Вирус герпеса в неврологии

В настоящее время используются два вирусостатических препарата для подавления активной ЦМВИ при СПИДе. Оба препарата относятся к вирусостатинам. Некоторые авторы предлагают комбинированную терапию больных с ЦМВ-поражением ЦНС.

Фоскарнет обладает лучшей способностью к проникновению в ЦСЖ, чем ганцикловир. Кроме действия на ЦМВ, он обладает умеренной антиретровирусной активностью. Начальная доза препарата составляет 90 мг/кг внутривенно и назначается пациентам с нормальной функцией почек в течение 14—21 дня. Затем рекомендован переход на поддерживающую терапию со снижением дозы до 90—120 мг/сут. Введение препарата облегчается при установке постоянного подключичного катетера. Больным, страдающим почечной недостаточностью, назначаются более низкие дозы. Кроме токсического поражения почек, выделяют следующие побочные эффекты фоскарнета: дисфункция желудочно-кишечного тракта, нарушения электролитного баланса, головные боли, парестезии, припадки и токсическая энцефалопатия. Иногда бывает трудно отличить побочные эффекты фоскарнета от проявлений собственно ЦМВ-инфекции.

Ганцикловир также эффективен для лечения ЦМВ-поражения нервной системы у больных СПИДом. Лучше всего лечению данным препаратом поддаются ЦМВ-ПРМ и мультифокальная нейропатия. Начальная доза препарата составляет 5 мг/кг внутривенно в течение 14—21 дня. Затем рекомендован переход на поддерживающую дозу 5 мг/кг/сут. Подавление кроветворной функции, в частности нейтропения, нередко отмечается при лечении ганцикловиром, особенно если одновременно больной получает антиретровирусные средства. Их дозу необходимо снизить. К другим побочным эффектам ганцикловира относятся токсическое поражение печени, желудочно-кишечные расстройства, головные боли, припадки, сонливость, парестезии, токсическая энцефалопатия и токсическое поражение почек. Так же, как и при лечении фоскарнетом, зачастую бывает трудно отличить побочные эффекты препарата от проявлений ЦМВ-инфекции. с. Вирусная резистентность может развиться при длительном лечении ганциковиром или фоскарнетом. При начальной ударной терапии ЦМВ-ретинита или энтерита могут появиться неврологические симптомы. Для их лечения рекомендуется назначение альтернативного средства.

Когда и ганцикловир, и фоскарнет утрачивают эффективность, можно попробовать их комбинацию.

Ожидаемый результат лечения цитомегаловирусной инфекции нервной системы. Проспективных исследований по определению эффективности лечения ЦМВ-поражениий нервной системы при СПИДе не проводилось. Известны только единичные описания улучшения на фоне лечения ЦМВ-ПРМ и мультифокальной нейропатии. Очень мало данных о реакции на лечение ЦМВЭ. Больные, получившие ударную терапию, должны быть переведены на поддерживающий режим, хотя до сих пор неясно, какие дозы препаратов целесообразны. Исследование ЦСЖ дает наиболее надежные критерии активности процесса, поэтому его следует проводить сразу после окончания ударной терапии, а также при прогрессировании неврологических симптомов на фоне поддерживающей терапии. Повторное воспаление и, возможно, неоднократное выявление вирусной ДНК в ЦСЖ методом ПЦР свидетельствует об активной репликации вируса и указывают на резистентность к выбранному режиму лечения.

1. Течение инфекции вируса простого герпеса. ВПГ распространен повсеместно общей популяции, и у ВИЧ-инфицированных часто наблюдается инфекция, вызванная ВПГ-2 ректально-генитального типа. Многие случаи ВПГ-2-асептического менингита имеют самоограничивающийся характер, но менингорадикулит, энцефалит или миелит могут давать тяжелые проявления, требующие лечения. У ВИЧ-инфицированных описан также энцефалит, вызванный ВПГ-1, с подострым течением и атипичной клинической картиной, обусловленной глубоким иммунодефицитом.

2. Клиническая картина инфекции вируса простого герпеса. ВПГ-1 вызывает фокальный энцефалит с преимущественным поражением глубоких отделов лобных и височных долей. Клиническими признаками заболевания являются припадки, головные боли, изменения личности и нарушения речи. В течение нескольких дней может развиться спутанность сознания, ступор и кома. У некоторых больных СПИДом не наблюдается такого выраженного прогрессирования. ВПГ-2 вызывает асептический менингит с лихорадкой и головными болями; менингорадикулит с частым вовлечением крестцовых корешков, что служит причиной задержки мочи; менингоэнцефалит. У больных с менингомиелитом отмечается прогрессирующая слабость, спастичность, нарушения чувствительности и атаксия, преимущественно в нижних конечностях, а также нарушение тазовых функций. У больных с ВПГ-2-менингоэнцефалитом наблюдаются спутанность сознания, припадки, головные боли и двигательные нарушения различной степени тяжести. Признаки ВПГ-2-поражения нервной системы могут появиться непосредственно после высыпаний в анально-генитальной области или независимо от них.

3. Диагностика инфекции вируса простого герпеса. Диагноз ВПГ-энцефалита можно предположить при обнаружении ограниченных очагов в нижних отделах лобных или височных долей по данным МРТ-исследования с контрастом. На ЭЭГ регистрируются типичные периодические спайковые разряды. Характерных признаков ВПГ-1 энцефалита другой локализации не существует. В ЦСЖ обычно обнаруживается смешанный плеоцитоз, иногда — эритроциты, чуть сниженный или нормальный уровень глюкозы и повышенное содержание белка. Исследования в культуре редко выявляет наличие вируса. Разработан ПЦР-метод, позволяющий фиксировать вирусную ДНК в ЦСЖ.

4. Лечение инфекции вируса простого герпеса

Ацикловир — вирусостатический препарат, эффективный при герпетических инфекциях. Препарат активизирует тимидинкиназу, которая замедляет репликацию вируса. Ацикловир в дозе 10 мг/кг внутривенно назначают сразу же при подозрении на ВПГ-поражение ЦНС, не дожидаясь результатов диагностических исследований. В подтвержденных случаях лечение рекомендовано продолжать в течение 10—14 дней. После этого иногда назначается поддерживающая терапия повторной аногенитальной инфекции в дозе 200 мг внутрь 5 раз в сутки. К сожалению, появились резистентные штаммы вируса. Таким больным показано лечение фоскарнетом в дозе 60 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дня.
К побочным эффектам ацикловира относятся токсическое поражение почек, печени, желудочно-кишечные расстройства и раздражение в области введения препарата. У больных, страдающих почечной недостаточностью, доза ацикловира должна быть снижена.

Если при лечении у пациента появились головные боли, головокружение и другие серьезные признаки токсического воздействия препарата, включая токсический делирий, спутанность сознания, припадки, необходимо определить уровень препарата в крови и при его высоких показателях откорректировать дозу. Описаны случаи подавления костномозгового кроветворения и артериальная гипотензия при лечении ацикловиром.

5. Ожидаемый результат лечения вируса простого герпеса. Клинические испытания, оценивающие течение ВПГ-энцефалита и других герпетических поражений нервной системы при СПИДе, немногочисленны. У многих пациентов лечение ацикловиром эффективно. У некоторых больных эффект отсутствует, что связано либо с вирусной резистентностью, либо с нарушением функции иммунной системы. Серийные исследования ЦСЖ считаются наиболее надежным методом подтверждения резистентности и должны проводиться после окончания антивирусной терапии, а также в случае прогрессирования неврологических симптомов.

Герпетическая инфекция широко распространена среди населения. Первичный контакт с вирусами герпеса происходит обычно в раннем детстве. Уже в 3 года у 70–90 % детей имеются антитела к вирусу простого герпеса.

Классификация. По локализации поражения выделяют:

поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингит, миелит);
поражение периферической нервной системы (ганглионеврит);
сочетанное поражение центральной и периферической нервной системы;
сочетанное поражение нервной системы и других органов.

Герпетический энцефалит. Относится к одной из наиболее тяжелых и частых форм вирусных энцефалитов. Встречается равномерно в течение всего года. В большинстве случаев заболевание вызывается вирусом простого герпеса 1-го типа. Вирус герпеса 2-го типа является возбудителем энцефалита у новорожденных, при этом заражение происходит от матерей с активной формой генитального герпеса. Он чаще вызывает генерализованные формы инфекции, когда кроме поражения мозга имеются симптомы поражения печени, легких, перикарда. Возможно развитие заболевания вследствие поражения вирусом опоясывающего герпеса (вирус герпеса 3-го типа). Вирус герпеса является дермато– и нейротропным. Входные ворота – кожа и слизистые оболочки. В месте внедрения происходит размножение вируса, возникает воспаление, очаговые изменения клеток шиповатого слоя кожи. В дальнейшем наступает вирусемия, благодаря которой происходит распространение возбудителя в различные органы и ткани, преимущественно в печень и центральную нервную систему. Кроме того, вирус по нервным окончаниям попадает в нервные ганглии, где персистирует долгие годы. Морфологически энцефалит представляет собой острый некротический процесс с преимущественной локализацией поражения в медиальной части височных долей. Вокруг зон некроза наблюдаются очаги воспалительной реакции.

Заболевание развивается остро, с резким повышением температуры тела, лихорадкой, головной болью. Менингеальный синдром выражен умеренно. Характерно наличие на ранней стадии заболевания фокальных или генерализованных повторных судорожных припадков. Быстро развивается нарушение сознания, сомноленция переходит в сопор и кому. Возникает очаговая неврологическая симптоматика, указывающая на поражение височных и лобных долей. Наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации, аносмия, поведенческие нарушения, расстройства памяти, афазия, гемипарезы. Возможно развитие внутричерепной гипертензии. Без лечения летальный исход наступает в 50–70 % случаев. Если причиной энцефалита служит вирус опоясывающего герпеса, то его течение более благоприятно. Редко развивается коматозное состояние. Клинически энцефалит проявляется общеинфекционными, общемозговыми и очаговыми симптомами. Достаточно часто обнаруживаются стволовые, мозжечковые синдромы. В ликворе определяются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (50—100 в 1 мм3), повышается содержание белка. На электроэнцефалограмме на фоне дизритмии возникают медленноволновая активность, а также периодические высокоамплитудные быстрые волны.

Герпетический менингит, вызванный вирусом простого герпеса, может не сопровождаться поражением слизистых оболочек и кожи. Редко сочетается с выраженными признаками респираторного заболевания. Температура тела обычно не превышает 37,5 °С. Склонен к затяжному течению. Часто имеется диссоциация оболочечного синдрома, когда преобладает ригидность затылочных мышц при незначительно выраженном симптоме Кернига. Менингиты, вызванные вирусом опоясывающего герпеса, часто протекают с более выраженной симптоматикой. Часто сопутствует поражение кожи, возникающее на 4—5-й день после развития опоясывающего лишая. Отмечается повышение температуры тела до 38–39 °С, резкие головные боли, возможна рвота. Выражены оболочечные симптомы, достаточно часто регистрируется очаговая неврологическая симптоматика. При люмбальной пункции ликвор бесцветный, прозрачный, давление повышено до 250–300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз, содержание белка, глюкозы нормальное.

Диагностика. Наряду с данными анамнеза, жалобами больного и объективной клинической картиной заболевания используется комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования. При подозрении на менингоэнцефалит обязательно проведение люмбальной пункции, при которой можно выявить симптомы воспалительного процесса. Информативными методами диагностики являются компьютерная диагностика и магнитно-резонансная томография, которые еще на ранней стадии заболевания позволяют выявить воспалительные изменения, отек, очаги мелких кровоизлияний в височных и лобных областях. Обнаружение участков пониженной плотности позволяет сделать вывод о некротическом характере процесса. В случае поражения периферической нервной системы обязательно проведение электронейромиографического исследования, которое позволяет выявить потенциалы фасцикуляций, снижение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам. Обязательны лабораторные исследования проб крови и ликвора. Предпочтительно использовать методы амплификации нуклеиновых кислот – МАНК ( полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ПЦР в реальном времени) . Чтобы выявить специфические антигены, используются реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Также с помощью ИФА определяют специфические антитела YgM и YgG и индекс авидности YgG.

Лечение. Лечение должно быть комплексным. Препаратом выбора при проведении этиотропной терапии является противовирусный препарат ацикловир (зовиракс). Препарат избирательно действует на ДНК вируса, подавляя ее синтез. В легких случаях препарат назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки 5 дней или внутрь 400 мг 3 раза в день 5–7 дней. Возможно использовать фамцикловир внутрь по 250 мг 3 раза в день 5–7 дней или валацикловир внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5—10 дней. При тяжелом течении заболевания назначают ацикловир внутривенно капельно каждые 8 ч. в суточной дозировке 30–45 мг/кг. Продолжительность лечения составляет 10–14 дней. Еще одним высокоэффективным препаратом, рекомендованным для лечения герпетических менингоэнцефалитов, является видарабин. Иногда применяется комбинированная схема лечения обоими препаратами: ацикловир вводится по 35 мг/кг 3 раза в сутки через день, видарабин – по 15 мг/кг 2 раза в сутки через день. Возможно применение комбинации ацикловира с интерфероном или индукторами интерферонов. Кроме того, важное значение придается патогенетической и симптоматической терапии, направленной на профилактику и устранение отека мозга, поддержание водно-солевого баланса организма, устранение эпилептического синдрома, купирование боли.

Современной науке известно восемь вирусов простого герпеса (ВГЧ – вирус герпеса человека). Первичное заражение любым из восьми вирусов, как правило, происходит в детском возрасте, и протекает либо бессимптомно, либо производит лихорадку и сыпь на коже или слизистых оболочках; в редких случаях могут быть вовлечены другие органы.

После первичного инфицирования вирус герпеса находится в скрытой форме в ганглиях или лимфоидной ткани. За исключением ВГЧ-8, который вызывает саркому Капоши у пациентов со СПИДом, реактивация ВГЧ может производить одно или несколько из следующих осложнений: менингит, энцефалит, миелит, васкулопатия, ганглионевротия, некроз сетчатки и неврит зрительного нерва. Заболевание может быть монофазным, рецидивирующим или хроническим. Инфекция каждого вида герпеса производит отличительные клинические особенности и визуализации отклонений. Это подчеркивает обзор неврологических симптомов и признаков, а также типичная клиническая картина, полученная с помощью каждого из ВГЧ. Обсуждаются оптимальные вирусологические исследования крови, спинномозговой жидкости и пораженной ткани для подтверждения диагноза; это особенно важно, потому что некоторые ВГЧ инфекции нервной системы можно успешно лечить противовирусными препаратами.

ВВЕДЕНИЕ

Вирусы герпеса это большие вирусы двухцепочечной ДНК. Около 130 различных вирусов герпеса были выявлены не только у млекопитающих, но и у лягушек, ящериц, птиц, рыб и комаров. Есть восемь вирусов простого герпеса человека (ВГЧ): вирус простого герпеса (герпес симплекс ВГЧ-1, ВГЧ-2), вирус ветряной оспы (ВГЧ-3), вирус Эпштейна-Барра (ВГЧ-4), цитомегаловирус (ЦМВ или ВГЧ-5), ВГЧ-6, ВГЧ-7, и ВГЧ-8. Характерной чертой всех вирусов герпеса является их способность находиться в скрытой форме, в первую очередь в ганглиях нервной системы и лимфоидной ткани. Например, ВГЧ-1 и ВГЧ-3 находятся в нейронах ганглиев, в то время как ВГЧ-4 скрыта в В-лимфоцитах. Большинство ВГЧ являются нейротропными и редко вызывают серьезные острые и хронические неврологические заболевания ПНС и ЦНС, которые могут быть монофазными, рецидивирующими или носят хронический характер. Инфекция каждого вида герпеса имеет различные клинические особенности, и многие инфекции ВГЧ теперь можно лечить. В настоящем обзоре основное внимание уделяется неврологическим осложнениям в ВГЧ, и обсуждаются самые современные методы лечения этих расстройств.

ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА 1 (Герпес симплекс)

Энцефалит является наиболее серьезным неврологическим осложнением, вызванным ВГЧ-1. Симптомы и признаки энцефалита могут включать лихорадку, головную боль, вялость, раздражительность, спутанность сознания, афазию и судороги, и они отражают репликацию вируса в медиальной височной доле и орбитальной поверхности лобных долей. Оставшиеся в живых могут сталкиваться с расстройством сознания, изменения психического состояния, афазией или скованностью движений. До разработки лекарства ацикловир, большинство пациентов с вирусным энцефалитом умирали.

Рисунок 1 показывает типичные изменения КТ и МРТ у больных с ВГЧ-1 энцефалитом по сравнению с отклонениями в VZV васкулопатии (см ниже) и других вирусных энцефалитов.

Рисунок 1. Типичные изменения, наблюдаемые на КТ и МРТ у больных с герпесвирусной инфекций.

(А) Вирус простого герпеса 1 (ВГЧ-1) энцефалит: МРТ головного мозга демонстрирует двустороннее поражение височных долей. (B) вирус ветряной оспы (VZV) васкулопатия: протон-плотность сканирования МРТ головного мозга показаны несколько областей миокарда в обоих полушариях, особенно с участием белого вещества (тонкая стрелка) и до серо-белого вещества (толстая стрелка). (C, D) КТ и МРТ изменения у больного с вероятным энтеровирусным энцефалитом. Другие вирусы могут производить те же самые изменения. В отличие от А и В, панель C демонстрирует относительное стирание борозд сзади в обоих полушариях (тонкие стрелки), по сравнению с нормальными расстояниями спереди (толстая стрелка). Панель D указывает на восстановление инверсии. МРТ головного мозга сканирует одного и того же пациента, демонстрируя области повышенного сигнала в обоих полушарий, больше на правой и даже более заметно сзади (стрелка), что отражает повышенное содержание воды в этом опухшем мозгу.

Первичная ВГЧ-1 инфекция часто приводит к поражениям кожи или слизистых, но также может протекать бессимптомно. Вирус размножается в месте поражения, как правило, вокруг рта или половых органов, что приводит к инфицированию чувствительных нервных окончаний. Вирус затем транспортируется к ближайшим ганглиям, где закрепляется в латентной форме. Частота рецидивов непосредственно связана с тяжестью первичной инфекции, о чем свидетельствует размер, число и область распространения очагов. Механизм, посредством которого ВГЧ-1 заражает ЦНС, чтобы вызвать энцефалит еще окончательно не исследован. Склонность ВГЧ-1 к орбитальной поверхности лобной доли и медиальной поверхности височной доли показывает, что вирус может передаваться через обонятельную слизистую оболочку сквозь пластины решетчатой кости в передней черепной ямке. Латентный вирус в тройничных ганглиях может также активировать и распространяться через тенториальные нервы, которые иннервируют мозговые оболочки передней и средней черепной ямки. Большинство людей имеют скрытую ВГЧ-1 (1).

ВГЧ-1 активизируется при повышенном ультрафиолетовом (УФ) излучении, от адреналина, гипертермии, или даже социального стресса. Накопленные данные из исследований на грызунах показывают, что ВГЧ-1 инфекция подавляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось при первичной инфекции, и что эта стресс-индуцируемая супрессия играет важную роль в вирусной реактивации. Релевантность исследований на животных к человеку, однако, должна всегда быть под сомнением. Например, морские свинки, вакцинированные ВГЧ-2 гликопротеином D были защищены от реактивации, в то время как субъединичные вакцины были лишь незначительно эффективными в испытаниях на людях (2).

Внутривенно ацикловир (вес 10 мг/кг массы тела три раза в день в течение 14-21 дней) является стандартом для лечения ВГЧ-1 энцефалита у взрослых ( Таблица 1 ). Стероиды иногда даются, хотя данные относительно эффективности такого подхода, носят разрозненный характер. Когнитивные нарушения и судороги являются существенными неврологическими осложнениями у пациентов получавших лечение.

Таблица 1 Противовирусное лечение герпес-инфекции нервной системы человека

Вирусная инфекция	Клинический диагноз	Лекарство	Доза	Комментарии
Вирус простого герпеса (ВПГ)	Энцефалит	Ацикловир	10 мг / кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14-21 дней	Контролировать функцию почек
ВГЧ	Менингит Профилактика против менингита требуется	Ацикловир Валацикловир	10 мг / кг внутривенно каждые 8 ч в течение 5-7 дней 1000 мг перорально ежедневные	ВГЧ-2, а не ВГЧ-1, как правило, вызывает менингит; нет контролируемых исследований установлено оптимальное лечение одного или повторяющихся эпизодов ВГЧ-менингитасвидетельство того, что антивирусная профилактика эффективна
ВГЧ	Миелит	Ацикловир	10 мг / кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14-21 дней	Нет
Вирус ветряной оспы (VZV)	Герпес опоясывающий лишай (опоясывающий лишай); опоясывающий лишай офтальмической	Валацикловир	1000 мг перорально три раза в день в течение 1 недели	Нет
VZV	VZV васкулопатия или миелит, или опоясывающий лишай синус herpete (дерматома боль без сыпи)	Ацикловир	10-15 мг / кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14 дней	Нет
Вирус Эпштейна-Барр	Не Доступно	Нет противовирусного лечения	Не Доступно	Нет
Цитомегаловирус (ЦМВ) у пациентов с иммунодефицитом	Инфекции ЦНС, polyradiculopathy	Индукционная терапия: ганцикловирподдерживающая терапия: валганцикловир или ганцикловириндукционной терапии: ганцикловири / или фоскарнетПоддерживающая терапия: ганцикловир или фоскарнет	5 мг / кг внутривенно каждые 12 ч в течение 14-21 дней; 900 мг перорально ежедневно5 мг / кг внутривенно ежедневно6 мг / кг внутривенно ежедневно5 дней / неделю5 мг / кг внутривенно каждые 12 ч в течение 14-21 дней по 60 мг / кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14-21 дней по 5 мг / кг IV один раз в день или 6 мг / кг внутривенно один раз в день 5 дней / неделю 90-120 мг / кг внутривенно ежедневно	ВГЧ-6 энцефалит, как правило, развивается в обстановке тяжелой иммуносупрессии.Было несколько сообщений об успешном лечении, но данные клинических испытаний не доступны
Человек герпеса 6 (ВГЧ-6): B вариант	Энцефалит	Индукционная терапия: фоскарнетподдерживающей терапии: фоскарнетИндукционная терапия: ганцикловирподдерживающая терапия: валганцикловир или ганцикловир	60 мг / кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14 дней90 мг / кг внутривенно ежедневно в течение 1-4 недель5 мг / кг внутривенно каждые 12 ч в течение 14-21 дней900 мг ежедневно пероральные5 мг / кг внутривенно ежедневных

По материалам NatureCom

Ссылки на источники:

Mahalingam R et al. (1992) Localization of herpes simplex virus and varicella zoster virus DNA in human ganglia. Ann Neurol 31: 444–448.
Bourne N et al. (2003) Herpes simplex virus (HSV) type 2 glycoprotein D subunit vaccines and protection against genital HSV-1 or HSV-2 disease in guinea pigs. J Infect Dis 197: 542–549

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Крыжановская С. В., Шнайдер Н. А.

В лекции представлено современное состояние этиологии, эпидемиологии и клинических форм герпетических энцефалитов, с акцентом на его первично-хроническое течение у взрослых .

HERPES SIMPLEX ON NEUROLOGICAL AND PSYCHIATRIC PRACTICS

The modern condition is presented to lectures of ethiology, epidemiology, and clinical forms of herpes simplex encephalitis with accent on its primarily-chronic current at adults .

ГЕРПЕС В НЕВРОЛОГИИ И ПСИхИАТРИИ

КРЫЖАНОВСКАЯ С.В.; шНАЙДЕР Н.А., ДмН., ПРОФ.

660037, г. Красноярск, ул. Коломенская 26. E-mail: sv.krija@mail.ru

РЕЗюмЕ. В лекции представлено современное состояние этиологии, эпидемиологии и клинических форм герпетических энцефалитов, с акцентом на его первично-хроническое течение у взрослых.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вирус простого герпеса, головной мозг, хронический энцефалит, взрослые.

Герпес является одной из распространённых неконтролируемых вирусных инфекций человека. Несмотря на то, что герпес известен уже более 2000 лет, только в последнее десятилетие появилась реальная возможность организации эффективной терапии герпеса. Способность вирусов простого герпеса I и II типа (ВПГ1 и ВПГ2) поражать многие органы и ткани организма человека обусловливает большое разнообразие проявления герпетической инфекции (офтальмо-герпес, стоматит, гепатит, интер-стициальная пневмония, проктит, моно- и полиневриты, невралгии, менингиты и энцефалиты, эзофа-гит, генитальный и кожный герпес, экзема Капоши, герпес новорождённых).

К числу наиболее грозных заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса, и сопровождающихся высокой летальностью и инвалидизацией выживающих больных, относятся острые и хронические энцефалиты (ГЭ) [Коломиец А.Г. Диагностика герпетического энцефалита // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №7. - С. 55-58;].

Этиология и эпидемиология

Причиной развития ГЭ у взрослых и детей старше 1 полугодия жизни является ВПГ1. Вирус широко циркулирует во всех возрастных группах. Многие виды лабораторных животных чувствительны к заражению ВПГ1. ВПГ1 распространяется респираторным или контактным (через слюну) путём. Первичная инфекция обычно асимптомна, иногда наблюдается в виде респираторного синдрома, фарингита, гингивостоматита. У части инфицирован-

ных лиц могут быть умеренные симптомы в виде повышения температуры тела, аденопатии или общеинфекционных проявлений.

Обычно инфицирование ВПГ1 не имеет эпидемического характера и происходит спорадически. У 2040% лиц, инфицированных ВПГ1, наблюдается его спонтанная реактивация в виде высыпаний на лице. Рецидивы кожного герпеса у 5% пациентов наблюдаются с частотой около 1 раза в месяц, у 60% - не более 1 раза в год. Провоцировать высыпания могут различные инфекционные заболевания, эмоциональное расстройство, неспецифические факторы. У части пациентов появление высыпаний связано с определёнными раздражителями.

Реактивация вируса в ЦНС может происходить и без кожных высыпаний. У 1-3% здоровых людей вирус выделяется из носоглотки в разное время жизни, что свидетельствует о большой частоте асимптом-ного носительства вируса. Чаще это происходит у лиц с различными неспецифическими заболеваниями или в состоянии стресса, поэтому выделение вируса из носоглотки не служит прямым доказательством связи заболевания с этим возбудителем.

ГЭ - наиболее распространенная инфекция ЦНС в странах Европы и Северной Америки. Его удельный вес в структуре вирусных энцефалитов составляет около 20%, а частота - от 2 до 2,5 случая на 1 млн. населения в год. От 1000 до 2000 случаев ГЭ ежегодно регистрируется в США, однако эпидемиология хронических ГЭ до настоящего времени изучена недостаточно, в том числе в Российской Фе-

дерации. Летальность при хронических ГЭ в неле-ченных случаях достигает 80% и более, превышая таковую при других вирусных энцефалитах. Большое число тяжёлых осложнений со стороны нервно-психической сферы заставляет уделять этой форме ещё более серьёзное внимание. Заболеваемость ГЭ обычно имеет равномерный характер в течение года. Некоторые исследователи отмечают, что возрастное распределение заболевания наиболее часто охватывает 2 группы: между 5 и 30 годами и старше 50 лет. ВПГ1 является причиной ГЭ в 95% случаев.

У подавляющего большинства лиц ВПГ может сохраняться в ганглиях черепных нервов в латентном состоянии неопределённо долгое время без клинических проявлений (активируясь у 20-40% инфицированных лиц в виде относительно безобидного рецидивирующего лабиального герпеса). У небольшой же части больных происходит реактивация латентной инфекции с трансформацией в острый или хронический ГЭ. Причина такого исхода неизвестна. Изучение состояния иммунной системы у больных ГЭ не выявило серьёзных иммунных дефектов. Частота кожного рецидивирующего герпеса у таких лиц не отличалось от частоты и популяции. В некоторых случаях ГЭ может быть результатом реинфекции [Деко-ненко Е.П. Герпетический энцефалит // Неврологический журнал. - 2005. - №3. - С. 4-10;].

вых признаков поражения ЦНС может пройти много времени. Герпетический энцефалит чаще возникает при распространении ВПГ1 по нервным путям, но может иметь место и гематогенный занос. Миграция ВПГ1 по нервным путям осуществляется путём ак-соплазматического транспорта в анте- и ретроградном направлениях. Такой вирус распространяется интрааксонально, периневрально, эндоневраль-но, по шванновским клеткам. Реплицируется ВПГ1 в нейронах и глии. Вирусные частицы, проникающие в аксон из кожи, эпителия и слизистых оболочек, направляются к ганглиям, затем вирус трансформируется в ЦНС. Воздействие на организм разнообразных факторов, таких как травмы, хирургические операции, радиотерапия, лихорадки, переохлаждения, инсоляции, усиленное поступление в кровь адреналина, высокие дозы стероидов или простагланди-на PGF2, изменения иммунной реактивности, приводят к активации латентной инфекции. Активирующий эффект перечисленных и ряда других факторов неразрывно связан с нарушением содержания цАМФ в клетке, роль которого в реализации разнообразных внутриклеточных процессов установлена в последующие годы.

Электронно-микроскопические исследования позволили выявить ВПГ в височной доле мозга в области аммонова рога, в базальной лобной коре - наиболее эпилептогенных отделах головного мозга. Поражение височных долей обусловлено тем, что ВПГ из полости носа по обонятельным нервам может проникнуть в головной мозг. При исследовании мозга умерших от ГЭ, используя световою и электронную микроскопию, тяжёлые поражения выявляют в височных и теменных долях, реже - в затылочной области. В различных участках нервной системы обнаруживают некротические изменения нейронов и лимфоидно-гистиоцитарную инфильтрацию, распространяющуюся в субарахноидальное пространство. В глии гиппокампа отмечают многочисленные включения, в ядрах - маргинацию хроматина и значительное число нуклеокапсидов, а так же пустых капсидов. Кроме того, наблюдаются глубокие изменения структуры мембран этих клеток, что является причиной мезиального темпорального склероза, который вызывает симптоматическую фарма-корезистентную эпилепсию. Ранние стадии процесса представлены спонгиозным отёком и некрозом, позднее - множественными дефектами мозга в виде кист. В отдельных случаях выявляют выраженные геморрагии. При длительно текущем или рецидивирующем процессе в мозге одновременно с глиофи-брозом и сформированными кистами, представляющими собой результат уже закончившегося процесса, обнаруживают очаги спонгиозного отёка, некроза и свежие очаги распада мозговой ткани, которые при нейровизуализации (МРТ, КТ) диагностируются как дистрофические очаги демиелинизации, без накопления контрастного вещества (гадолиния).

Кисты на месте некроза мозга начинают формироваться в среднем через 1-1,5 мес. от начала болезни. Более чёткое проявление границ очага при ней-ровизуализации к этому времени позволяет считать, что пониженная плотность его центральной части свидетельствует о формировании кисты. Вне зависимости от срока исследования очаги обычно имеют неправильную или овальную форму, нередко с чётко определяемой капсулой, которая особенно отчётливо визуализируется при контрастном усилении. У части больных может определяться масс - эффект в виде деформации системы желудочков и субарах-ноидальных пространств на стороне очага и смещение срединных структур в противоположную сторону, что может ошибочно трактоваться, как объёмный процесс (опухоль, абсцесс) или как острое нарушение мозгового кровообращения.

Клиника первичной герпетической инфекции весьма разнообразна. Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней. Антитела в крови проявляются через несколько дней после заражения, максимум их накапливается ко 2 - 3 недели. У новорождённых наблюдается генерализация инфекции с характерной клинической картиной. ВПГ и материнские антитела передаются плоду через плаценту. Новорождённым передача материнских антител осуществляется через молоко матери. Однако, несмотря на это, дети не всегда бывают иммунными, если даже у рожениц отмечается высокий уровень антител [Коломиец А.Г. Диагностика герпетического энцефалита // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №7. - С. 55-58;].

Клинические формы поражения центральной нервной системы

Наиболее распространённой формой ГЭ является острый менингоэнцефалит с преимущественным поражением передних отделов полушарий мозга. Описаны также энцефаломиелиты, менингиты, миелиты и другие формы поражения нервной системы, причиной которых является ВПГ1. Некоторые авторы приводили случаи ГЭ с преимущественной стволовой локализацией процесса. ВПГ1 считается так же одной из причин развития острого диссеминиро-ванного энцефаломиелита (ОДЭМ) и энцефаломие-лорадикулита. В настоящее время доказано участие ВПГ1 в генезе невритов лицевого нерва. Примерно у 10-15% больных возможны отклонения от типичного течения в виде абортивного, инсультообразного или затяжного характера заболевания [Деконенко Е.П. Герпетический энцефалит // Неврологический журнал. - 2005. - №3. - С. 4-10;].

Клиника ГЭ весьма схожа с клиникой других вирусных энцефалитов. Острый ГЭ развивается быстро, повышается температура, возникает резкая головная боль, повторная рвота. Менингеальные симптомы появляются рано. В ликворе отмечается пле-оцитоз с преобладанием лимфоцитов (от нескольких десятков до 1000 клеток в 1 мкл и более), увели-

чение количества белка (до 0,9 - 1,0 г/л). Давление ликвора повышено. Его санация отстаёт от клинических симптомов менингоэнцефалита, изменения в ликворе могут сохраняться в течение ряда недель после выздоровления.

При описании клиники и патологической анатомии ГЭ многие исследователи указывают, что наряду с ГЭ с некрозом височных долей мозга, могут возникнуть более лёгкие формы. ГЭ имеют неблагоприятное течение и дают смертельные исходы в 50-90% случаев. Остаточные явления, часто в виде тяжёлых поражений ЦНС, остаются примерно у 50% переболевших [Коломиец А.Г. Диагностика герпетического энцефалита // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №7. - С. 55-58;].

ганическое заболевание, возникает у врачей только после появления у больного судорожных припадков.

Отмечены также случаи рекуррентного течения энцефалита. В случае, описанном М. L. Shearer, S. M. Finch (52), у мальчика за три года наблюдалось 17 эпизодов органического психоза, возникавших всегда на фоне рецидивов герпесного стоматита. Длительность психотических состояний была от семи до двенадцати дней, они обычно возникали через несколько дней после появления герпетических высыпаний.

Диагноз ГЭ в психиатрических клиниках подтверждался либо существенным увеличением в течении болезни концентрации антигерпесных антител, либо точный диагноз ставился после проведения биопсии мозга и получения непосредственно из клеток мозга ВПГ. В ряде случаев диагностика основывалась на патогистологическом исследовании, иногда

диагноз ставился посмертно, на основании появления в клетках мозга характерных для ГЭ поражения внутриядерных включений. В случае смерти больных, при макроскопическом осмотре головного мозга отмечались признаки гиперемии и отека мозга, на разрезе мозга обнаруживались точечные геморрагии. При гистопатологическом исследовании выявлялись очаги некрозов, признаки дистрофии и набухания нейронов,

периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. В типичных случаях в астроцитах и нейронах обнаруживались характерные ацидофильные внутриядерные включения.

Очевидно, что психопатологическая симптоматика при вирусных поражениях мозга во многом определяется локализацией и степенью поражения мозговых структур. Психопатологическая симптоматика обусловлена тонкими и частичными изменениями височной доли мозга, при этом обязательна относительная морфологическая сохранность тканей моз-

га, отсутствие грубого органического разрушения с преобладанием функциональных динамических нарушений.

Высокая восприимчивость к патологическим процессам лимбических структур мозга, особенно к ВПГ, объясняется тем, что в области гиппокампа происходит наиболее интенсивный, по сравнению с другими областями мозга, обмен веществ. В этой части мозга идет наиболее интенсивный синтез белков. Вирусная ДНК может включаться в состав клеточного генома, передающего информацию в аппарат, воспроизводящий клеточный белок. Хроническая ВПГ инфекция в этой области мозга может привести к нарушению белкового синтеза и, как следствие этого, к функциональным динамическим нарушениям в лим-бической системе мозга. Клеточные энзимные системы могут быть безвозвратно повреждены, в то время как нейроны остаются живыми и внешне, при микроскопировании, выглядят как совершенно нормальные. При этом, очевидно, нарушения молекулярной структуры белков, вызванные ВПГ инфекцией, нельзя выявить стандартными морфологическими ориентированными методами.

Изменение молекулярной структуры белка клеток мозга может вызвать развитие аутоиммунного процесса, возможно, играющего существенную роль в патогенезе болезни [Лебедев А.В. Шизофренопо-добные герпесные энцефалиты // Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. - №1. - С. 144-150;].

Таким образом, ВПГ обычно проявляется в виде острой инфекции, но склонность этого вируса оставаться в тканях в течение продолжительного времени в латентном состоянии с периодическими рецидивами делает это разделение герпесной инфекции на острую и хроническую формы условным. Переход ВПГ нейроинфекции в хроническое состояние является главным фактором развития нарушений функционирования лимбической области мозга.

1. Деконенко Е.П. Герпетический энцефалит // Невро логический журнал. - 2005. - №3. - С. 4-10.

2. Коломиец А.Г. Диагностика герпетического энцефали та // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - №7. - С. 55-58.

3. Лебедев А.В. Шизофреноподобные герпесные энце

4. Klein R.J. The pathogenesis of acute, latent and recurrent herpes simplex virus infections. - Arch. virol., 1982, 72, 3, 143-168.

5. Shearer M. L., French S. M. // Engl. J. Med. - 1964. -

фалиты // Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. Vol. 27, №10. - P. 494-497.

HERPES SIMPLEX ON NEUROLOGICAL AND PSYCHIATRIC PRACTICS

S.V. Krizhanovskaya, N.A. Shnayder

Siberian Clinical Center of Federal Medical-Biological Agensy, Krasnoyarsk, RF; Clinical Hospital No.51 of Federal Medical-Biological Agensy, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF; Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Vojno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, RF

Abstract. The modern condition is presented to lectures of ethiology, epidemiology, and clinical forms of herpes simplex encephalitis with accent on its primarily-chronic current at adults.

Key words: herpes simplex virus, brain, chronic encephalitis, adults.

Читайте также: