Вакцинация против гемоконтактных гепатитов

Гепатит B входит в число потенциально опасных для жизни патологий. Заболевание вызывает тяжелые осложнения, провоцирующих развитие печеночной недостаточности, последующих патологических явлений. Для профилактики разработана вакцина, позволяющая сформировать иммунитет к заболеванию. Нужно рассмотреть, как проводится вакцинация против гепатита B, виды препаратов, другие особенности процедуры.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Для чего проводят вакцинацию против гепатита B?

Потребность вакцинации от гепатита В объясняется спецификой заболеваний. Это воспалительное поражение печени, при котором участки органа подвергаются некрозу. При грамотном лечении железа восстанавливается. Если не лечить болезнь – очаг воспаления увеличивается, развиваются осложнения.

Патология провоцируется вирусом. Особенность инфекции заключается в адаптивных способностях, устойчивости к неблагоприятной среде. Микроорганизмы способны выживать долгое время при значительных колебаниях температур, не чувствительны к антисептическим средствам, ультрафиолету. В естественных условиях вирус способен жить до 10 лет, сохраняя патогенные свойства.

За счет прививания пациентам формируют иммунитет, снижают восприимчивость организма к инфекции. Вирус проникает в кровь, но моментально подвергается атаке иммунных антител. Поэтому риск развития болезни исключается. Прививка предотвращает формирование хронических форм заболевания.

Профилактика и вакцинация гепатита B исключают развитие жизненно опасных патологических состояний.

Группы риска

Заразиться вирусом, поражающим печень, может каждый человек. Большая вероятность заражения отмечается у определенных категорий.

К ним относятся:

• Жители экологически неблагоприятных районов
• Сотрудники жилищно-коммунальных хозяйств
• Специалисты, занятые в медицинской сфере
• Люди в местах общего проживания (казармы, места лишения свободы, детские дома, интернаты)
• Фармацевты, изготавливающие препараты на основе крови
• Пациенты, регулярно подвергающиеся переливанию крови
• Пациенты при подготовке к хирургическим операциям
• Женщины при планировании беременности до зачатия
• Люди с зараженным членами семьи
• Инъекционные наркоманы
• Люди, ведущие антисоциальный образ жизни
• Мужчины, поддерживающие гомосексуальные половые связи

Прививание – процедура, актуальная для каждого человека. Однако есть категории, которым систематически необходима прививка от гепатита B из-за повышенной вероятности заражения.

Виды вакцин

Препарат, вводящийся с инъекцией – продукт генной инженерии. Главный действующий компонент – белок, полученный из оболочки вирусных микроорганизмов, провоцирующих гепатит B. Вещество вызывает реакцию, провоцируя выработку иммунных антител. После этого формируется стойкий иммунитет. Вспомогательными компонентами являются мертиолят, гидроокись алюминия, остатки дрожжей.

Вакцины выпускаются в разной концентрации. Для взрослых используются препараты, содержащие 1 мл действующего вещества. Прививание детей проводится вакциной с 0.5 мл белка.

Торговые названия препаратов:

• GeneVac – B
• Engerix – B
• Biovac – B
• HeberBiovac HB
• Комбиотех
• Регевак
• Микроген

Список содержит торговые названия импортных препаратов и вакцин Российского производства. Растворы вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу взрослым, в переднебоковую мышцу детям.

Схемы вакцинации против гепатита B взрослым

Делать прививку от гепатита b взрослым крайне важно из-за высокого риска заражения. Вакцинация не является обязательно, поэтому инъекции проводятся по показаниям.

Показания для прививания:

• Выезд за границу (странны с плохой эпидемиологической ситуацией)
• Контакт с зараженными
• Работа в определенных сферах (медицина, фармацевтика)
• Проживание в регионах с неблагоприятными экологическими условиями
• Несоблюдение гигиенических норм

Общепринятый график вакцинации взрослых предусматривает однократное введение раствора и повторные инъекции через 3,6 месяцев. Данная схема считается универсальной. Единственный недостаток – антитела вырабатываются постепенно, из-за чего первое время организм остается уязвимым.

Пациентам, проживающим в районах с повышенным риском заражения, применяют другую схему. После первого укола, повторное прививание делают через 1 месяц, третье – через 2. Иммунитет формируется быстрее.

В случае выезда заграницу, контакта с больными, при подготовке к операциям, проводится экстренная вакцинация против гепатита. После первой инъекции, вторую делают спустя 1 неделю. Третью прививку ставят через 3 недели. Спустя 1 год требуется ревакцинация. Интенсивное прививание позволяет быстро выработать иммунные антитела.

Иммунитет после прививания сохраняется на 6-7 лет. После этого требуется повторное введение препарата. Взрослым обязательно проводить вакцинацию систематически, с двадцатилетнего возраста. Последнее прививание проводят в 55 лет.

График прививок от гепатита Б для детей

Иммунизация детей не обязательна. Родители могут отказаться от процедуры. В таком случае ребенок подвергается высокому риску заражения, что опасно для его здоровья. Поэтому, при отсутствии противопоказаний, рекомендуют вакцинировать детей после рождения.

Первый укол делают в течение 24 часов с момента рождения. Повторное введение препарата производится через 3, 6-18 месяцев. Стойкий иммунитет формируется после 2 укола, на 7 месяцев жизни.

Ревакцинация ребенка может понадобиться при таких условиях:

• Выявленный гепатит у матери
• Внутриутробное заражение
• Наркотическая зависимость матери
• Наличие инфицированных родственников

При таких условиях вероятность инфицирования ребенка повышена. Требуется дополнительная иммунизация, чтобы предотвратить поражение печени.

Возможные реакции и осложнения вакцинации

Растворы для инъекций редко вызывают побочные действия. Вакцинация протекает без выраженных негативных реакций у большей части пациентов. Распространенной жалобой является боль и опухлость в месте введения, однако такие побочные реакции на прививку проходят самостоятельно через короткий временной отрезок.

У некоторых пациентов после прививки от гепатита возникает ряд симптомов. Возникают головные боли, аллергические кожные высыпания, зуд. Иногда отмечают расстройства пищеварения, мышечные боли, сонливость, общее недомогание. Проявления не указывают на патологию, а свидетельствуют о том, что началось формирование иммунитета.

У детей возможно покраснение, отек в месте укола, одновременное повышение температуры, общее недомогание. Побочные эффекты возникают у 5% пациентов.

Опасным осложнением после прививки является анафилактическая реакция. Данное явление встречается редко, преимущественно у людей с аллергией.

Гепатит B – опасное заболевание, характеризующееся поражением тканей печени. Вакцинация считается лучшим способом профилактики, так как позволяет сформировать иммунитет к болезни. Прививание производится в соответствии с графиком, но может проводится экстренно при наличии показаний.

Высокая стоимость лечения больных (уступает только столбняку и полиомиелиту) и большое социальное значение заболевания дают основание считать профилактику гепатита В первоочередной задачей. Наиболее перспективным средством в борьбе с заболеванием является прививка от гепатита новорожденным, детям, подросткам и взрослым из групп риска. В случае контакта с материалом, инфицированным вирусами HBV, проводится экстренная профилактика.

Основными мерами профилактики заболевания являются:

• Инактивация вируса.
• Предотвращение новых случаев заболевания.
• Иммунопрофилактика (активная и пассивная иммунизация).

Вирусный гепатит В является высокозаразным инфекционным заболеванием, широко распространенным во всех странах мира. Болезнь ежегодно уносит жизни сотни тысяч больных. Ее распространению способствует множественность путей передачи, высокая устойчивость вирусов во внешней среде и всеобщая восприимчивость населения всех возрастов к инфекции.

Рис. 1. На фото вирусные частицы HBV.

Инактивация вирусов

Инактивация вирусов HBV достигается с помощью применения различных способов стерилизации и дезинфекции, которые регламентируются рядом соответствующих приказов и инструкций.

• Вирусы инактивируются в течение 10 — 20 минут при кипячении, в течение 2-х и более часов при сухом нагревании до 180 0 С, в течение 20 минут при воздействии пара, в течение 45 минут при автоклавировании при t о
• Вирусы разрушаются в щелочных средах. На них губительно действуют перекись водорода, формалин, глиоксаль, соединения хлора и фенол.

Рис. 2. Автоклавирование медицинского инструмента гарантирует уничтожение патогенных микроорганизмов.

Неспецифическая профилактика гепатита В

Неспецифическая профилактика заболевания заключается в предотвращении появления новых случаев заражения, что происходит при проведении лечебно-диагностических процедур (инъекции, переливание крови, гемодиализ, инвазивные исследования, трансплантации и др.), при половых контактах, передаче инфекции от матери к ребенку, в быту, при использовании нестерильных шприцов и игл наркоманами и при нанесении татуировок, пирсинга и акупунктурах. Для заражения HBV достаточно минимального (0,1 — 0,5 мкм) количества крови.

• Предотвращение заражения вирусами в быту достигается путем соблюдения элементарных правил гигиены. Не следует пользоваться чужими зубными щетками, бритвенными принадлежностями, мочалками, полотенцами, массажерами и пр.
• Надежно предотвращает передачу инфекции половым путем использование презервативов.
• Предотвращение заражения при переливании крови достигается путем проведения лабораторного обследования крови всех доноров на обнаружение вирусных антигенов — HBsAg. От донорства отстраняются лица, перенесшие гепатит В в прошлом и контактирующие с больными в течение последних 6 месяцев.
• Предотвращение заражения при проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций достигается путем повсеместного внедрения и улучшения централизованной стерилизации изделий медицинского назначения и применение одноразовых шприцов.
• Предупреждение профессионального заражения в лечебно-профилактических учреждениях достигается путем неукоснительного соблюдения правил противоэпидемического режима в отделениях, где медицинский персонал имеет контакт с кровью (отделения гемодиализа, хирургические, лабораторные и др.).

Рис. 3. Предотвращение заражения HBV при переливании крови достигается путем проведения лабораторного обследования крови всех доноров на обнаружение вирусных антигенов.

Специфическая профилактика: прививка от гепатита В

Массовая иммунизация населения является важнейшим компонентом борьбы с заболеванием. Прививка от гепатита В не только предотвращает развитие острой инфекции, но и осложнений заболевания в виде развития хронических форм (95% случаев), цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Защита от вирусов HBV сохраняется около 20 лет. Прививка является единственным средством профилактики гепатита В у новорождённых. В РФ прививки от гепатита включены в национальный календарь прививок. Они проводятся новорожденным и далее всем непривитым детям и подросткам, а также взрослым из групп риска.

Для проведения активной иммунизации разработаны 2 типа вакцин:

1. Приготовленные из плазмы пациентов, которая содержит антигены HBV.
2. Рекомбинатные вакцины, которые получаются методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей (Saccharomyces cerevisiae). Они содержат высокоочищенный HbsAg. Эффективность этих препаратов составляет 85 — 95%.

Вакцинация от гепатита В в РФ осуществляется как импортными, так и отечественными вакцинами.

Все препараты взаимозаменяемы. Они применяются у детей и взрослых. В одной прививочной дозе содержится 10 или 20 мкг высокоочищенного поверхностного HbsAg. Вакцины вызывают образование Hbs-антител. После их введения формируется долговременная (5 — 12 лет) иммунологическая память.

Обязательным условием вакцинации является отсутствие у пациентов маркеров HBV-инфекции.

Противопоказания. Противопоказанием к прививке от гепатита В является аллергия к компонентам вакцины, в том числе дрожжевым грибкам, и/или реакция на введение предыдущей вакцины.

Побочные эффекты. Побочные эффекты крайне редки, протекают в легкой форме и носят временный характер. Иногда на месте введения препарата развивается покраснение и уплотнение.

Доза и техника введения вакцины. Вакцина вводится в дельтовидную мышцу у взрослых и детей, в мышцу переднебоковой области бедра у новорожденных. Взрослым препарат вводится в дозе 10 — 20 мкг, детям — 2,5 — 10 мкг.

У лиц, не отвечающих на стандартную дозу вакцины, прививочная доза может быть увеличена до 40 мкг. При необходимости введения нескольких вакцин, вакцина от гепатита В вводится в другой участок отдельным шприцем.

Рис. 4. Вакцины от гепатита В.

Прививка от гепатита В новорожденным

График прививок новорожденным:

• Первую дозу вакцины новорожденные получают в первые сутки жизни перед прививкой БЦЖ.
• Вторую — на 1 — 3 месяце жизни ребенка.
• Третью — на 6 месяце жизни ребенка.

Детям, рожденных от HBsAg-положительных матерей, одновременно с первой вакциной вводится специфический Ig.

График прививок детям из групп риска:

• Первую дозу вакцины новорожденные получают в первые сутки жизни.
• Вторую — через 1 месяц.
• Третью — через 2 месяца от первой прививки.
• Четвертую — через 12 месяцев.

Рис. 5. Прививка от гепатита В является единственным средством профилактики заболевания у новорождённых.

Прививка от гепатита В детям и подросткам

Ранее не привитые дети и подростки должны получить вакцину до 18-и лет. Прививка проводится детям, проживающим совместно с носителями инфекции или лицами, страдающими хроническим гепатитом, получающих регулярно кровь и ее препараты, находящимся на гемодиализе, лицам из интернатов и домов ребенка. Вакцинация подростков направлена на профилактику полового заражения и инфицировании при введении наркотиков. Предохранительные прививки проводятся с интервалом в 1 месяц и введение третей вакцины через 5 месяцев после второй.

Рис. 6. Прививка детям проводится по схеме 0 — 1 — 3 и 6 мес.

Прививка от гепатита В взрослым

Вакцинопрофилактика среди взрослого населения осуществляется в группах высокого риска, куда входят:

• Медицинские работники.
• Студенты медицинских колледжей и вузов.
• Больные, находящиеся на гемодиализе, получающие гемотрансфузии, больные онкостационаров.
• Наркоманы.
• Контактные лица из окружения носителей HBV и больных хроническим гепатитом.
• Лица, занятые в производстве плацентарной крови и иммунобиологических препаратов из донорской крови.
• Дети и обслуживающий персонал детских домов и интернатов.

В связи с тем, что большая часть случаев заболевания вирусным гепатитом В среди медицинских работников приходится на лиц со стажем работы не более 5-и лет, вакцинацию следует проводить до начала их профессиональной деятельности.

При иммунизации взрослые получают 2 прививки в течение 1-го месяца и третью прививку через 6 месяцев (0 — 1 — 6). Пациентам отделений гемодиализа вакцина вводится 4-х кратно с месячным перерывом.

Рис. 7. Прививки взрослым проводятся в группах высокого риска по заболеванию.

Экстренная профилактика заболевания

Экстренная профилактика проводится в случае контакта с материалом, инфицированным HBV, что происходит при повреждении кожных покровов загрязненными кровью или тканевой жидкостью инструментом, при половом контакте с больными или новорожденными, рожденными от HВsAg-положительных матерей. Профилактические мероприятия включают сочетанное применение иммуноглобулина и вакцины против гепатита В. Препараты сывороточного иммуноглобулина для проведения пассивной иммунизации применяются с титром анти-HBs не менее 200 МЕ/л. Сочетание вакцин и иммуноглобулина обладает защитным эффектом более 95%.

• Иммуноглобулин новорожденным вводится в дозе 0,5 мл в переднебоковую часть бедра, вакцина вводится в противоположное бедро в течение первых 12 часов после рождения. Последующее введение осуществляется через 1 и 6 месяцев.
• Иммуноглобулин взрослым вводится в дозе 0,04 — 0,07 мл на 1 кг веса в дельтовидную мышцу. Активная иммунизация осуществляется одновременно или в ближайшее время путем введения 10 — 20 мкг вакцины с последующей ревакцинацией через 1 и 3 месяца.

Рис. 8. Иммуноглобулины содержат антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В. Они блокируют рецепторы вирусов, тем самым снижая риск инфицирования.

Эпидемиологический надзор и противоэпидемические мероприятия

Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом В включает в себя учет и анализ всех случаев заболевания, серологический мониторинг, оценку эффективности вакцинации и других мер профилактики, их социально-экономическую значимость.

Противоэпидемические мероприятия при заболевании проводятся в очаге инфекции и направлены на три звена эпидемического процесса:

• Ранее выявление больных и инфицированных.
• Изоляция в стационар.
• Проведение заключительной и текущей дезинфекции.
• Выявление контактных лиц и проведение экстренной иммунизации.
• Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими заболевание.

В очаге острого и хронического гепатита В в случае госпитализации, выбытия или смерти больного проводится заключительная дезинфекция. Текущая дезинфекция заключается в строго индивидуальном пользовании больным предметов личной гигиены и их текущая дезинфекция путем кипячения и обработкой дезрастворами.

Рис. 9. Больные в острый период заболевания госпитализируются в специализированное учреждение.

М.И. МИХАИЛОВ, член-корреспондент РАЕН, профессор, руководитель лаборатории
В соавторстве с И.В. ШАХГИЛЬДЯНОМ, В.В. РОМАНЕНКО "Вирусные гепатиты не утратят своего значения и будут привлекать пристальное внимание ученых всего мира и в XXI веке". Это слова академика РАМН Виктора Михайловича Жданова, они были сказаны почти 20 лет назад и сегодня по-прежнему остаются актуальными. Более того, можно утверждать, что проблема вирусных гепатитов стала одной из наиболее острых для многих стран мира и прежде всего для России.

Почему мы уделяем такое пристальное внимание гепатиту В?

Заболеть может любой человек любого возраста, не имеющий антител (анти-HBs) к поверхностному антигену вируса гепатита В (HBsAg). Острый гепатит В не всегда заканчивается выздоровлением и может привести к развитию хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени. В некоторых случаях острый гепатит В имеет фульминантную (молниеносную) форму течения, часто с летальным исходом, несмотря на использование всех современных методов терапии.

Для гепатита В характерно длительное, иногда пожизненное, бессимптомное носительство вируса гепатита В (HBV) и его основного маркера - HBsAg. Считается, что сейчас в мире число таких носителей достигает 350 млн. Информация о числе носителей вируса гепатита В, живущих в России, противоречива и находится в интервале от 2 до 5 млн человек. Механизм, обеспечивающий длительное носительство вируса, - включение (интеграция) ДНК HBV в геном гепатоцита. Представление о влиянии но-сительства на здоровье пациента прошло эволюцию от трактовки носительства как "здорового" до патологического состояния. Установлено, что более 2/3 бессимптомных носителей имеют хронический гепатит с малой активностью (некоторые с высокой), несмотря на незначительное повышение активности сывороточных трансаминаз. По нашему мнению, у носителей HBV, у которых не удается выявить патологические изменения в ткани печени, влияние вируса опосредовано и его удастся выявить в дальнейших исследованиях. Установлено, что интеграция ведет к изменению функциональной активности близлежащих клеточных генов, которые могут привести к изменению жизнедеятельности инфицированных клеток. Интеграция может происходить не только в гепатоциты, но и в другие клетки: макрофаги, бластные клетки костного мозга, клетки эпителия желчных протоков, поджелудочной железы и т.д. Представляют интерес данные американских и японских исследователей, установивших, что у значительной части перенесших острый гепатит В с элиминацией HBsAg в гепатоцитах сохраняется интегрированная вирусная ДНК.

Значительное количество случаев микст-инфекций, когда пациент инфицирован двумя и более возбудителями одновременно, определяет внимание к вирусу гепатита В как фактору, оказывающему негативное влияние на течение заболевания. Так, хронический гепатит С, который в виде моноинфекции протекает скрыто и в течение нескольких лет, при присоединении гепатита В быстро прогрессирует в цирроз. ВИЧ-инфекция и СПИД при коинфекции гепатита В также имеют более тяжелое течение. Вероятно, гепатит В может оказывать негативное влияние и на течение некоторых соматических заболеваний. Несомненно, говоря о микст-инфекциях, необходимо напомнить, что такое тяжелое заболевание, как дельта гепатит, не может развиваться без репликации вируса гепатита В.

Какова современная стратегия профилактики гепатита В?

Вакцинация всего населения страны позволила бы быстро решить проблему гепатита В. Однако отсутствие необходимых средств на покупку вакцины против гепатита В и эпидемическая ситуация определяют необходимость разработки современной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции.

Современная стратегия определяет комплексный подход, направленный на все три звена эпидемического процесса: источники вируса (ранняя диагностика, выявление носителей HBV в службе переливания крови и отстранение их от донорства, лечение больных острым и хроническим гепатитом и другие мероприятия), разрыв путей передачи HBV (использование одноразового медицинского и лабораторного инструментария, противоэпидемические мероприятия в медицинских учреждениях, комплексные программы борьбы с наркоманией), защита восприимчивого населения (вакцинация против гепатита В). Сейчас нет необходимости доказывать, что вакцинация против гепатита В - наиболее эффективный инструмент в этой работе. Наличие рекомбинантных и доступных вакцин, обладающих высокой иммуногенностью и безопасностью, сделало реальным массовое их применение. Всемирная организация здравоохранения поставила цель добиться искоренения этого заболевания на протяжении нескольких поколений. Очевидно, что вакцинация всего населения страны позволила бы быстро решить проблему гепатита В. Однако отсутствие необходимых средств на покупку вакцины против гепатита В и серьезность эпидемической ситуации определяют необходимость разработки современной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции, реализация которой позволит остановить распространение гепатита В в кратчайшие сроки.

В настоящее время стратегия вакцинопрофилактики гепатита В может быть разработана только на основе объективных фактических данных, характеризующих современный этап развития эпидемического процесса гепатита В в нашей стране.

В последние 8 лет в России регистрируется бурный рост заболеваемости вирусными гепатитами, прежде всего гепатитами В и С. Так, если в 1992 году по России показатель заболеваемости острым гепатитом В составлял 18,1 на 100 тыс. населения, то в 1999 году он достиг 43,3. В 2000 году как в целом по стране, так и в отдельных регионах и городах сохранялся рост заболеваемости. Причем уровень заболеваемости острым гепатитом В в отдельных городах, зарегистрированный в 1999 году, имел чрезвычайно высокие показатели. Так, например, в городах Уральского региона (население которых более 500 тыс. человек) этот показатель достиг, соответственно, в Екатеринбурге - 193,4; Челябинске - 128,5; Тюмени - 79,8.

Анализ возрастной структуры заболевших острым гепатитом В установил, что наиболее поражаемыми являются подростки 15-19 лет и молодые люди 20-29 лет. Так, например, показатели заболеваемости в этих группах в Свердловской области достигли в 1999 году, соответственно, 32,9 и 33,7 в расчете на 10 тыс. каждой возрастной группы. Наиболее интенсивный рост заболеваемости имеет место среди учащихся ПТУ, техникумов и студентов вузов. Эти закономерности характерны и для других регионов России.

Прежде чем рассматривать, почему произошел взрывообразный рост заболеваемости гепатитом В, необходимо вспомнить, что заражение происходит при непосредственном попадании вируса в кровь естественными (вертикальная, или, более точно, перинатальная передача - от матери к ребенку; половой путь; передача при тесных бытовых "кровяных контактах") и искусственными (медицинские и немедицинские парентеральные манипуляции, переливание крови и плазмы, содержащих HBV) путями передачи возбудителя.

Несомненно, причины столь стремительного роста заболеваемости острым гепатитом В связаны с негативными социально-экономическими изменениями, произошедшими после развала СССР. Анализ путей передачи HBV среди заболевших острой инфекцией выявил увеличение доли случаев заболевания, связанных с парентеральным введением наркотиков. Например, если в Москве в 1994 году лишь в 16% случаев заражение НВ вирусом можно было связать с потреблением наркотиков, то к 1999 году эта доля составила 30,1%. Аналогичный рост показателей отмечен практически во всех регионах страны. Рост заболеваемости острым гепатитом В происходит параллельно с распространением наркомании. По данным официальной статистики, число страдающих наркоманиями, состоящими на учете в наркодиспансерах, в среднем по России (на 100 тыс. населения) увеличилось с 21,2 в 1991 году до 143,2 в 1999-м. Причем особенно интенсивно среди них растет доля подростков, злоупотребляющих наркотическими средствами.

Если учесть, что истинное число лиц, употребляющих психоактивные вещества, в несколько раз выше, становится ясно, что определение ситуации, данное журналистами как "наркотическая эпидемия" или "наркотический Чернобыль", не метафора. Заражение происходит в случаях применения ранее использованных шприцев, загрязненных кровью с HBV, растворов наркотических препаратов, в которые на стадии изготовления добавляли кровь, содержащую вирус, а также во время совместного их введения. Рассматривая прием наркотиков как наиболее частый путь передачи вируса гепатита В, необходимо помнить, что заразиться можно даже при первом введения наркотика.

Известно, что гепатит В относят к заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП). Это связано с тем, что при любых видах и формах половых контактов, когда один из партнеров имеет HBV, существует риск заражения. Доказательство полового пути передачи основывается на трех факторах: наличие вируса в половых секретах; распространение гепатита В в семье, особенно часто у супругов; повышенная частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита В среди лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, проституток и гомосексуалистов. Рост проституции и "либерализация половых отношений", то есть процессов, свидетелями которых мы являемся, создали почву интенсивного распространения гепатита В половым путем. Это подтверждают и данные анализа структуры путей передачи гепатита В. Доля полового пути передачи HBV также увеличивается, достигая в некоторых городах 13,7% (Екатеринбург) и даже - 51,5% (Москва).

Доля остальных путей передачи HBV, заражение в лечебно-профилактических учреждениях при проведении лечебных и диагностических парентеральных вмешательств, а также переливаниях крови и/или ее препаратов уменьшились благодаря реализации мероприятий, проводимых в медицинских учреждениях (прежде всего оснащение их одноразовым инструментарием), и улучшению качества диагностических препаратов для выявления HBsAg. Удается снизить и риск перинатального пути передачи вируса от матери ребенку благодаря внедрению вакцинации новорожденных и детей первого года жизни.

Анализируя пути передачи НВ вируса, можно сделать вывод, что в настоящее время центральное место в распространении гепатита В занимают лица молодого возраста, злоупотребляющие приемом психоактивных веществ. Однако было бы неправильно все упрощать, сосредоточивая внимание только на этой группе, не указывая на интенсификацию других путей передачи. Ситуацию с наркоманией и связанное с ней распространение гепатита В можно образно сравнить с цепной реакцией. Помимо того что происходит распространение гепатита В среди наркоманов, они активно вовлекают в свой круг неупотребляющих психоактивные вещества. Вступая в половые контакты, находясь в семье, они подвергают опасности своих близких, рожая детей, увеличивают риск перинатального инфицирования, посещая медицинские учреждения, подвергают риску инфицирования медицинских работников и других пациентов. Все это определяет необходимость комплексного подхода для разработки современной тактики вакцинопрофилактики.

Универсальная тактика вакцинопрофилакгики гепатита В

На наш взгляд, современный период вакцинации против гепатита В коренным образом отличается от ситуации, которая была несколько лет назад.

Складывается общественное мнение о необходимости защиты от гепатита В при помощи вакцинации. Вместе с тем вопросы, как наиболее быстро и с наименьшими затратами остановить рост и снизить заболеваемость гепатитом В, остаются актуальными для многих регионов страны.

Сейчас очевидны преимущества универсальной тактики вакцинопрофилактики гепатита В. Она включает вакцинацию новорожденных, подростков и лиц, относящихся к группам повышенного риска инфицирования вирусом гепатита В, прежде всего медицинских работников. Каждому региону в условиях нехватки средств приходится самостоятельно решать вопросы вакцинoпрофилактики, определяя тактику, позволяющую быстро добиться снижения заболеваемости, исходя из имеющихся финансовых средств, так как Министерство здравоохранения России взяло на себя с 1999 года обеспечение вакциной только новорожденных детей.

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского совместно сo Свердловским областным центром ГСЭН в последние четыре года проводили работу по реализации универсальной программы в одном из городов Свердловской области (г. Верхняя Пышма). С 1996 года вакциной Энджерикс-В были провакцинированы подростки в возрасте 13-17 лет, все новорожденные и медицинские работники. За четыре года реализации программы охвачены вакцинацией 74,9% подростков 13-17 лет, 46,4% лиц в возрасте 18-19 лет (иммунизированные в возрасте 16-17 лет), 67,5% детей с момента рождения до 4 лет включительно и 96,6% медицинских работников.

Через три года после начала массовой вакцинации общая заболеваемость острым вирусным гепатитом В снизилась почти в 3 раза, а среди подростков 13-17 лет - почти в 7 раз. Вместе с тем в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет в 1998-1999 годах показатели заболеваемости увеличились, определив ее общий рост. Исходя из этого, можно сделать вывод, что в период резкой интенсификации передачи вируса гепатита В вакцинация по универсальной программе, включающей только возрастную группу 13-17-летних, в некоторых регионах не может привести к стабильному снижению общего показателя заболеваемости. Учитывая эти полученные данные, в г. Верхняя Салда была оценена эпидемиологическая эффективность универсальной тактики вакцинопрофилактики с дополнительной вакцинацией взрослого населения 18-30 лет (охват 21%). Анализ динамики заболеваемости за время проведения этой программы выявил, что за 2,5 года общий уровень заболеваемости гепатитом В снизился со 130 на 100 тыс. населения в 1997 году до 39,4 в 1999-м.

Несомненно, вакцинация подростков наряду с новорожденными детьми является ключевым звеном в системе вакцинопрофилактики гепатита В. Правомерность этого подхода подтверждена результатами такого построения вакцинации в Москве, Иркутске, Екатеринбурге, Челябинске и других городах, где удалось приостановить рост заболеваемости гепатитом В. Нет сомнения, что реализация универсальной тактики вакцинопрофилактики в сочетании с активными мероприятиями по снижению наркомании - наиболее эффективный путь борьбы с этим заболеванием.

Что нас ждет в ближайшее время?

Опыт, накопленный на отдельных территориях страны, свидетельствует, что вакцинация позволяет надежно защитить от гепатита В. Случаи, когда человек, получивший полный курс вакцинации, заболевал гепатитом В, крайне редки и регистрируются только у лиц, не ответивших выработкой антител. В наших исследованиях было продемонстрировано, что 96% привитых отвечают выработкой антител в защитной концентрации (10 МЕ/л и более). При анализе концентрации антител среди вакцинированных подростков средняя концентрация HBs составила 1718,1 МЕ/л. На протяжении многих лет (5-10-летнее наблюдение) происходит снижение концентрации антител вплоть до уровней, недоступных к определению при помощи применяемых тест-систем. Так, через 4 года доля таких подростков составила 6,5%. Возникает вопрос о необходимости введения бустерной дозы. Считается, что все лица, первоначально ответившие на вакцинацию выработкой антител, обладают иммунной памятью на введенный вакцинный HBsAg. Экспериментально выявлена связь между специфической лимфопролиферацией (Т-клеточная активность), гуморальным ответом in vivo (HBs IgG) и иммунной памятью. Лица, ответившие выработкой антител на полный цикл вакцинации, и даже те из них, у кого в последующие годы anti-HBs исчезают, по крайней мере в течение 15 лет защищены от клинически значимой HBV-инфекции. Из этого следует вывод, что иммунокомпетентные лица не нуждаются в бустерной иммунизации. В то же время лицам с ослабленным иммунитетом, как только у них концентрация антител становится ниже 10 МЕ/л, должна быть введена дополнительная доза вакцины. По нашему мнению, сотрудникам практического здравоохранения бустерной иммунизация должна проводиться строго в сроки, указанные в инструкции, прилагаемой производителем к вакцинному препарату.

И все же, чего мы можем ожидать от вакцинации в ближайшие 10-15 лет при реализации универсальной тактики вакцино-профилактики? Основными итогами программ вакцинопрофилактики, проводимых в некоторых странах, можно считать не только значимое снижение заболеваемости острым гепатитом В, но и уменьшение числа регистрируемых случаев хронического гепатита и первичного рака печени, значительное снижения уровня носительства HBsAg у населения.

Особый интерес представляют данные по странам, где эта работа продолжается уже более 15 лет. Так, например, в Италии на территории, гиперэндемичной по гепатиту В (Южная Италия, Afragola), реализация программы по вакцинации всех новорожденных осуществляется на протяжении 17 лет. Исходно (1987 год) заболеваемость гепатитом В составляла 63 случая на 100 тыс. человек, через 5 пет после начала вакцинации - всего 1 но 100 тыс., а в последние 2 года случаи острого гепатита В не зарегистрированы. Частота выявления HBsAg и анти-HBs в популяции в 1978 году составляла 13,4% и 66,9%, а в 1999 году - 1,85% и 22,8%, соответственно. Снижение частоты носительства HBsAg произошло во всех группах населения. Кроме того, уменьшилась доля HBV-инфекции среди больных с хронической патологией печени (12,2% в 1999 году против 48% в 1982 году). Уменьшение уровня носительства HBV в популяции также приводит к снижению риска заражения невакцинированных лиц., так как резко уменьшится число потенциальных источников HBV инфекции.

Мы не сомневаемся, что реализация универсальной тактики вакцинопрофилактики в России - единственный путь эффективной защиты населения от гепатита В, которым мы должны пройти.

Во всем мире приблизительно у 2 млрд. людей выявляются маркеры вируса гепатита В (HBV). Из них около 350 миллионов являются хроническими носителями этого вируса, что составляет свыше 5%. Около 1 миллиона вирусоносителей умирает ежегодно от осложнений, цирроза или рака печени. Даже в странах, где уровень распространенности HBV инфекции ниже среднего, груз этого заболевания все еще остается весьма ощутимым. К примеру, в США проживает приблизительно 1,25 миллиона вирусоносителей, 4000-5000 из них ежегодно умирает. За год количество случаев острого гепатита В в Соединенных Штатах превышает заболеваемость другими прививаемыми инфекциями, вместе взятыми.