Вирусный энцефалит при бешенстве

Neva.Today рассказывает о профилактике таких опасных заболеваний как бешенство, клещевой энцефалит и боррелиоз.

Бешенство

Бешенство - острая вирусная инфекция, которая возникает после повреждения кожных покровов инфицированным животным. Заражение может произойти при ослюнении больным зверем свежих ран, порезов на коже человека или при контакте с предметами, загрязненными инфицированной слюной. Заразиться можно и при попадании брызг слюны на слизистые оболочки рта, глаз, носовой полости человека.

Бешенство характеризуется поражением нервной системы - энцефалитом. Самые яркие симптомы проявления бешенства - светобоязнь и водобоязнь. Чаще всего болезнь кончается летальным исходом. Инкубационный период заболевания составляет от нескольких дней до 1 года и более. Наиболее опасные места повреждений - лицо, голова, шея, пальцы рук.

В 2018 году в Петербурге от укусов животных пострадало 9440 человек, в том числе 1679 детей. Однако случаи заболевания бешенством за период 2017 и 2018 годы на территории Петербурга не регистрировались.

В России источником заражения чаще всего являются собаки, кошки, из диких животных - лисицы, летучие мыши, ежи, барсуки, волки. Реже заражение происходит в результате контакта с больными коровами, овцами, лошадьми, различными грызунами.

Что нужно делать, чтобы не заразиться бешенством?

1. Избегать контактов с дикими животными, а также с бездомными собаками и кошками.
Даже если зверь выглядит здоровым и спокойным, а вы хотите его покормить, то не делайте это с рук. Если вы решили приютить бездомную кошку или собаку - сперва отнесите ее к врачу, чтобы исключить наличие бешенства. До визита к специалисту лучше свести контакт с животным к минимуму, а если оно вас поцарапает или покусает - сразу обращаться в больницу.

2. Соблюдать правила содержания домашних животных.
Своего питомца нужно зарегистрировать в ветстанции по борьбе с болезнями животных и каждый год прививать против бешенства. Отметим, что вакцинация против бешенства животным проводится бесплатно.
Собак нужно выводить на прогулки только на коротком поводке, а бойцовых или крупных собак - в наморднике. Также нужно оберегать своих питомцев от контактов с бездомными животными.

3. Не приближаться к трупам животных. Если вы обнаружили труп зверя, ни в коем случае не трогайте его, а тем более не снимайте с него шкуру. Даже в теле мертвого животного вирус бешенства может сохраняться.

Что делать, если контакт с потенциально больным животным произошел?

При укусе или попадании на слизистые слюны животного, нужно сразу же промыть рану мыльной водой или раствором марганцево-кислого калия, а глаза и другие слизистые обильно промыть водой. После этого нужно обработать все участки перекисью водорода и немедленно обратиться в травмпункт для дальнейшей обработки раны и проведении вакцинации против бешенства.

Вакцину вводят в день обращения, а затем на 3, 7, 14, 30, 90 дни после укуса; вакцина вводится в дозе 1,0 мл, в мышцу плеча. Во время лечения категорически запрещено употреблять алкоголь.

Клещи

Клещи являются переносчиками многих опасных заболеваний.

Клещевой энцефалит и боррелиоз (Болезнь Лайма) - поражаются многие жизненно важные органы, возможен летальный исход.

Иксодовые клещевые боррелиозы - поражают кожу, нервную, сердечно-сосудистую системы, печень и опорно-двигательный аппарат.

Гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ) и моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) - может быть бессимптомным, поражает различные органы человека, возможен летальный исход.

Также клещи являются переносчиками туляремии, бабезиоза, моноцитарного эрлихиоза, гранулоцитарного анаплазмоза, риккетсиоза (последний особенно распространен в Сибири).

По состоянию на 6 мая, в больницы из-за укусов клещей обратились 890 петербуржцев, в том числе 145 детей. 107 человек клещи укусили в черте города. Больше всего пострадавших на территории Пушкинского района - 48 человек, Курортного района - 18 и Красногвардейского района - 17.

Всего с начала сезона зарегистрировано два случая заболевания клещевым боррелиозом у детей до 17 лет.
Петербургские лаборатории исследовали чуть больше тысячи клещей, из них положительными на иксодовый клещевой боррелиоз оказались 217 особей, на клещевой вирусный энцефалит - пять, на моноцитарный эрлихиоз человека - 16.

Что нужно делать, чтобы предотвратить укус клеща?

Сезон активности клещей длится с апреля по сентябрь. В первую очередь, рекомендуется сделать прививку против клещевого энцефалита, так как это самый эффективный способ защиты от заболеваний, передающихся клещами.

Прививка делается инактивированной вакциной в три этапа и позволяет поддерживать иммунитет в течение трех лет, после чего необходима однократная ревакцинация. Прививку от клещевого энцефалита можно сделать в прививочных пунктах на базах поликлиник, медсанчастей, здравпунктов учебных заведений после консультации врача.

Но надо помнить, что последняя прививка должна быть сделана не позднее чем за две недели до начала дачного сезона или выезда в зоны, где высока вероятность укусов клещей. К таким регионам в России относят Астраханскую, Ростовскую, Белгородскую, Воронежскую, Липецкую, Калининградскую, Свердловскую, Иркутскую области, Хакасию, Бурятию, Тыву, Красноярский и Алтайский край.

Кроме того, нужно соблюдать меры личной профилактики при походе в лес. Необходимо одеться так, чтобы клещи не заползли под одежду. Рубашку с длинным рукавом нужно закрепить у запястий резинкой, после чего заправить ее в брюки, а концы брюк - в носки и сапоги.Голову и шею закрывают косынкой.

Следует также обработать одежду специальными средствами, отпугивающими клещей, и проводить само- и взаимоосмотры каждые 20-30 минут. При осмотре одежды обращать особое внимание на швы, складки, карманы.

Если же у вас есть земельные и загородные участки, дачи или дома в садоводствах, желательно обработать всю территорию противоклклещевыми средствами.

Также клещей могут принести и домашние животные, поэтому если питомец был на природе, после прогулки его нужно обязательно осмотреть.

Что делать, если клещ уже укусил?

Инкубационный (скрытый) период длится чаще 10-14 дней, с колебаниями от 1 до 60 дней. Симптомы проявляются остро, у человека начинается озноб, головная боль, поднимается температура до 38-39 градусов, наблюдается тошнота и рвота. Также беспокоят мышечные боли, чаще в области шеи и плеч, груди, поясницы и конечностей.

Присосавшихся к телу клещей нужно удалить как можно скорее, стараясь не оторвать хоботок, погруженный в кожу. Лучше это сделать в ближайшем травмпункте.

При удалении клеща нужно захватить его пинцетом или обернутыми чистой марлей пальцами как можно ближе к его ротовому аппарату. Держа строго перпендикулярно поверхности укуса, повернуть тело клеща вокруг оси, извлечь его кожи. После этого место укуса продезинфицировать спиртом, йодом или одеколоном и вымыть руки с мылом. Если на месте укуса осталась черная точка (отрыв головки или хоботка), обработать 5% йодом.

Снятого клеща нужно доставить в поликлинику по месту жительства для дальнейшего лабораторного исследования на наличие возбудителей инфекций.

Если клещ укусил непривитого человека, то проводится серопрофилактика - введение человеческого иммуноглобулина против клещевого энцефалита в течение 96 часов после присасывания клещей.

До 15 мая территориальное Управление Роспотребнадзора по Петербургу проводит "горячую линию" по вопросам профилактики заболеваний, связанных с укусами клещей. По любым вопросам, связанным с клещами, можно обратиться по телефонам: 8-800-555-49-43 (звонок бесплатный), 8-812-575-81-02 и 8-812-572-48-37с 9:00 до 12:00 и с 13:00 до 17:00.

Как ранее писала Neva.Today, в Петербурге с начала года прививку от клещевого энцефалита сделало более 19 тысяч человек. По прогнозам специалистов, всего в этом году прививку от энцефалита сделает около 37 тысяч человек.

Наш телеграм-канал " НЕВАжности" - с иронией о происходящем в картинках.

Клещевой вирусный энцефалит – острое инфекционное вирусное заболевание, с преимущественным поражением центральной нервной системы. Последствия заболевания: от полного выздоровления до нарушений здоровья, приводящих к инвалидности и смерти.

Как можно заразиться?

Возбудитель болезни (арбовирус) передается человеку в первые минуты присасывания зараженного вирусом клеща вместе с обезболивающей слюной

- при посещении эндемичных по КВЭ территорий в лесах, лесопарках, на индивидуальных садово-огородных участках,

- при заносе клещей животными (собаками, кошками) или людьми – на одежде, с цветами, ветками и т. д. (заражение людей, не посещающих лес),

а также, при употреблении в пищу сырого молока коз (чаще всего), овец, коров, буйволов, у которых в период массового нападения клещей вирус может находиться в молоке. Поэтому в неблагополучных территориях по клещевому энцефалиту необходимо употреблять этот продукт только после кипячения. Следует подчеркнуть, что заразным является не только сырое молоко, но и продукты, приготовленные из него: творог, сметана и т.д.,

при втирании в кожу вируса при раздавливании клеща или расчесывании места укуса.

В настоящее время заболевание клещевым энцефалитом регистрируется на многих территориях России, где имеются основные его переносчики – клещи. Наиболее неблагополучными регионами по заболеваемости являются Северо-Западный, Уральский, Сибирский и Дальне-Восточный регионы, а из прилегающих к Московской области - Тверская и Ярославская области. Территория Москвы и Московской области (кроме Дмитровского и Талдомского районов) является благополучной по КВЭ.

Какие основные признаки болезни?

Для заболевания характерна весенне-осенняя сезонность, связанная с периодом наибольшей активности клещей. Инкубационный (скрытый) период длится чаще 10-14 дней, с колебаниями от 1 до 60 дней.

Болезнь начинается остро, сопровождается ознобом, сильной головной болью, резким подъемом температуры до 38-39 градусов, тошнотой, рвотой. Беспокоят мышечные боли, которые наиболее часто локализуются в области шеи и плеч, грудного и поясничного отдела спины, конечностей. Внешний вид больного характерен – лицо гиперемировано, гиперемия нередко распространяется на туловище.

Кто подвержен заражению?

К заражению клещевым энцефалитом восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола.

Наибольшему риску подвержены лица, деятельность которых связана с пребыванием в лесу – работники леспромхозов, геологоразведочных партий, строители автомобильных и железных дорог, нефте- и газопроводов, линий электропередач, топографы, охотники, туристы. Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на садово-огородных участках.

Как можно защититься от клещевого вирусного энцефалита?

Заболевание клещевым энцефалитом можно предупредить с помощью неспецифической и специфической профилактики.

Неспецифическая профилактика включает применение специальных защитных костюмов (для организованных контингентов) или приспособленной одежды, которая не должна допускать заползания клещей через воротник и обшлага. Рубашка должна иметь длинные рукава, которые у запястий укрепляют резинкой. Заправляют рубашку в брюки, концы брюк - в носки и сапоги. Голову и шею закрывают косынкой.

Для защиты от клещей используют отпугивающие средства – репелленты, которыми обрабатывают открытые участки тела и одежду.

Перед использованием препаратов следует ознакомиться с инструкцией.

Каждый человек, находясь в природном очаге клещевого энцефалита в сезон активности насекомых, должен периодически осматривать свою одежду и тело самостоятельно или при помощи других людей, а выявленных клещей снимать.

Меры специфической профилактики клещевого вирусного энцефалита включают:

- профилактические прививки против клещевого энцефалита проводятся лицам отдельных профессий, работающим в эндемичных очагах или выезжающих в них (командированные, студенты строительных отрядов, туристы, лица, выезжающие на отдых, на садово-огородные участки);

- серопрофилактику (непривитым лицам, обратившимся в связи с присасыванием клеща на эндемичной по клещевому вирусному энцефалиту территории, проводится только в ЛПО).

Все люди, выезжающие на работу или отдых в неблагополучные территории, должны быть обязательно привиты.

Где и как можно сделать прививку от клещевого вирусного энцефалита?

В Российской Федерации зарегистрированы несколько вакцин против клещевого вирусного энцефалита. Прививку от клещевого энцефалита можно сделать в прививочных пунктах на базах поликлиник, медсанчастей, здравпунктов учебных заведений после консультации врача.

Следует запомнить, что завершить весь прививочный курс против клещевого энцефалита необходимо за 2 недели до выезда в неблагополучную территорию.

Что делать и куда обращаться, если Вы не привиты и находились на опасной неблагополучной по клещевому энцефалиту территории и произошло присасывание клеща?

Не привитым лицам проводится серопрофилактика – введение человеческого иммуноглобулина против клещевого энцефалита в течение 96 часов после присасывания клещей и обращения в медицинские организации по показаниям.

Лучше это сделать у врача в травматологическом пункте в поликлинике по месту жительства или любом травматологическом пункте

Снимать его следует очень осторожно, чтобы не оборвать хоботок, который глубоко и сильно укрепляется на весь период присасывания.

При удалении клеща необходимо соблюдать следующие рекомендации:

- захватить клеща пинцетом или обернутыми чистой марлей пальцами как можно ближе к его ротовому аппарату и держа строго перпендикулярно поверхности укуса повернуть тело клеща вокруг оси, извлечь его из кожных покровов,

- место укуса продезинфицировать любым пригодным для этих целей средством (70% спирт, 5% йод, одеколон),

- после извлечения клеща необходимо тщательно вымыть руки с мылом,

- если осталась черная точка (отрыв головки или хоботка) обработать 5% йодом и оставить до естественной элиминации.

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ – острая нейровирусная инфекция, передающаяся клещами, характеризующаяся внезапным началом, лихорадкой и выраженным поражением ЦНС и периферической НС.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: трансмиссивное природно-очаговое заболевание с весенне-осенней сезонностью. Основной резервуар и переносчик – иксодовые клещи. Дополнительным резервуаром являются грызуны (заяц, ёж, мышь), птицы, хищники. Чаще болеют лица 20-40 лет.

1. через укус клеща (основной)

2. алиментарный (сырое молоко)

ЭТИОЛОГИЯ: вирус КЭ из группы арбовирусов, мелкий РНК – содержащий.

1. латентный (инкубационный) период, в течение которого не удается обнаружить вирус в тканях.

2. Висцеральная фаза – размножение в области входных ворот, региональных лимфоузлах, селезенки, легких, печени.

3. Невральная фаза – размножение в ЦНС.

ФОРМЫ: 1) лихорадочная

ТЕЧЕНИЕ: а) одноволновое

ТЯЖЕСТЬ: легкая, средняя, тяжелая.

КЛИНИКА: инкубационный период 3-21 день, острое начало, повышение температуры до 38-39 градусов, недомогание, головная боль, тошнота, рвота, разбитость, утомляемость, нарушен сон, боли во всем теле, конечностях; гиперемия лица, шеи, груди, слизистой оболочки ротоглотки, иньекция склер и коньюнктив.

ЛИХОРАДОЧНАЯ ФОРМА: лихорадка 3-5 дней. Токсико-инфекционные проявления: головная боль, слабость, тошнота. Показатели ликвора без отклонений от нормы.

МЕНИНГЕАЛЬНАЯ: - сильная головная боль, гиперстезия, рвота, вялость, заторможенность. Менингеальные знаки – симптом Кернига, ригидность затылочных мышц, в ликворе – умеренный лимфоцитарный цитоз до 100-200*10 в 6 степени л, повышенное внутричерепное давление. Лихорадка 7-14 дней.

МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТИЧЕСКАЯ: - вялость, заторможенность, сонливость, сильная головная боль, тошнота, рвота. Положительные менингеальные знаки. Может быть бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки места и времени, эпилептиформные припадки. Характерны гемипарезы, подкорковые гиперкинезы, очаговые поражения черепных нервов 3,4,5,6 чаще 7,9,10,11 и 12 пар. В ликворе – лимфоцитарный цитоз повышение белка.

ПОЛИОМИЕЛИТИЧЕСКАЯ – на фоне общемозговой симптоматики вялые парезы и параличи верхних конечностей и шейно-плечевой мускулатуры. Сухожильные рефлексы с рук не вызываются, на 2-3 недели – атрофия пораженных мышц.

ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОТИЧЕСКАЯ – поражение периферических нервов и корешков, боль по ходу нервных стволов, парестезии, расстройство чувствительности

При двух волновом течении – первая лихорадочная волна характеризуется легким течением лихорадки 3-7 дней, головная боль, тошнота, рвота, без изменений в ликворе. Период апирексии 7-14 дней. Вторая волна острое начало, гипертермия, менингеальные и очаговые симптомы, поражения ЦНС. В ликворе изменения описаны выше.

Течение клещевого энцефалита острое, наблюдаются случаи хронизации.

ДИАГНОСТИКА : эпид. анамнез (пребывание в лесу, укус клеща, употребление сырого молока, сезонность):

- серологические методы (РТГА – реакция торможения гемагглютинации, нарастание титра антител в 4 раза подтверждает диагноз)

- иммуноферментный метод –IgM, IgG.

ЛЕЧЕНИЕ: 1) постельный режим

2) противоклещевой гаммаглобуллин (с титром 1/80, 1/160, 1/320) по 3-6 мл через12 часов первые 3 дня

3) дезинтоксикация р-р глюкозы, гемодез, альбумин, желатиноль: при менингитах – дегидратация – реоглюман, полиглюкин, реополиглюкин

4) укрепление сосудистой стенки – аскорбиновая кислота

5) сердечные препараты – корглюкон при отеке мозга, энцефалите – гормоны (30-60мг в сутки)

6) противосудорожные (ГОМК, седуксен).

7) при выраженном болевом синдроме – анальгин, баралгин в/м. В ранний период реконвалесценции витамины группы В1, В2, В12, дибазол, супрастин, прозерин.

ПРОГНОЗ: выздоровление происходит медленно. После выписки диспансерное наблюдение у невропатолога 2 года, освобождение от занятий по физкультуре.

КОМАРИНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ (ЯПОНСКИЙ)

Острая вирусная инфекция с тяжелым поражением мозга, мозговых оболочек, с высокой летальностью.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: встречается в России в южных районах Приморья. Возбудитель выделен у животных (коров, лошадей, свиней и др.), птиц (голубей, воробьев). Переносчики – комары. Летне-осенняя сезонность.

ЭТИОЛОГИЯ: арбовирус, РНК-содержащий.

КЛИНИКА: инкубация 5-14 дней, острое начало, гипертермия до 40 гр., озноб, головная боль, рвота. Гиперемия кожи, инъекция конъюнктив. Тяжелый диффузный энцефалит (менингоэнцефалит) с глубокими нарушениями сознания, судороги, центральные параличи и парезы гемиплегического типа, могут быть бульбарные нарушения – глотания, речи, фонации. Изменения ликвора незначительные (умеренный лимфоцитоз).

1. пребывание в эндемичной зоне

3. серологическая диагностика

ЛЕЧЕНИЕ аналогичное клещевому энцефалиту

ПРОГНОЗ серьезный. Нередко полная инвалидность. Летальность 40-80%. Рековалесценты нуждаются в длительном наблюдении невропатолога и психиатра.

Бешенство (Rabies)

Определение: вирусное инфекционное заболевание, вызывающее тяжелое поражение нервной системы и приводящее к летальному исходу.

Этиология: РНК - геномный вирус рода Lissavirus семейства Rhabioviridae. Различают два варианта вируса: уличный (дикий - циркулирует в природе среди животных) и фиксированный (для изготовления вакцин). Вирус хорошо переносит низкие температуры, быстро гибнет при кипячении, высыхании, под действием ультрафиолетовых лучей, 2% р-ра хлорамина, лизола и карболовой кислоты.

Эпидемиология: Источник инфекции: инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, лошади, грызуны, мелкий и крупный рогатый скот и др.)

Вирус выделяется со слюной инфицированного животного или человека. Слюна становится заразной за 8-10 дней до начала заболевания. Механизм передачи: контактный - человек инфицируется при укусе или ослюнении животным поврежденной кожи или слизистой оболочки. Возможны аэрогенный (в пещерах, внутрилабораторное заражение), алиментарный, трансплацентарный, артифициальный (при пересадке роговицы глаза) механизм передачи вируса. Восприимчивость людей: не является всеобщей, определяется тяжестью нанесенных повреждений и локализацией укуса. Бешенство развивается при укусах в лицо и шею заведомо бешенными животными у 90%, при укусах кисти рук-63%, при укусах в проксимальные отделы рук и ног-23% случаев.

Патогенез: Вирус, после внедрения через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки, центростремительно по периневральным пространствам и нервным стволам достигает ЦНС, где активно размножается и вызывает разрушение нейронов, особенно в области 4 желудочка. В цитоплазме пораженных клеток образуются оксифильные включения (тельца Бабеша-Негри) – места продукции и скопления вирионов бешенства. В дальнейшем из ЦНС вирус центробежно по нервным волокнам попадает в различные органы и системы: скелетные мышцы, сердце, легкие, печень, почки, надпочечники, проникая в слюнные железы выделяется со слюной.

Клиника: длительность инкубационного периода зависит от места укуса или ослюнения: если входные ворота инфекции локализуются в области головы или шеи, он короткий и составляет в среднем от 12 дней до 1 месяца, при укусе в нижние конечности он наиболее длителен и составляет в среднем от 1-3 месяцев до 1 года. В клинической картине выделяют три стадии болезни: 1- начальную (период депрессии) - длится в среднем 1-3 дня, в месте укуса появляются неприятные ощущения: тянущие боли, зуд, жжение, реже в области давно зажившей раны появляется отечность и краснота. Температура тела нормальная или субфебрильная. Изменяется психика больного: он подавлен, замкнут, апатичен, жалуется на недомогание, необъяснимый страх, тоску, тревогу, боязнь смерти, головную боль, плохой сон со сновидениями устрашающего характера, отсутствие аппетита, при укусе в голову и шею появляются обонятельные и зрительные галлюцинации. В конце 2-3 дня болезни депрессия сменяется беспокойством, учащением пульса и дыхания, появляется чувство стеснения в груди – наступает- 2 стадия – возбуждения. Для нее характерна субфебрильная температура, общее возбуждение, развитие типичных синдромов-гидрофобии (больной страдает от жажды, но при воспоминании о воде возникают мучительные спазмы дыхательной мускулатуры, дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов), аэрофобии, фотофобии, акустикофобии (приступы соответственно провоцируются легким движением воздуха, ярким светом, шумом). Пароксизмы длятся несколько секунд, сопровождаются судорогами лицевых мышц, выражением ужаса на лице, зрачки больного расширены, взгляд устремлен в одну точку, развиваются - экзофтальм, сиалорея (мучительное слюнотечение), потоотделение. На высоте приступа бурное психомоторное возбуждение с яростными агрессивны и действиями: больные дерутся, кусаются, плюются, рвут на себе одежду. Сознание помрачается, развиваются галлюцинации слуховые и зрительные. Возможна остановка сердца и дыхания. В межприступный период сознание проясняется. Через 2-3 дня, реже, через 6, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, наступает III стадия – параличей. Она связана с выпадением деятельности мозга: снижаются его двигательная и чувствительная функции, исчезают проявления предыдущего периода. Создается неверное впечатление об улучшении состояния больного, в действительности – это верный признак близкой смерти – нарастает температура до 40 – 42 градусов, тахикардия, гипотония, падает АД. Смерть наступает через 12 – 20 часов – от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни 5-8 дней, редко дольше.

У детей бешенство характеризуется: коротким инкубационным периодом, отсутствием пароксизмов, депрессией, сонливостью, развитием параличей, коллапса и смерти в течении суток после начала заболевания.

Дифференциальный диагноз: с ботулизмом, столбняком, энцефалитом, полиомелитом, истероневрозом, отравлением атропином и стрихнином, белой горячкой.

Диагностика: при жизни больного вирус выделяют из слюны, спинномозговой жидкости при постановке реакции флюоресцирующих АТ на опечатках с роговицы или биоптатах кожи. Посмертно – гистологические срезы головного мозга для обнаружения телец Бабеша – Негри, биологическая проба (внутрилабораторное заражение мышей и наблюдение за ними в течении 28 дней, гибель животных через 6-7 дней после заражения – предполагает наличие вируса).

Лечение: Этиотропная терапия не разработана, используются средства, облегчающие состояние больного.

Мероприятия в эпидемическом очаге, направленные на:

Источники инфекции: Раннее выявление, срочная госпитализация и изоляция больного в отдельной палате (медицинский персонал работает в защитной одежде, исключающей ослюнение кожи и слизистых оболочек). Каждый случай бешенства требует регистрации (оформляют экстренное извещение ф058/у, вносят сведения в журнал инфекционной заболевае­мости ф060/у) и уведомления (сообщают по телефону в ОРУИБ в течение первых 2 часов. ф058/у отправляют в течение 12 часов в центры гигиены и эпидемиологии). В предполагаемом эпидемическом очаге организуют срочное эпизоотоэпидемиологическое расследование.

Механизм передачи: Проводят текущую и заключительную дезинфекцию в очаге, санитарно-просветительскую работу среди населения, плановую борьбу с бешенством среди животных на основе массовых прививок и уничтожения бродячих собак и кошек.

Лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства: Экстренная профилактика проводится лицам, у которых установлен факт попадания инфицированной вирусом бешенства слюны на кожу и слизистые. При укусах, царапинах и ослюнении животными людей необходимо обильно промыть раны водой с мылом, обработать края раны 40-70% спиртом и йодной настойкой, наложить стерильную повязку и срочно обратиться за медицинской помощью в травматологический пункт для назначения и проведения курса антирабической вакцинации (РАБИВАК-Внуково-32). Вакцинация эффективна лишь при начале курса лечения не позднее 14-го дня с момента укуса. Защитный уровень антител формируется не ранее 12-14 дней после прививки, поэтому при подозрении на короткий инкубационный период проводят пассивно-активную защиту пострадавшего (одновременно с вакциной вводят антирабический иммуноглобулин).

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ: Случаи выздоровления не известны.

Бешенство представляет собой остропротекающую вирусную болезнь млеко­питающих, характеризующуюся поражением центральной нервной системы и передающуюся с инфицированным секретом, обычно слюной. Чаще всего зара­жение бешенством происходит во время укуса инфицированного животного, однако в ряде случаев оно может произойти при попадании в организм аэрозоль­ных частиц, содержащих вирус, при использовании в пищу мяса больных живот­ных или в случае трансплантации инфицированных тканей.

Этиология. Вирус бешенства принадлежит семейству рабдовирусов. Вирион имеет форму пули, покрыт оболочкой, содержит одну спираль рибонуклеиновой кислоты (РНК). Диаметр вириона 75—80 нм. Поверхность вириона покрыта гликопротеидными наростами длиной 6—7 нм, имеющими булавовидные утолще­ния на дистальном конце. Вирусные гликопротеиды способны связываться с ацетилхолиновыми рецепторами и обусловливают нейровирулентность вируса бешен­ства. Эти поверхностные структуры стимулируют образование нейтрализующих и гемагглютининподавляющих антител, в то время как нуклеокапсидные анти­гены индуцируют образование комплементсвязывающих антител. Нейтрализую­щие антитела к поверхностным гликопротеидам играют, видимо, . защитную роль. Антитела против вируса бешенства, используемые в диагностических иммунофлюоресцентных исследованиях, как правило, направлены против нуклеокапсидных антигенов. Вирусы бешенства, выделенные из различных видов живот­ных и из разных областей, имеют разные биологические свойства. Также были обнаружены антигенные вариации у разных штаммов, что может объяснить раз­личия их вирулентности и отсутствие эффекта при использовании некоторых режимов вакцинации. Вирус бешенства индуцирует синтез интерферона, осо бенно в тканях с высокой концентрацией вирусов, что может играть определен­ную роль в замедлении прогрессирования инфекции.

В большинстве стран мира основным переносчиком вируса бешенства для человека является собака, хотя волки (Восточная Европа, арктические районы), мангусты (Южная Африка, Карибский район), лисы (Западная Европа) и ле­тучие мыши-вампиры (Латинская Америка) также могут выступать в качестве переносчика заболевания. Грызуны редко инфицируются вирусом бешенства. В США наиболее важными источниками заболевания человека служат скунсы, летучие мыши и еноты. Вирус бешенства встречается преимущественно у диких животных (85%) и только у 2—3% домашних собак и кошек. Однако в боль­шинстве случаев профилактические мероприятия против бешенства проводятся после укусов собак.

Сообщалось о передаче бешенства при трансплантации роговицы.

Нейропатология бешенства сходна с изменениями, которые вызывают дру­гие вирусные заболевания, поражающие центральную нервную систему, — гиперемия, хроматолиз различной степени выраженности, пикноз ядер, нейронофагия, лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация периваскулярного про­странства; инфильтрация микроглии и разрушение нервных клеток паренхиматоз­ных областей. Патогномоничным признаком бешенства является появление телец Бабеша—Негри, представляющих собой эозинофильное образование размером около 10 нм, состоящее из тонкого фибриллярного матрикса и частиц вируса бешенства. Тельца Бабеша—Негри локализуются в мозге, в частности в гиппокампе, коре и стволе мозга, грушевидных нейронах мозжечка, дорсальных ган­глиях спинного мозга. Тельца Бабеша—Негри могут отсутствовать приблизи­тельно в 20% случаев бешенства, что, однако, не исключает этого диагноза.

Клинические проявления. Клинические проявления бешенства могут быть разделены на следующие стадии: 1) неспецифический продромальный период; 2) острый энцефалит, сходный с другими вирусными энцефалитами; 3) глубокая дисфункция стволовых центров, сопровождающаяся классической картиной энце­фалита при бешенстве, и 4) выздоровление (в редких случаях).

Продромальный период обычно длится в течение 1—4 дней и характеризует­ся лихорадкой, головными болями, недомоганием, мышечными болями, повы­шенной утомляемостью, отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, болями в гор­ле, непродуктивным кашлем, а также парестезиями и/или мышечными подерги­ваниями в области инокуляции вируса (этот симптом присутствует у 50—80% больных).

О начале стадии острого энцефалита обычно возвещает период избыточной двигательной активности, возбуждения и тревоги. Быстро вслед за этим разви­ваются нарушения сознания, галлюцинации, агрессивность, спутанность мыслей, менингизм, опистотонус, судороги, местные параличи. Характерно, что периоды нарушения сознания перемежаются периодами его полного восстановления (светлые промежутки). Однако по мере прогрессирования заболевания светлые промежутки становятся короче, затем больной впадает в кому. Очень часто имеет место гиперестезия, избыточная чувствительность к яркому свету, гром­ким звукам, прикосновениям и даже легкому дуновению. Температура тела по­вышается до 40,6°С. Со стороны вегетативной нервной системы отмечают такие изменения, как неравномерное расширение зрачков, повышенное слезотечение, саливация, потоотделение и постуральная гипотензия. Паралич верхнего двига­тельного нейрона приводит к слабости, повышению глубоких сухожильных реф­лексов и разгибательных подошвенных реакций. Часто развивается паралич голосовых связок.

Если проводится интенсивная дыхательная терапия, то может возникнуть целый ряд поздних осложнений, включая нарушение секреции антидиуретиче­ского гормона, несахарный диабет, нарушения ритма сердца, сосудистую неста­бильность, респираторный дистресс-синдром взрослых, желудочно-кишечное кро­вотечение, тромбоцитопению и паралитический илеус. Выздоровление бывает очень редко, но если имеет место, то происходит постепенно. Сообщают лишь о трех подобных случаях. В двух случаях пациентам проводили частичную про­филактику после контакта с вирусом, а в третьем случае лабораторного бешен­ства, возникшего, видимо, вследствие вдыхания аэрозоля, пациент получил про­филактическое вмешательство еще до контакта с вирусом.

Иногда бешенство может проявляться в виде восходящего паралича (тихое бешенство). Этот клинический вариант развивается чаще всего после укуса ле тучей мыши-вампира или если профилактика заболевания проводилась еще до контакта с вирусом.

Трудность диагностики бешенства в тех случаях, когда оно сочетается с восходящим параличом, подтверждается фактом передачи вируса при транс­плантации зараженных вирусом тканей. Трансплантация роговицы от донора, ко­торый умер предположительно от восходящего паралича, привела к развитию клинической картины бешенства и смерти у реципиента. Ретроспективное пато­логическое исследование препаратов мозга обоих пациентов показало наличие те­лец Бабеша—Негри. Впоследствии из замороженных глазных яблок донора был выделен вирус бешенства.

Лабораторные исследования. На ранних стадиях заболевания показатели гемоглобина и рутинные показатели крови остаются в пределах нормы. Изме­нения возникают по мере того, как развивается дисфункция гипоталамуса, появляются желудочно-кишечное кровотечение и другие осложнения. Лейкоцитоз периферической крови обычно составляет 12—17•10 9 /л, но может достигать и 30•10 9 /л или, напротив, оставаться в пределах нормы.

Если больной не получал противорабической иммунизации, то диагностиче­ское значение имеет четырехкратное повышение титра нейтрализующих анти­тел к вирусу бешенства в серии проб сыворотки. Если больной был вакцинирован против бешенства, то ключом к постановке диагноза служат абсолютный титр нейтрализующих антител и наличие антител к вирусу бешенства в спинномозго­вой жидкости. Профилактика бешенства, проводимая после контакта больного с вирусом, редко приводит к образованию нейтрализующих антител, попадающих в спинномозговую жидкость. Даже если они присутствуют, то обычно их титр невысок, менее 1:64, в то время как при бешенстве титр антител в спинномозго­вой жидкости у человека варьирует от 1:200 до 1:160000.

Дифференциальная диагностика. Наибольшую помощь при дифференциаль­ной диагностике бешенства оказывает анамнестический факт контакта пациента с вирусом. К другим состояниям, которые следует иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики, относятся истерическая реакция на укус живот­ного (псевдогидрофобия), восходящий паралич, полиомиелит и аллергический энцефаломиелит в ответ на введение рабической вакцины. Последний чаще всего развивается после использования вакцины, полученной из нервной ткани, и прояв­ляется через 1—4 нед после вакцинации.

Профилактика и лечение. Ежегодно более 1 млн американцев обращаются по поводу укусов животных. В каждом случае необходимо принимать решение о том, начинать ли постконтактную противорабическую профилактику. Если при­нимается решение о начале проведения профилактики, то следует иметь в виду следующие положения: 1) имелся ли физический контакт пациента со слюной или другими веществами, способными содержать вирус бешенства; 2) бешенство имеется или только подозревается у животных, обитающих в соответствующей местности (например, все лица, которых на континентальной части США укусила летучая мышь, улетевшая затем в неизвестном направлении, должны получить постконтактную профилактику); 3) обстоятельства, при которых произошел кон­такт; 4) варианты лечения и возможные осложнения. Алгоритм проведения постконтактной профилактики бешенства представлен на рис. 142-1.

Рис. 142-1. Алгоритм постконтактной профилактики бешенства (домашний скот и невакцинированные собаки и кошки с нормальным поведением требуют индиви­дуального подхода. Следует обратиться за консультацией в соответствующие местные и государственные официальные учреждения).

Если известно, что данный вид животных поражен бешенством или этот факт нельзя исключить, то животное, укусившее человека, должно быть при возможности изолировано. Диких животных или любых больных, невакциниро­ванных или заблудившихся домашних животных, в особенности животных, не­спровоцированно напавших на человека, поведение которых ненормально, подо­зрительных на бешенство, следует поймать и умертвить. Голову животного сле­дует немедленно отправить в соответствующую лабораторию для обследования на наличие вируса бешенства. Если обследование мозга животных с помощью флюоресцентных методов не выявило наличия вирусного антигена, то можно предположить, что слюна также не содержит вирус и укушенному человеку ле­чение можно не проводить. Лица, контактировавшие с исчезнувшим диким животным, которое с большой степенью вероятности могло быть заражено ви­русом бешенства (летучая мышь, скунс, койот, лиса, енот и т. д.) в области, где наличие бешенства известно или подозревается, должны получить как пассивную, так и активную иммунизацию против бешенства.

Если здоровое животное (собака или кошка) кусает человека, оно должно быть поймано, изолировано и находиться под наблюдением в течение 10 дней. Если за это время развивается заболевание или поведение животного стано вится ненормальным, то его следует умертвить и обследовать с помощью флюоресцентных методов на наличие вируса бешенства.

Постконтактная профилактика. После того как принято реше­ние о необходимости начать постконтактную профилактику бешенства, следует руководствоваться общим принципом терапии при бешенстве, заключающимся в следующем: уменьшить количество вируса в области инокуляции путем местной обработки раны и способствовать формированию раннего и стойкого титра ней­трализующих антител к вирусу бешенства. В большинстве случаев это включает введение глобулина и вакцин. Рекомендуют использовать следующую схему ле­чения:

1. Местная обработка раны заключается в тщательном ее промы­вании с применением моющих средств и большого количества воды. Важно как механическое, так и химическое очищение раны. Также целесообразно использо­вать такие вещества, как 1—4% растворы хлорида бензалкония или 1% рас­твор бромида цетримония. Однако 0,1% растворы бензалкония менее эффектив­ны, чем 20% мыльные растворы. Обычно вводят также противостолбнячный анатоксин и антибиотики (как правило, пенициллин).

2. Пассивная иммунизация антирабической антисыво­роткой лошадиного или человеческого происхождения. Предпочтение следует отдавать человеческому антирабическому иммуноглобулину, поскольку после вве­дения лошадиной антисыворотки высока частота возникновения сывороточной болезни (20—40%). Половину общей дозы антирабического иммуноглобулина (составляющую 20 ЕД/кг) или лошадиной сыворотки (составляющую 40 ЕД/кг) вводят местно, инфильтрируя рану, вторую половину вводят внутримышечно.

3. Активная иммунизация антирабической вакциной. В Соединенных Штатах имеется в настоящее время лишь одна инактивированная антирабическая вакцина, приготовленная на основе лабораторного штамма вируса бешенства в культуре диплоидных клеток человека (ВДКЧ). Вакцина, созданная в Европе (Институт Мерьё), основана на использовании цельного вируса. Вакцина ВДКЧ, созданная в США, состоит из субъединиц, растворенных в tri-n-бутилфосфате и затем инактивированных бета-пропиолактоном. Вакцина института Мерьё, видимо, более иммуногенна, и с февраля 1985 г. вакцина Wyeth изъята с рынка США.

Тяжелые поствакцинальные осложнения после введения ВДКЧ редки. При­близительно у 1 из 650 реципиентов развиваются реакции немедленной гипер­чувствительности с появлением уртикарной сыпи. Системные реакции, такие как лихорадка, головные боли и тошнота, протекают обычно легко и встречаются у 1—4% реципиентов. У 15—20% вакцинированных можно наблюдать местные реакции: отек, эритему и уплотнение места инъекции.

Как можно скорее после контакта с вирусом необходимо внутримышечно ввести 5 доз ВДКЧ по 1 мл. Одновременно с введением первой дозы вакцины (день 0) в другую руку больного следует ввести антирабический иммуноглобулин. Последующие дозы вакцины следует вводить на 3-й, 7-й, 14-й и 28-й день.

К настоящему времени наблюдение за 575 лицами, перенесшими укусы жи­вотных с подтвержденным диагнозом бешенства, показало, что ни один пациент из тех, кому вводили ВДКЧ в комбинации с антирабическим иммуноглобулином, бешенством не заболел. У всех больных, получивших антирабический иммуноглобулин и 5 доз ВДКЧ внутримышечно, сформировался адекватный титр анти­тел: не менее 1:5 при флюоресцентном экспресс-анализе с подавлением фокуса. Сочетанное введение антирабического иммуноглобулина с внутрикожным введе­нием вакцины в дозе 0,1 мл в восемь участков в день 0, в четыре участка на 7-й день и в один участок на 28-й и 91-й дни также создает хорошую ответную реакцию антител.

Предконтактная профилактика. Лица с высоким риском кон­такта с вирусом бешенства — ветеринарные врачи, спелеологи, сотрудники лабо­раторий, лица, работающие с животными,—должны получать предконтактную профилактику с применением антирабической вакцины. Для этой цели предпоч­тение следует отдавать ВДКЧ: в день 0, на 7-й и с 21-го по 28-й дни следует вводить внутримышечно по три дозы вакцины или в те же дни внутрикожно в об­ласти дельтовидной мышцы три дозы по 0,1 мл. После вакцинации необходимо про­верить титр нейтрализующих антител. Повторную иммунизацию можно прово­дить в виде однократного введения 1 мл вакцины внутримышечно или 0,1 мл внутрикожно. Постконтактная профилактика у лиц, ранее получивших пред-контактную терапию, включает только применение вакцины. Как правило, доста­точно бывает в день 0 и на 3-й день ввести по 2 дозы ВДКЧ.

Повторную иммунизацию рекомендуется проводить с интервалом в 2 года. Однако при этом у 6% лиц, получивших ВДКЧ внутримышечно, развиваются реакции по типу иммунных комплексов, характеризующиеся появлением урти­карной сыпи, артритов, тошноты, рвоты, а иногда и сосудистого отека. Несмотря на то что эти реакции самокупируются, периодически рекомендуется определять уровни антител. Повторную иммунизацию следует проводить лицам с низкими титрами антител, у которых повышен риск контакта с вирусом.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет