Вирусный гепатит а у ребенка история болезни
Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной педиатрии, детских инфекционных болезней
Преподаватель кафедры:к.м.н. доц.
Основной:Вирусный гепатит А, типичное острое течение, средне-тяжелая форма.
Куратор:студент V курса 2 группы
Возраст ребенка и дата рождения: 16 сентября 1992г. - 13лет.
Дата и время поступления в стационар: 11.02. 2006г. в 15.33.
Данные о родителях: мать: 42 года.
Посещает: 8 Б класс школы
На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,8, тошноту, однократную рвоту, незначительную боль при пальпации в правом подреберье, потемнение мочи.
Ребенок от первой беременности, беременность протекала без особенностей. Условия жизни, режим питания матери во время беременности удовлетворительные. Роды срочные, течение их нормальное. Ребенок закричал сразу, крик громкий. Оценка по шкале Апгар: на 1 минуте 8 баллов, на 5 мин 9 баллов. Масса тела при рождении составляла 3550г, длинна тела -50см, окружность головы-36см, окружность грудной клетки- 34см.
До материнской груди приложен через 2 часа после родов, сосал активно. Пуповина отпала на третий день, пупочная ранка сухая. Физиологическая потеря массы тела новорожденного составляла 7%, восстановилась на 10е сутки. Заболеваний в период новорожденности не отмечалось, вакцинация БЦЖ проведена.
Физическое развитие ребенка гармоничное.
Держит голову с 2,5 мес., поворачивается со спины на живот на 4,5 месяце, с живота на спину в 5,5 мес., сидит с 6 месяца, стоит с 9 мес., ходит с 12 месяца. Улыбается со 2 месяца, гулит с 4 недели, произносит отдельные слова и узнавать мать с 9 мес.
До 2-х месяцев находился на естественном вскармливании, в связи с отсутвием молока перешел на искусственное вскармливание. Аппетит до начала заболевания хороший, пристрастий в еде нет. Питание ребенка удовлетворительное и не сбалансированное.
Поведение ребенка дома и в коллективе адекватное, успеваемость в школе хорошая. Продолжительность сна 8 часов, нарушений сна нет. В течение года ребенок болел ОРВИ в среднем 3-4 раза, без осложнений. На диспансерном учете не состоит, профилактические прививки проводятся в срок согласно календарю прививок. Семейный анамнез: состояние здоровья родителей удовлетворительное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. С 7 лет посещает школу, режим дня соблюдается, продолжительность прогулок 1-1,5. Режим питания не сбалансирован. Нагрузка в школе средняя, дополнительных нагрузок нет.
Эпидемиологический анамнез: брюшной и сыпной тиф отрицает, кишечные инфекции отрицает. За пределы Луганской области последние 6 месяцев не выезжал. В СШ №**, где он учиться отмечались вспышками заболевания вирусным гепатитом в декабре 2005г.
Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен.
Состояние больного средней тяжести. Вид больного соответствует возрасту. Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение больного активное. Осанка прямая. Тип телосложение нормостенический, рост 150см., вес 43 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтого цвета, отмечается иктеричность склер. Эластичность и влажность кожи умеренная. Первичных и вторичных патологических элементов сыпи нет. Рост волос не нарушен, ногти не изменены. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Лимфатические узлы визуально не определяются. При пальпации обнаруживаются лишь одиночные подчелюстные лимфатические узлы, по два справа и слева, не спаяны с окружающими тканями и друг с другом, округлой формы, размером с горошину, плотной консистенции, кожа над поверхностью узлов не изменена.
Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный, гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костно-суставной аппарат без изменений болезненности, деформаций, искривлений нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними нормальной окраски. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью, окружность симметричных суставов одинакова.
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки умеренно выражены с 2х сторон. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД-20 в мин.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки, звук ясный легочной. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Диагноз: гепатит А
Жалобы: на день курации жалоб нет.
Ребёнок от первой беременности, первых родов. Родился в срок. Рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ. Аллергоанамнез не отягощён.
Эпиданамнез: в 2 года ребёнка укусила собака, в связи с чем были наложены швы. Больше никогда не госпитализировался. 9.12.2000. мальчик пошёл в детский сад. Последний год парентеральных манипуляций не было.
AN. MORBI.
Ребёнок поступил на 7 день болезни, на 2 день желтухи. Заболевание началось 14.12.2000 с общего недомогания, вялости, потери аппетита. Температуру тела не измеряли. На 5 день болезни, появились боли в животе (ребёнок не может указать точную локализацию), однократная рвота, потемнение мочи. На 6 день болезни родители заметили желтушность кожи, после чего привезли ребёнка на машине и 3-ю ДКБ, из которой ребёнок был переведён в 9-ю ДКБ.
При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на зуд кожных покровов, боли в животе, потерю аппетита, слабость. Склеры иктеричны, кожа субиктерична. Язык с белым налётом в области корня. Печень — +0.5, +1, верхняя треть. Уплотнена, безболезненна. Селезёнка выступает за край рёберной дуги на 2 см., уплотнена, безболезненна. Было назначено лечение (стол 5, постельный режим, аскорбиновая кислота, полифепан, магния сульфат). За время пребывания в стационаре симптомы интоксикации прошли. Живот не болит, кожный зуд прошёл. Желтуха уменьшилась. За время пребывания в стационаре были сделаны биохимический анализ крови — на 8 день болезни, 3 день желтухи, ИФА – HbsAg – отриц, общий анализ мочи – наличие желчных пигментов.
Б/х крови: N показатели синдром
Билирубин общий ( мкмоль/л) 17-20 79 нарушение
Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена
АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз
АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз
Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз
Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4
12 день болезни, 7 день желтухи.
Общее состояние средней тяжести, самочувствие хорошее, жалоб нет.
Склеры и слизистые – субиктеричны, кожа – нормальной окраски.
Костная и мышечная системы без патологии.
Система органов дыхания – ЧД – 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы лёгких в пределах возрастной нормы.
Сердечно-сосудистая система – ЧСС – 89 уд. в минуту, тоны сердца ясные, звонкие. Шумов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы.
Жалоб на боли в животе, различные диспептические расстройства ( отрыжка, тошнота, изжога, рвота, поносы, запоры, метеоризм ), нарушение аппетита, кожный зуд не предъявляет. Стул 1 раз в сутки, оформленный , нормального цвета , без патологических примесей. Непереносимости продуктов нет. При осмотре – слизивтая полости рта розовая, твёрдое нёбо субиктерично. Язык розовый, влажный, с белым налётом в области корня, на боковых поверхностях отпечатков зубов нет. Миндалины не увеличены, задняя стенка глотки не гиперемированна, субиктерична.
Живот округлой формы, безболезненный. Печень — +1, +2, верхняя треть, край закруглённый, безболезненный, уплотнён. Поверхность гладкая. Селезёнка — +2, уплотнена, безборлезненна. . Симптомы Мерфи, Ортнера , Кера , Мюсси и Боаса – отрицательные.
Стул 1 раз в сутки, оформленный , нормального цвета , без патологических примесей.
Жалоб нет, симптом поколачивания отрицательный, дизурии нет, моча – цвета чая.
Сознание ясное. Положение активное. Сон спокойный, аппетит хороший. Изменений поведения , вялости , беспокойства , сонливости не наблюдается.
Заключение: на основании данных an. Morbi (поступление в стационар на 7 день болезни, 2 день желтухи, наличие симптомов интоксикации в безжелтушный период, зуд кожных покровов, увеличение печени — +0,5,+1 верхняя треть – при поступлении, уменьшение симптомов интоксикации, желтухи, исчезновение зуда за время пребывания в стационаре), лабораторных исследований (1 АлАТ, АсАТ, тимоловая проба 1 в 3-4 раза, 1 общего билирубина за счёт коньюгированного билирубина . ИФА – HbsAg , анти-HCVIgM — отриц.), данных объективного обследования (субиктеричность склер и слизистых, , увеличение печени — +1,+2, верхняя треть, увеличение селезёнки — +2, потемнение мочи) можно считать, что у ребёнка имеет место гепатит А, типичный, лёгкая форма.
1. Полупостельный режим
2. Стол номер 5
3. Магния сульфат 5 мг 3 р.д.
4. Аскорбиновая кислота 0,1 3 р.д.
5. Легалон – Ѕ драже 3 р.д.
План обследования:
1.Общий анализ мочи (желчные пигменты)
2.Биохимический анализ крови ( АлАТ, АсАТ, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, тимоловая проба)
3.ИФА крови (HbsAg)
26.12.2000г. 13 дб/8дж
Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, самочувствие хорошее. Склеры и видимые слизистые субиктеричны, кожа бледная, желтушности нет. Печень — +1,+2, верхняя треть, безболезненна, уплотнена. Селезёнка — +2, безболезненна, уплотнена.
ЧД – 18 в мин., ЧСС – 90. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча – тёмная, кал нормального цвета, оформлен.
Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, самочувствие хорошее. Склеры и видимые слизистые субиктеричны, кожа без признаков желтухи. Печень — +1,+2, верхняя треть, безболезненна, уплотнена. Селезёнка — +2, безболезненна, уплотнена. ЧД – 19 в мин., ЧСС – 88. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча – соломенно- жёлтая, кал нормального цвета.
Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, самочувствие хорошее. Склеры и видимые слизистые субиктеричны, кожа нормальной окраски. Печень — +0,5+1,5, верхняя треть, безболезненна, уплотнена. Селезёнка — +1,5, безболезненна, уплотнена. ЧД – 19 в мин., ЧСС – 88. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча – соломенно- жёлтая, кал нормального цвета.
Окончательный диагноз: гепатит А, типичный, лёгкая форма.
МДК 02.01.03 "Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в педиатрии"
Для специальности 060501 Сестринское дело
Ф. И.О. ___ Бадия СильвияГеоргиевна___
Методический руководитель (преподаватель КМК) __Гербер Н.И.
Общий руководитель (главная медсестра ЛПУ) __Добрынина Н.В.
Информация о пациенте:
Фамилия: А.
Дата рождения: 1 марта 2005 год.
Резус - фактор: (+) положительный
Организованный/ школа, д/с/: школьник
Условия проживания: удовлетворительные
Аллергический фон: не нарушен
Лекарственный фон: не нарушен
Пищевой фон: не нарушен
Бытовой фон: не нарушен
Врачебный диагноз: Вирусный гепатит А
2. Анамнез акушерский:
Какой по счету ребенок: 2
От какой беременности: 2
Наследственность по линии матери, по линии отца: не отягощена
Вес при рождении: 2900 гр.
Оценка по шкале Апгар: 8/9 баллов
Тип вскармливания с рождения: грудной
Введение прикормов с 6 месяцев
Перенесенные заболевания ОРВИ, ветряная оспа
Иммунизация/ проведение прививок/ в соответствии с национальным
календарем профилактических прививок
Физическое развитие с рождения соответствует возрасту
НПР (нервно - психическое развитие) соответствует возрасту
3. История настоящего заболевания:
С какого времени считается больным/ или чувствует себя больным/: считает больным с февраля 2014 года
Отношение к настоящему положению, состоянию: удовлетворительное
При каких обстоятельствах заболел: несоблюдение правил личной гигиены
К кому и когда обращался за помощью: 13.04 к участковому врачу - педиатру.
5. Как начиналось заболевание: зуд кожи, желтушность кожных покровов, периодические боли в правом подреберье.
6. Какое лечение проводилось: баралгин, тавегил
7. Психологическая ситуация в семье в связи с болезнью: родители переживают
8. Настрой на лечение: положительный
9. Кем направлен в стационар: участковым педиатром.
4. Объективное обследование:
Общее состояние ребенка: удовлетворительное
Самочувствие: жалобы на боль в правом подреберье
Активность, настроение: не активен
состояние кожных покровов (цвет, влажность, сухость, наличие сыпи):
желтушность кожи, тургор сохранен, наличие расчесов на коже.
Осмотр слизистой полости рта состояние слизистых, зубов:
Слизистая полости рта розовая, кариозные зубы отсутствуют.
Осмотр костной системы
форма головы: правильная
форма грудной клетки: без патологии
форма конечностей: без патологии
движение в суставах: свободное
Осмотр мышечной системы
тонус мышц: сохранен
Характер дыхания (свободное, затрудненное): свободное
Характер носового дыхания (свободное, затрудненное): свободное
Частота дыхания: 20 в 1 минуту
Характер голоса: без изменений
Наличие одышки: отсутствует
12. Частота пульса: 95 ударов в минуту
13. Осмотр живота:
форма живота: правильная, симметричная
14. Наличие отеков: отсутствуют
Наличие симптомов Пастернацкого: отсутствуют
15. Физиологические отправления
характер стула (оформленный, жидкий): полужидкий
характер мочеиспусканий (безболезненное, болезненное): безболезненное
Проблемы пациента при поступлении в стационар:
Проблемы здоровья/ настоящие/
· Периодическая боль в правом подреберье;
· Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.
· Риск инфицирования расчёсов (пиодермия)
· Периодическая боль в правом подреберье;
Карта сестринского процесса
Ф. И.О. пациента: А.С.М.
Медсестра: Бадия С. Г.
Диагноз клинический: Вирусный гепатит А
Проблемы настоящие: Периодическая боль в правом подреберье; Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.
Потенциальная: Риск инфицирования расчёсов.
Проблема: Периодическая боль в правом подреберье;
Цели краткосрочные: Боли не будет через 40 минут после приёма лекарственного препарата.
Долгосрочные: У пациента не будут наблюдаться боли к моменту выписки из стационара в результате проведённых мероприятий.
Планирование сестринского ухода
Обеспечение лечебно-охранительного режима.
Для создания физического и психологического покоя.
Обеспечила лечебно - охранительный режим.
Оценка положительная. Пациент сообщил об отсутствии боли.
Провести оценку боли по 10 бальной шкале при первичном и повторном исследовании
Для определения шкалы боли.
2) Провела оценку шкалы боли.
Для оказания квалифицированной помощи.
3) Вызвала врача.
Дать по назначению врача обезболивающие лекарственные препараты.
Для купирования боли в правом подреберье.
4) Дала обезболивающие препараты.
Провести беседу с пациентом о мерах профилактики возникновении боли в правом подреберье.
5) Для предупреждения возникновения боли.
5) Провела беседу с пациентом о мерах профилактики возникновения боли.
Карта сестринского процесса
Ф. И.О. пациента: А.С.М.
Медсестра: Бадия С. Г.
Диагноз клинический: Вирусный гепатит А
Проблемы настоящие: Периодическая боль в правом подреберье; Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.
Потенциальная: Риск инфицирования расчёсов.
Проблема: Зуд кожных покровов.
Цели краткосрочные: Интенсивность зуда снизится до 3 баллов в течении 2 дней пребывания в стационаре после проведённых мероприятий.
Долгосрочные: Пациента не будет беспокоить зуд к моменту выписки из стационара в результате проведённых мероприятий.
Планирование сестринского ухода
Обеспечение лечебно-охранительного режима.
Для создания физического и психологического покоя.
1) Обеспечила лечебно - охранительный режим.
Оценка положительная. Пациент сообщил об отсутствии зуда.
Оценка степени зуда.
2) Для планирования адекватного лечения и ухода.
2) Оценила степень зуда.
3) Для оказания квалифицированной помощи.
3) Вызвала врача.
Дать по назначению врача антигистаминные препараты против зуда.
4) Для уменьшения кожного зуда.
4) Дала пациенту антигистаминные препараты.
Провести беседу с пациентом о мерах снижения и профилактики зуда.
5) Для профилактики возникновения зуда.
5) Провела беседу с пациентом о мерах снижения и профилактики зуда.
Карта сестринского процесса
Ф. И.О. пациента: А.С.М.
Медсестра: Бадия С. Г.
Диагноз клинический: Вирусный гепатит А
Проблемы настоящие: Периодическая боль в правом подреберье; Зуд кожных покровов вследствие интоксикации.
Потенциальная: Риск инфицирования расчёсов.
Проблема: Риск инфицирования вследствие расчесов кожных покровов.
Цели долгосрочные: Инфицирования кожных покровов не произойдет в течение всего пребывания пациента в стационаре в результате действий медицинской сестры.
Планирование сестринского ухода
Обеспечить лечебно - охранительный режим.
Для оказания психологического и физического покоя.
1) Обеспечила лечебно - охранительный режим.
Оценка положительная. Инфицирования расчёсов не наблюдается.
Дать по назначению врача лекарственные препараты.
Для оказания квалифицированной помощи.
2) Дала пациенту лекарственные препараты.
Соблюдение правил личной гигиены.
3) Для снижения фактора риска инфицирования.
3) Обеспечила соблюдение правил личной гигиены.
Провести беседу с пациента о профилактике инфицирования.
4) Для снижения риска инфицирования
4) Провела беседу с пациентом о профилактике инфицирования.
Омская государственная медицинская академия
Кафедра инфекционных заболеваний
Зав. кафедрой – проф. Сафонов А.Д.
Ассистент – Навроцкий А.Н.
К-ва Андрея Ивановича (40 лет)
Куратор Киреев А.С.
1. ФИО: К-ов Андрей Иванович
2. Дата поступления в клинику: 04.01.2003
6. Место жительства: Омск
7. Дата заболевания: 30.12.2002
8. Диагноз при поступлении в клинику: Вирусный гепатит
9. Клинический диагноз:
основное заболевание: Вирусный гепатит
сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь
10. Окончательный диагноз: Вирусный гепатит А
Слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, тянущие боли в левом подреберье, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи.
Жалобы на момент курации
Сохраняется слабость, головная боль, желтушность кожи и склер. Больной отмечает обесцвечивание кала, потемнение мочи.
Родился в Московской области. Материально-бытовые условия были нормальными, болел редко, в основном простудными заболеваниями. Закончил 10 классов школы, служил в Эстонии, в ракетных войсках.
Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Проживает в частном доме.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Курит с 18 лет по полпачки в день. Алкоголем не злоупотребляет.
Контакт с больными на работе отрицает. Половой путь передачи исключает. В доме проживает дочь больного 16 лет, которая около 8 лет страдает хроническим гепатитом В. Периодически (раз в полгода) девушке проводится биохимическое обследование крови. Последнее обследование (в начале декабря 2002 года) показало повышение активности трансаминаз АлАТ и АсАТ, что послужило основанием для госпитализации девушки. Посуда у всех членов семьи индивидуальная, зубные щетки находятся раздельно. Питьевую воду набирают на колонке. Личную гигиену больной соблюдает.
В последнее время больной территорию Омской области не покидал. Речную рыбу из Иртыша в пищу не употребляет.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Кожные покровы субэктеричны, особенно кожа ладоней, обычной влажности, тургор кожи сохранен. Отмечается интенсивное желтушное прокрашивание склер.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 84 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 130/80.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт желтоватым налётом.
Живот при осмотре не увеличен, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный, выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Выявление маркеров гепатита методом ИФА - анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBsAg, анти-HBc, HBeAg, анти-HBe
RW отрицательно от 4.01.2003
Общий анализ крови (04.01.2003)
Изучение анамнеза болезни больного вирусным гепатитом А, описание симптомов заболевания. Данные физикального обследования и лабораторных анализов. Постановка предварительного и дифференциального диагноза. Назначение обследования и лечения заболевания.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 16.05.2011 |
| Размер файла | 20,4 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой: проф. Сологуб Т.В.
Преподаватель: асс. Кивисеп Н.Ю.
Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.
студент 531 гр. ЛФ
Возраст: 22 года.
Место жительства: г.Пушкин.
Место работы, должность: студент.
Дата поступления: 26.04.97 г.
Диагноз, с которым больной был направлен в стационар:
Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.
Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.
Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 39 0 С.
В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.
23.04.97г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.
25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.
26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина.
За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.
При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.
Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.
Питание хорошее, полноценное.
Летом выезжал в Архангельскую область.
За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно отрицает.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.
Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.
В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.
В 1992г. аппендэктомия.
женат, имеет дочь.
Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.
Данные физикального обследования:
День болезни: 15.
День пребывания в стационаре: 5
Температура тела: 36,9 0 С
Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.
Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.
Система органов кровообращения.
При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.
При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы.
Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.
Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета.
Фонация не нарушена.
Нижняя граница легких:
верхний край VI ребра
нижний край VI ребра
lin. axillaris anterir
lin. axillaris media
lin. axillaris posterior
остистый отросток XI грудного позвонка
Верхняя граница: спереди:
справа и слева на 4 см выше ключицы;
сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.
над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.
Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
При глубокой пальпации:
в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка;
слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит;
поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени - 5 см.
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.
При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.
Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз:
Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).
Анализ мочи от 26.04.97г.
Цвет - насыщенно желтый
Удельный вес - 1020
Клинический анализ крови от 26. 04. 97г
Эритроциты - 5 х 10 12 \ л
Гемоглобин - 159 г \ л
Цветной показатель - 0,95
Лейкоциты - 5 х 10 9 \ л
Биохимический анализ крови от 27.04.97г.
Билирубин общий - 71
АЛТ - 3982 нмоль \ л
тимоловая проба - 12,4
сулемовая проба - 1,4
ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM
Реакция Вассермана - отрицательная.
Ф - 50 - отрицательная.
Анализ кала на яйца глист: отрицательный.
Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов.
Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.
Температура тела 36,8 С
- обильное питье минеральной воды
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
-при болях в правом подреберье:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.
Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный).
Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела 36,8 0 С.
- обильное питье минеральной воды
Sol. Hemodesi 200,0
- витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки
1. с лептоспирозом.
вирусный гепатит болезнь лечение
Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..
Вирусный гепатит А
от 4 до 14 дней
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.
в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась
заболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны
головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет
резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах
умеренная желтуха склер и кожных покровов
легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания
Органы брюшной полости.
Печень увеличена на 1,5 см
умеренное увеличение печени и селезенки
билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.
Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин
Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..
Вирусный гепатит А.
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.
в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась
температура тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней
головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет
слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей
умеренная желтуха склер и кожных покровов
отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно.
Органы брюшной полости
Печень увеличена на 1,5 см
увеличение печени и селезенки
билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.
билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме
На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз:
“Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: нет.
Прогноз и его обоснование.
В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.
После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.
Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.
Больной Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.
Клинический диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1).
Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации.
Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
Sol. Hemodesi 200,0
Больной нуждается в стационарном лечении.
1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов
2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.
3. Конспекты лекций и практических занятий.
Размещено на Allbest.ru
Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.
презентация [183,8 K], добавлен 06.02.2014
На основании жалоб больного, данных анамнеза, лабораторных исследований, осмотра постановка заключительного диагноза "Вирусный цирроз печени (с гепатитом печени в анамнезе). Портальная гипертензия". Этиологическое и патогенетическое лечение заболевания.
история болезни [22,9 K], добавлен 16.03.2014
Постановка клинического диагноза - сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести на основании анамнеза заболевания и жалоб больного, его физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных. Прогноз жизни, профилактика и лечение болезни.
история болезни [37,6 K], добавлен 20.05.2012
Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.
история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009
Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом "Острый обтурационный холецистит". Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции.
история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013
Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.
история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013
Жалобы больного при поступлении в клинику. История настоящего заболевания. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи. План обследования больного, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания, план лечения.
история болезни [27,2 K], добавлен 10.06.2012
Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.
история болезни [25,3 K], добавлен 21.06.2014
Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.
история болезни [61,4 K], добавлен 23.05.2014
Анкетные данные пациента. Описание жалоб при поступлении. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания, лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование предварительного диагноза - пищевой токсикоинфекции. Особенности лечения заболевания.
история болезни [55,0 K], добавлен 28.02.2015
Читайте также: