-то из двух компонентов вместо трех.

Добрый день, начну с начало. Начала терапию после 2х пневмоцистныз пневмоний. СD4- 9; ВН- более миллиона, назначили Видекс, Ламивудин, Регаст, на этой терапии анализы CD-4- поднялось до 100, Вн- упала до 2 тыс. С января сменили терапию на Абакавир Ламивулин Стокрин, через месяц иммунка 160 клеток, а вот ВН- выросла до 100тыс, пересдала вирусную через месяц, поднялась до 130 тыс. Врач хотела отменить Абакавир я отказалась, тогда заменила Стокрин на Калетру. Вопрос с чем связанно повышения ВН, и правильно ли сменили на Калетру? Боюсь что через месяц ВН будет выше, в этом случаи какой препарат лучше заменить?

В таких случаях а) перепроверять ВН в другой лаборатории, подтверждается – б) тест на резистентность. Далее, по результатам.

Проверяли в двух разных лабораториях. От 9 ноября - ВН-158 000, от 28 ноября ВН - 108 000, от 9 декабря ВН - 100 000 ( в другой лаборатории в другом городе). У врачей больше нет сомнений. Меняют схему, мы и так сопротивлялись целых полтора месяца. Меняют на алувию с трувадой. Хочется услышать ваше мнение о предлагаемой схеме. Как отслеживать ее работу? Можно ли менять схему вне стационара? Что бы вы рекомендовали в нашей ситуации, какую схему? Какие побочки могут грозить, учитывая СД4 - 37 клеток

Сегодня мужу на 7 дней выдали препарат без эфавиренза.
Не понял. Поясните.

Написал(а) pd 20.12.2016 - 01:45

Отвечаю на вопрос. Сказали, что перед тем как поменять схему "эфавирез-тенофовир-ламивудин" на алувию с трувадой, необходимо 7 дней принимать только тенофовир+ламивудин. Исключили эфавиренз и выдали ровно 7 новых таблеток поштучно. как точно называется препарат, не знаем.

Я писала выше, что без определения резистентности нужно менять все три препарата.
Украина же работает по рекомендациям ВОЗ. Уточняйте ещё и ещё.
Реально: Возможная достойная замена только двух препаратов - тенофовир на абакавир, эфавиренз на что-то. А ламивудин -то менять не на что особо.

В общем, конечно, нужно определение резистентности, чтоб не тыкаться вслепую.

Мое мнение — лететь в МСК или иной город, где делают генотипирование, подбор терапии с учетом мутаций, их там, судя по всему не одна и они мощные. Эмпирический подбор тут затруднителен.
Сказали, что перед тем как поменять схему "эфавирез-тенофовир-ламивудин" на алувию с трувадой, необходимо 7 дней принимать только тенофовир+ламивудин. Исключили эфавиренз и выдали ровно 7 новых таблеток поштучно. как точно называется препарат, не знаем. Подразумевается, что у эфавиренза длинный период полувыведения, вот только наложение тут вреда и рисков не несет как раз, и проблема не в этих вишенках и па, а в том, что по НИОТ скорее всего тоже есть мутации, на одном выпавшем эфавирензе такой ВН не получить, я так думаю.

Поясняю:У мужа (48 лет) в апреле 2016 года выявили ВИЧ, СД - 5 клеток, соотношение СД4 к СД8 - 0,01%. Вирусную не брали. Начал терапию в стационаре 4 апреля (эфавиренз, ламивудин, тенофир) 1 таб на ночь. Реконструкции иммунитета не было, побочек тоже. Через три месяца 4 июля - взяли анализ на СД (стало 40 клеток) и вирусную нагрузку (стало 340 копий).9 ноября снова сдал на СД и вирусную: СД - 37, ВН - аж 158 000 копий. Все в шоке, отчего такой скачок. Врач считает, что не работает терапия и нужно менять схему. 28 ноября сдали вирусную повторно - 108 000 копий. Получается за восемнадцать дней ВН снизилась на 50 000 копий, что является неплохим результатом. Значит, терапия работает? Советовались с зав стационаром и инфекционистом в другом городе. Зав отделением говорит, что нужно пару месяцев еще наблюдать, может ВН станет неопределяемой. Врач из столичного СЦ настаивает на замену на Алувию, так как СД низкие и ждать рискованно. Генотипирование у нас не делают, есть оборудование - нет тестов.

Очень сомнительные данные по ВН. Перепроверить в другой лаборатории прежде, чем делать выводы.

Добрый вечер, Илья и Екатерина. Сегодня мужу на 7 дней выдали препарат без эфавиренза. Будут менять через неделю схему на алувия + трувада. Обещали усиленный контроль за работой терапии. Если не пойдет - дадут ходатайство в другую страну на проведение анализа на резистентность. Что скажете о новой схеме? Если будут побочки сильные, на что обратить внимание? Разрешили переходить на новую схему без стационарного наблюдения. Это не опасно при таких низких СД4 - 37 клеток?

Сегодня мужу на 7 дней выдали препарат без эфавиренза. Не понял. Поясните.

Про Алувию поняли. Сдали еще раз 9 декабря на ВН - 100 000 копий. Меняем схему срочно. Скажите, пожалуйста, почему все врачи отговаривают нас от сдачи на резистентность? Якобы, не стоит заморачиваться, при переходе на 2 линию никогда не тестируют на устойчивость, вот если и 2 и 3 не подойдут - только тогда проверяют. Созванивались с СЦ Киева (ближайшее место, где делают генотипирование), те просят ходатайство официальное, наши давать его не хотят по политическим причинам. Платно не делают. В Москве делают такой тест? Куда звонить, чтобы спросить? И нужен ли нам теперь этот анализ или стоит начать новую схему и смотреть, как она будет работать, а тест отложить? И последний вопрос, какие побочные эффекты стоит ожидать от новой схемы, на что обращать внимание?

почему все врачи отговаривают нас от сдачи на резистентность Потому, что опасаются, что это выльется в жалобу, по сути они должны вам данный тест организовать, но, судя по всему, не имеют технической возможности, а вот ввалить по жалобе могут. наши давать его не хотят по политическим причинам Ну или вот тут где-то. Короче, в любом случае в ваших интересах добыть.
В Москве делают такой тест? CMD, есть отдельная тема у нас.

Спасибо, Екатерина за быстрый ответ. Я так понимаю, что Алувия - это Калетра (два препарата). Какой будет третьим?. На какую схему лучше менять в нашем случае, чтобы минимизировать осложнения и побочки?

Нет. Алувия или Калетра это один препарат, лопиновир, усиленный ритонавиром, ритонавир там просто бустер, усилитель.

Добрый вечер, Илья и Екатерина. Я уже неоднократно с Вами советовалась. Помогите разобраться. У мужа (48 лет) в апреле 2016 года выявили ВИЧ, СД - 5 клеток, соотношение СД4 к СД8 - 0,01%. Вирусную не брали. Начал терапию в стационаре 4 апреля (эфавиренз, ламивудин, тенофир) 1 таб на ночь. Реконструкции иммунитета не было, побочек тоже. Через три месяца 4 июля - взяли анализ на СД (стало 40 клеток) и вирусную нагрузку (стало 340 копий).9 ноября снова сдал на СД и вирусную: СД - 37, ВН - аж 158 000 копий. Все в шоке, отчего такой скачок. Врач считает, что не работает терапия и нужно менять схему. 28 ноября сдали вирусную повторно - 108 000 копий. Получается за восемнадцать дней ВН снизилась на 50 000 копий, что является неплохим результатом. Значит, терапия работает? Советовались с зав стационаром и инфекционистом в другом городе. Зав отделением говорит, что нужно пару месяцев еще наблюдать, может ВН станет неопределяемой. Врач из столичного СЦ настаивает на замену на Алувию, так как СД низкие и ждать рискованно. Генотипирование у нас не делают, есть оборудование - нет тестов. То есть, если искать, где можно будет сделать тест на резистентность, а это Москва или Европа - потеряем время. Менять всю схему, не зная к какому препарату устойчивость, значит менять все 3 препарата. А вдруг и к ним устойка? Самое интересное, откуда взялась резистентность, если ранее терапию не принимал? Значит заразился устойчивым штаммом? Уважаемые доктора, что посоветуете делать: ждать месяц-два на своей терапии, пока не получится сдать на резистентность или менять всю схему как можно скорее?

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) является основой лечения ВИЧ и СПИДа. Несмотря на неизбежный исход иммунодефицита, противовирусные препараты помогают значительно продлить жизнь и отсрочить терминальную стадию болезни. От момента первого заражения человека ВИЧ и по сей день, ученые пытаются усовершенствовать ВААРТ, подобрать оптимальную комбинацию медикаментов и снизить побочные эффекты, полагая, что такой подход поможет в конечном итоге создать лекарство, полностью уничтожающее ретровирус.

Основные цели антиретровирусной терапии ВИЧ больных

Основные цели терапии сводятся к уменьшению вирусной нагрузки и повышению уровня Т-лимфоцитов. ВААРТ направлена на подавление активности ретровируса, что напрямую связано с состоянием иммунитета и самочувствием больного. Это определяет еще одну цель лечения – улучшение качества жизни пациентов с ВИЧ и уменьшение заболеваемости и смертности, обусловленных СПИДом. На фоне ВААРТ при эффективности лечения:

человек может прожить долгие годы полноценной жизнью (до 70 лет);
без клинических проявлений иммунодефицита;
без присоединения сопутствующих патологий;
без химиопрофилактики оппортунистических инфекций;
относительно легко переносить сезонные простуды и аллергические реакции;
из-за низкого титра возбудителя иммунодефицита в организме быть безопасным для своего полового партнера.

Такие возможности современной ВААРТ позволяют ВИЧ-инфицированным людям вернуться к нормальной жизнедеятельности и труду, их состояние и самочувствие не препятствует полноценному участию в жизни общества.

Основные принципы ВААРТ ВИЧ больных

Антиретровирусное лечение при ВИЧ должно соответствовать современным требованиям и стандартам:

применение схем с доказанной длительной результативностью;
начало терапии на ранней стадии заболевания;
одинаковая эффективность применяемых препаратов при исходно высокой и полученной низкой вирусной нагрузке;
возможность применения других схем при неэффективности схем первой линии (отсутствие перекрестной резистентности);
допустимость одновременного приема противовирусных средств и других медикаментов;
препараты с максимально низкой степенью побочных явлений;
терапия должна быть удобной для приема (наименьшее количество капсул или таблеток, прием 1-2 раза в сутки независимо от приема пищи).

Для успешности лечения требования предъявляются не только к ВААРТ, но и к самому больному ВИЧ: желание лечиться и принимать лекарства, соблюдение предписаний врача, своевременные визиты в больницу и сдача анализов, отказ от вредных привычек и стремление к здоровому образу жизни.

Показания к началу ВААРТ

Раньше лечение ВИЧ назначалось исходя из убеждения: чем сильнее лечить и чем раньше начать, тем лучше будет терапевтический эффект. Но такой подход себя не оправдал и в настоящее время ВААРТ необходимо начинать при следующих условиях:

уровень Т-лимфоцитов ниже 350 клеток/мкл;
вирусная нагрузка выше 55000/мл;
3 и 4 клинические стадии ВИЧ.

Теперь главное убеждение в лечении ВИЧ – бороться с иммунодефицитом максимально эффективно, но при необходимости. Врач должен сопоставить состояние больного, данные лабораторных исследований, риск возникновения СПИДа, побочные эффекты терапии и возможность возникновения резистентности к лечению раньше времени – и только оценив все эти критерии, решить вопрос о назначении ВААРТ.

Примерные схемы терапии

Антиретровирусную терапию при ВИЧ возможно условно разделить на 3 вида схем:

В каждой схеме, обычно, комбинируют 3 или 4 противовирусных препарата, каждый из которых направлен на определенную стадию синтеза ДНК ретровируса и ее внедрение в клетку хозяина. Через 6-8 месяцев от начала терапии можно уже оценить ее эффективность: если вирус мутировал под действием применяемых лекарств, то вирусная нагрузка начинает увеличиваться, а уровень Т-лимфоцитов падать. Поэтому при лечении иммунодефицита крайне необходим лабораторный контроль и динамическое наблюдение.

Особенности течения ВИЧ на фоне ВААРТ

Если лечение эффективно и больной соблюдает назначенный режим, то вполне возможно добиться ремиссии на фоне ВААРТ. В таком случае вирусная нагрузка снижается до такого уровня, что не определяется при лабораторной диагностике, но это не означает, что вирус полностью уничтожен и лечение можно прекратить – возбудитель ВИЧ находится в малоактивном состоянии и при отмене антиретровирусной терапии ретровирус непременно активизируется. Из-за повышения уровня Т-лимфоцитов иммунитет может работать практически как у здорового человека, поэтому ВИЧ-инфицированному не грозят оппортунистические инфекции и вторичные патологии.

При ВААРТ можно так сильно ослабить вирус, что даже беременность протекает как у ВИЧ-отрицательных женщин и дети рождаются абсолютно здоровые. Сегодня наличие ВИЧ-инфекции при условии лечения не является противопоказанием для естественных родов. Важно только подобрать лекарственные препараты, не обладающие эмбриотоксичностью.

Побочные эффекты и противопоказания

Как и от любого лечения, при терапии ВИЧ возможны побочные эффекты:

нарушения обмена веществ;
поражение органов пищеварительной системы (тошнота, рвота, диарея);
гепатотоксичность;
влияние на нервную систему (головные боли, снижение памяти, нарушение сна, изменение настроения);
снижение функции почек;
аллергические реакции;
изменение состава крови (анемия, нейтропения, тромбоцитопения);
воспаление слизистых оболочек.

По статистике до 80% больных ВИЧ имеют какие-либо побочные проявления при ВААРТ. У 6-10% развивается острая непереносимость применяемых препаратов и терапию приходится либо изменять, либо полностью отменять. Но отмена лечения естественно обрекает пациента на неминуемую гибель, поэтому схему терапии всячески видоизменяют и подстраивают под конкретного больного. По этой же причине не существует никаких противопоказаний к ВААРТ – любое ограничение или препятствие врачи пытаются устранить для полноценной антиретровирусной терапии.

Лечение ВИЧ – это сложный процесс. Сложность, в основном, определяется малым сроком определения самой инфекции. ВИЧ впервые описали в 1981 году. Заболевание смертоносное. По этой причине силы на разработку методов лечения были брошены серьезные.

К 1986 году было представлено первое лекарственное средство, ныне имеющее название зидовудин. Это лекарство самостоятельно уже не применяется в силу привыкания. Однако оно применяется как часть метода ВААРТ, который впервые был обнародован в 1996 году.

Главная задача препаратов для лечения ВИЧ заключается в контроле воспроизводства (репликации) вируса иммунодефицита и замедления развития ВИЧ-ассоциированных заболеваний . Эти осложнения фактически являются причиной смертельного исхода.

При условии пожизненного применения препаратов ВААРТ заболевшему практически гарантируется естественный срок жизни. Более того, система лечения ВИЧ продолжает совершенствоваться. Возможно будет найдено решение по полному излечению.

Лечение ВИЧ инфекции – принципы

Основой лечения ВИЧ-инфекции являются схемы ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии). Лечение ВИЧ по схемам ВААРТ заключается в приеме комбинации из трех-четырех антиретровирусных средств.

Справочно. Лечение ВИЧ при помощи комбинированной терапии отличается высокой степенью эффективности и при своевременном назначении позволяет пациентам вести полноценный образ жизни.

Эффективность терапии зависит от стадии ВИЧ, на которой была начата терапия и количества CD4 клеток перед началом лечения. Согласно последним исследованиям, при уровне СD4 клеток свыше 350 кл/мм3 (перед началом лечения ВИЧ) продолжительность жизни пациента с ВИЧ может доходить до семидесяти лет.

Целью лечения ВИЧ-инфекции является:

остановка воспроизведения (размножения) вируса в организме. Показателем эффективности проводимой терапии является уменьшение вирусной нагрузки в течение четырех недель – более чем в десять раз. В течение 16-24 недель вирусная нагрузка должна снизиться менее чем до 20-50 копий/мл. Антиретровирусная терапия должна максимально длительно удерживать вирусологическую нагрузку на минимальном уровне;
восстановление состояния иммунной защиты пациента до нормального уровня. При эффективной антиретровирусной терапии происходит снижение вирусной нагрузки и восстановление количества СD4 лимфоцитарных клеток, за счет чего происходит нормализация иммунного ответа;
увеличение продолжительности и качества жизни пациента. При своевременном назначении лечения ВИЧ-инфекции, риск развития СПИДа сводится к минимуму. Также, за счет резкого снижения вирусной нагрузки, уменьшается вероятность передачи инфекции при половом акте, заражения ребенка во время беременности.

ВИЧ диссиденты – кто это

ВИЧ диссиденты – это группа людей, которые отрицают существование ВИЧ и считают антиретровирусную терапию заговором фармацевтических компаний.
Эти люди представляют особую опасность для общества.

Такие люди запрещают лечить своих детей (наибольший процент смертей от ВИЧ регистрируется у детей, не получавших лечение из-за родителей ВИЧ диссидентов). Не принимают лечение сами, и, как правило, не предохраняются при половых контактах, считая, что они здоровы (это приводит к увеличению количества заболевших ВИЧ).

Справочно. В качестве примера ВИЧ-диссидента можно привести Софью Мясковскую (орловская ВИЧ диссидентка). Она умерла от осложнения ВИЧ (двусторонней пневмонии). Также запрещала лечить своих детей, двое из которых умерли от осложнений ВИЧ в возрасте четырех лет и года.

Особенности лечения ВИЧ-инфицированных пациентов

Главной проблемой лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является высокая степень мутагенности вируса иммунодефицита. Вирус способен молниеносно мутировать и сохранять жизнеспособность и активность даже в неблагоприятных условиях.

Справочно. Лечение ВИЧ при помощи ВААРТ направленно на быстрое подавление вирусной нагрузки и профилактику развития резистентности вируса к препаратам.

При применении монотерапии (только один препарат) отмечается высокий риск быстрого развития устойчивости вируса. В связи с этим, лечение ВИЧ при помощи комбинированной терапии значительно превосходит по эффективности монотерапию.

Ранее, для лечения ВИЧ чаще всего назначали зидовудин, однако при такой монотерапии вирус быстро вырабатывал устойчивость. На данный момент, для профилактики развития устойчивости чаще всего применяют схемы, состоящие из трех-четырех антиретровирусных препаратов одновременно. Такие комбинированные схемы позволяют не только быстро и эффективно снизить вирусную нагрузку, но и уничтожить мутантные формы ВИЧ, появляющиеся во время прогрессирования заболевания.

Очень важно! Нужно понимание пациента, что эффективность лечения ВИЧ-инфекции напрямую зависит от его осознанного подхода к лечению. Самостоятельная коррекция назначенных дозировок, пропуск приема препарата, употребление спиртных напитков, могут привести к появлению мутантных, неподдающихся лечению штаммов ВИЧ инфекции.

Важно отметить, что лечение ВИЧ-инфекции оплачивается из федерального и регионального бюджета. Большая часть препаратов для лечения ВИЧ-инфекции внесены в список жизненно важных лекарственных средств. Препараты выдаются в специальных СПИД-центрах , инфекционных отделениях.

В свободном доступе в аптеках препараты для лечения ВИЧ отсутствуют.

При назначении антиретровирусной терапии учитывают:

степень тяжести иммунодефицита до начала антиретровирусной терапии (оценивается вирусная нагрузка и количество СD4 лимфоцитарных клеток);
риск развития устойчивости ВИЧ к проводимой терапии (оценивается эпидемическая ситуация в регионе и анамнез пациента (назначалась ли ему ранее АРТ));
риски прогрессирования заболевания (прогноз зависит от исходного уровня CВ4 клеток и вирусной нагрузки);
готовности пациента начать лечение и четко следовать рекомендациям врача и соблюдать назначенные схемы лечения;
осведомленность пациента о возможных побочных эффектах проводимой антиретровирусной терапии;
эффективность проводимой стартовой терапии, скорость достижения стойкого вирусологического ответа (снижение вирусной нагрузки, увеличение уровня СD4 клеток);
фармакологическую целесообразность различных схем антиретровирусной терапии (все схемы антиретровирусной терапии должны подбираться индивидуально для каждого пациента).

Антиретровирусная терапия назначается согласно протоколам ВААРТ (схемы 1-го, 2-го и 3-го ряда).

Режим дозирования препаратов

Лечение ВИЧ инфекции требует четкого соблюдения назначенного режима дозирования. Чаще всего, все препараты принимаются одновременно и однократно. Такие схемы разработаны для удобства пациента и снижения риска пропуска приема препаратов.

Внимание. При пропуске назначенной дозы запрещено принимать увеличенные или сниженные дозировки средства, а также менять назначенные схемы лечения. Также запрещено сочетать прием антиретровирусной терапии со спиртными напитками.

значительно снижает эффективность проводимой терапии;
увеличивает риск быстрого мутирования ВИЧ и развития устойчивости к препаратам;
повышает вероятность развития побочных эффектов от проводимой терапии;
увеличивает риск быстрого прогрессирования заболевания в стадию СПИДа.

Диета при ВИЧ-инфекции

Специальной диеты для пациентов с ВИЧ-инфекцией не разработано. Однако, необходимо учитывать, что ВИЧ инфекция часто сочетается с хроническим гепатитом С, при котором требуется строгое соблюдение диетического питания.

Также следует отметить, что прием антиретровирусной терапии создает большую нагрузку на печень.

В связи с этим, пациентам с ВИЧ-инфекцией рекомендовано соблюдать облегченную диету, богатую клетчаткой, белком и витаминами. Следует исключить из рациона жирные, жареные продукты, фаст-фуд, спиртные напитки.

Пациентам рекомендовано увеличить употребление нежирных сортов рыбы, овощей, фруктов, орехов.

Препараты для лечения ВИЧ инфекции

Для антиретровирусной терапии применяют группы:

нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз (к группе НИОТ относят препараты абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид);
ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (к группе ННИОТ относят препараты ифавиренц (эфавиренз), невирапин, этравирин);
ингибиторов протеаз (в группу ИП относят препараты атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, фосампренавир, саквинавир, ритонавир, дарунавир);
ингибиторов фузии (слияния) – препараты энфувиртида.

ВААРТ – показания

При наличии у пациента СПИД-индикаторных состояний или симптомов ВИЧ-инфекции ВААРТ назначают (или продолжают проводить) при любых значениях CD4 лимфоцитарных клеток и любой вирусной нагрузке.

Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ назначение ВААРТ показано при любом уровне вирусной нагрузки, при условии, что уровень CD4-лимфоцитарных клеток ниже 200 на 1 мкл.

Справочно. Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ, при уровне лимфоцитарных клеток от 200 до 350 в 1 мкл и показателях вирусной нагрузки ниже 20 000 копий в 1 мл – многие специалисты рекомендуют отложить назначение ВААРТ, однако Европейское клиническое общество СПИДа рекомендует назначение ВААРТ вне зависимости от показателей вирусной нагрузки.

Этой же группе пациентов, при показателях вирусной нагрузки свыше 20 000 копий в 1 мл – следует начинать лечение ВИЧ при помощи ВААРТ.

Независимо от показателя вирусных нагрузок – лечение ВААРТ показано пациентам с высоким риском прогрессирования ВИЧ.

Показаниями для назначения ВААРТ у детей являются:

клинические проявления ВИЧ инфекции (ВААРТ назначается независимо от уровня СD4 лимфоцитарных клеток показателей вирусной нагрузки);
признаки умеренной или выраженной иммуносупрессии, также снижение абсолютного или относительного содержания уровня СD4 лимфоцитарных клеток.

Эффективность проведения ВААРТ у детей младше года не исследовалась, поэтому целесообразность проведения лечения ВИЧ в этой возрастной категории определяется индивидуально (на основании клинической симптоматики, а также данных иммунологической и вирусологической диагностики).

У детей старше года, при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции, нормальном уровне СD4 лимфоцитарных клеток в анализах и низком риске прогрессирования ВИЧ, начало ВААРТ может быть отложено.

В таком случае проводится регулярный тщательный контроль вирусологической нагрузки и уровня СD4-лимфоцитарных клеток.

При повышении уровня вирусной нагрузки, быстром снижении СD4-лимфоцитарных клеток, а также появлении симптомов ВИЧ показано начало лечения ВИЧ-инфекции при помощи ВААРТ.

Необходимо понимать, что отсутствие показаний для проведения ВААРТ не означает отмену лечения ВИЧ. ВААРТ подразумевает одновременное применение трех-четырех препаратов против ВИЧ. А пациентам с низким риском прогрессирования ВИЧ и умеренной иммуносупрессией могут назначаться схемы с применением двух антиретровирусных препаратов.

Обследования перед назначением ВААРТ

Обязательные обследования будут назначены врачом исходя из предварительного собеседования.

К дополнительным обследованиям относятся:

туберкулиновые пробы у пациентов без симптомов туберкулеза;
микроскопия окрашенных мазков мокроты и проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки у пациентов с симптомами туберкулеза;
ЭКГ – показано для контроля состояния сердечно-сосудистой системы (применение ВААРТ повышает риски развития патологий сердечно-сосудистой системы);
осмотры у невропатолога для своевременной диагностики периферических полинейропатий, ВИЧ-деменции.);
осмотры у офтальмолога (при уровне CD4 лимфоцитарных клеток ниже 100 клеток в 1 мкл, следует проводить осмотр каждые три месяца, для своевременной диагностики цитомегаловирусных ретинитов);
осмотры у гинеколога, проведение цитологических исследований Пап-мазка (мазки следует сдавать каждые шесть месяцев – для своевременной диагностики рака шейки матки, связанным с вирусом папилломы человека).

Схемы ВААРТ

Выбор схемы для лечения ВИЧ всегда индивидуален и зависит от таких факторов как:

индивидуальные особенности пациента (его способность тщательно соблюдать назначенные схемы лечения, данные о злоупотреблении алкоголем или приеме психоактивных веществ в анамнезе, желание забеременеть у женщин);
проводимая ранее терапия ВААРТ (учитывается эффективность проводимого ранее лечения, развитие или отсутствие устойчивости к препаратам против ВИЧ);
наличие оппортунистических заболеваний;
наличие и выраженность симптомов ВИЧ и СПИДа;
наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, патологии печени);
риск прогрессирования заболевания;
уровень СD4 клеток и показатели вирусной нагрузки.

Назначение монотерапии нецелесообразно на любой стадии ВИЧ инфекции, поскольку последние исследования подтвердили ее низкую эффективность и высокие риски развития у вирусов иммунодефицита человека устойчивости к применяемому препарату в течение первых трех месяцев от начала терапии.

Применение препаратов зидовудина в качестве монолечения ВИЧ оправдано только при полном отсутствии возможности провести комбинированную терапию ВИЧ (как минимум, с применением 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз).

Назначение схемы при помощи 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз (препараты зидовудина+диданозина или зидовудина+зальцитабина) рекомендовано пациентам с умеренным понижением уровня CD4 лимфоцитарных клеток (200 – 350 клеток в 1 мкл), а также при отсутствии возможности назначить схему ВААРТ из трех-четырех препаратов.

Справочно. Применение трехкомпонентных или четырехкомпонентных схем позволяет добиться максимальной эффективности от проводимой терапии и свести к минимуму риск развития у вируса резистентности к препаратам и прогрессирования ВИЧ до СПИДа.

Разработка схемы: 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз + 1 ингибитор протеаз или 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, позволила значительно улучшить качество жизни пациентов с ВИЧ и снизить частоту развития оппортунистических инфекций.

Также на фоне данной терапии отмечается обратное развитие саркомы Капоши и выраженное замедление прогрессирование симптомов нейроСПИДа .

Для терапии первого ряда показано применение 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.

Рекомендовано применение следующих схем:

препараты зидовудина + ламивудина + (эфавиренза или невирапина);
препараты тенофовира +эмтрицитабина (эфавиренза или невирапина);
препараты абакавира + ламивудина (эфавиренза или невирапина).

В большинстве случаев, из препаратов ненуклеозидных ингибиторов обратных транскриптаз предпочтение отдается эфавирензу.

В качестве базы для ВААРТ первого ряда рассматривается комбинация двух препаратов нуклеозидных ингибиторов обратных транскриптаз. Эмтрицитабин в комбинированных схемах выступает как менее токсичный аналог ламивудина.

Также было доказано, что сочетание тенофовира и эмтрицитабина несколько эффективнее, чем сочетание зидовудина и ламивудина, при их комбинировании с препаратами эфавиренза.

Однако перед назначением тенофовира следует провести тщательное обследование функции почек.

Внимание. Препараты ставудина, на данный момент, исключены из большинства схем из-за низкого профиля безопасности и высокой частоты развития побочных эффектов от проводимой терапии.

При назначении ВААРТ важно учитывать ряд ограничений:

По показаниям, могут назначаться схемы, содержащие три нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз:

препараты зидовудина+ ламивудина+абакавира;
препараты зидовудина+ламивудина+тенофовира.

Такие схемы показаны пациентам с тяжелыми патологиями печени, непереносимостью препаратов ННИОТ, психическими нарушениями, ВИЧ2 инфекциями.

В схемах второго ряда предпочтение отдается сочетанию лопинавира и ритонавира, в редких случаях может применяться сочетание атазанавира и ритонавира, саквинавира и ритонавира.

Профилактика развития ВИЧ

Профилактика развития ВИЧ инфекции включает:

защищенные половые контакты (использование презерватива);
регулярные обследования на заболевания, передающиеся половым путем;
отказ от употребления наркотических средств;
осознанный подход к собственному здоровью (высокий риск заражения отмечается при выполнении криминальных абортов, нанесении татуировок в заведениях без лицензии);
тщательное обследование доноров;
обследование беременных для исключения заражения плода и новорожденного при кормлении грудью.

Читайте также: