Вирус в плаценте человека

Среди различных инфекционных заболеваний, при которых могут наблюдаться нарушения развития эмбриона и плода, важное место принадлежит вирусным инфекциям. Плацента человека практически проницаема для всех изученных в настоящее время вирусов, однако далеко не всегда вирусное заболевание приводит к поражению плода. Это зависит в первую очередь от характера самого инфекционного агента, а также от его способности вызывать патологические изменения в органах и тканях эмбриона и плода.
Вирусные поражения плода имеют разнообразный характер. На ранних стадиях внутриутробного развития вирусы могут вызывать гибель эмбриона, при этом беременность заканчивается самопроизвольным абортом. Если инфицирование эмбриона произошло в первые семь недель беременности, то возможно возникновение пороков развития, совместимых с жизнью. В таких случаях плод рождается обычно со множественными аномалиями развития. Наконец, проникновение вирусов в плод на поздних стадиях развития может приводить к развитию инфекционного заболевания, выявляемого уже в период новорожденности.
Наряду с этим одним из возможных исходов для плода при вирусных заболеваниях матери может быть возникновение так называемой иммунологической толерантности, то есть такого патологического состояния, когда организм, инфицированный вирусом во внутриутробном периоде развития, теряет способность к активной продукции антител при повторном заражении тем же вирусом.
При вирусных заболеваниях беременных поражения эмбриона и плода могут встречаться и при отсутствии прямого инфицирования. В таких случаях нарушения развития плода могут быть обусловлены косвенным путём (высокая лихорадка, выраженная интоксикация, нарушения обмена веществ в организме матери и пр.). Следует иметь в виду, что при вирусной инфекции степень поражения плода не всегда соответствует тяжести заболевания матери. В акушерстве известно немало клинических наблюдений, когда тяжёлые вирусные эмбриопатии возникали при сравнительно лёгких формах заболевания у матери и наоборот.
Плод человека наиболее чувствителен к вирусам на ранних стадиях внутриутробного развития, когда происходят образование важнейших органов и васкуляризации плаценты (период органогенеза и плацентации). Обладая особым сродством к клеткам, имеющим высокий уровень обменных процессов, вирусы особенно часто поражают эмбриональные ткани, находящиеся в момент инфицирования в активной стадии своего формирования.

Среди многообразных вирусных заболеваний плода наиболее полно изучены нарушения развития при краснухе, цитомегалии, герпесе, кори, ветряной оспе, паротите, гриппе, полиомиелите и инфекционном гепатите.

Наибольшую опасность для плода человека с точки зрения возникновения уродств представляет вирус краснухи. Частота поражения эмбриона при заболевании матери краснухой зависит от стадии внутриутробного развития в момент инфицирования. Если женщина заболевает краснухой в течение первых двух месяцев беременности, то инфицирование плода достигает 70-80%, если это происходит на третьем месяце, то частота инфицирования снижается до 50%. В дальнейшем происходит резкое снижение частоты внутриутробного заражения плода.
Высокая частота перехода вируса краснухи через плаценту обусловливает и высокий процент аномалий развития: 25% в первые 12 недель беременности. Вирус краснухи, проникший в межворсинчатые пространства, сравнительно быстро поражает эпителий ворсин и проникает в сосуда плаценты и плода. Вскоре возникает поражение эндокарда плода. Некротические массы, находящиеся на эндокарде и содержащие активный вирус, разносятся с током крови по организму плода и вызывают инфицирование многих тканей и органов. В дальнейшем внутриутробная инфекция приобретает хронический характер, при этом даже после рождения ребёнка нередко наблюдается сравнительно длительное выделение вируса через дыхательные пути, с мочой и калом.
Поражение эмбриона при внутриутробном заражении вирусом краснухи может закончиться его гибелью или возникновением разнообразных уродств (сердечно-сосудистой системы, органа слуха, зрения, центральной нервной системы и др.). Это проявляется в возникновении врождённых пороков сердца, глухоты, катаракты, микрофтальмии и микроцефалии. Наиболее типичны для краснухи патологические изменения со стороны органа зрения (у 75% новорожденных), а также сердца и органов слуха (у 50%).
Принимая во внимание высокую частоту поражений плода при краснухе, большинство акушеров с полным основанием рекомендуют искусственное прерывание беременности, если заболевание возникло в течение первых 12 недель. Профилактика внутриутробных нарушений развития плода при краснухе практически не разработана. Введение беременной гамма-глобулина (0,3-0,5 мл/кг) даёт ненадёжные результаты.
Весьма опасным для плода человека является вирус цитомегалии. Нарушения развития плода при цитомегалии возникают не только при переходе возбудителей через плаценту, но и в результате проникновения вируса к плоду из шейки матки и из матки.

Подобно вирусу краснухи вирус цитомегалии обладает высокой способностью проникать через плаценту и вызывать внутриутробное поражение плода. В плаценте возникают специфические тканевые изменения (гранулемы), содержащие особые гигантские клетки. Эти клетки, являющиеся наиболее достоверным доказательство цитомегалии, удаётся также обнаружить и в просветах сосудов плаценты.
Внутриутробное заражение плода вирусом цитомегалии может произойти при любом сроке беременности, причём у матери признаки заболевания, как правило, отсутствуют. Инфицирование на ранних стадиях беременности часто приводит к гибели эмбриона и самопроизвольному аборту. Вопрос о возможности возникновения аномалий развития при цитомегалии остаётся до настоящего времени открытым. При инфицировании в более поздние стадии беременности у новорожденного обнаруживают увеличение селезёнки, психомоторные нарушения, желтуху, петехиальную сыпь, изменения со стороны органов зрения, отложения солей кальция вокруг сосудов головного мозга.
Если ребёнок рождается с признаками врождённой цитомегалии, то его необходимо тщательно обследовать вирусологически и иммунологически (определение титра антител в крови). Наряду с этим используют цитологические и морфологические методы диагностики, основанные на обнаружении специфических гигантских клеток в тканях и органах.
Профилактика врождённой цитомегалии не разработана. Некоторые акушеры, учитывая высокий риск цитомегалии для плода, рекомендуют прерывание беременности в тех случаях, если это заболевание было диагностировано в первой её половине. Лечение врождённой цитомегалии антибиотиками и сульфаниламидами себя не оправдало. В последнее время получены первые обнадёживающие результаты этого заболевания интерфероном.

Определённую опасность для плода и новорождённого представляет герпетическая инфекция. Чаще всего инфицирование плода при этом виде вирусной инфекции происходит при его прохождении по родовому каналу матери, страдающей герпесом половых органов. У новорожденного врождённое инфицирование вирусом герпеса обычно проявляется клинически в первые недели жизни. На фоне типичных герпетических высыпаний, располагающихся на наружных половых органах ребёнка, возникает тяжёлая общая интоксикация с желтухой, высокой температурой, цианозом, нарушениями дыхания, судорогами, геморрагическим диатезом и коллапсом.
Профилактика врождённого заражения вирусом герпеса не разработана. Принимая во внимание большую опасность для плода заражения вирусом герпеса при его прохождении по родовым путям матери, страдающей этим заболеванием, отдельные акушеры даже рекомендуют прибегать к операции кесарева сечения. При родах через естественные родовые пути всем новорожденным от матерей с герпетическим поражением половых органов необходимо вводить высокие дозы гамма-глобулина (10-15 мл). При подозрении на возможность герпетической инфекции у матери новорожденные дети должны содержаться отдельно от родильниц в течение двух недель.

Корь встречается у беременных очень редко, поскольку большинство женщин переносят эту вирусную инфекцию ещё в детском возрасте. В литературе имеются отдельные сообщения о неблагоприятных исходах беременности для плода при заболевании беременных корью (самопроизвольные аборты, преждевременные роды). Вопрос о тератогенном действии вируса кори противоречив. В связи с этим и акушерская тактика при заболевании корью в ранние сроки беременности не разработана.
При контакте беременной, не переболевшей ранее корью, с коревым больным, её необходимо в профилактических целях ввести гамма-глобулин. Иммунизация беременных живой противокоревой вакциной противопоказана из-за опасности внутриутробного заражения плода. Дети, рождённые матерями, ранее болевшими корью, приобретают врождённый иммунитет длительностью до трёх месяцев. После этого периода чувствительность организма ребёнка к вирусу кори начинает прогрессивно возрастать.

Заражение ветряной оспой по время беременности, подобно кори, встречается редко. Возможность заражения эмбриона человека вирусом ветряной оспы нельзя считать доказанной. Если женщина заболевает ветряной оспой в конце беременности, то возможно внутриутробное заражение плода, которое у новорожденного проявляется в виде на 5-10-й день жизни в виде характерных высыпаний.
Если беременная, не болевшая ранее ветряной оспой, имела контакт с больным, то ей в профилактических целях необходимо ввести гамма-глобулин. Всем новорожденным, родившимся от матерей, перенёсших во время беременности ветряную оспу, непосредственно после рождения вводят гамма-глобулин из расчёта 0,2-0,4 мл/кг.

Опасность для эмбриона и плода может представлять вирус эпидемического паротита (свинка). При возникновении этой инфекции во время беременности последняя нередко заканчивается внутриутробной гибелью плода (самопроизвольный аборт, мертворождения). Тератогенное действие вируса свинки оспаривается.
Профилактика внутриутробных поражений плода при эпидемическом паротите заключается во введении гамма-глобулина всем беременным, не болевшим ранее этой инфекцией и имевшим контакт с больным.

Большой практический интерес представляет вопрос о влиянии на развитие эмбриона и плода человека вируса гриппа. Несмотря на значительное распространение среди населения гриппозных заболеваний, роль этой инфекции для плода и новорожденного изучена пока ещё недостаточно. Это осложняется и тем обстоятельством, что в повседневной практике нередко смешивают вирусный грипп с сезонным катаром верхних дыхательных путей.
Установлено, что беременные значительно более восприимчивы к вирусному гриппу, чем небеременные. Так, по данным мировой литературы, во время одной из самых тяжёлых пандемий вирусного гриппа в 1918 году частота заболеваемости среди беременных на 25-50% была выше, чем у небеременных. У 40% женщин беременность закончилась неблагоприятно для плода и для новорожденного (высокая внутриутробная гибель, рождение недоношенных детей, детей с пороками развития и пр.).
Хотя возможность трансплацентарного перехода вируса гриппа окончательно не доказана, многие авторы отмечают повышение частоты разнообразных аномалий развития при этой инфекции. Отрицательное влияние вирусной гриппозной инфекции на развитие плода, по-видимому, обусловлено не столько прямым влиянием возбудителя инфекции на плаценту и плод, сколько развитием выраженной интоксикации, гипертермии и нарушениями маточно-плацентарного кровообращения с последующей гипоксией плода. Многие авторы связывают происхождение самопроизвольных абортов при вирусном гриппе с кровоизлияниями в само плодное яйцо.
Профилактика нарушений развития плода при вирусном гриппе тесно связана с проведением общих мероприятий. Направленных на предупреждение этой инфекции. Во время вспышек вирусного гриппа беременных целесообразно иммунизировать поливалентной убитой вакциной. При лечении неосложнённого гриппа положительные результаты удаётся получить при введении типоспецифической противогриппозной сыворотки. Осложнённое течение заболевания (пневмонии и пр.) является показанием для примнения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
Беременные и роженицы, как больные, так и подозрительные на грипп, должны быть изолированы от остального контингента женщин, находящихся в данном родовспомогательном учреждении. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение неосложнённого гриппа у беременных являются лучшей профилактикой неблагоприятного исхода этой вирусной инфекции для плода и новорожденного.
Большое значение для акушерской практики представляет вопрос о внутриутробном заражении вирусом полиомиелита. Беременные в 2-4 раза чаще заболевают полиомиелитом, чем небеременные. Вирус полиомиелита обладает способностью переходить через плаценту. Заражение плода может произойти как гематогенным путём (трансплацентрано), так и при заглатывании плодом инфицированных вирусом околоплодных вод.

Несмотря на относительно частое инфицирование плода вирусом полиомиелита, поражение последнего возникает сравнительно редко. В литературе описано не более 100 случаев доказанного внутриутробного заражения плода полиомиелитом с последующими клиническими проявлениями заболевания в периоде новорожденности. Как подчёркивают специалисты, о трансплацентарном заражении плода полиомиелитом можно говорить только тогда, если у новорожденного до 4-го дня жизни вирус будет обнаружении в крови или же если до 7-го дня жизни у ребёнка появятся параличи.
Клиническая картина врождённого полиомиелита отличается от таковой у детей более старшего возраста. Для новорожденных типичны такие симптомы, как выраженная летаргия и адинамия тела и конечностей. Менингеальные явления, а также параличи отдельных мышц, присущие детям более старшего возраста, в раннем периоде новорожденности отсутствуют. Обычно такие новорожденные погибают вскоре после рождения от паралича дыхательной мускулатуры и аспирационной пневмонии. Стёртая клиническая картина врождённого полиомиелита объясняется тем, что в организме плода происходит нейтрализация вируса антителами матери, перешедшими через плаценту (пассивный иммунитет). Действие пассивного врождённого иммунитета к полиомиелиту продолжается в течение 3-6 месяцев после рождения.
Профилактика врождённого полиомиелита осуществляется активной иммунизацией специфической вакциной всех детей раннего возраста. Эта иммунизация может быть проведена и во время беременности при наличии соответствующих показаний (вспышка заболеваний). При значительной угрозе инфекции некоторые акушеры рекомендуют вместе с введением вакцины использовать гамма-глобулин (0,3 мл/кг). При таком комбинированном введении ослабленный вирус вакцины конкурирует с вирулентным вирусом в кишечнике беременной, а антитела гамма-глобулина тормозят переход вируса в кровоток.
Неиммунизированные беременные, находившиеся в контакте с больным полиомиелитом, должны немедленно получить гамма-глобулин (0,15 мл/кг).

Важная роль в структуре вирусных поражений плода принадлежит вирусному гепатиту (болезнь Боткина). Как известно, болезнь Боткина относится к числу распространённых вирусных заболеваний, нередко осложняет течение беременности и родов, оказывая отрицательное влияние на развитие плода и новорожденного.
Эпидемический гепатит во время беременности часто протекает в тяжёлой форме с выраженными явлениями общей интоксикации и нарушением обмена веществ. Поэтому на развитие плода и новорожденного отрицательное влияние может оказать не только вирус, который переходит через плаценту как в ранние, так и в поздние стадии беременности, но и многочисленные патологические нарушения в материнском организме.
Выраженность и характер поражений плода при болезни Боткина во многом зависят от изменений в плаценте. При тяжёлых формах заболевания в плаценте обнаруживают распространённый воспалительный процесс, дистрофические изменения, расстройства кровообращения.
В результате проникновения вируса через плаценту могут возникать разнообразные нарушения развития плода. Данные о частоте уродств плода при болезни Боткина противоречивы. Одни авторы полагают, что проникновение вируса в эмбриональные органы и ткани не сопровождается существенным повышением частоты аномалий развития. Однако суммарные статистические данные позволяют сделать заключение о существовании реальной опасности тератогенного эффекта вируса эпидемического гепатита (13% уродств).
Для инфекции, возникшей во второй половине беременности, типичны высокие показатели показатели преждевременных родов (20% и выше) и мертворождаемости (8-12%). Плод чаще погибает при тяжёлом течении заболевания, особенно если он рождается недоношенным.
Наиболее характерный клинический признак врождённого поражения плода при болезни Боткина - наличие вирусного гепатита, который при тяжёлом течении заболевания может перейти в цирроз печени.
Значительно чаще, чем поражение печени плода, при болезни Боткина наблюдается развитие внутриутробной гипотрофии, являющейся следствием общей интоксикации, гипоксии и недостаточности функции плаценты. Постнатальное развитие детей нередко протекает осложнено, характеризуясь задержкой общего развития, поздним прорезыванием зубов, частым заболеванием рахитом, поздним развитием речи, различными психическими нарушениями и пр. Эти симптомы не являются характерными только для данного вида вирусной инфекции и нередко встречаются при других общих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся выраженными явлениями интоксикации.
Профилактика нарушений развития плода при болезни Боткина тесно связана с ранним выявлением и изоляцией заболевших беременных. Особое значение имеет предупреждение сывороточной формы болезни, которое осуществляется путём тщательной дезинфекции инструментов, предметов ухода за больным и т.д.

Не все инфекции способны преодолеть плацентарный барьер. Тем не менее, возбудители некоторых заболеваний, проникая через плацен­ту к плоду, могут поразить его. Это приводит к тяжелым порокам раз­вития, внутриутробному инфицированию. После первичного зара­жения плода через фетоплацентарный кровоток возбудители заболевания выделяются через его почки и мочевыводящие пути в околоплодные воды. С 5-го месяца внутриутробной жизни, когда плод начинает заглатывать амниотическую жидкость, вследствие контакта инфицированных вод с его слизистыми оболочками воз­можно вторичное заражение и развитие у него новых инфекцион­ных заболеваний, таких как конъюнктивит, отит (воспаление сред­него уха), бронхопневмония, поражения кишечника. Приведем заболевания, возбудители которых опасны для плода.

Вирусные инфекции.Неблагоприятное влияние на плод оказыва­ют вирусы полиомиелита, ветряной оспы, кори, вирусного гепатита. Опасны для будущего младенца вирусы простого герпеса и цитоме-галовирус, воздействие которого на плод может привести к трагиче­ским последствиям не только во внутриутробном периоде, но и че­рез 5 лет после рождения ребенка (кистоз головного мозга). Безобидный грипп, перенесенный до 12 недель беременности, при­водит к поражениям плода в 20% случаев.

Особо опасна для беременных краснуха. Заболевание, перенесенное в первые 12 недель беременности, приводит к тяжелейшим последстви­ям в 70% случаев. Но если женщина однажды переболела краснухой, она может не опасаться — у нее выработался стойкий иммунитет и плод находится в безопасности. Интересно, что в Англии существовал следующий обычай. Если в округе появлялся больной краснухой, мате­ри спешили привести к нему в дом своих дочерей, чтобы те переболе­ли этим заболеванием и впоследствии могли рожать здоровых детей. Бактерии.Могут оказаться опасными для плода стрептококки, гоно­кокки, палочки брюшного и возвратного тифа, столбняка, сифилиса. Возбудители сифилиса могут привести к развитию у плода серьез­ных пороков развития.

Гнойно-воспалительные инфекции.К внутриутробному инфи­цированию плода могут привести возникшие у матери поражения миндалин, мочеполовых путей, кариес.

Хламидиоз.Многие специалисты считают, что причиной инфици­рования каждого второго новорожденного является хламидийная инфекция (одноклеточные паразиты). Существует три возбудителя: трахоматис, пситаци и хламидия пневмонии. Они живут и размножаются в клетках животных и человека, предпо­читая эпителий конъюнктивы глаз, дыхательных путей, легких и мочеполовой системы. После внедрения в клетки эпителия 2 суток хла­мидии как бы набираются сил, затем вдет их активное размножение, завершающееся разрывом пораженной ткани. В результате хламидии попадают в кровь и с ее током в органы. Оседают они в тканях лим­фатической системы, являясь источником периодически возникаю­щих рецидивов, казалось бы, излеченного заболевания. Для плода и новорожденного инфицирование хламвдиями от зара­женной матери возможно на следующих этапах:

- внутриутробный период, инфицирование происходит через фе-топлацентарный кровоток;

- роды, инфицирование происходит в результате прохождения че­рез заселенные хламидиями родовые пути;

- после рождения, инфицирование происходит в результате непо­средственного контакта с матерью.

Самым опасным источником заражения ребенка считается бессимп­томная форма хламвдиоза взрослых, при которой они даже не подо­зревают, что больны.

Не каждый инфицированный ребенок заболевает тяжело, но и внеш­не здоровый нуждается в наблюдении врача. Коварство затаившихся в организме хламидии в том, что они могут внезапно нанести удар спустя месяцы и годы после заражения.

Инфицирование плода. Плод заражается токсоплазмозом от матери, если у нее забо­левание прошло в острой форме и паразиты попали в ее кровоток. Ес­ли беременная переболела в скрытой или хронической форме, при которой возбудители не попадают в кровоток, значит малыш избежал инфицирования: иммунная система матери справилась с инфекцией, выработав антитела и передав их плоду, тем самым обезопасив его. Токсоплазмоз чрезвычайно опасен для плода. Результатом заражения в первые 12 недель беременности являются тяжелые пороки развития: отсутствие или маленькие размеры головного мозга, водянка (гидроцефалия), поражение конечностей, расщелина губы и верхне­го неба, аномалии строения черепа и глаз.

Если заражение произошло после 12 недель беременности, дети рождаются больными хронической формой токсоплазмоза, что вы­являют по характерному сочетанию трех признаков (триада Сейби-на) — гидроцефалии, воспаления сосудистой оболочки и сетчатки глаз (хориоретинита) и известковых очагов (кальцификатов), обра­зующихся в головном мозге в местах гибели нервных клеток вокруг сосудов, где токсоплазмы вызвали воспаление. Такие очаги хорошо видны на рентгеновских снимках головного мозга. В этом случае у ребенка возможны судороги, параличи, задержка психомоторного развития, слепота и глухота.

Если же заражение произошло накануне родов, малыш появляется на свет больным токсоплазмозом в активной начальной стадии — с лихорадкой, сыпью, отеками, желтухой, увеличением печени и селе­зенки. Под угрозой находятся сердце, легкие, головной мозг и его оболочки. Возможно развитие миокардита, пневмонии, менингоэн-цефалита.

Следует знать, что одних клинических проявлений для диагностики токсоплазмоза у новорожденного недостаточно — необходимо лабо­раторное подтверждение. Чтобы распознать болезнь, нужно обсле­довать и мать и ребенка, так как у малыша низкая способность выра­батывать антитела и характерные диагностические тесты (серологи­ческие реакции с сывороткой крови больного и кожная аллергичес­кая проба) не срабатывают.

Профилактика токсоплазмоза. Во избежание инфицирования токсоплазмозом не следует гладить кошек на улице, заводить во время беременности уса­того питомца, обязательно мыть руки, войдя в дом с улицы. Если до­ма есть кошка, ее следует регулярно показывать ветеринару, не кор­мить сырым мясом и сырым молоком, держать кошачий туалет в чи­стоте и мыть руки после контактов с ней.

Резус-фактор крови

Критические периоды внутриутробной жизни плода

Критическими периодами внутриутробной жизни называют перио­ды наибольшей восприимчивости плода ко всякого рода отрицатель­ным воздействиям. Вредные факторы, под влияние которых плод может попасть в течение беременности, поражают в первую очередь органы и системы органов, находящихся в стадии формирования, развития или функционального становления. Возвращаясь к помесячному внутриутробному развитию, нетрудно заметить, что каждый орган и система органов имеют строгие сроки и очередность своего формирования, развития и функционального становления. Органы развиваются не одновременно, но есть периоды, когда почти в одно и то же время формируются, развиваются или начинают функцио­нировать несколько органов и систем. Именно эти периоды и явля­ются критическими. Перечислим их в таблице

Период	Стадия внутри­утробного развития	Результат отрица­тельного воздействия на плод
7—14 дней	Имплантация	Гибель зародыша
3-12 недель	Закладка всех органов и тканей плода	Грубые пороки развития, в большинстве случаев несовместимые с жизнью
7—8 недель	Формирование плаценты	Пороки развития плаценты, нарушения питания и кровообращения плода

18—24 недели Формирование функций Расстройство функцио-

органов и систем органов нирования уже сформи

Внутриутробный младенец особенно чувствителен к воздействию неблагоприятных факторов в первые три месяца своей жизни. Имен­но в этот период возникают грубые пороки развития и уродства. По­сле 12 недель, то есть после трех месяцев внутриутробной жизни, чувствительность плода к повреждающим факторам снижается, по­скольку у него появляются и развиваются защитные механизмы. Как правило, тяжелые пороки развития после этого срока возникают до­вольно редко. Но все же плод не находится в полной безопасности в силу незрелости своих защитных механизмов, поэтому у него могут возникать различные заболевания, в общих чертах сходные с заболе­ваниями взрослого человека, а также расстройства функций уже за­ложенных органов.

Нужно всегда помнить о том, что не существует периодов, когда развивающийся внутриутробно плод был бы стоек ко всем повреж­дающим воздействиям.

Дата добавления: 2016-02-02 ; просмотров: 3291 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Плацента, по-видимому, наименее изученный орган человека, таит в себе множество сюрпризов.

Долгое время считалось, что вирус Зика поражает только не совсем здоровых людей. Но со времени вспышки инфекции в 2015 г. в Бразилии выяснилась ужасающая вещь: вирус может проникать через плаценту беременной женщины в плод, приводя к катастрофическим последствиям. Одни еще не родившиеся младенцы погибают в утробе матери, у других возникают серьезные нарушения головного мозга, в том числе микроцефалия. Как вирус доходит до плода, неясно. Для этого он должен пройти сквозь плаценту, орган в форме диска, который соединяет развивающийся плод с материнским организмом и служит барьером для других переносимых комарами возбудителей, таких, например, как вирусы лихорадки денге и желтой лихорадки.

В последние несколько лет эта и другие необъяснимые вещи заставили исследователей внимательнее присмотреться к плаценте, первому и самом крупному органу из всех, образующихся после зачатия. Плацента имеет в основном фетальное происхождение; ее главная задача — снабжение плода питательными веществами и кислородом и выведение продуктов его жизнедеятельности. Несмотря на ключевую роль в обеспечении нормальной беременности, она — самый слабоизученный орган человека.

Еще одна загадка, связанная с плацентой, — совсем другого рода. Ученых давно занимает тот факт, что организм матери не воспринимает ее и плод как генетически чужеродные, а следовательно подлежащие уничтожению образования. Иммунная система не только не отторгает их, но, напротив, способствует правильному развитию и функционированию.

Исследования, выполненные в нашей и других лабораториях, вскрыли удивительные факты. Становится все более очевидным, что некоторые осложнения, возникающие у беременных, связаны с аномалиями образования плаценты или ее взаимодействия с маткой, а не с проблемами организма будущей матери. Более того, малейшие отклонения от нормы в этой сфере могут сказаться на здоровье человека в отдаленном будущем.

Быстрое развитие

Несмотря на всю таинственность плаценты, две вещи относительно нее известны достоверно: строение и основные этапы развития. Непосредственно перед родами плацента весит немногим более 450 г и имеет две четко различимые стороны: одна, прикрепленная к стенке матки вплоть до родов, напоминает пропитанную кровью губку, другая, обращенная к плоду, содержит сложную сеть капилляров, отходящих от двух кровеносных сосудов плода — пупочной артерии и пупочной вены, находящихся в пуповине.

Плацента развивается очень быстро, поскольку от нее зависит образование органов зародыша до того периода, когда они становятся полностью функциональными: это печень, участвующая в метаболизме питательных веществ, легкие, в которых происходит замещение диоксида углерода кислородом, почки, обеспечивающие выведение ненужных продуктов жизнедеятельности. Менее чем через неделю после оплодотворения образуется так называемая бластоциста — структура в виде шара, окаймленная специализированными клетками — бластомерами. Замкнутый слой данных клеток называется трофобластом. Основная его задача — обеспечить имплантацию бластоцисты в стенку матки. Вступив в контакт с клетками эндометрия, клетки трофобласта начинают быстро делиться, образуя выросты, простирающиеся в полость матки. Один их слой состоит из так называемых цитотрофобластов, другой — из слившихся клеток (синцитиотрофобластов), образующих поверхность плаценты. В конце концов плацента приобретает форму диска, сцепленного со стенкой матки ветвящимися структурами.

На второй и третьей неделях беременности эти структуры начинают заполняться поддерживающими клетками и кровеносными сосудами. К моменту, когда женщина осознает, что она беременна, заканчивается созревание этих структур с превращением в ворсинки хориона.

С приобретением плацентой полноценной функциональности на ранних стадиях беременности на первое место выходит ее способность перенаправлять на себя поток материнской крови. Такой трюк удается совершить благодаря необычному поведению цитотрофобластов. Сначала эти клетки прикрепляются к поверхности стенки матки, а затем внедряются в ее толщу. Примерно 20 лет назад Сьюзан Фишер обнаружила, что в ходе данного процесса цитотрофобласты трансформируются, приобретая сходство с клетками выстилки кровеносных сосудов. Такая мимикрия позволяет им проникать внутрь материнских артерий, несущих оксигенированную кровь. Поднимаясь вверх по сосудам, они постепенно заменяют собой клетки выстилки. Следствием подобных манипуляций становится расширение материнских артерий матки и уменьшение их тонуса. В конце первого триместра артерии открываются в пространство между хорионическими ворсинками, заполняя его большим количеством материнской крови с питательными веществами и кислородом, необходимыми для развития плода. Кроме того, цитотрофобласты проникают в вены матки, так что кровь возвращается от плаценты в организм матери, унося с собой диоксид углерода и ненужные продукты жизнедеятельности плода.

Кровь материнских артерий омывает поверхность плаценты, находясь всего в нескольких клеточных монослоях от сосудов плода. Благодаря этому максимизируется снабжение крови плода кислородом и питательными веществами и выведение отходов. В последние несколько лет обнаружилось также, что из плаценты в кровь матери поступает в большом количестве ДНК плода. Это позволяет проводить пренатальную диагностику, используя пробы крови матери. Такой метод тестирования быстро вытесняет прежние, более инвазивные процедуры, основанные на взятии пробы амниотической жидкости или хорионических ворсинок.

Влияние окружения

Основную роль в формировании плаценты играют гены плода, но участие в этом процессе принимает и микроокружение. Исследования двух последних десятилетий показывают, насколько важны для нормального протекания беременности взаимодействия между материнскими клетками матки и ветвящимися структурами плаценты. Область контактирования плаценты и матки богата лейкоцитами (иммунными клетками), поставляемыми кровью матери. Трофобласты эмбриона поддерживают с ними и другими материнскими клетками непрекращающийся диалог, обеспечивающий правильное функционирование плаценты.

На поверхности раздела

Учитывая скорость формирования плаценты и участие клеток самых разных типов в построении плаценты и стенок матки, не стоит удивляться тому, что при образовании поверхности их раздела могут происходить ошибки. Это приводит к разнообразным осложнениям — так называемым большим акушерским синдромам: преждевременным родам (до 37 недель беременности), рождению ребенка с меньшим, чем ожидалось, весом, резкому повышению артериального давления у матери (преэклампсии) и повреждению сосудов. В последние годы удалось выяснить происхождение некоторых патологий. Так, преэклампсия (которую когда-то называли поздним токсикозом беременных), по-видимому, возникает в результате высвобождения из матки токсичных веществ, попадающих в кровь матери. Окончательный вывод делать рано, но, как показали исследования, преэклампсия, случающаяся у 8% впервые рожающих женщин, связана с разного рода деформациями поверхности раздела между матерью и плодом. Предположительная причина такого состояния — слабая инвазия цитотрофобластов артерий матки в первой половине беременности и как следствие — недостаточность кровоснабжения, препятствующая нормальному росту плода. На сегодня вывод таков: недоразвитая плацента действительно высвобождает токсичные вещества, попадающие в организм матери, но скорее всего первопричиной патологии выступает не это, как думали раньше, а последствие какого-то заболевания. В отсутствие лечения преэклампсия может привести к фатальным нарушениям в организме как матери, так и плода.

Дисфункция плаценты при преэклампсии может быть следствием нарушений на уровне цитотрофобластов или разнообразных материнских клеток, либо результатом комбинаций того и другого. Одним из факторов может быть способность киллерных клеток распознавать чужеродные ткани. Исследования, проведенные Эшли Моффеттом, специалистом по репродуктивной иммунологии из Кембриджского университета, наводят на мысль, что если плацента и организм матери иммунологически слишком близки, то киллерные клетки не могут в полной мере обеспечивать замещение материнских клеток выстилки маточных артерий клетками плаценты.

След на всю жизнь

Очевидно, что столь серьезные нарушения в ходе беременности не могут не сказаться нежелательным образом на организме новорожденного. Одни младенцы проведут первые дни своей жизни в отделении интенсивной терапии, у других проявятся требующие длительного лечения невралгические нарушения. Последствия влияния отрицательных средовых факторов на развивающийся организм не исчезают с рождением; они могут дать о себе знать годы спустя в виде различных заболеваний, и есть основания полагать, что своими корнями многие из них уходят в аномалии функционирования плаценты.

Впервые мысль о том, что состояние матки матери может влиять на здоровье человека в будущем, высказал в 1980‑х гг. ныне покойный английский эпидемиолог Дэвид Баркер, когда он пытался выяснить причину высокой частоты сердечно-сосудистых заболеваний и диабета в беднейших регионах страны. Баркер заметил, что эти хронические заболевания чаще встречаются у людей, родившихся с дефицитом веса, что может быть связано с недостатком питательных веществ во время внутриутробного развития. Некоторые исследователи полагают, что нарушение питания плаценты и ее дисфункция могут повлиять на генетическую регуляцию развития плода, однако механизмы, лежащие в основе этих отклонений от нормы, неизвестны. Эпидемиологические исследования с несомненностью указывают на то, что если мать во время беременности перенесла такие инфекционные заболевания, как грипп, то вероятность развития у младенца неврологических и психических нарушений — аутизма, биполярного расстройства и шизофрении — повышается.

Результаты исследований на лабораторных мышах, опубликованные в 2016 г. иммунологами Дэном Литтманом из Нью-Йоркского университета и Юном Ху
из Медицинской школы Массачусетского университета, дают основания полагать, что при гриппе у плода может слегка измениться развитие мозга, а проявится это спустя несколько лет или даже десятилетий после рождения. Еще раньше исследователям было известно, что под действием вирусоподобных агентов, вызывающих системное воспаление у беременных мышей, потомство демонстрирует поведение, сходное с аутизмом. Литтман и Ху с коллегами показали, что провоцирующий воспаление агент — это белок интерлейкин-17 (IL-17) и что вырабатывает его иммунная система матери. Используя сложные методы визуализации, группа исследователей установила, что данный белок напрямую отвечает за едва заметные структурные нарушения головного мозга у мышей.

Но каким образом материнский IL-17 проникает сквозь плаценту и атакует головной мозг плода, если это не удается сделать сходным по размерам молекулам других веществ? Одно из возможных объяснений состоит в том, что IL-17 транспортируется из крови матери в плаценту путем активной диффузии, попадает в циркуляторную систему плода и доходит до его головного мозга. А может быть, материнские клетки, вырабатывающие IL‑17, сами проникают в плаценту, а затем — в организм плода.

Минуя все преграды

Пандемия заболевания, вызванная вирусом Зика, — прямая иллюстрация того, что может произойти, если вирус, инфицировавший беременную женщину, проникнет в плаценту. На сегодня, впрочем, по поводу того, как именно этот вирус вызывает проблемы со здоровьем, которые зарождаются у инфицированного еще не родившегося младенца, мы ничего сказать не можем.

Имея в виду, что связь между заражением матери вирусом Зика в период беременности и разнообразными патологиями установлена лишь недавно, не стоит удивляться, что мы знаем очень мало о путях проникновения патогена в организм плода. Даже частота связанных с ним патологий неизвестна и, по-видимому, варьирует от региона к региону. Был сделан вывод, основанный на результатах исследований, проведенных в США и опубликованных в январе прошлого года в журнале JAMA, что врожденные патологии встречаются лишь у 6% младенцев, чьи матери были заражены вирусом Зика. По данным же бразильских эпидемиологов, представленным в New England Journal of Medicine, доля таких детей — более 50%, при этом у некоторых из них неврологические нарушения проявились лишь спустя какое-то время после рождения, а вначале они развивались нормально. Поскольку наиболее серьезные последствия инфекции — в первую очередь микроцефалия — наблюдаются именно в Бразилии, высказывается предположение, что в этом регионе в окружающей среде присутствует некое химическое вещество, отрицательно влияющее на плаценту, отчего она становится уязвимой для вируса Зика. Альтернативное объяснение основано на предположении об одновременном заражении другим микроорганизмом, распространенном на территории страны в большей степени, чем в других регионах.