Вирусные иммунодефициты гепатит с

Профилактика коронавирусной инфекции (по ссылке):

Что опаснее: ВИЧ или вирусные гепатиты В и С ?

Эти вирусы ученые часто ставят рядом, потому как у них очень много схожего – структура, пути передачи, группы риска. О ВИЧ говорят много, только вот те же вирусы гепатитов В и С не менее опасны и при этом куда заразнее вируса иммунодефицита! Итак, что же общего у гепатитов В и С с ВИЧ, в чем заключаются отличия?

Вирусы гепатитов В и С – это вирусы, которые поражают печень, и в дальнейшем могут привести к серьезным осложнениям, таким, как цирроз (изменение строения) и рак (злокачественное новообразование) печени, а в ряде случаев – к смерти.

Вирусы гепатитов могут жить вне организма несколько недель и оставаться активным.

Гепатит В очень заразен (в 100 раз более заразен, чем ВИЧ). Вирус гепатита В, также как и ВИЧ, передается через кровь, семенную и влагалищную жидкость, а также от матери ребенку во время беременности или родов. Инкубационный период (время с момента заражения до появления первых признаков) гепатита B составляет в среднем 12 недель, но может колебаться в пределах от 2 до 6 месяцев.

Передача вирусного гепатита В возможна также и контактно - бытовым путем (пользование полотенцами, банными принадлежностями и т.д.). В этом отношении опасны любые микротравмы кожи или слизистых оболочек (потертости, порезы, трещинки, проколы, ожоги и т.п.), на которых имеется даже микроколичество выделений инфицированных людей (мочи, крови, пота, спермы, слюны)!

В острой фазе заболевания могут появляться следующие симптомы: усталость; суставная и мышечная боль; потеря аппетита, тошнота, рвота; кожный зуд и повышение температуры; потемнение мочи и обесцвечивание кала; боль в правом подреберье.

Острый гепатит В либо постепенно проходит с полным выведением вируса из организма и формированием стойкого иммунитета (функция печени восстанавливается через несколько месяцев, хотя остаточные явления могут сопровождать человека всю жизнь), либо переходит в хроническую (постоянную) форму.

Хронический гепатит В протекает волнообразно, с периодическими (иногда имеющими сезонный характер) обострениями. Клетки печени погибают, замещаются соединительной тканью, постепенно развивается фиброз и цирроз печени.

Для профилактики гепатита В применяется вакцинация. В медицинских учреждениях можно сделать серию из трех прививок, которые защищают от гепатита В.

Инфицирование при поцелуях маловероятно и теоретически возможно только при наличии повреждения слизистой рта у обоих партнеров (кровоточащие десны или язвочки).

Вертикальный путь передачи гепатита С (от матери ребенку) встречается редко, однако риск выше среди ВИЧ-инфицированных матерей.

Инкубационный (скрытый) период заболевания длится от 4 дней до 6 месяцев.

Особенность гепатита С – медленное течение воспалительного процесса с последующим развитием цирроза печени. В случае острого начала болезни начальный период длится 2-3 недели, и как при гепатите В, сопровождается суставной болью, слабостью, расстройством пищеварения. В отличие от гепатита В, подъем температуры отмечается редко. Желтуха также мало характерна для гепатита C.

Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Хроническое течение развивается примерно у 90 % взрослых больных и до 20 % – у детей.

Часто депрессия и усталость являются единственными проявлениями хронических вирусных гепатитов еще до постановки диагноза. Человек может выглядеть здоровым, и, не зная о болезни, заражать других. Только анализ крови позволит точно установить диагноз.

В отличие от гепатита В, при гепатите С не развивается иммунитета к вирусу, что означает возможность повторного инфицирования.

Против гепатита С вакцины нет! Но существует лечение, способное подавить размножение вируса гепатита С и снизить скорость развития цирроза (терапия назначается врачом-инфекционистом).

Как избежать заражения гепатитами В и С?

Для этого необходимо сделать прививку против гепатита В (полный курс – 3 прививки); в случае появления ранок (порезов, язвочек и особенно на руках) всегда сразу же обрабатывать йодом или зеленкой, заклеивать лейкопластырем; при половых контактах пользоваться презервативом; избегать пользования чужими бритвами, бритвенными лезвиями, зубочистками, зубными нитями, зубными щетками.

В настоящее время вирусные гепатиты В и С поддаются успешному лечению, но важную роль при этом играет своевременная диагностика!

Каждый человек вправе сделать свой выбор: соблюдать верность, воздерживаться от незащищенных половых контактов или использовать презерватив – главное, защитить себя и свое здоровье!

Инфекционное заболевание наподобие гепатита С редко приходит одно. В большинстве случаев оно сопровождается дополнительными патологиями. Нередко встречается сочетание вирусного гепатита С с ВМЧ или СПИДОМ. Ко-инфекции достаточно тяжело лечатся, и пациенту в течение достаточно длительного срока приходится принимать сильно действующие препараты.

Но что качается ВИЧ и СПИД — в чем разница этих двух заболеваний? Как они протекают при ВГС Каково лечение ВИЧ и СПИДа при гепатите С? Ответы на каждый из этих вопросов вы сможете найти в нашей статье.

В чем отличие ВИЧ от СПИДа?

Многие люди придерживаются мнения, что ВИЧ и СПИД — это одно и то же. На самом деле это неверно. Аббревиатуры обозначают достаточно разные понятия, и эту разницу между ВИЧ и СПИДом важно учитывать при лечении вирусных инфекций.

ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) — поражающий иммунную систему вирус. Эта инфекция значительно ослабляет иммунитет человека до патологического состояния. Попадая в организм носителя, вирус нападает на клетки, основная функция которых состоит в борьбе с инородными агентами. Этими клетками являются Т-лимфоциты.

В течение прогрессии заболевания патоген уничтожает такое количество Т-лимфоцитов, что организм перестает справляться даже с самыми незначительными поражениями. В настоящее время ВИЧ до конца не излечим, однако успешно купируется при помощи специализированных лекарственных средств.

Если инфекцию не лечить, она переходит в СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита. В этом состоянии иммунная система пациента ослабляется до такой степени, что в организме человека начинают активно развиваться различные болезни, с которыми здоровый иммунитет справляется без особых усилий.

Структуры и ткани теряют естественную защиту перед вирусными и бактериальными инфекциями, рядом паразитов и некоторыми формами рака.

Таким образом, между ВИЧ-инфекцией и СПИДом разница очевидна. Если вирус иммунодефицита представляет собой отдельное инфекционное поражение, то синдром — это уже комплекс заболеваний, связанный с иммунной недостаточностью вирусного генеза. СПИД является активной формой заболевания, трудно поддающейся лечению.

Течение гепатита С при иммунодефиците

Тяжесть течения вирусного гепатита С во многом зависит от следующих факторов:

• Вирусная нагрузка
• Возраст пациента
• Отсутствие или наличие осложнений
• Стадия болезни
• Правильно подобранная терапия

Но серьезно влияет на общее состояние больного также наличие дополнительных хронических заболеваний. В частности эти болезни могут быть спровоцированы и вирусом иммунодефицита человека. Их наличие может в значительной мере осложнить терапию ВГС и даже сделать ее малоэффективной. Рассмотрим особенности течения гепатита С при ВИЧ и СПИДе.

Вирусный гепатит С является одним из наиболее частым спутником инфекции ВИЧ. По этой причине ВИЧ-положительным пациентам рекомендуется регулярно сдавать анализы крови на проверку наличия гепатовируса. Проблема в том, что при ВИЧ гепатит С может развиваться бессимптомно до терминальной стадии. Это осложняет терапию заболевания и грозит серьезными последствиями.

Однако при своевременном обнаружении, ВГС при ко-инфекции вирусом иммунодефицита лечится практически также эффективно, как и в иных случаях. В зависимости от уровня вирусной нагрузки, применение инновационных противовирусных препаратов прямого действия позволяет полностью вылечить поражение печени 95-97% из общего числа больных.

Следует отметить, что для лечения ВИЧ используются иные лекарственные средства. ПППД рассчитаны исключительно на подавление флававируса, являющегося возбудителем гепатита С.

Итак, когда между ВИЧ-инфекцией и СПИДом разница очевидно, несложно догадаться, что при синдроме иммунодефицита любая дополнительная вирусная или бактериальная инфекция протекает достаточно тяжело. Не является исключением и гепатит С. В этом случае болезнь развивается стремительно, вирусная нагрузка неуклонно растет, и очень быстро развиваются такие осложнения, как:

• Цирроз печени
• Фиброзные изменения в печеночных тканях
• Злокачественные новообразования в жизненно важном органе

Такое развитие событий может повлечь за собой печеночную кому с последующим летальным исходом. Поэтому очень важно своевременно приступить к лечению под постоянным наблюдением гепатолога и инфекциониста. Прогноз заболевания во многом зависит от вирусной нагрузки, а также от степени поражения иммунной системы больного.

Как лечиться при ко-инфекциях?

Итак, что касается ВИЧ и СПИДа, в чем разница между этими вирусными проявлениями мы выяснили. Также известно, как ведет себя гепатовирус при ко-инфекции. Но имеет ли значение разница между ВИЧ и СПИДом при лечении ВГС?

Разумеется, имеет. Однако схему лечения при дополнительных заболеваниях может подобрать только лечащий врач. Многие препараты, используемые при терапии ВИЧ и СПИДа, при гепатите могут подавить эффективность Софосбувира. Поэтому нередко приходится выбирать, с какой из инфекций следует бороться в первую очередь.

С этой целью проводится ряд анализов на ВИЧ и вирус гепатита С. Последующая терапия зависит от вирусной нагрузки той или иной инфекции.

Медицинский справочник болезней

Вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е.

Вирусный гепатит -- инфекционное заболевание печени, вызывающее диффузное воспаление печеночной ткани.
При гепатите в воспалительный процесс вовлекается вся печень и в результате нарушаются функции печени, что проявляется различными клиническими симптомами. Гепатиты могут быть инфекционными, токсическими, лекарственными и другими.

Вирусные гепатиты относятся к самым распространенным заболеваниям в мире.
В большинстве случаев протекает субклинически и диагностируется только на основании дополнительных исследований, включая лабораторные данные. Спектр клинических проявлений очень варьирует.

Острые вирусные гепатиты могут быть вызваны разными типами вирусов.
К ним относятся -- вирус гепатита А, В, С, Е, Д и другие вирусы.

Причины Гепатитов.
Частые причины гепатитов:

• Вирусный гепатит А (энтеральный, через рот),
• Вирусный гепатит В и С(парентеральные, через кровь),
• Алкоголь.

Менее частые причины гепатитов:

• Вирус гепатита Е ( энтеральный) ,
• Вирус Эпштейна-Барра,
• Лекарства.

Редкие причины гепатитов:

• Вирус гепатита Д (дельта), цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксаки А и В, эховирус,аденовирус (Ласса), флавивирус (желтая лихорадка), лептоспироз, риккетсия (тифус), химические вещества, токсины грибов.
  

Пути заражения.
Инфекции передаются от больного человека к здоровому.
Гепатит А – кал, слюна;
Гепатит В – кровь, сперма, слюна, перинатальный (заражение ребенка от матери);
Гепатит С – кровь;
Гепатит Е – кал, слюна;
Гепатит Д – кровь, сперма.

Инкубационный период по продолжительности значительно варьирует.
Гепатит А – от 2 до 6 недель;
Гепатит В – от 8 до 24 недель;
Гепатит С – от 6 до 12 недель;
Гепатит Е – от 2 до 8 недель;
Гепатит Д – не установлен.

Симптомы Острых Вирусных Гепатитов .

Эпидемичность характерна для гепатита А и Е.
Продромальный (инкубационный) период характеризуется слабостью, анорексией, отвращением к табаку, тошнотой, миалгией, лихорадкой. Эти симптомы более типичны для острых вирусных гепатитов и редко встречается при других гепатитах.
При появлении желтухи симптомы продромального периода обычно ослабевают, часто моча становится темной, стул светлым, иногда появляется кожный зуд, чаще при алкогольном гепатите с холестазом.

Внепеченочные проявления, включая артралгию, артриты и уртикарную сыпь --- встречается обычно только при вирусном гепатите В. При этой форме в желтушном периоде, как правило, также ухудшается общее самочувствие, в отличие от вирусного гепатита А, при котором в желтушном периоде в состоянии больных наступает улучшение.

Обьективные физикальные данные.

Диагностика Вирусных Гепатитов.

Исследования.
Повышение уровня АлАТ и АсАТ более, чем в 10 раз выше нормы является надежным тестом острого гепатита.
Билирубин повышается при тяжелом течении.
Нейтропения часто выявляется при вирусных гепатитах, особенно в продромальный период.
Гемолитическая анемия иногда наблюдается при остром вирусном гепатите В.
Выраженный холестаз, характеризующийся желтухой и кожным зудом, не является характерным для острых вирусных гепатитов, часто втречается при алкогольном гепатите. Надо исследовать уровень ЩФ в крови. При холестазе ее уровень возрастает в 3 раза и более нормы.

Ферментная диагностика.
Определение уровня сывороточных ферментов: трансаминазы, лактатдегидрогеназы, амилазы.
Уровень этих ферментов повышается при острых диффузных поражениях, острых гепатитах, постнекротическом циррозе.Существенное повышение этих ферментов наблюдается также и при некоторых хронических гепатитах, при портальном и билиарном циррозе.

Серологические исследования.

• Всем больным необходимо исследовать антитела к вирусу гепатита А класса Ig M и HBsAg.
• HBeAg должен быть исследован у HBsAg положительных больных для оценки инфекциозности (фазы релаксации вируса).
• Д-антиген необходимо исследовать у HBsAg положительных больных, у наркоманов и при тяжелом течении гепатита.
• Тесты для вируса гепатита С проводятся, если отсутствуют сывороточные маркеры на вирус гепатита А и В.
  Есть предположение о существовании других форм вирусных гепатитов (F, G ), т.е. ни А ни В ни С.
  

Инструментальная диагностика.

• Ультразвуковая: диффузные поражения, очаговые изменения.
• Лапараскопия. В тяжелых случаях, при острой необходимости вводят и под контролем берется биоптат.
• Рентген имеет меньшее значение, но в некоторых случаях проводится.
• Пальпация, определение контуров.
  Доля Риделя. У астеников краевая часть правой доли в виде язычка свисает вниз. Это доля Риделя, которую можно принять за опухоль, блуждающую почку, желчный пузырь.
  В диагностике решающее имеет клиника: осмотр, пальпация, перкуссия, жалобы.

Исходы.
Полное выздоровление при острых гепатитах обычно наступает в течение нескольких недель, реже месяцев. Усталость и анорексия (отсутствие аппетита) часто сохраняется у большинства больных на длительный период. Острый вирусный гепатит В, С и Д нередко переходят в хроническую форму .
Фульминантная печеночная недостаточность, обусловленная массивными некрозами, почти никогда не бывает при вирусном гепатите А и втречается примерно в 1% случаев при вирусном гепатите В, в 2% при вирусном гепатите С и более часто при вирусном гепатите Д. Острые гепатиты иногда характеризуются рецидивирующим течением.
Наиболее неблагоприятный исход острого гепатита — хронизация болезни.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕПАТИТА.

Специфических методов лечения не существует и поэтому большинству больных проводится базисное лечение (см.лечение хронических вирусных гепатитов, ниже).

• Постельный режим не является обязательным для большинства больных.
• Тщательное соблюдение личной гигиены (мытье рук, раздельная посуда и т.д.).
• Госпитализация необходима при тяжелом течении болезни и при отсутствии возможности обеспечения режима в домашних условиях. Уход за больным должен предусматривать меры, исключающие передачу инфекции (дезинфекция, работа в перчатках и т.д.)
• Строгая Диета не обязательна, но нужно исключить из рациона жиры, пить соки.
  

Контактные с больными лица.

• При вирусном гепатите А лица, находящиеся в контакте с больным, обычно к моменту появления желтухи уже могут быть инфицированы и потому в изоляции и лечении не нуждаются. С профилактической целью возможно введение в/м введение им человеческого Ig (5 мл однократно).
• Сексуальные партнеры больных вирусным гепатитом В подлежат обследованию с определению сывороточных маркеров и при их отсутствии этим лицам показано введение Рекомбинированной HBV вакцины. Возможно введение Гипериммунного HBVиммуноглобулина в течение 2-4 недель.
  

Наблюдения за больными, перенесшими острый гепатит.

• Воздержание от приема алкоголя до полной нормализации функции печени (нормализация АлАТ, АсАТ, ГГТП и др.), но небольшое количество алкоголя (4-8 порций в неделю) не оказывает отрицательное влияние на течение восстановительного периода. Полное воздержание от алкоголя необходимо только при алкогольных гепатитах.
• Умеренная физическая активность может возобновлена после исчезновения симптомов болезни.
• Повторное исследование печеночных ферментов, в основном АлАТ и АсАТ проводят через 4-6 недель от начала болезни, и если они остаются неизмененными, то в дальнейшем их повторяют через 6 месяцев. Увеличение уровня трансаминаз более, чем в 2 раза через 6 месяцев, является основанием для проведения углубленного исследования, включая биопсию печени.
  

Иммунизация.
Гепатит А.
Пассивная иммунизация в/м введением 5 мл нормального человеческого Ig является эффективным в течении 4 месяцев. Она проводится с профилактической целью.
1. Лицам, отправляющимся в эпидемиологические регионы (Индонезия, Средний Восток, Южная Америка, Мексика и др.).
2. Лицам, находящемся в; тесном контакте с больными.

Гепатит В.
Пассивная иммунизация проводится лицам находящемся в тесном контакте с больными. В/м введение гипериммунного HBV иммуноглобулина по 500 ЕД дважды с интервалом в 1 месяц.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

Хронический Вирусный Гепатит В.

Развивается в исходе острого вирусного гепатита В.
Вирус гепатита В (ВГВ) не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты, а их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями. Резкое усиление иммунного ответа приводит не только к массивным повреждениям паренхимы печени, но и к мутации генома вируса, что приводит в дальнейшем к деструкции гепатоцитов в течении продолжительного времени. Возможно воздействие вируса и вне печени: мононуклеарные клетки, половые железы, щитовидная железа, слюнные железы (иммунологическая агрессия).

Хронический Вирусный Гепатит С.

Развивается в исходе острого вирусного гепатита С, хронизация у 50% больных. Вирус оказывает на гепатоциты цитапатогенный эффект.

Симптомы ХВГ- С.
У большинства больных характеризуется умеренно выраженным астеническим и диспептическим синдромами, гепатомегалией. Течение болезни волнообразное с эпизидами ухудшения, когда на этом фоне появляются геморрагические проявления (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь), умеренная желтуха, боли в правом подреберье и др. ХВГ-С может оставаться в активной форме до 10 и более лет без трансформации в ЦП. Внепеченочные проявления могут быть обычно при переходе в ЦП.
Отмечается увеличение активности аминотрансаминаз, уровень которых колеблется, не достигая 10-кратного увеличения даже в период заметного ухудшения состояния больного, изредка отмечается умереная и транзиторная гипербилирубинемия. Выявление РНК-вируса и антител к нему потверждает этиологическую роль вируса гепатита С.

Хронический Вирусный Гепатит Дельта (Д).

Заболевание является исходом ОВГ-Д, протекающего в виде суперинфекции у больных ХВГ-В.
Вирус Д оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект, непрерывно поддерживает активность, а следовательно, и прогрессиривание патологического процесса в печени, подавляет репликацию вируса гепатита В.

Симптомы ХВГ- Д.
У большинства характеризуется тяжелым течением с выраженными симптомами печеночно-клеточной недостаточности (выраженная слабость, сонливость днем, бессоница ночью, кровоточивость, падение мссы тела и др.). У большинства появляется желтуха, кожный зуд. Печень, как правило, увеличена, но при высокой степени активности ее размеры уменьшаются. Нередко убольных появляются системные поражения. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым формированием ЦП.
При исследовании обнаруживаются некрозы паренхимы. В крови отмечается постоянное повышение активности активности аминотрансфераз, билирубина, реже щелочной фосфотазы (обычно не боле 2-х норм). У большинства выявляются умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, увеличение СОЭ.
При переходе в ЦП в крови выавляются маркеры интеграции вируса гепатита Д и антитела к нему (Ig G, Ig M).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.

Всем больным проводится базисная терапия, протививирусная терапия.
Основные компоненты базисной терапии являются диета, режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, вакцинации, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.

• Диетадолжна быть полноценной: 100-120 г белка, 80-90 г жиров, из них 50% растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения.
• Курсовое лечение Антибактериальными препаратами , невсасывающимися и не оказывающими гепатотоксический эффект (один из следующих препаратов — стрептомицина сульфат, левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, сульгин внутрь, 5-7 дней).
• С последующим приемом Биологических прапаратов(бификол, лактобактерин, бифидум-бактерин, бактисубтил - один из препаратов) в течении 3-4 недель.
• Одновременно назначают Ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты, которые оказывают повреждающее действие на гепатоциты.
• Дезинтоксикационные мероприятия.
  1) Внутривенное капельное введение по 200-400 мл Гемодеза в течение 2-3 дней,
  2) Внутрь Лактулозу (нормазу) по 30-40 мл 1-2 раза в день,
  3) Возможно 500 мл 5% в/в раствора Глюкозы с Витамином С по 2-4 мл и с Эссенциале 5,0 мл.
  Продолжительность базисной терапии в среднем 1-2 месяца.
• Противовирусная терапия.
  В противовирусной терапии ведущая роль принадлежит Альфа-Интерферону, который оказывает иммуномоделирующий и противовирусный эффекты -- угнетает синтез белков вируса, усиливает активность естественных киллеров. Показан при гепатитах В и С.
  Показания для назначения Альфа-Интерферона:
  Абсолютные: хроническое течение, наличие в сыворотке крови маркеров репликации HBV (HbeAg и HBV- ДНК), повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в 2 раза. Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV.
• Пегасиспоказан при вирусных гепатитах В и С. Применяют и при комбинированной и при монотерапии.
• Зеффикс (Ламивудин) высокоактивен при вирусном гепатите В.
• Ребетол, в комбинированной терапии с Альфа-Интерфероном при вирусном гепатите С.
• Копегус,в комбинированной терапии при вирусном гепатите С с Альфа-Интерфероном и Пегасисом.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шилова В.С., Рыбалкина Т.Н., Семененко Т.А., Каражас Наталья Владимировна, Бошьян Р.Е.

В представленной работе дан сравнительный анализ распространенности гепатитов А, В, С и Е, а также оппортунистических инфекций среди пациентов с иммуносупрессией и среди условно здорового населения. Показана роль гепатита Е как СПИД-ассоциированной инфекции. Установлена наибольшая частота сочетанного выявления антител к вирусу гепатита Е и гепатита А во всех исследуемых группах. Среди лиц, входивших в группы риска, а также условно здорового населения показано значение вируса гепатита Е как ко-фактора активации или реактивации оппортунистических инфекций.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шилова В.С., Рыбалкина Т.Н., Семененко Т.А., Каражас Наталья Владимировна, Бошьян Р.Е.

Viral Hepatitis E in Patients with Secondary Immunodeficiency

This paper presents a comparative analysis of distribution of hepatitis A, B, C and E as well as opportunistic infections among immunosuppressed patients and healthy people. Results of this epidemiological study suggest hepatitis E as an AIDS-associated infection. Combination of anti-HEV and anti-HAV antibodies was the most prevalent in all groups studied. Hepatitis E virus was shown to be a cofactor of activation and reactivation of opportunistic infections among at risk populations and healthy people.

Вирусный гепатит Е у лиц со вторичными иммунодефицитами

B. С. Шилова1, Т. Н. Рыбалкина1, Т. А. Семененко1, Н. В. Каражас1, Р. Е. Бошьян1,

C. О. Навольнев1, С. Н. Кузин2, А. М. Шибанов3

2 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия

3 Туберкулезная клиническая больница №3 им. Г. А. Захарьина, Москва, Россия

В представленной работе дан сравнительный анализ распространенности гепатитов А, В, С и Е, а также оппортунистических инфекций среди пациентов с иммуносупрессией и среди условно здорового населения. Показана роль гепатита Е как СПИД-ассоциированной инфекции. Установлена наибольшая частота сочетан-ного выявления антител к вирусу гепатита Е и

гепатита А во всех исследуемых группах. Среди лиц, входивших в группы риска, а также условно здорового населения показано значение вируса гепатита Е как ко-фактора активации или реактивации оппортунистических инфекций.

Ключевые слова: вирусный гепатит Е, серологические маркеры, ВИЧ.

Viral Hepatitis E in Patients with Secondary Immunodeficiency

V. S. Shilova1, T. N. Rybalkina1, T. A. Semenenko1, N. V. Karazhas1, R. E. Boshyan1, S. O. Navolnev1, S. N. Kuzin2, A. M. Shibanov3

1 Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after N.F. Gamaleya, Moscow, Russia

2 Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirsky, Moscow, Russia

3 Tuberculosis Clinical Hospital No3, Moscow, Russia

This paper presents a comparative analysis of distribution of hepatitis A, B, C and E as well as opportunistic infections among immunosuppressed patients and healthy people. Results of this epidemiological study suggest hepatitis E as an AIDS-associated infection. Combination of anti-HEV and anti-HAV antibodies was

the most prevalent in all groups studied. Hepatitis E virus was shown to be a cofactor of activation and reactivation of opportunistic infections among at risk populations and healthy people.

Key words: viral hepatitis E, serological markers, HIV infection.

В настоящее время проблема гепатита Е (ГЕ) привлекает пристальное внимание, как исследователей, так и специалистов практической медицины. На сегодняшний день ГЕ известен как зооантропо-ноз, так как источниками инфекции, помимо людей, являются все теплокровные животные и птицы [1].

Наталья Владимировна Каражас

Эл. почта: karazhas@inbox.ru

До недавнего времени считалось, что ГЕ относится к энтеральным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, но в настоящее время уже установлено, что для РНК-содержащего вируса гепатита Е (ВГЕ) характерны практически все известные пути передачи. По некоторым данным, заболевание ежегодно поражает до 1 млн человек [2]. Из-за отсутствия вакцины против ГЕ на территории РФ специфическая профилактика не проводится, а заболевание, вызванное ВГЕ, можно отнести к неуправляемым инфекциям.

Диагностирование ГЕ затруднено и основывается только на определении антител к ВГЕ(анти-ВГЕ) класса IgM и IgG. Отечественных коммерческих тест-систем для детекции РНК-ВГЕ на настоящий момент не разработано. На территории РФ официальная регистрация ГЕ, в отличие от других вирусных гепатитов, отсутствует. Установлено, что этот вирусный агент способен вызвать высокую летальность (до 30%) среди беременных женщин, для которых характерна физиологическая иммуносу-прессия [2]. В последнее время проведенные исследования выявили от 0,8 до 9,3% серопозитивных лиц среди пациентов с заболеваниями печени в неэндемичных районах Европы [3] и от 1,8 до 14,3% в России [4]. В научной литературе появились также сведения о том, что у 4% больных с ВИЧ-инфекцией поражение печени обусловлено ВГЕ. Данные по выявлению анти-ВГЕ у ВИЧ инфицированных лиц колеблются от 5 до 21% [5]. Эта категория пациентов имеет высокий риск хронизации ГЕ, в результате иммуносупрессии на фоне основного заболевания ВГЕ способен надолго задерживаться в организме человека (по данным научной литературы, маркеры ГЕ могут выявляться на протяжении 14 лет) [6, 7].

Ассоциация ВИЧ-инфекции с целым рядом других заболеваний, в первую очередь инфекционных, вызванных возбудителями оппортунистических инфекций (ОИ), давно аргументированно подтверждена [8]. Вместе с тем, место ГЕ в структуре ВИЧ-ассоциированных инфекций до конца не изучено. Учитывая то обстоятельство, что из ныне известных инфекционных агентов ВИЧ не имеет себе равных по воздействию на иммунную систему, представляется необходимым изучение как можно более широкого спектра возбудителей, способных вызывать у пациента заболевание на фоне развития ВИЧ-инфекции. Также совершенно отсутствуют данные о смешанных с ГЕ инфекциях, так называемых микст-инфекциях.

Цель настоящего исследования — определить распространенность ГЕ в группах риска и сопоставить эти данные с результатами, полученными при обследовании группы сравнения. В состав изучаемых инфекционных заболеваний вошли гепатиты: А, В, С и Е, а также туберкулез, ВИЧ-инфекция, инфекции, вызванные вирусом простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГИ), вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБИ), цитомегаловирусом (ЦМВИ), вирусом герпеса человека шестого типа (ВГЧИ-6), а также пневмоцистоз. В качестве группы сравнения были обследованы на наличие маркеров инфекционных заболеваний безвозмездные доноры крови, которые составили группу условно здорового населения без каких-либо заболеваний.

Материал и методы

Основным материалом для исследований стала сыворотка крови, полученная от пациентов с вторичным иммунодефицитом. Были сформированы три исследуемые группы. В первую группу вошли ВИЧ-инфицированные лица (п=90), проходившие скрининговое обследование в МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Вторую и третью группы сформировали пациенты, находившиеся на лечении в туберкулезной клинической больнице № 3 им. Г. А. Захарьина: в одну из них вошли больные с различными формами туберкулеза легких (п=70), в другую — больные СПИД (в ШБ стадии), у которых ВИЧ-инфекция осложнена развитием активной формы туберкулеза (п=70).

Всего исследовано 770 сывороток крови методом твердофазного иммуноферментного анализа на наличие маркеров гепатитов А, В, С, Е и ОИ: ВПГ-, ВЭБ-, ЦМВ-, ВГЧ-6 инфекций и пневмоцистоза (табл. 1).

Результаты и обсуждение

Первой задачей исследования было определение распространенности анти-ВГЕ среди пациентов с ослабленным иммунитетом, получавших иммуно-супрессивную терапию, и сопоставление этих данных с результатами, полученными в группе сравнения (табл. 2).

Как видно из табл. 2, частота обнаружения анти-ВГЕ была наибольшей среди больных СПИД, у которых ВИЧ-инфекция осложнена активной формой туберкулеза (59,9%). В группе ВИЧ-инфицированных и в группе больных туберкулезом достоверных отличий не выявлено ^=0,06 и р=0,05). Частота обнаружения анти-ВГЕ была на высоком уровне и в среднем достигала 33%, в то время как в группе сравнения она составляла всего 5,7%. Маркеры острой ВГЕ-инфекции (анти-ВГЕ IgM и суммарные антитела IgM и IgG), наоборот, наиболее часто выявлялись у лиц с ВИЧ-

Таблица 1. Инфекционные заболевания и их серологические маркеры, представленные в работе

Маркеры инфекционного заболевания

Гепатит Е Гепатит А Гепатит В Гепатит С

Инфекция вируса простого герпеса 1-го типа Инфекция вируса простого герпеса 2-го типа Эпштейна-Барр вирусная инфекция

Инфекция вируса герпеса человека 6-го типа

Иммуноглобулины ^М и IgG Иммуноглобулины IgG HBsAg

Иммуноглобулины ^М и IgG Иммуноглобулины ^М и IgG Иммуноглобулины ^М и IgG

1) иммуноглобулины класса М к капсидному антигену VCA

2) иммуноглобулины класса G к раннему антигену ЕА

3) иммуноглобулины класса G к ядерному антигену NA

Иммуноглобулины ^М и IgG Иммуноглобулины IgG Иммуноглобулины ^М и IgG

Таблица 2. Частота обнаружения анти-ВГЕ среди обследуемых групп риска и в группе сравнения

Маркеры гепатита Е

маркеры острой инфекции

итого с анти-ВГЕ-IgM

итого с антителами

ВИЧ-инфицированные 90 12 13,3 6 6,6 12 13,3 18 19,9 30 33,2

Больные туберкулезом 70 18 25,7 4 5,7 1 1,4 5 7,1 23 32,8

Больные ВИЧ+туберкулез 70 30 42,8 7 10,0 5 7,1 12 17,1 42 59,9

Доноры 540 20 3,7 7 1,3 4 0,7 11 2,0 31 5,7

инфекцией (19,9%) и несколько реже у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (17,1%). Сравнительный анализ полученных результатов всех исследуемых групп показал, что у больных с ВИЧ-инфекцией чаще (в 13,3% случаев) выявляли анти-ВГЕ ^М в сочетании с анти-ВГЕ ^О, а у пациентов, ВИЧ-инфекция у которых отягощена туберкулезом, наиболее часто определялись только анти-ВГЕ ^М (у 10,0%). Значительно реже, почти в три раза (у 7,1%) были обнаружены маркеры острой ВГЕ-инфекции у больных туберкулезом. В этой группе в 5,7% случаев обнаружены только анти-ВГЕ ^М и в 1,4% случаев анти-ВГЕ ^М определялись одновременно с анти-ВГЕ ^О. В группе сравнения среди доноров этот показатель не превышал 2%. Из них 1,3% обследованных имели анти-ВГЕ ^М, а у 0,7% доноров анти-ВГЕ ^М сочетались с антителами ^О.

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что у больных с выраженным иммунодефицитом значительно чаще выявляются все маркеры вирусного гепатита Е, включая и мар-

керы, свидетельствующие об острой форме заболевания. Учитывая недавно установленную возможность передачи ВГЕ парентеральным путем [10], следует обследовать донорскую кровь на наличие в ней маркеров ГЕ.

Известно, что ОИ, гепатиты В и С являются СПИД-ассоциированными инфекциями, что полностью нашло подтверждение в нашей работе. Обнаружение маркеров острого ГЕ у пациентов с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированных лиц, больных с ВИЧ-инфекцией, осложненной туберкулезом) позволило ГЕ также отнести к СПИД-ассоциированной инфекции (табл. 2 и 3). В то же время остается открытым вопрос: можно ли ГЕ как герпесвирусные инфекции и пневмоцистоз отнести к ОИ [11, 12].

В научной литературе [13] появились данные о том, что ВГЕ, так же как и другие оппортунисты, может вызвать манифестную инфекцию у больных с подтвержденным гепатитом В. Эта точка зрения в нашем исследовании не нашла подтверждения (см. табл. 3). Маркеры ГВ (HBsAg) были обнару-

Таблица 3. Обнаружение маркеров вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций в исследуемых группах

Маркеры инфекционного заболевания

ВИЧ-инфицированные + туберкулез (п=70)

Больные туберкулезом (п=70)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Анти-ВГЕ-IgM и IgG 31 5,7 30 33,2 42 59,9 23 32,8

Анти-ВГА-IgG 132 24,4 43 47,7 61 87,1 59 85,5

ВГВ (HBsAg) 2 0,4 7 7,7 2 2,8 0 0

Анти-ВГС-IgM и IgG 0 0 38 42,2 24 34,2 0 0

Анти-ВПГ-IgM и IgG 429 79,4 88 97,7 52 74,2 60 86,9

Анти-ВЭБ, IgM, IgGEA и IgGNA 451 83,5 89 98,8 51 72,8 50 72,4

Анти-ЦМВ-IgM и IgG 381 70,6 86 95,5 53 75,7 55 79,7

Анти-ВГЧИ-6-IgG 342 63,3 68 75,5 61 87,1 14 20,3

жены у небольшого количества обследованных: в группе ВИЧ-инфицированных — в 7,7% случаев, в три раза реже (в 2,8%) HBsAg определяли у больных ВИЧ-инфекцией, которая осложнена туберкулезом. У больных туберкулезом маркеры ВГВ-инфекции не выявлены. В группе сравнения HBsAg был обнаружен в 0,4% случаев. Это может быть обусловлено тем, что в последние десятилетия в нашей стране активно проводится вакцино-профилактика вирусного гепатита В, что приводит к снижению интенсивности циркуляции ВГВ. А также нельзя не принимать во внимание тот факт, что в данном исследовании маркером определения гепатита В являлся HВsAg, а не антитела к ВГВ. Таким образом, мы не смогли получить полноценных данных, отражающих истинную картину распространенности маркеров ГВ, как среди лиц с иммунодефицитными состояниями, так и у условно здорового населения. В то же время в отношении гепатита С (ГС), где маркерами поиска были антитела ^М и IgG, полученные результаты были иного характера. Антитела к вирусу ГС часто выявляли в группе ВИЧ-инфицированных лиц (42,2%) и в группе больных, ВИЧ-инфекция у которых осложнена туберкулезом (34,2%), при этом маркеры ГС полностью отсутствовали у больных туберкулезом, а также у доноров.

Во всех исследуемых группах, по сравнению с частотой выявления анти-ВГЕ и анти-ВГС, наиболее часто определяли антитела к вирусу гепатита А (ВГА). Известно, что большое число людей старше 18 лет уже имеют антитела класса IgG к ВГА. Прежде всего, это обусловлено фекаль-но-оральным путем передачи ВГА, который легко реализуется уже в дошкольной и школьной среде,

а также тем, что после перенесенного ГА вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет, что и является объяснением высокого уровня антител (24,4%) даже среди условно здорового населения группы сравнения. В группах риска этот показатель был значительно выше (в 2-4 раза), в группе ВИЧ-инфицированных лиц 42,2% имели анти-ВГА IgG, а в группе больных, ВИЧ-инфекция у которых сочетается с туберкулезом, и больных туберкулезом анти-ВГА IgG были обнаружены более чем в 85% случаев. Похожая картина наблюдалась при выявлении маркеров пневмоцистной инфекции. Антитела к Р. jiroveci в группе сравнения составили 23,8%, в группах риска этот показатель был превышен в 2-3 раза. У ВИЧ-инфицированных лиц, больных ВИЧ-инфекцией, отягощенной туберкулезом, и у больных туберкулезом он составил 48,9, 61,4 и 44,9% соответственно.

Обращает на себя внимание тот факт, что большое число лиц во всех группах, включая и условно здоровое население, серопозитивны в отношении герпесвирусов (от 74,2 до 97,7% к ВПГ; от 72,4 до 98,8% к ВЭБ; от 70,6 до 95,5% к ЦМВ и от 20,3 до 87,1% к ВГЧ-6). Это вполне согласуется с данными научной литературы, в которых показано, что 60-90% взрослого населения имеет антитела к этим возбудителям, в то время как анализ данных по выявлению маркеров острых инфекций показал иную картину, типичную для ОИ (табл. 4).

В группе сравнения показатель обнаружения антител ^М был очень низким и колебался от 1,3% к ВЭБ до 2,9% к ЦМВ, тогда как в группе ВИЧ-инфицированных лиц этот показатель был значительно выше и составил 32,2% к ВЭБ и 8,8% к ЦМВ. Несколько реже выявляли маркеры острых

Таблица 4. Выявление маркеров острых оппортунистических инфекций (антитела IgM и сочетание антител IgM и IgG) в исследуемых группах

ВИЧ-инфицированные + туберкулез (п=70)

Больные туберкулезом (п=70)

абс. % абс. % t абс. % t абс. % t

ВПГИ 9 1,7 17 18,8 7,6 1 1,4 0,1 0 0 0

ВЭБИ 7 1,3 29 32,2 11,7 5 7,1 3,3 3 4,2 1,9

ЦМВИ 16 2,9 8 8,8 2,7 4 5,7 1,2 4 5,7 1,2

Пневмоцистоз 15 2,7 19 21,1 7,1 16 22,8 7,2 19 27,1 8,4

герпесвирусных инфекций в группе лиц, у которых ВИЧ-инфекция осложнена туберкулезом, и у больных туберкулезом. Это можно объяснить тем, что у этих пациентов чаще отмечалась реактивация инфекции, а не первичное инфицирование, которое часто сопровождается многократным нарастанием антител IgG при отсутствии антител ^М [14]. Маркеры острой пневмоцистной инфекции определяли в 9 раз чаще у лиц из групп риска (от 21,1 до 27,1%), чем у доноров (2,7%).

Следующей задачей нашего исследования была попытка определить частоту сочетанного выявления ГЕ с другими инфекционными заболеваниями на основании обнаружения антител ^М и IgG, для ГВ маркером поиска был HBsAg. Эти исследования проводили во всех группах, включая и условно здоровое население, поделив их всех, в свою очередь, на две подгруппы. В первую подгруппу вошли лица, у которых были обнаружены маркеры ВГЕ (анти-ВГЕ ^М и анти-ВГЕ IgG), во вторую — те, у кого маркеры этой инфекции выявлены не были.

Анализ данных по сочетанному выявлению анти-ВГЕ ^М и IgG с маркерами других вирусных гепатитов показал, что во всех исследуемых группах наиболее часто анти-ВГЕ определяли одновременно с анти-ВГА IgG (рисунок). Эти показатели колебались от 25,8% у доноров до 78,5% у больных ВИЧ-инфекцией, осложненной туберкулезом.

Сочетанное обнаружение маркеров ГЕ и ГС наблюдали только в группах риска. Максимальный показатель выявлен у ВИЧ-инфицированных лиц и составил 36,6%. Также в этой группе пациентов отмечено, что наиболее часто (в 10,0% случаев) одновременно с анти-ВГЕ определяли HBsAg. Среди больных с ВИЧ-инфекцией, отягощенной туберкулезом, этот показатель был почти в 2 раза меньше и составил 4,8%. В группе риска — больных туберкулезом маркеры гепатита Е и В одновременно не выявляли, тогда как в группе сравнения сочетанное обнаружение

маркеров ГЕ и ГВ достигало 6,4%. При этом среди доноров, у которых маркеры гепатита Е отсутствовали, ни в одном случае HBsAg обнаружен не был.

Таким образом, в наших исследованиях показано, что наиболее часто анти-ВГЕ сочетались с анти-ВГА во всех исследуемых группах, включая и группу условно здорового населения, что в значительной мере обусловлено общими путями и механизмами передачи возбудителей этих инфекций.

В данной работе при исследовании крови, полученных как в группах риска, так и в группе сравнения, была определена частота выявления маркеров острых оппортунистических инфекций (изолированные антитела ^М или сочетание антител ^М и IgG). При исследовании этих сывороток на маркеры ВЭБИ также определяли антитела IgG к раннему антигену (ЕА).

Известно, что первичное инфицирование возбудителями ОИ происходит уже в раннем возрасте, и у большинства людей заболевание протекает бессимптомно. Затем, вследствие эмоционального стресса, переохлаждения, на фоне других заболеваний, что характерно для ОИ, могут повторяться

□ Анти-ВГС-1дМ и 1дй

Сочетанное выявление антител ^М и ^О к ВГЕ с маркерами других вирусных гепатитов, %.

Таблица 5. Выявление маркеров острых оппортунистических инфекций в исследуемых группах у лиц с маркерами и без маркеров ГЕ

Маркеры ГЕ (IgM и IgG)

всего абс. % всего абс. % всего абс. % всего абс.