Вирусные гепатиты сбор анамнеза

Гепатит B – это воспалительное заболевание печени вирусной этиологии. Проявляется острым или хроническим течением с проявлением общих симптомов, свойственных болезням печени. Развитие гепатита B не связано с большим уровнем потребления алкоголя или неправильным питанием. Возбудитель – гепаднавирус. Диагностики гепатита В опирается на сбор анамнеза, выявление клинических данных и лабораторных исследованиях.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Что такое гепатит В?

Гепатит В – опасное вирусное заболеваний, поражающее орган фильтрации человека – печень. Поздняя диагностика может сильно ухудшить качество жизни человека и даже привести к смерти от гепатита В. Поэтому ранняя профилактическая диагностика способна качественно улучшить жизнь больного, выявить присутствие чужеродного агента в крови. Назначение поддерживающей терапии в ранние сроки развития заболевания повышает шанс сохранить жизненный уровень на прежнем уровне.

Причины заболевания

Возбудителем гепатита в организме человека – опасный вирус из семейства гепадновирусов. Характерное свойство вируса, сохраняться во биологических жидкостях, вырабатываемых организмом. Это стоит учитывать при постановке диагноза, исключая возможный риск человека контактировать с инфицированной жидкостью.

Причины возникновения тесно связаны с факторами передачи агента.

Передача возбудителя происходит:

1. Гематогенным путем. При донорстве в момент переливания крови и ее плазмы или форменных элементов есть возможность заразиться.
2. Несоблюдение правил асептики и антисептики при использовании игл и шприцов. Случай заражения характерен для лиц, употребляющих наркотики в инъекционном виде.
3. Половой путь. Устойчивость вируса гепатита в сперме или предэякуляте очень велико. Данный способ заражения наиболее часто проявляется у партнеров, практикующих незащищённый секс.
4. Внутриутробный. Передача вируса происходит от зараженной женщины через плаценту прямиком плоду, в результате чего ребенок рождается уже заболевшим.
5. Наличие одного из пунктов в анамнезе пациента может стать причиной для подозрения на гепатит.

Диагностика гепатита В

Подтверждают диагноз на основе данных анамнеза, клинических симптомов и лабораторных исследований. Решающим пункт в диагностике – лабораторное исследование крови больного серологическим методом. Опасность заболевания в силу вирусной этиологии требует комплексного перечня исследований на основе которых устанавливаются тонкости возникшего заболевания и назначается терапия.

Сбор анамнеза является мощным оружием в руках лечащего врача. Получение информации об условиях жизни больного, обиходе и причинах обращения за помощью – важны. Стоит обратить на факторы передачи заболевания. Это поможет подтвердить возможность проникновения вирусного агента в организм. Возможное донорство пациента, употребление наркотиков или незащищенный секс – все это может стать почвой для подозрения на заражение возбудителем вирусного гепатита.

Осмотр больного дает возможность обнаружить специфические для болезни симптомы. Вирусный гепатит проявляется в виде острого и хронического течения. Инкубационный период составляет около 60-120 дней.

При остром течении характерные признаки следующие:

1. Желтушность. Слизистые конъюнктивы и ротовой полости приобретают желтый цвет, при тяжелом проявлении желтый оттенок приобретает и кожа.
2. Апатия. Человек вяло реагирует на внешние раздражители, склонен к сонливости, потере аппетита и интереса к жизни.
3. Снижения функций желудочно-кишечного тракта. Симптом проявляется в виде запоров, тяжести в животе и метеоризме.
4. Воспалительные образования на кожном покрове. Артриты и артрозы.

Отдельно стоит отметить состояние печени – пальпация указывает на ее увеличение и даже болезненность, область правого подреберья становится чувствительной, местная температура выше нормы.

Хроническое течение наиболее опасно для человека. Подобное проявление болезни нередко приводит к смерти в силу отсутствия осведомленности больного о своем статусе. Также, хронически больной пациент, служит потенциально опасным носителем – передача возбудителя другому человеку может стать полной неожиданностью.

Хроническое течение характеризуется низкой болевой реакцией в области печени, временами снижением функции активности желудка или кишечника.

Часто лабораторная диагностика вирусного гепатита связана именно с проведением исследования биологических материалов пациента.

Лабораторные исследования – это гарант постановки точного диагноза. Только проверка крови больного на гепатит В способна подтвердить диагноз.

Наиболее применяемыми материалами, используемыми в лабораторных исследованиях на гепатит б, является кровь больного, а также отобранные образцы печеночной ткани для диагностики.

Для анализа крови берется исключительно венозная составляющая. Учитываются показатели, указывающие на работу печени – билирубин, аланинаминотрансфераза(АЛТ) и аспартатаминотрансфераза(АСТ). При увеличении количества указанных пунктов можно говорить о нарушениях в работе органа и его поражении вирусным агентом.

Метод основан на исследовании крови на наличие антигенов и антител, образующихся в крови при проникновении чужеродного организма. Для исследования производится забор цельной венозной крови, из которой выделяют красные кровяные тельца – эритроциты. Именно в данных клетках происходит обнаружение комплекса антиген-антитело.

Наиболее часто встречаются следующие виды антигенов, характерные для гепатита В:

1. НВеАg – данный вид антигена коварен. С одной стороны – присутствие говорит о повышении защитных свойств внутренней среды организма, выздоровлении и снижении вирусной активности, с другой – может характеризовать процесс перетекания клинической формы в хроническую.
2. Постановка диагноза на вирусный гепатит б может основываться только по единственному маркеру – НвсIgM, так как только он является гарантом положительного или отрицательного диагноза заболевания.

Этот метод основывается на выявлении следов ДНК вируса, которые обладают способностью методично копировать участки обнаруженного следа возбудителя и идентификации.

Часто этот способ применяют уже после проведения серологических исследований. Метод ПЦР дает возможность оценить, насколько положительно влияет на организм назначенное врачом лечение.

Один наиболее применяемый инструментальный метод диагностики гепатита – гистологический. Исследование ткани больного – сложная процедура. Она применяется на самых последних этапах диагностики. Для исследования необходимо получение образца ткани пациента или проведение биопсии. Метод отличается своей болезненностью и требует мастерства проводящего процедуру специалиста. Полученный участок печеночной ткани исследуется на уровень инфекционной плотности и характера ткани – количественных изменений в гепатоцитах, замещении печеночной ткани соединительной или жировой.

Вспомогательным инструментальным методом выявления может быть проведение ультразвукового исследования.

Сравнение и исключение заболеваний с похожими признаками дает способ поставить правильный диагноз и назначить необходимую терапию.

Дифференцируют гепатит В следующим образом:

• цирроз печени;
• абсцесс печени;
• желчнокаменная болезнь;
• гепатиты иной этиологии и вызванные другими штаммами вирусов;
• отравления разной этиологии;
• воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.

Возможна ли ошибка при диагностике гепатита В?

Диагностика гепатита Б – сложный процесс, требующий специфического внимания клинициста при исследовании. Чуткость, которая прикладывается при анализе полученных данных, дана не каждому лечащему врачу. Поэтому случаи ошибок не редки.

Обратите внимание насколько полно назначаются исследования лечащим врачом. Выводы о состоянии здоровья, основанные на общем осмотре, говорят о возможной некомпетентности медика в вопросах диагностики.

Что делать если обнаружили гепатит В?

Даже ведение добропорядочного образа жизни не способно защитить человека от заражения гепатитом В. Не падайте духом – заболевание не приговор. Утрите слезы и действуйте. Для поддержания уровня жизни возникнет необходимость строгого режима – изменения в питании, гигиене и быте.

Потребление необходимого перечня лекарственных средств плотно войдет в обиход, а посещение врачей будет проходить регулярно. Однако, не стоит расстраиваться – жизнь не закончена. Соблюдение перечня правил и профилактических мер оставят вас таким же равноправном членом общества.

Делая выводы, отмечено, что диагностика на гепатит B должна проводится комплексно. В число методов включены как клинические способы, так и лабораторные методы диагностики, способные указать на присутствие возбудителя в организме больного. Подтвердить гепатит В можно только при проведении лабораторного исследования венозной крови пациента. Диагностировать гепатит одним способом невозможно.

Изучение анамнеза болезни больного вирусным гепатитом А, описание симптомов заболевания. Данные физикального обследования и лабораторных анализов. Постановка предварительного и дифференциального диагноза. Назначение обследования и лечения заболевания.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	16.05.2011
Размер файла	20,4 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой: проф. Сологуб Т.В.

Преподаватель: асс. Кивисеп Н.Ю.

Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.

студент 531 гр. ЛФ

Возраст: 22 года.

Место жительства: г.Пушкин.

Место работы, должность: студент.

Дата поступления: 26.04.97 г.

Диагноз, с которым больной был направлен в стационар:

Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.

Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.

Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 39 0 С.

В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.

23.04.97г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.

25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.

26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина.

За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.

При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.

Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.

Питание хорошее, полноценное.

Летом выезжал в Архангельскую область.

За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно отрицает.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.

Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.

В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.

В 1992г. аппендэктомия.

женат, имеет дочь.

Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.

Данные физикального обследования:

День болезни: 15.

День пребывания в стационаре: 5

Температура тела: 36,9 0 С

Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.

Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.

Система органов кровообращения.

При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.

При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы.

Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета.

Фонация не нарушена.

Нижняя граница легких:

верхний край VI ребра

нижний край VI ребра

lin. axillaris anterir

lin. axillaris media

lin. axillaris posterior

остистый отросток XI грудного позвонка

Верхняя граница: спереди:

справа и слева на 4 см выше ключицы;

сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.

над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов пищеварения.

Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.

Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

При глубокой пальпации:

в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка;

слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит;

поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени - 5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.

При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.

Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз:

Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).

Анализ мочи от 26.04.97г.

Цвет - насыщенно желтый

Удельный вес - 1020

Клинический анализ крови от 26. 04. 97г

Эритроциты - 5 х 10 12 \ л

Гемоглобин - 159 г \ л

Цветной показатель - 0,95

Лейкоциты - 5 х 10 9 \ л

Биохимический анализ крови от 27.04.97г.

Билирубин общий - 71

АЛТ - 3982 нмоль \ л

тимоловая проба - 12,4

сулемовая проба - 1,4

ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM

Реакция Вассермана - отрицательная.

Ф - 50 - отрицательная.

Анализ кала на яйца глист: отрицательный.

Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.

Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов.

Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.

Температура тела 36,8 С

- обильное питье минеральной воды

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0

Sol. Papaverini 2% - 2,0

-при болях в правом подреберье:

Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.

Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный).

Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела 36,8 0 С.

- обильное питье минеральной воды

Sol. Hemodesi 200,0

- витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки

1. с лептоспирозом.

вирусный гепатит болезнь лечение

Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Вирусный гепатит А

от 4 до 14 дней

Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.

в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась

заболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны

головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах

умеренная желтуха склер и кожных покровов

легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания

Органы брюшной полости.

Печень увеличена на 1,5 см

умеренное увеличение печени и селезенки

билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.

Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин

Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Вирусный гепатит А.

Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.

в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась

температура тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней

головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей

умеренная желтуха склер и кожных покровов

отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно.

Органы брюшной полости

Печень увеличена на 1,5 см

увеличение печени и селезенки

билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.

билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме

На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз:

“Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: нет.

Прогноз и его обоснование.

В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.

После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.

Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.

Больной Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1).

Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации.

Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0

Sol. Papaverini 2% - 2,0

Sol. Hemodesi 200,0

Больной нуждается в стационарном лечении.

1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов

2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.

3. Конспекты лекций и практических занятий.

Размещено на Allbest.ru

Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация [183,8 K], добавлен 06.02.2014

На основании жалоб больного, данных анамнеза, лабораторных исследований, осмотра постановка заключительного диагноза "Вирусный цирроз печени (с гепатитом печени в анамнезе). Портальная гипертензия". Этиологическое и патогенетическое лечение заболевания.

история болезни [22,9 K], добавлен 16.03.2014

Постановка клинического диагноза - сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести на основании анамнеза заболевания и жалоб больного, его физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных. Прогноз жизни, профилактика и лечение болезни.

история болезни [37,6 K], добавлен 20.05.2012

Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.

история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009

Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом "Острый обтурационный холецистит". Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции.

история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013

Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.

история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013

Жалобы больного при поступлении в клинику. История настоящего заболевания. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи. План обследования больного, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания, план лечения.

история болезни [27,2 K], добавлен 10.06.2012

Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.

история болезни [25,3 K], добавлен 21.06.2014

Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни [61,4 K], добавлен 23.05.2014

Анкетные данные пациента. Описание жалоб при поступлении. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания, лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование предварительного диагноза - пищевой токсикоинфекции. Особенности лечения заболевания.

история болезни [55,0 K], добавлен 28.02.2015

Гепатит Гепатит A (болезнь Боткина) может иметь нетипичные симптомы, например, тяжелая форма тромбоцитопении. К другим внепеченочным манифестациям гепатита А относятся васкулит, артрит, неврит зрительного нерва, поясничный миелит, апластическая анемия и эритроцитарная аплазия.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза нужно оценивать возможный риск или предыдущие эпизоды других заболеваний печени (например, гепатит B или C, цирроз печени и др), так как при этих условиях есть высокий риск перехода сопутствующего острого вирусного гепатита А в фульминантный.

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ГЕПАТИТА A

Желтушная фаза наступает в течение от нескольких дней до одной недели и характеризуется потемнением мочи, ахолитическим калом, желтухой, зудом кожи. После появления желтухи симптомы продромальной фазы, как правило, становятся менее выраженными. Желтуха достигает своего пика через 2 недели.

Фульминантный гепатит возникает менее чем у 1% больных гепатитом А. При этом отмечается более выраженная желтуха и энцефалопатия, обусловленные серьезным нарушением функции печени или тяжелой формой некроза гепатоцитов (клеток печени), при условии отсутствия фонового заболевания печени. Как правило, фульминантный гепатит связан с чрезмерным иммунным ответом организма.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА A

Диагностика гепатита А предполагает определение уровня печеночных ферментов и билирубина в сыворотке крови после возникновения клинических признаков. При болезни Боткина уровень трансаминаз (аминотрансфераз) может превышать показатель 10 000 ед/л, впрочем, взаимосвязь между уровнем трансаминаз и степенью тяжести заболевания незначительная. Уровень АЛТ (аланинаминотрансферазы) в сыворотке крови, как правило, выше, чем уровень АСТ (аспартатаминотрансферазы), а уровень щелочной фосфатазы чаще всего немного повышенный; уровень билирубина также может повышаться до 85,5-171,0 мкмоль/л (5-10 мг/дл).

Анализ крови на мочевину, креатинин и протромбиновое время также могут проводиться на начальном этапе. Несмотря на то, что почечная недостаточность встречается редко, она может указывать на наличие вируса гепатита А (HAV). При фульминантном гепатите показатель уровня креатинина в крови превышает 177 мкмоль/л (2 мг/дл), АЛТ – до 2600 ед/л, повышается показатель протромбинового времени.

Также назначают анализ на определения антител к HAV (IgM и IgG; Anti-HAV-IgM, Anti-HAV-IgG). При возникновении первых симптомов гепатита А, анализ на Anti-HAV-IgM положительный (показатель уровня Anti-HAV-IgM достигает пика в фазе обострения или раннего выздоровления и сохраняется в течение примерно 4-6 недель).

Результаты лабораторных анализов при диагностике гепатита А нужно интерпретировать с учетом клинических признаков. Некоторые асимптомные пациенты могут быть инфицированы HAV ранее и иметь пролонгированное наличие Anti-HAV-IgM). Кроме этого, есть вероятность получения ложноположительных результатов анализов, а также бессимптомного течения болезни Боткина (часто отмечается среди детей, возрастом до 6 лет). Наличие Anti-HAV-IgG в крови может наблюдаться десятилетиями.

К другим диагностическим методам диагностики гепатита A относятся анализы на РНК HAV в кале, биологических жидкостях, крови, тканях печени. Эти анализы не являются обязательными и назначаются как вспомогательные методы диагностики (например, для научных исследований).

ФАКТОРЫ РИСКА ГЕПАТИТА A

Регионы с высокой эндемичностью

В развивающихся странах с низким санитарным уровнем наблюдается заражение вирусом гепатита А практически всех детей, возрастом до 9 лет

Тесный контакт с инфицированным лицом

Отмечается в 17% случаев

Гомосексуалисты

Отмечается в 17% случаев

Вспышка эпидемии при инфицировании через продукты питания

Отмечается в 6% случаев. Также инфицирование происходит при непосредственном контакте с зараженной водой или льдом, с моллюсками из зараженных сточных вод, или с продуктами питания, зараженных инфицированными работниками заведений общественного питания

Поездки в регионы с высоким эпидемическим показателем

Отмечается в 10% случаев

Потребление наркотиков

Отмечается в 8% случаев

Контакт с детьми или работником детских дошкольных учреждений

Отмечается в 5% случаев

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Факторы риска

См предыдущую таблицу

Повышение температуры тела

В большинстве случаев наблюдается внезапное повышение температуры тела, прежде чем у больного возникает желтуха

Общее недомогание

В большинстве случаев возникает внезапно, прежде чем у больного возникает желтуха

Тошнота, Рвота

В большинстве случаев возникает внезапно, прежде чем у больного возникает желтуха

Желтуха

Возникает у 70-80% больных гепатитом А с симптоматическим течением. Как правило, желтуха достигает пика примерно через 2 недели с момента инфицирования

Гепатомегалия (увеличение печени)

Возникает у 70-80% больных гепатитом А. Часто на фоне гепатомегалии у больного возникает боль в верхнем правом квадранте живота

Боль в верхнем правом квадранте живота

Часто возникает на фоне гепатомегалии

Обесцвеченный кал (цвета глины)

Ахоличные испражнения, глинистого цвета

Слабость

У большинства пациентов возникает внезапно, до появления желтухи

Головная боль

У большинства пациентов возникает внезапно, до появления желтухи

Потемнение мочи

Признак желтушной фазы заболевания

Зуд кожи

Признак желтушной фазы заболевания

Миалгия и Артралгия

Относится к возможным внепеченочным проявлениям болезни Боткина

Кашель

Относится к возможным внепеченочным проявлениям болезни Боткина

Диарея

Может быть признаком продромальной фазы гепатита А

Запор

Может быть признаком продромальной фазы гепатита А

Спленомегалия (увеличение селезенки)

Возможный физикальный признак при осмотре брюшной полости

Увеличение заднешейных лимфатических узлов

Может обнаруживаться при осмотре у некоторых больных гепатитом А

Высыпания на коже

Неспецифический признак болезни Боткина

Брадикардия

Может возникать при болезни Боткина

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА A

Анализ

Результат

Определение уровня трансаминаз в крови

При возникновении клинических признаков болезни Боткина необходимо назначать анализы на определение уровня трансаминаз, показатель которого может превышать значение 10 000 ед/л. При гепатите А уровень АЛТ выше уровня АСТ. В большинстве случаев повышение уровня трансаминаз предшествует повышению уровня билирубина. Часто отмечается незначительно повышение уровня щелочной фосфатазы

Уровень билирубина в крови

Уровень билирубина часто повышается до 85,5-171,5 мкмоль/л (5-10 мг/дл)

Уровень мочевины в крови

Несмотря на то, что почечная недостаточность при гепатите А встречается редко, она может указывать на наличие HAV. Вместе с другими признаками болезни Боткина этот показатель может свидетельствовать о фульминантной печеночной недостаточности

Высокий уровень
(при фульминантном гепатите)

Уровень креатинина в крови

Несмотря на то, что почечная недостаточность при гепатите А встречается редко, она может указывать на наличие HAV. Вместе с другими признаками болезни Боткина этот показатель может свидетельствовать о фульминантной печеночной недостаточности

> 177 мкмоль/л (> 2 мг/дл)
(при фульминантном гепатите)

Протромбиновое время

- Анализ часто назначают на начальном этапе

- При болезни Боткина характерно незначительное повышение показателя ПТВ примерно до 11-26 секунд

Незначительное повышение
(при фульминантном гепатите отмечается более выраженная пролонгация)

Анализ крови на Anti-HAV-IgM

Анализ крови на Anti-HAV-IgG

Показатель уровня Anti-HAV-IgG в крови начинает повышаться сразу после повышения уровня Anti-HAV-IgM и остается высоким пожизненно. Поэтому положительный результат анализа на Anti-HAV-IgG свидетельствует об инфицировании в прошлом или о недавнем заболевании, если его трактовать с учетом результата анализа на Anti-HAV-IgM и клинические признаки (анализ крови на Anti-HAV-IgG принято назначать вместе с анализом на Anti-HAV-IgM). Этот анализ – недорогой и удобный метод диагностики гепатита А.

Микроскопическое исследование кала и биологических жидкостей

Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Недостатком этого исследования является высокая стоимость, поэтому его редко назначают

Обнаружение РНК вируса гепатита А (HAV-RNA)

- Высокочувствительный и высокоспецифичный анализ. Из-за дороговизны это исследование редко входит в печень стандартной диагностики гепатита A

- Эффективный при изучении механизмов возникновения очагов инфекции и передачи

Метод амплификации нуклеиновых кислот в образцах биологических жидкостей, крови, кале, тканях печени

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА A

Патология

Дифференциальные признаки (симптомы)

Дифференциальная диагностика

Острый гепатит B

Клинические признаки вирусного гепатита у пациента, в анамнезе которого присутствует потребление наркотиков, гомосексуальные связи, гемотрансфузия (переливание крови или препаратов крови) от доноров без соответствующего скрининга.

Инкубационный период гепатита B дольше, чем при гепатите A

Отрицательный результат анализа на Anti-HAV-IgM

Положительный результат анализа на поверхностный антиген гепатита B и/или на антитела IgM к ядерному антигену вируса гепатита B

Гепатит E

Клинические признаки вирусного гепатита у лица, в анамнезе которого присутствует недавняя поездка в эндемические регионы или контакт с инфицированным человеком, или зараженной водой.

У беременных гепатит E часто приобретает фульминантную форму

Анализ на антитела IgM к вирусу гепатита E

Острый гепатит C

Клинические признаки вирусного гепатита у пациента, в анамнезе которого присутствует потребление наркотиков, гомосексуальные связи, гемотрансфузия (переливание крови или препаратов крови) от доноров без соответствующего скрининга; ВИЧ-инфицированные, а также лица, которые контактировали с больным гепатитом С

Положительный результат иммунофлуорисценного анализа на антитела к вирусу гепатита C

Положительный результат рекомбинантного иммуноблот-анализа (RIBA) или положительный результат анализа на наличие РНК (RNA) вируса гепатита C (HCV)

Отметим, что при остром течении гепатита C результат анализа на anti-HCV может быть отрицательным, поэтому нужно назначить исследование на наличие HCV-RNA (если результат anti-HCV отрицательный, пациент относится к группе риска и есть подозрение на острый гепатит C)

Вирусная инфекция Эпштейн-Барр

Отрицательные результаты анализов на все типы вирусного гепатита.

Отмечается наличие атипичных лимфоцитов.

Положительный результат анализа на наличие IgM и IgG к вирусу Эпштейн-Барр

Вирус Коксаки

Классические проявления вирусной инфекции Коксаки с поражение щек и глотки

В большинстве случаев энтеровирусный везикулярный стоматит диагностируется по клиническим признакам. Рекомендуется назначить серологический анализ на обнаружение вируса Коксаки (если позволяет лаборатория). Также характерно наличие атипичных лимфоцитов

Цитомегаловирусная инфекция

Клинические признаки вирусного гепатита при условии отсутствия в анамнезе контакта с источниками инфекции.

Отрицательные результаты на все типы вирусного гепатита. Присутствуют атипичные лимфоциты. Положительный результат анализа на IgM и IgG к цитомегаловирусу. Положительный результата анализа ПЦР на цитомегаловирус в крови.

Вирус простого герпеса

Клинические признаки вирусного гепатита при условии отсутствия в анамнезе контакта с возможными источниками инфекции. Могут отмечаться характерные кожные симптомы

Отрицательные результаты серологического исследования на все типы вирусного гепатита. Часто диагностируется в клинических условиях (дополняется наличием поражений кожи и слизистых оболочек). Диагноз подтверждается по результатам биопсии печени.

Атрезия желчевыводящих путей (билиарная атрезия)

Характерным признаком патологии является желтуха у младенцев в возрасте от 6 до 8 недель. Билиарная атрезия маловероятна, если желтуха возникает у младенца, возрастом старше 8 недель

Отрицательные результаты на наличие серологических маркеров для других видов вирусного гепатита. Щелочная фосфатаза, как правило, превышает показатели АЛТ и АСТ в 3 раза. Может понадобиться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, особенно если ультразвуковое исследование показало расширение желчных путей

Аутоиммунный гепатит

В 90% случаев аутоиммунный гепатит обнаруживается у женщин. Также возможны другие аутоиммунные нарушения; примерно в 25-40% случаев возникают признаки острого гепатита.

Отметим, что вирус гепатита А может быть триггером аутоиммунного гепатита

- Электрофорез белков сыворотки и аутоантител: может отмечаться повышение концентрации гаммаглобулина в 2 раза выше нормы, а также повышение уровня антинуклеарных антител и/или антитела к гладкой мускулатуре (антиактиновые). При других подтипах может наблюдаться нормальный или немного повышенный уровень гаммаглобулина в крови, но при этом определяются антитела к определенным изоферментам цитохрома p450 (печеночно-почечные микросомы)

- Результат биопсии печени, как правило, демонстрирует перипортальное поражение или мелкоочаговый гепатит (мононуклеарный инфильтрат воротной вены и инфильтрат клеток плазмы)

Дефицит α-1-антитрипсина

В редких случаях патология может вызывать признаки острого гепатита

- Низкий показатель уровня α-1-антитрипсина в крови

- При фенотипировании определяются характерные белки варианта α-1-антитрипсина

- Реакция с Шифф-периодной кислотой (Шифф реакция) биоптата печени для обнаружения включений

Алкогольный гепатит

- В анамнезе присутствует злоупотребление алкоголем

- При алкогольном гепатите отмечаются признаки гепатомегалии (95%) и желтухи (55%)

- В 80% случаев соотношение АСТ/АЛТ составляет 2:1

- В 50-70% случаев возникает анемия

- У 10-15% больных возникает лейкопения и тромбоцитопения

Ишемический гепатит (инфаркт печени)

Часто обусловлен травмой, оперативным вмешательством или гипотензией

Отрицательные результаты серологических анализов на вирусный гепатит

Медикаментозный гепатит

В анамнезе присутствует чрезмерное потребление парацетамола, либо прием терапевтических доз парацетамола пациентом с алкогольной болезнью печени или злоупотребляющим алкоголем. Другие лекарственные средства также могут вызывать гепатит (например, Изониазид, нестероидные противовоспалительные средства, β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, инсулиносенсибилизирующие препараты и др). Медикаментозный гепатит может чаще возникает у женщин и лиц пожилого возраста

Болезнь Вильсона (Болезнь Вильсона-Коновалова, гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля-Вильсона)

- Редко обнаруживается у лиц, старше 40 лет без нейропсихиатрических симптомов. Редко сопровождается клинической картиной острого гепатита

- При офтальмологическом осмотре видны кольца Кайзера-Флейшера

Результаты анализов 24-часовой экскреции меди с мочой > 100 мкг и уровень церулоплазмина в крови 250 мкг/г сухой массы пациента свидетельствуют о болезни Вильсона.

Концентрация меди в печени 2 мг/дл). Как правило, такие пациенты нуждаются в искусственной вентиляции легких или принимают инотропные препараты. Часто фульминантный гепатит имеет неблагоприятный прогноз – пациенты нуждаются в госпитализации, требуют постоянного присмотра, иногда необходима срочная трансплантация печени. Снижение показателя уровня АЛТ, обусловленное тяжелым некрозом печени (диагностируется при первичном осмотре), является индикатором неблагоприятного прогноза

34-летний мужчина вернулся из путешествия по Индии, где провел 1 месяц. Через 2 недели после возвращения у него появились первые симптомы. По словам пациента, перед поездкой в Индию он не делал прививку и не предпринимал каких-либо профилактических мер во время путешествия. Он не придерживался правил безопасного питания и потреблял пищу, приобретенную у уличных продавцов. Больной предъявлял жалобы на чувство общего недомогания в течение 6 дней, анорексию, боли в животе, тошноту, рвоту, изменение цвета мочи (моча цвета пива). При осмотре у пациента отмечается желтуха. Показатель анализа уровня АЛТ – 5660 ед/л, общего билирубина – 153,9 мкмоль/л (9 мг/дл), также анализ крови показал наличие антител IgM к HAV.

Источники:

3. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis surveillance: report number 60. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC; 2005

4. Atkinson W. Hepatitis A. In: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 8th ed. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2005:177-189

15. American Academy of Pediatrics. Hepatitis A. In: Red Book: 2003 report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:309-318

19. Crabb DW, Lumeng L. Alcoholic liver disease. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Gastroenterology. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1995:2215-2245